認識中醫－－臟腑、心與小腸的功能

　中醫的藏象理論很多，這里我主要講心與小腸的功能，希望更多的人能了解中醫，雖然只講心與小腸，但其它的肺與大腸、肝與膽、脾與胃、腎與膀胱等可以類推。

　臟腑，是內臟的總稱。《內經》按照臟腑的生理功能特點將其分為三類：五臟：心、肝、脾、肺、腎；傳化之腑【六腑】：胃、大腸、小腸、三焦、膀胱；奇恒之腑：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。五臟的共同生理特點是：化生和貯藏精氣；六腑的共同生理特點是：受盛和傳化水谷；奇恒之腑的共同特點是：形態中空似腑，功能藏精似臟。臟與腑的這些區別，并不僅僅是為了說明其在生理上的功能特點，而是它具有重要的臨床指導意義。如臟病多虛，腑病多實；臟實者可瀉其腑，腑虛者可補其臟等，已經成為指導中醫臨床的圭臬。

   中醫臟腑的概念，是對人體內臟及其功能的總稱。臟，《內經》稱為“藏”，其義有二：一指藏于體內的臟器；二指五臟所藏的精氣。腑，《內經》寫作“府”，有府庫之意。腑多為中空器官，又多與飲食物得貯藏、消化有關。臟腑，按其形態。功能可將分為三類，即：五臟、六腑和奇恒之腑。關于五臟的功能及特點，《素問·五臟別論》作了精辟的論述，其云：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰：實而不滿，滿而不實也。”五臟的功能是“藏而不瀉”，即五臟主藏精、氣、血、津液及神，其特點是以充持盈滿為貴，但又不能過度盈滿而使藏氣壅塞，故曰“滿而不能實”。六腑的功能是“瀉而不藏”，即六腑主管受納、消化飲食物及傳導、排泄糟粕，以通暢為要。六腑藏納水谷的特點是“胃實而腸虛”、“腸實而胃虛”，而不能腸胃同時皆為實，否則即為“滿”，故曰：“實而不能滿也”。而奇恒之府的功能同五臟一樣，是“藏精氣而不瀉”，其功能是隸屬于五臟的。但既云“府”，則又具有“傳化之府”中空的形態特點，故其特點是：形態似腑，功能似臟。中醫研究臟腑，除以研究其生理功能和病理變化為主要內容外，還密切結合臟腑與形體、諸竅的關系。譬如肺臟，其基本功能是主呼吸，常見的病理現象為咳嗽、氣喘，也就是說，呼吸、咳嗽、氣喘都是肺所表現于外的生理功能和病理現象，可稱為肺的“臟象”。中醫通過對“象”的觀

察，可以推測“臟”的狀態。這是中醫理論的核心，具有極其重要的理論價值和臨床實踐價值，也是我們必須掌握的重點。

  心與小腸

心，居胸中隔上兩肺之間，形似倒垂的蓮蕊，有心包絡圍護于外。《難經·四十二難》曰：“心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神。”《醫學入門》云：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。”心在五行屬火，為陽中之太陽，通應于夏氣。心主要具有主神明、主血脈之功，是統領全身的“君主”，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主也。”此外，心還有其華在面，充養血脈，開竅于舌、耳、主汗等功能。心臟與小腸腑相表里，二者存在著密切關系。小腸具有受盛化物、泌別清濁的作用，正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”

    心主神明，或曰心主神、心藏神，是心的一個重要生理功能。神有廣義、狹義之分。廣義的神是指整個人體生命活動的外在表現，它通過人的形象、眼神、面色、表情、語言、應答、肢體活動姿態等反映于外；狹義的神則指人的精神、意識、思維活動。心主之神，不僅指人的精神活動，而且也統括了整個人體的生命活動。神明活動需要血液以養，故心藏神的功能基礎就是心主血脈。心血充足，則精神振奮，神志清晰，思考敏捷，語言流暢，動作矯健；若心血虧虛，輕則失眠、多夢、健忘、神志不寧或反應遲鈍，重則癲狂，甚至昏迷、不省人事。需要指出的是，神明活動除靠心之陰血滋養外，還需要心之陽氣的溫煦。而人的精神、意識、思維等活動，除心所主外，還需要五臟的整體配合，共同完成，只不過在五臟的精神活動中，心是主宰者，故《內經》稱心為五臟六腑之大主。這也是中醫不能分科的重要原因，畢竟中醫研究的是活人，而不是死人。

