編者按：7月20日，南京祿口機場在工作人員定期核酸檢測樣品中，檢測出陽性樣品。目前，疫情蔓延至全國多省市，造成多人感染。
根據國家疫情防控工作的相關安排，7月28日，廣州中醫藥大學副校長、廣東省中醫院副院長張忠德教授，我們熟悉的“德叔”，作為國務院聯防聯控機制綜合組赴南京工作組專家，由云南瑞麗轉戰南京，指導當地疫情防控工作。這是自2020年抗擊新冠肺炎疫情以來德叔的第七次出征。
《紀錄中醫》征得德叔本人同意，將分三期發布由他及中醫同道們編寫的文章，分享中醫藥如何應對新型冠狀病毒。本期主要分析新型冠狀病毒肺炎的病因病機，分享普通型病例醫案。
本文章節選于《新型冠狀病毒肺炎中醫醫案精選》（人民衛生出版社）
主審：張伯禮
主編：張忠德 鄒旭
副主編：黃東暉 顏芳 李際強 奚小土
編委：（按姓氏筆畫排序）
丁邦晗 王一婷 王進忠 尹鑫 孫良生 蘇藝勝 李際強 楊彩鳳 鄒旭 張儉 張忠德 張清華 陳水林 陳亞輝 陳鹿鳴 周袁申 周耿標 鄭丹文 鐘子劭 秦新東 奚小土 郭建文 陶蘭亭 黃東暉 黃凱鋒 舒昱立 曾靖 溫萬鑫 謝東平 蔡彥 蔡書賓 蔡俊翔 顏芳 潘宗奇
第一節 新型冠狀病毒肺炎的病因病機
一、新型冠狀病毒肺炎的中醫病因
綜合新型冠狀病毒肺炎的流行病學特點，發病迅速，傳播很快，傳染性極強，癥狀相似，當屬于中醫“疫病”或“瘟疫”范疇，而非“時病”。
如清代雷豐所著《時病論》也明確將疫病排除在時病之外——“是書專為時病而設。時病者，乃感四時六氣為病之證也，非時疫之時也”。
明代吳又可《溫疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。” 此處“異氣”即“疫氣”，是六氣之外的一種氣，為一種具有一定強傳染性的“疫毒之氣”。故該病病因，為感受“疫戾”之氣已很明確，但疫毒的性質目前還是不一致的。
如仝小林提出新型冠狀病毒肺炎在病性上屬于陰病，是以傷陽為主線，為“寒濕疫”；董國菊結合患者臨床表現發熱、舌苔厚膩、口干、口苦、腹瀉、大便黏滯不爽等，而武漢地處寒濕之地，加之冬季陽氣潛藏于內，腠理閉塞，更容易郁而化熱，從而提出為“濕熱疫”。
顧植山認為春節前后正值歲氣交接之時，因而其病機時刻處在變化之中，但總體以燥和濕多見，因而提出為“燥濕疫”。
王玉光認為本病的病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣，從發病季節、氣候以及病邪性質看，屬于濕邪為主的疫癘范疇，稱之為“濕毒疫”。亦有學者以病位命名該病，如吳偉等將之稱為“肺疫病”。
溫病又分為新感溫病、伏氣溫病。有的學者認為新型冠狀病毒肺炎為伏氣溫病，其理由是己亥年土不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉。下半年是在泉的少陽相火主事，終之氣主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火。少陽相火加臨，導致暖冬。春生夏長秋收冬藏，若終之氣少陽相火加臨，則冬不藏精，故春必溫病、從而于己亥年終暴發。
此外，正值冬天，陽氣潛藏于內，加之武漢寒濕之地，腠理閉塞，更易郁而化熱。然而大多學者認為新型冠狀病毒肺炎不屬于伏氣溫病，因其在全國各地甚至全世界各地均有傳播，故應屬于“新感"，而由于新型冠狀病毒肺炎具有可傳染、病狀相似等特點，故也不是一般的“新感溫內”，而屬于“一氣致一病"。
明代吳又可《溫疫論》認為：“蓋當時適有某氣，專入某臟腑某經絡，專發為某病，故眾人之病相同。” “疫毒之氣”從口鼻而入則傷肺，因此新型冠狀病毒肺炎致病特點也是病位首先在肺臟，臨床表現也與一般溫病相似。
總之，對于新型冠狀病毒肺炎的病因即為感受“疫戾”之氣，其病邪性質根據患者所處的地域、時間不同，而有所差異。目前比較一致觀點是疫毒之邪性質以濕邪為主，故以“濕毒疫”命名更為確切。
中國中部及北部地區，冬季氣候嚴寒，所感之疫氣可夾寒邪侵犯人體，故有寒濕表現；而南方諸省，即使冬季氣候亦較溫暖，感受邪氣性質為濕熱。但疫邪入內，亦隨人之體質而有從化，平素氣虛、陽虛體質者，從而化寒，但往往又郁而化熱；陰虛火旺體質者，可從而化熱，表現濕熱征象。
二、新型冠狀病毒肺炎的中醫病機
