導(dǎo)讀
張老從醫(yī)60載，精研岐黃，熟諳急病、難病和溫?zé)岵。沤裰畏ǎ跁?huì)貫通，臨床審癥求因，慎思明察，師不泥古，方藥靈動(dòng)，時(shí)發(fā)古人未發(fā)之法，愈病無數(shù)。現(xiàn)將其治療發(fā)熱的思路與方法總結(jié)如下，以饗同仁。
▲張學(xué)文 國醫(yī)大師（1935.10-）
● 國醫(yī)大師張學(xué)文在治療發(fā)熱的過程中，謹(jǐn)守中醫(yī)陰陽表里寒熱虛實(shí)八綱辨證大法，悉心研究證候和病機(jī)的演變，總結(jié)出辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈、辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便10個(gè)方面的不同證候表現(xiàn)，對(duì)臨床辨別發(fā)熱病寒熱屬性有重要意義。
● 在治療思路上，重在甄別發(fā)熱是外感時(shí)邪還是內(nèi)傷引起，結(jié)合體質(zhì)辨證。外感發(fā)熱多見風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)毒、濕溫；內(nèi)傷發(fā)熱多見陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、積滯發(fā)熱、肝郁發(fā)熱和血瘀發(fā)熱。
● 在治法上遵循三因制宜，法隨理變，方隨證出，師古而不泥古，善思總結(jié)，敢于創(chuàng)新，辨證用方，多法相使，形成了一套完整的理法方藥。
發(fā)熱是臨床常見病、多發(fā)病，也是臨床上多種疾病所反映的一個(gè)表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卻苦于退熱不效，病情反復(fù)。張學(xué)文，首屆國醫(yī)大師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，張學(xué)文從醫(yī)60載，精研岐黃，熟諳急病、難病和溫?zé)岵。沤裰畏ǎ跁?huì)貫通，臨床審癥求因，慎思明察，師不泥古，方藥靈動(dòng)，時(shí)發(fā)古人未發(fā)之法，愈病無數(shù)。現(xiàn)將張老治療發(fā)熱的思路與方法總結(jié)如下，以饗同仁。
首辨寒熱
分清陰陽
病有陰陽，“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑者，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。”“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡。”張學(xué)文常舉例其1964年遇到的1例患高熱的秋溫時(shí)疫（鉤端螺旋體病）患者，醫(yī)者誤認(rèn)為寒濕過甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、蒼發(fā)汗峻劑，最后導(dǎo)致吐血、衄血、昏迷等危癥。
因此，張學(xué)文常告誡后學(xué)，當(dāng)熱病陰陽寒熱錯(cuò)雜難辨時(shí)，寧可再劑，不可重劑。同為發(fā)熱，為了讓后學(xué)分辨發(fā)熱究竟屬傷寒或?qū)贉責(zé)幔瑥垖W(xué)文引用了《重訂廣溫?zé)嵴摗泛瘟继岢龅谋鏆狻⒈嫔⒈嫔唷⒈嫔瘛⒈婷}等5種辨別寒熱的方法，又根據(jù)自己長期臨證總結(jié)出的辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便5個(gè)方面，豐富了辨別發(fā)熱病寒熱屬性的診斷依據(jù)。風(fēng)寒之人，如頭痛寒熱之類，皆自知之；溫?zé)岢跗穑瑹┰暾呔佣唷責(zé)嶂}，初起時(shí)與風(fēng)寒迥別，風(fēng)寒從皮毛而入，一二日多脈浮，或兼緊、兼緩；溫?zé)嶙岳锍霰恚}始數(shù)，或兼弦或兼大。
