毛正中：探索構建完善的中國農村醫療保障制度

毛正中：探索構建完善的中國農村醫療保障制度

——四川大學公共衛生學院教授毛正中在北京論壇分論壇上的發言
 
 
  2006年10月27日
 

 
　　各位來賓，大家下午好。我們討論的主題是“構建和諧社會 共享繁榮”。在中國要構建和諧社會，共享繁榮，農民醫療保障是一個重要方面，所以我想在這里也和大家一起分享一下，當前中國在構建農村醫療保障制度方面的現狀，以及我們遇到的挑戰和我們的一些建議。

　　今天，我想和大家一起討論的主要內容是這幾個方面：

　　先講一下背景。第一我們看一下農村、農民為什么非常需要醫療保障制度。第二看一下農村醫療保障當前的發展狀況以及我們已經取得的進展。第三我們當前面臨的問題。最后是我的一些建議。

　　中國農民面對更大的疾病風險，這兩張圖顯示了從2000―2005年嬰兒死亡率的情況。總的來看，我們的嬰兒死亡率是下降了。但是灰顏色的地方是我們最貧窮地方的嬰兒死亡率。這部分是我們經濟比較發達地區沿海地區嬰兒死亡率。我們可以看到，差別在兩倍以上。貧困地區死亡率遠遠高于發達地區，這是將我們國家東部和我們最邊遠地區進行了一個比較。如果我們把城市和農村進行比較的話，在2005年藍色區域是城市嬰兒死亡率，灰色是農村嬰兒死亡率，我們可以看到中國農村面臨更大的疾病風險。剛才是嬰兒死亡率，這張是孕產婦死亡率。邊遠孕產婦死亡率大概是東部發達地區的三倍，農村的孕產婦死亡率是城市的兩倍，這是一個基本的狀況。

　　一方面是農民的疾病風險比城市人口更大，另外一方面農民的疾病的經濟負擔日益加大，剛才給大家看了一些數據，我現在跟大家分享這樣一些數據，這個是從1995年―2004年的人均收入，我們可以看到平均住院費是這些。雖然農民收入在增加，但是平均住院費的增加遠遠高于收入的增加。在1995年，農民一次住院的費用差不多是他收入一倍左右，比他純收入還多。到2004年時，住院一次大概就相當于花一年收入的1.5倍，所以我們可以說，農民的經濟負擔也是很大。經濟發展了，但是卻沒有享受到經濟發展的好處，他們住院的經濟負擔比以前更重了。與此同時，農村基本上沒有醫療保障。實際上到2002年，我們開展新型農村合作醫療時，全國傳統意義上的合作醫療，大概只有8%。所以農民是疾病風險大、經濟負擔重，同時沒有保障。因此，在2002年時，我們國家從最高層決定要在農村建立起基本的醫療保障制度，當時決定要同時建立兩種制度：一種是新型農村合作醫療制度；一種制度是醫療救助制度。合作醫療要求從2003年試點，2010年就全部覆蓋全體的農民。醫療救助制度按照中央的規定，從2003年開始就要全面實施。這張表就給出了兩種制度的一個簡單說明。醫療合作情況就是衛生部門多方面籌集的，是農民繳納，還是政府管的，但是這是覆蓋全體農民的。醫療救助制度是由民政部門管的，由全部政府投入和社會捐贈補助的，當然它覆蓋的對象主要是貧困的農民和五保戶等。從2002年開始實施和試點，實際上在2003年很多地方才逐步開始。我們簡單總結一下，三年以來，新型農村合作醫療試點是在平穩向前推進。新型農村合作醫療之所以能夠比較順利地推進，主要是我們當前社會的大背景、社會經濟大環境提供了條件。首要的條件，我覺得就是我們黨和政府是在科學發展觀的指導下，提出要在農村建立起農民的醫療保障制度，因此表現出非常強烈的政治意愿。并且這種認識在全社會形成了共識，大家都認識到，改革開放以來，經濟發展了，但是農民享受改革開放的成果，享受繁榮的成果是最少的。因此我們要從社會保障制度方面，讓農民讓農民享受到我們經濟繁榮所帶來的好處。同時，現在政府可以拿出錢，以前是想辦這件事拿不出錢來，現在我們財政收入是三萬多個億，我們中央財政可以拿出一筆錢來辦這件事。另外我們在制度開始設計時，經過了大量的調查研究和分析，所以出臺了一系列政策也是符合我們中國農村的具體情況，一些規定是適當的，同時在實際操作中，有關的部門采取非常穩健推進的辦法，保證合作醫療基本按照正確的方向來推進，剛才林教授也說基本的結論是前進的方向是正確的。