新型冠狀病毒肺炎的病位在肺，涉及膜原、脾、胃，逆傳心包，延及心、腎。基本病機為疫毒外侵，正氣虧虛，肺臟受邪，耗氣傷陰。病機特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”。具體發病與病機還與患者所處地域、當地氣候、個人體質等密切相關，即傳統醫學所言“三因制宜”。
（一）疫邪犯肺，或邪伏膜原，郁而化熱
早中期患者病機一般為“疫邪犯肺，郁而化熱”。疫邪為患、濕毒挾時氣（如風、寒、熱）侵犯人體，從口鼻而入，直接犯肺?！ ?/p>
《臨證指南醫案》卷四指出肺的生理特性為“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣。”因此，肺受邪著，尤其濕邪性質重濁、黏滯，人體氣機升降出入受阻，郁而化熱，故出現“疫邪犯肺，郁而化熱”等病理變化。
新型冠狀病毒肺炎患者，以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現，少數患者伴有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛和腹瀉等癥狀?！ ?/p>
患者新感濕毒疫邪，自口鼻而入，首先犯肺，使得肺衛失于宣發，肺氣上逆而致干咳；氣不化津，生成水飲痰瘀等病理產物，邪氣閉肺亦可致咳喘；衛陽受郁，邪正交爭，郁而發熱；熱盛而耗氣致虛或濕邪阻滯氣機，均可導致乏力，但新型冠狀病毒肺炎所致乏力原因以后者更為多見。
濕為陰邪，遏傷陽氣，阻滯氣機，而致肌痛；濕阻脾胃，則會出現納差、腹脹滿、腹瀉、便溏等胃腸道癥狀。若人體正氣充足，邪有出路，肺閉郁熱得解者，不轉化為重癥及危重癥。
邪伏膜原是《溫疫論》中提到的溫疫的一個重要病機。疫邪侵襲，伏于膜原，未發之時，癥狀較輕，甚至無任何表現，這是新型冠狀病毒肺炎輕癥可見見到的；交并營衛而發，離原而表里分傳，解于外為順；若傳于內，毒邪內陷則為逆。
吳又可提出邪伏膜原的概念意在強調其半表半里的疾病性質，認為膜原“內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界”，而歷代醫家大多認為其位于現代解剖部位的縱隔膜與橫膈膜之間，具有屏障氣血、保護臟氣的作用。
（二）疫邪閉肺，陽氣驟虛
至危重期，多因邪氣直接傷及各臟腑，或濕阻、熱郁、血瘀為患，臟腑氣血運行不利，肺氣暴閉，肺主一身之氣不利，可以出現肺閉喘脫證，又有逆傳心包者，邪盛正虛，即出現呼吸困難、低氧血癥甚至神志昏蒙，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克，甚至多器官衰竭?！ ?/p>
此期更易見于老年患者。有學者曾對老年病毒性肺炎患者的中醫證候等進行了研究，認為老年人正氣本虛，若邪氣偏勝，正氣無力抗邪，致邪毒更易內陷，則可短期內出現陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的表現，此即為急性虛證；更有汗、吐、下、失血后，正氣更易迅速耗散，轉至陽氣暴衰者，臨床亦有之。
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恢復期氣陰兩傷、肺脾氣虛者多見。對于素體陰虛患者，可因先天稟賦不足，或后天失養所致。現受邪毒侵襲，疫邪化熱，熱邪更傷陰津，正邪交爭，耗傷元氣，故出現氣陰兩傷。氣虛則見乏力，氣短，納呆；陰傷則表現口干口苦，干咳，少痰，舌紅少苔，脈細數等?！ ?/p>
肺脾氣虛亦是恢復期常見病機。新型冠狀病毒肺炎之疫邪多兼濕邪，濕為陰邪，困脾礙胃，再加上氣虛、陽虛、痰濕體質的患者，素體先天不足，又加后天失養，尤其嶺南等地氣候常年多雨潮濕，居民體質多脾虛夾濕，又加濕邪外侵，故脾虛濕盛患者較多見。
至恢復期，大邪已去，元氣恢復尚待時日，故脾氣虛則胃納差，腹脹滿，大便無力或黏滯不爽；肺氣虛則氣短，倦怠乏力，胸悶；舌淡暗，苔白膩，脈細數，均為氣虛表現。
恢復期仍有肺部炎癥的病例，合并有余邪的一些表現，即余邪未盡。這是因為雖然大邪已去，但元氣不足，無力祛邪外出，而余留濕、瘀、熱等邪，然邪氣不盛，故表現胸悶、咳嗽、痰少、納差、腹脹、便溏、舌紅或暗、苔稍膩等。因此，恢復期祛除余邪之時，亦應固護元氣,補益陰液，扶正以祛邪。
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