    心藏神非為心主神志，1978年出版的高校教材《中醫學基礎》認為，“心藏神”為心主神志，其云：“古人之所以把心看作‘五臟六腑之大主’，與心主神志的功能是分不開的。”1984年的高校教材《中醫學基礎》則將“心藏神”的功能直言為“主神志”，并解釋說：“心主神志，即是心主神明，或稱心藏神。”這些論述，都把心藏之“神”簡單地理解為“神志”，這不僅有失《內經》原義，而且把心的功能狹義化、片面化了。因神志與神明【神】在概念上差距甚大，難以等同。神志則單指意識，而“神”的意義則非常廣泛。如“神志昏迷”、“神志清醒”即是指意識而言，而“神”則統指人的整個生命活動，包括了人的思維、意識、知覺、感覺、情感、記憶、智能、意志等多方面的功能活動。高校教材把“心藏神”的功能理解為“心主神志”，顯然是不對的，這是誤人子弟，這是一個非常應該注意的問題，不要讀了七八年的中醫，連中醫的門都沒靠近。

   神明所主之臟是心而不是腦！

   關于精神活動的產生，中西醫有著截然不同的看法的。西醫認為，人的精神、意識及思維活動是大腦的生理功能，是大腦對外界客觀事物的刺激所作出的反映。而中醫則把精神活動歸屬于心，并分屬于五臟。隨著中醫西化，關于人的精神活動是由心所主，還是大腦的功能，現在的中醫已經搞不懂了，他們也跟著西醫一起喊“腦主神明”了。《內經》的“心主神明”說是中醫藏象理論體系的一個重要內容，認為人的精神活動是由大腦所主，這是對中醫的背叛。一個人不太高興的時候，人們常說這人“心情不好”，為何不說這人“腦情不好”呢？面對一個壞人時，人們常說這人“沒良心”，為何不說這人“沒良腦”呢？其實中醫的理論自古就深入百姓生活當中了，只是現代西醫的侵略，使得人們思想混亂，不別是非，隨波逐流。

心在志為喜聲為笑

    人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。《素問·陰陽應象大論》

    心氣虛則悲，實則笑不休。《靈樞·本神》

    多陽者多喜。《靈樞·行針》

    心氣始衰，苦憂悲。《靈樞·天年》

   喜是心有所樂而達于外的表現，是主觀愿望和客觀事實相一致所表現出的一種滿意情緒。喜志由心臟精氣所化，因心主血脈是神志的物質基礎。一般而言，喜對于人體有良好的調節作用，可以使其“氣和志達，營衛通利”。但大喜過望，又可傷心，正如《素問·陰陽應象大論》說:“喜傷心”、“暴喜傷陽”，而令氣機渙散。

  笑是喜樂時發出的聲音，是機體表達心聲的一種形式。因心“在志為喜”，故顯露于外則“在聲為笑”。笑不但是心喜樂的一種表現，而且又是舒緩心情的一種方法。但笑也要有一定限度，大笑不止、甚至狂笑，非但對人無益，而且會首先損傷心臟，常表現在神志失常的一些病變中。心之陰血不足，神明失養，則往往因喜之不及而見病人情緒低落，甚至悲傷欲哭。若有邪氣擾心，或痰火蒙蔽，使心陽暴張，則病人多見亢奮不已，大笑不止，甚至導致狂證，臨床稱之為“笑狂”。因此，臨床上治療喜笑不休的病時，往往從心著手。所以，笑既不可無，亦不可過。

 心開竅于舌與耳

心開竅于舌，是說心與舌其氣想通，舌為心之外候，這是古代醫家通過長期的人體生理、病理現象觀察所總結出的理論。舌的生理功能是主司味覺和表達語言，這些功能有賴于心藏神和心主血脈的功能支持，因此，如果心的功能失常就會導致味覺的改變和語言的障礙，那么，在臨床上通過觀察舌質的色澤、味覺及病人的語言狀況可以判斷出心的功能正常與否。如舌體紅活榮潤，柔軟靈活，味覺靈敏，語言流利，則表示心功能正常；若見舌質淡白胖嫩，則為心陽不足；舌質紅絳瘦癟，為心之陰血不足；若舌尖紅，疼痛，甚至生瘡，則為心火上炎；若舌質紫暗或有瘀斑，則為心血瘀阻的表現；若心主神志的功能異常，則可見舌卷、舌強、語謇，甚或失語等。