　　新型農民合作醫療第二個方面是整個新型農村合作醫療管理框架已經形成了，從中央到地方成立了專門的合作醫療管理機構，衛生部里有單獨的合作醫療管理部門，現在全國的每一個省都成立了專門的合作醫療管理部門，并在縣一級甚至很多地方在鄉鎮一級都聘任一批專門的人才來管理新型農村合作醫療。這些人由中央財政出錢經過大量反復的培訓，素質也有所提高。同時，中央政府、地方政府也拿出錢來建立信息管理系統，在相當多地方，開發出比較成熟的合作醫療信息管理軟件。所以在管理手段方面，水平也在不斷地提高。

　　合作醫療順利推進的第三個方面是合作醫療覆蓋范圍不斷在擴大，現在差不多有1400個縣都開展了合作醫療試點，差不多有四億人受益，參合率已經達到80%，而且這個比率每年還在提高。農村貧困人口和五保戶參與率分別是88%和71%，他們參合的費用都不需要自己掏錢，而是國家來掏錢，由政府直接補貼。另外籌資水平也在不斷地提高，2005年時，籌資是75億人民幣；2006年有比較大幅度的增加，因為今年籌資到年底才可以算出來，所以現在還沒有具體的數字，但是中央已經決定在2006年，一個農民平均參合又增加了20塊，增加比較大。

　　第四方面，合作醫療不斷調整了補償的方案，讓更多的農民受益。這兩張表都可以看出受益的人口數，我們主要是講住院受益，受益比率有一定的提高，受益的水平也有一定的提高，我們總的水平比較低，2005年只有23%的受益，而到今年有26%的提高，也就是說提高了二點幾的百分點。在很低籌資水平限制條件下，我們可以看到，受益水平相對來說還是比較低的。其實在這樣一種背景下，參加合作醫療的農民，平均來講，他們的經濟負擔還是有所減輕。這張圖表是我們分了東部、中部、西部和全國的總的水平，在我們調查的那些樣本縣里，參加合作醫療農民的住院費大概是86%，就是說，農民如果住院的話，他的住院費相當于他純收入的86%，但是參加合作醫療以后，拿到合作醫療補償以后，農民從自己口袋里交的醫藥費大概只有差不多65%左右，也就是說差不多下降了21個百分點。因此在一定的程度上減輕了農民的負擔。從這幾個方面我們可以看到，合作醫療推進總體上還是平穩、健康的。同時調查顯示，農民也是歡迎的，對合作醫療也是肯定的。另外看醫療救助制度。到2005年12月份，全國已經有大概88%的縣建立起農村醫療救助制度。2005年籌資是13個億，中央是3個億，地方差不多是10個億。

　　醫療救助的錢大概是用在三個方面：一個方面，因為醫療合作在全國沒有全面開展，因此有一些縣沒有開展醫療合作。沒有開展的縣直接補給農民，如果開展合作醫療的縣，就有醫療救助的錢，首先是作為貧困的農民包括五保戶參加合作醫療的經費，如果還有剩的錢（繳了錢以后當地的籌資水平足夠高，還有剩的錢話）再對參合農民二次分配。這個表就顯示了補助的狀況，我們可以看到，雖然在平穩向前推進，但是從這個試點里我們可以看到，已經有很多的問題，這些問題如果得不到很好的解決，我們可持續發展就是一個很大問題。

　　第一，合作醫療制度最后責任人認定。根據我國的規定，合作醫療被定性為農民的醫療制度，也就是說與農民相關，但是所有的游戲規則的制定是由當地政府來制訂的，農民沒有話語權，怎么樣保證農民自己的利益，農民在整個決策過程中，在執行決策的過程中，事實上都沒有參與。在這種情況下，又把最后的責任人假定為農民，但是農民又沒有發言權，我們認為這種性質是不合理的。要么農民自己的制度讓農民自己運行，如果政府把它當成一個社會保障制度的話，政府來定性這個制度，政府要參與這個責任。現在事實上發現超值以后，沒有人來承擔這個責任。