張學(xué)文認(rèn)為，患者自覺口氣熱或燥者為熱，自覺口中不熱不燥或涼者為寒；患者自覺鼻燥，所出之氣熱者為風(fēng)熱，出氣無燥熱感或覺涼者為寒；鼻涕易出且清晰者為風(fēng)寒，鼻涕稠濁自覺熱者為風(fēng)熱；面白唇青或皮膚起粟粒而惡寒甚者為風(fēng)寒，雖惡寒明顯但面白唇紅者為風(fēng)熱；患者自覺小便微有熱感者為風(fēng)熱，無熱感而清長者為風(fēng)寒。以上10條，后學(xué)當(dāng)仔細(xì)分辨，寒熱自分，陰陽一目了然，對(duì)指導(dǎo)臨床發(fā)熱病辨證有重要意義。
外感內(nèi)傷
治法各異
● 治療方法
外感發(fā)熱一般發(fā)病急、病程短、變化多，根據(jù)感受邪氣之不同，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)毒、濕溫；根據(jù)體質(zhì)不同，又分陽虛表證和陰虛表證；根據(jù)疾病發(fā)展深淺，有熱入氣分證、熱入營血證和半表半里證。
當(dāng)病邪在表，偏于肺衛(wèi)時(shí)，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“其在皮者，汗而發(fā)之”的描述，采用具有辛散的藥物開泄腠理，驅(qū)邪外出。偏于風(fēng)寒者，選用麻桂之類，但由于體質(zhì)稟賦和感寒輕重不同，用藥又大有差別，如體質(zhì)差者，要減輕發(fā)汗，用炙麻黃或麻絨；平素腠理疏松體虛之人，如用麻桂則發(fā)汗太過，可用紫蘇葉代替；如果屬于風(fēng)寒輕證，用蔥豉湯加減即可；偏于風(fēng)熱者，當(dāng)辛涼透表，用銀翹、桑菊之類；風(fēng)毒較甚，則要加入清熱解毒的芩連梔子之類，方隨證出，藥隨證變，謹(jǐn)遵三因制宜，即使同一風(fēng)寒表證，也不可拘泥一方。總之，發(fā)汗以適度為要，不論偏寒偏熱，均不宜過汗，否則傷陰亡陽。
內(nèi)傷發(fā)熱一般發(fā)病慢，病程長，但熱不惡寒，或稍有冷感，多熱有定時(shí)或時(shí)發(fā)時(shí)止，以低熱、身困、脈沉等虛弱癥狀為主，多和情志不暢、久病失養(yǎng)、臟腑氣血紊亂、陰陽失調(diào)等有關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱。”《臨證指南》記載：“郁則氣滯，久必發(fā)熱。”張學(xué)文總結(jié)出陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、積滯發(fā)熱、肝郁發(fā)熱和血瘀發(fā)熱以及相應(yīng)治則和方藥。
如陰虛發(fā)熱當(dāng)滋陰清熱，用青蒿鱉甲湯；氣虛發(fā)熱當(dāng)甘溫除熱，用補(bǔ)中益氣湯；積滯發(fā)熱當(dāng)消積導(dǎo)滯清熱，用大柴胡湯；肝郁發(fā)熱要疏肝理氣清熱，方用逍遙散加減；血瘀發(fā)熱當(dāng)活血祛瘀，退熱除蒸，方用血府逐瘀湯加減。張學(xué)文頻頻告誡，對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱，陰虛者，不可過于苦寒瀉火，以免加重發(fā)熱；陽虛者，不可過于辛溫剛燥和添寒涼滋膩之品，避免發(fā)熱加重。《醫(yī)貫》說：“燈燭之火亦陰火也，雜不得半點(diǎn)寒水，得水即滅矣。”
崔某，男，時(shí)年27歲，1995年3月因持續(xù)高熱74天就診。患者因1995年1月1日娛樂過度，夜起高熱。體溫39℃，微惡寒，身痛肢酸，無汗，自服銀翹解毒片、速效感冒膠囊等藥物，未見緩解，遂住院治療半月，使用多種抗生素和服用辛涼解毒中藥收效甚微。時(shí)下見神疲乏力，面色少華，身熱面赤，體溫39℃，無汗，微惡寒，心慌氣短，不思飲食，二便尚暢，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。張學(xué)文辨為陰火發(fā)熱，唯甘溫之法可除。