    心開竅于耳，是《內經》有關心通外竅的另一理論觀點，這也是古代醫家對生理、病理現象長期觀察所得出的結論。耳主聽覺，其功能的發揮除依賴腎精的充養外，還有賴于心血的滋潤和心神的主宰。若心功能失常，同樣可以導致耳之聽力減退、障礙、甚至喪失。如心陰血不足或心火亢盛，可見耳鳴、耳聾，或耳痛；心神失常，可導致聽力障礙，甚至幻聽等。因此，心開竅于耳同開竅于舌一樣具有重要的臨床意義，切不可后彼薄此。

   其實，心開竅于舌也好，開竅于耳亦罷，都是有其生理和病理的基礎，都是古人長期臨床經驗的總結，只是認識的角度不同而已。只要符合臨床，都有學習的價值。

心主血脈

心主血脈，是指心具有推動血液在脈管中運行的作用。心居胸腔，與脈相連，人體的血液運行于脈管之中，依賴心臟的搏動以循環運行于全身，心與血脈構成了人體的血液循環系統。在這個系統中，是以心為主導作用的，也就是說心為血液循環的原動力，所以《素問·痿論》說：“心主身之血脈。”周學海《讀醫隨筆》則非常明確地指出：“凡人周身百脈之血，發源與心，亦歸屬于心，循環不已。”心推血液在脈中運行，主賴于心氣的作用，同時也需要心陽的溫煦作用和心陰血的滋潤作用。心氣充足，心陰陽氣血充沛，才能維持正常的心力、心率和心律，從而使氣血流利，百脈通暢，人則表現為面色紅潤而有光澤，脈搏節律均勻，和緩有力。若心主血脈功能失常，就會產生相應的病理變化，臨床上可以通過心胸部感覺、面色及舌、脈之象來觀察。如心氣不足，則見心悸、心慌、面色無華，舌淡而嫩，脈虛無力；心血不足，則心悸、失眠、多夢，面色無華，舌淡，脈細無力或澀滯；心火旺盛，則見心胸煩熱、失眠、面赤，舌紅或舌尖紅、起刺、疼痛，脈數；心血瘀阻，則心前區憋悶或疼痛，面色灰暗或青紫，舌紫或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。

　　心主血脈，“主”有主掌、主宰之義。心主掌血脈，這說明心與血脈的關系是一種主從關系，也就是說，心是主導血脈運行的，血脈的功能隸屬于心之功能。心與血脈相互依賴，相互為用，共同完成人體的血液循環功能。

心部于表其華在面

“心部于表”是與“腎治于里”相對而言的，《素問·刺禁論》說：“肝生于左，肺藏于右；心部于表，腎治于里；脾為之使，胃為之市。”這是從五臟氣機升降角度來概括其功能特點的，心為陽中之太陽，故其氣機主出泄于表；腎為陰中之至陰，故其氣機主入治于里；肝為陰中之少陽，其氣從左而升；肺為陽中的少陰，其氣從右而降。所以，心部于表就是通過心的氣機主“出”的特點，將心之氣血陰陽布散于表，從而使心與皮表的關系密切相關，這種功能是建立在心藏神、心主血脈的功能基礎之上。心藏神、心主血脈的功能強盛，則心將其氣血陰陽很充沛地布散于體表，尤其是面部，從而使皮膚潤澤而感覺敏銳，面色紅潤而有光澤。否則，可使皮膚干燥枯槁、感覺遲鈍、麻木或感覺異常、瘙癢、疼痛。《素問·至真大要論》概括為：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”

　　由于心主血脈而部于表，而表面的血脈比較豐富，可謂“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”面部實為人體之華表，故心的生理功能是否正常，可以從面部的色澤變化表現出來，面猶心之花朵，故曰心“其華在面”。若心氣旺盛，血脈充盈，則面色紅潤而有光澤；若心氣不足，血脈虧虛，則面色無華、淡白或晦滯；再如心火亢盛，則面色紅赤；心血瘀阻，則面色青紫等。故《素問·五臟生成篇》說：“心之合脈也，其榮色也。”