　　第二，穩定的合作醫療制度還沒有建立起來。現在合作醫療制度有中央文件的規定，這種規定帶有很大的偶然性，但是同時醫療風險不斷上漲，如果我們的投資水平不能隨著醫療提高的話，那么當前非常低的補償水平會更低。也就是說，從政府籌資來說，沒有穩定的補助制度。因為農民自愿參加，而農民，特別是中西部農民很大程度是靠天吃飯，有依賴自然條件的狀況，如果農民補助條件降低了，比如說今年重慶和四川大旱，很多地方連吃飯都吃不上，這還不是幾個農民，而是上千萬的農民。在這種情況下，交不起錢，所以他們沒有一個穩定的補助機制。

　　第三，地方政府。東、中、西部地方政府財政能力差別很大，既然他們需要中央規定給農民繳納合作醫療的責任，有的無力承擔，同時合作醫療具體經辦管理的所有成本是由縣，不是由地方政府承擔，地方政府也沒有財力來承擔。我們在調查中發現，很多地方政府的官員公開表示，如果合作醫療試點讓我們短期拿出錢來可以，讓我們每年長期的都要這樣拿出這筆錢補助農民，運轉合作醫療的管理這個隊伍的話，可能有困難，支撐不了。所以這是一個非常嚴重的問題。

　　第四，保障程度很低，不到26%。人均的醫療救助金全國只有38塊，西部地方平均只有十塊零五分錢，也就是幫農民繳了合作醫療以后，就沒有錢再補助農民了，而貧困人口參加合作醫療以后，享受合作醫療補助的話，就必須自己承擔差不多74%的自付費用，窮人付不起。

　　第五，籌資水平很低，保障水平很低的情況下，很多地方的合作醫療救助，有比較多的剩余資金放在那個地方。為什么會剩余？當然和最后制度最后責任不明確有很大的關系。

　　另外兩個制度的管理人員和管理經費都不到位。我們舉兩個數據來說明一下。2005年全國有200個試點縣欠管理費1600多萬，平均一個縣欠8萬，怎么欠呢？比如他給我們農民合作醫療的本，他讓印刷廠印，印完了以后，當印刷廠來要錢時，他說對不起，我們沒有錢給印刷廠。他做了很多宣傳廣告，讓農民參加合作醫療，他跟廣告公司講，我現在沒錢，以后我還給你，所以欠帳很多。現在全國，至少我去的那些地方，沒有專門的人員進行管理，沒有專門的經費進行管理。中部和西部管理手段都非常落后，如果去參觀的話，都是手工的辦法。

　　第四個調整就是怎么樣控制費用上漲，規范提供者的行為，也是一個很大的問題。現在，到底誰來管合作醫療有爭論。到底衛生部門來管，還是勞動社會保障部門來管，還是由保險公司來管。現在有三種管理形式，大概有92%是由衛生部門管，大概有3%左右是由保險公司來管。大約5%左右由勞動保障部來管。很多部門批評衛生部門管，衛生部門既管服務供給者，又管服務的購買者，如果兩個方面發生利益沖突的時候，衛生部門怎么樣平衡兩方面利益呢？他會站在哪方面呢？他可能就有角色上的沖突，所以這不科學，于是很多人提出了是不是應該有單獨的、獨立的機構進行管理。現在有很多爭論。如果沒有單獨的機構進行管理，很多地方就批評，衛生部門比較保護醫療衛生供給機構的利益。第五，就是管理體制。因為管理體制不好的話，就沒有強硬的手段來管理控制部門。第六，怎么樣規范它的行為。除了體制上以外，如果保險公司來管，保險公司現在又缺乏專門的人才、專門的技術支持對供方進行管理。現在很多地方的保險部門管理，實際上是一個管帳的形式，而不是定點監管，所以監管現在也是一個非常重要的問題。

　　第四個問題就是公平性的問題。根據許多研究者發現，新農合實施以后，農村里面比較富裕的人享受了合作醫療的好處，比較窮的人沒有享受到好處，或者享受到很小的好處，因此出現了公平性的問題。我們分析了一下，這種公平性就是因為新農合和貧困醫療救助制度兩種制度沒有很好的銜接起來，所以雖然醫療救助制度幫農民繳了合作醫療基金，但是得不到合作醫療的好處，并沒有提高衛生服務的可及性。針對這些問題，我們要建立起穩定的籌資機制。農村合作醫療的籌資費用應該和經濟發展掛鉤，不應該是一個絕對的數量，而是應該是經濟發展水平的比例。不管這個比例高還是低，總之按照一定的比例給農民建立合作醫療基金，這是中央財政的補助，是中央對地方的轉移。