處方：黃芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳殼10克，橘紅12克，黃芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子參10克，丹參15克，青蒿15克，麥冬15克，生姜3片，大棗5枚。二劑高熱豁然而退，體溫37.2℃，且不再回升，為鞏固療效，患者自行服上方10劑，體溫正常。
終于臨床
多有創(chuàng)新
● 表證：
治療方法 張學(xué)文首鑒風(fēng)熱表證與風(fēng)毒表證之要點(diǎn)，從發(fā)熱表現(xiàn)、治則、治法之不同提出了風(fēng)毒發(fā)熱這一證型。臨床上經(jīng)常見一類患者發(fā)熱微惡風(fēng)寒，皮膚紅腫，身癢或游走性疼痛，脈象浮數(shù)，舌紅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多按過敏性皮炎治療，病程遷延日久，患者甚是痛苦，中醫(yī)用銀翹散等辛涼解表法往往效差，用麻桂類顯然不宜，張學(xué)文提出用荊防敗毒散加減治療以解表清熱敗毒。
典型病例 女性，發(fā)熱38℃，雙前臂紅腫，局部潰瘍，發(fā)癢尤甚，鼻尖紅疼，舌紅苔薄，脈浮數(shù)，張學(xué)文擬方：荊芥9克，防風(fēng)9克，柴胡9克，薄荷9克，枳殼9克，黃芩9克，玄參9克，蟬蛻9克，陳皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。此方先后共用5劑，并用藥渣加艾葉煎洗前臂，腫消癢止結(jié)痂而愈。
治療方法 在治療熱病急癥方面，張學(xué)文提出“毒瘀”致病學(xué)說，認(rèn)為熱病急癥多為六淫化毒，毒灼氣血為瘀，毒瘀交挾為外感熱病急癥之病機(jī)；正邪相拒、氣血壅盛為邪之化火成毒之始因；邪遏陽氣，阻遏氣機(jī)，灼津耗血為瘀為毒；血?dú)鈹臑槎攫鼋粧吨Y(jié)果，可見于衛(wèi)氣營血之不同病理階段，清熱解毒、活血祛瘀為其治療大法。張學(xué)文用自擬方清解湯治療高熱驚厥兼有斑疹，療效顯著。清解湯：生石膏（先煎）30～150克，柴胡10克，黃芩10 克，葛根15克，薄荷6克，銀花10克，連翹13克，丹參12克。
典型病例 患兒，時(shí)年2歲，因5天前氣溫驟降，洗浴著涼，晨起發(fā)熱咳嗽，精神萎靡，食欲不振，經(jīng)西藥及輸液(藥物不詳)治療，熱稍退，但藥未停，發(fā)熱又甚于前。于張學(xué)文處就診時(shí)，見其嗜睡，呼之能醒而即刻又睡，肌膚灼熱，口渴，面赤氣促，但無鼻翼翕動(dòng)之象，四肢活動(dòng)如常，腹軟，大便2日未行，小便黃，脈數(shù)，苔黃，舌尖紅。張學(xué)文據(jù)癥辨為毒熱過盛，灼血為瘀，治宜清熱解毒，活血化瘀，方用清解湯加減。
處方：生石膏30克，柴胡6克，黃芩6克，薄荷6克，葛根10克，銀花10克，連翹10克，丹參6克，牛蒡子6克，大黃3克，玄參6克，2劑，并囑其住兒科急診觀察，急服中藥1劑以觀進(jìn)退，次日晨起，母告之曰：“患兒服藥后至子夜時(shí)熱已退，并能下地活動(dòng)。”
內(nèi)外同治
多法相使
高熱是臨床急癥之一，熱邪過甚，往往發(fā)生動(dòng)風(fēng)抽搐昏厥等危候。張學(xué)文主張用多種方法加速清熱降溫，防止疾病傳變和惡化。如熱在氣分、血分，除用中藥清氣泄熱、清營泄熱外，加用針刺放血，并合理使用冷敷。冷敷亦要辨證，患者雖有高熱，但正值經(jīng)期，或寒濕在表惡風(fēng)寒，則用溫水擦拭降溫。冷敷是對(duì)沒有明顯表邪和濕邪的患者使用。
張學(xué)文曾收治一暑溫患者，體溫高達(dá)39℃，但有惡寒感，冷敷其頭、胸部物理降溫，體溫暫降，但稍過即復(fù)，且皮膚暴露之處起雞皮疙瘩。張學(xué)文依此將湯藥改為清解表里之劑，并換用溫水擦洗，體溫漸降，病情好轉(zhuǎn)。
特別提示：流感、感冒、發(fā)熱請(qǐng)按防疫要求到相關(guān)門診進(jìn)行治療。
來源：《中國中醫(yī)藥報(bào)》2017年7月27日第四版
版權(quán)歸原作者所有
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