　　總之，心與面的聯系反映了中醫整體觀的一個內容，亦是中醫不能分科的理論依據。

心在液為汗

汗液是體內津液通過陽氣蒸化由玄府【汗孔】排出于體表的液體，《素問·陰陽別論》所謂“陽加于陰謂之汗”也。因此，人體正常排汗，具備兩個要素：一是陰津，二是陽氣。這是人體生理之汗的物質基礎，正如《溫病條辨》中說：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。”由于汗液為津液所化生，血與津液又同出一源，因此又有“血汗同源”之說。而血為心所主，故汗亦為心所主，后世因之有“汗為心之液”的說法。

　　汗出是人體的一種正常生理功能，具有排泄濁物、調節體溫、輔助肺呼吸及維持人體氣體內外交換的作用，是人與自然相應的重要渠道。如《靈樞·五癃津液別》所說“天暑衣厚則腠理開，故汗出”，就是講的調節體溫作用的生理性排汗。人體汗液的正常排出，是機體“陰平陽秘”的表現，所謂“陰平陽秘”即陰精【統指津液、血液類物質】充盛、陽氣固秘之意。這就是說要維持排汗的功能，首先需要陰精的充盛，陰精充沛，則汗源充足；若陰精虧虛，則必導致汗源不足，導致少汗或無汗；同時，若汗出過多，則必損傷陰精。《靈樞·營衛生會》篇所謂“奪血者無汗，奪汗者無血”是也。張仲景據此在《傷寒論》中提出“亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振”、“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”等治療禁忌大發，可謂是“血汗同源”、“汗為心之液”理論的具體運用。

　　其次，汗出需要陽氣的蒸騰、固秘作用，只有陽氣蒸化，才能維持對陰精的代謝功能，同時又通過陽氣【衛氣】司汗孔開合的作用，將代謝后的津液排出體外。若陽氣虛弱，無力蒸化陰精，陰精凝而不化，可導致少汗或無汗，甚至水腫、小便不利等；但若陽氣不能固表，則又可導致汗出異常，如自汗，甚至脫汗而快速死亡等。《傷寒論》中的少陰病里，因少陰心腎陽氣極度虛衰，可致大汗淋漓、四肢逆冷、脈微欲絕等癥，此時須急用四逆湯系列以回陽救逆，否則病人就會頃刻喪命。

　　正因為“汗為心之液”、“心主汗”，所以，發汗過多，不但損傷心陰，也常損傷心陽，導致心臟疾病。如今的醫院一見感冒就急忙發汗，可謂殺人于無形也。于此可以看出《內經》“心主汗”之臨床意義所在，不讀《內經》不能為醫也。

小腸主受盛與泌別清濁

小腸乃六腑之一，其上接幽門與胃相通，其下接闌門與大腸相連，迂回疊積于腹腔內。《內經》指出小腸的主要功能是主受盛和化物，《素問·靈蘭秘典論》說：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”所謂“受盛”，即承受、接受的意思，猶如以器盛物一樣。“化物”，即使物質【水谷或水谷精微】變化、消化或化生。小腸的受盛功能主要表現在兩個方面：一是小腸接受經胃初步消化的飲食物；二是這些飲食物在小腸內必須有相當時間的停留，以利于進一步消化和吸收。小腸的化物功能表現在：將經胃初步消化的食物，再進一步進行消化，并將其一分為三：經消化后的水谷精微交由脾轉運全身，其中的糟粕輸送到大腸，而無用的水液輸送到膀胱。正如張介賓在注解《素問·靈蘭秘典論》中說：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”后世把小腸這

種“受盛化物”的作用稱之為“秘別清濁”，在水谷化為精微的過程中發揮著重要的作用，是脾胃升清降濁功能的實質體現。因此，小腸的功能失調，既可以引起濁氣在上的腹脹、腹痛、嘔吐、便秘等癥，又可以引起清氣在下的便溏、泄瀉等癥。

　　２０１１年７月１８日晚

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