　　地方政府對農民的補助，應該是根據地方政府的經濟狀況來承擔責任。有的地方可以免于對農民進行補助，這個時候就要求中央財政和省級財政在轉移支付的時候，不應該是平等的進行轉移支付，不能說中、西部的農民都是補助20塊錢，不應該這樣，因為中部和西部有些地方經濟還是比較發達的，這些地方中央轉移支付就應該比較少一些，而比較貧困的邊遠地區，我們剛才看到，嬰兒死亡率是沿海三倍的情況，這樣的轉移支付就應該高一些。到現在為止，對醫療救助，中央沒有明確的數量規定，就是說這個是由政府承擔，但是承擔多少錢，一個貧困農民應該給他多少錢的補助，沒有規定，我們想至少應該有相應的規定。這樣的話，才能保證穩定的籌資機制。

　　第二個建議是，要控制費用上漲。如果合作醫療在農村全體農民都參加了合作醫療，它基本上就是一個單一的購買者，所以有很強的市場力量。如果他能夠站在農民的利益上，可以和醫療服務機構討價還價，就可以控制費用保障農民利益。同時，現在我們在怎么樣選擇參合農民的定點醫療機構上，需要規范化。通過機構的選擇合同簽訂辦法，也可以在一定程度上控制費用。當然控制費用還有一個很重要的問題，就是要把目前單一的按服務項目收費的支付方式，變成混合的支付方式，事實上現在很多地方都在研究這個方法。

　　第三個建議是，風險統籌的水平。中央規定現在是以縣為單位，但是我們看到，在全國的一些地方，已經擴大了補助的范圍。比如四川省成都市，他們正在準備從明年開始把統籌的范圍擴大到全市。一個市下面有十七個縣市，有700多萬人口，如果在這么的一個風險稅制里，大家分擔風險的話，對于那些比較貧窮的人，能夠提供更大的保障。

　　第四個建議是，必須在農村建立一個比較完整、統一的保障制度。就是要把當前分別由民政部門管理和由衛生部門管理的醫療救助和新型農村合作醫療制度銜接起來。銜接的基本意思是這樣的，就是醫療救助不僅要幫農民交4塊錢或者多少錢的參合費，同時，在合作醫療規定起付部分和共付部分應該進一步幫農民補助，起碼幫他們交合作醫療規定的起付線，還應該幫農民交共付的一部分。兩個經費要銜接起來。

　　經費上需要銜接，管理手段也需要銜接。現在一些地方已經有合作醫療的計算機管理平臺，但是貧困醫療救助第一對象人比較少，有的縣是幾萬人，有的縣是幾千人，合作醫療是幾萬、幾十萬人，甚至上百萬人。因此它沒建立起平臺。但是很多地方有新型農村合作醫療的平臺，如果在經費上能夠統一，管理上能夠統一，就能夠更好的保障貧困人口的利益，從而在一定程度上減輕當前比較突出的不太公平的狀況。

　　另外我們還有一個建議，給政府提出一個建議。現在中央已決定加快合作醫療的推進步伐。我們認為，到現在為止，合作醫療能夠比較健康，能夠比較順利的話，一個很重要的原因是穩健的推步。當前合作醫療存在著諸多問題，如果貿然加快發展，可能基礎不穩，因此我們建議應該穩步的推進。要跟我們的籌資水平、管理能力等等相匹配。這樣保證制度推進不要垮臺、失敗。因為我們合作醫療是農村的保障制度，農村的保障制度將來在我們建立和諧社會，打破我們當前兩元社會結構，從前瞻性發展的前途來看，現在應該考慮怎么樣將合作醫療逐步的和城市的職工醫療保障接軌。實際上現在東部的很多地方，比如上海、蘇州的一些地方，他們的合作醫療保障水平非常的接近城鎮職工的醫療保障水平了。他們已經開始考慮把兩種制度結合起來。

　　我今天就想用這些信息和大家分享一下。謝謝大家。

　　（毛正中：四川大學公共衛生學院教授）
 
 

來源：人民網理論頻道

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