最近，一場醫藥反腐風暴席卷全國。百余名醫院院長、書記被查，部分藥企、醫療機構的藏污納垢被展現在公眾面前。
相關話題迅速引發熱議，網友的留言更是揭開了現實的傷疤：醫療行業的腐敗最終買單的是普通患者！
醫療何時能回歸救死扶傷的本質？
在《代價高昂的健康》一書中，作者馬蒂•馬卡里揭秘了過度治療、價格欺詐、掠奪性收費、中間商賺差價等種種內幕。這是一本診斷美國衛生保健體系疾患的良心之作，曾在美國國會引發軒然大波。對于當下的醫藥反腐風暴，我們也能從中一窺究竟，得到啟發。
幾乎人人都熟知制藥業的少數不法之徒。臭名昭著的“制藥兄弟”馬丁·施克雷利（Martin Shkreli）大幅提高本公司的藥品價格之后，媒體炸開了鍋，而他竟在隨后到來的審理程序中一直保持著虛偽的笑容。高管哄抬價格這種備受矚目的案件寥寥無幾，托特講述的黑暗世界遠比它龐大。他揭露了藥品定價游戲的內部機制，與制藥業那些不法分子的所作所為相比，其規模超出100萬倍，而且代價更為巨大。
托特詳細介紹了一個巨型中介產業是怎樣有組織地欺詐美國企業的，其中的中介叫作藥品福利管理人，簡稱PBMs。雇主會直接或通過醫療保險公司聘請藥品福利管理人來管理員工的藥品福利。然而，托特講述了合計掌管著2.66億美國人藥品福利的管理人，是怎樣以巧妙的騙術一以貫之地愚弄美國企業的。
隨著對藥品福利管理人的深入了解，我想起這些年來有很多藥劑師悄悄向我提出研究建議：“你有必要關注藥品福利管理人，他們的收入高得嚇人。”
差價
要理解藥品福利管理人的世界，最重要的術語之一就是價差。價差是藥品福利管理人從藥房買入藥品所支付的價格，與他們為同種藥品向雇主或醫療保險計劃開具的發貨單價格的差值。你以為這是一樁簡單的交易：藥房以10美元的價格售出一種藥，所以雇主付出了10美元。然而事情沒那么簡單。藥品福利管理人是中介，所以藥房如果對這種藥品要價10美元，管理人就可能向雇主索要50美元，然后把多出來的40美元揣進自己的口袋。這40美元就是價差。
我想深挖更多細節，于是詢問托特能否與我一聚。我們找到各自合適的時間，在大急流城的一間咖啡館見了面。我們拉來兩把椅子，在一張小桌前坐下。他帶著鼓鼓囊囊的公文包，我帶了筆記本和鋼筆。我率先開口，問他是不是所有的藥品福利管理人都能賺到巨額價差。他從公文包里掏出一疊文件，并向我展示了上面駭人聽聞的數字。他的一些數據示例顯示，雇主付給管理人的費用可達管理人付給藥房的費用的5—20倍。這就是藥品福利管理人賴以牟利的價差。
此后幾周內，我與行業內部人士談了話，還得到一份秘密文件，上面載有一家藥品福利管理公司向藥房支付的價格和向雇主收取的價格之間的價差。我隱去了雇主和管理人的名稱，但我可以保證這個例子是真實存在的。
看到下面的分項清單時，我簡直難以相信。我也給患者開過清單上的一些藥，但我不知道幕后發生了什么。我甚至吃過與榜單上第一行藥物相仿的燒心藥，看到一行行價差，我的燒心差點復發。
面對雇主，藥品福利管理人基本上予取予求，而且雇主還真就照單付賬。上面的表格顯示，藥品福利管理人向雇主收取的安非他酮藥費是188.88美元，卻一分錢都不用付給藥房。在該案例中，員工的保險自付額覆蓋了藥品的所有開支，然而雇主還是被狠狠地宰了一筆。
同樣，不論藥物是什么、實際成本是多少，藥品福利管理人都能隨意為患者設定自付額。有一位患者購買一種價值40美元的藥，自付額竟有285美元。這并不是一起情節惡劣的刑事詐騙案，它從頭到腳都是合法的，當前大部分藥品福利管理人的商業模式就是如此。
可是，出錢買藥的企業或政府醫療保險計劃為什么要隱忍？好吧，假如你是審讀藥品清單的雇主，清單長達數千行，而且沒有“管理人支出金額”這一列，你就看不出價差。在現實世界，企業得到的清單就長這樣。
以上清單刪去價差信息，往往就是藥品福利管理人逐項列算員工用藥之后，發送給大多數企業和醫療保險計劃的清單了。對于一家典型的中等規模公司而言，成千上萬種藥物會出現在這份清單上。在處置公司衛生保健福利的人力職員眼中，這份清單大概跟天書沒什么區別。
清單的底端，通常標示著雇主欠下藥品福利管理人的一大筆錢。它看似透明，因為每一片藥的價格都詳細地列出來了。然而，“雇主根本看不到價差”。藥品福利管理人挖空心思，保守真實價格的秘密。他們利用費用、回扣和折扣組成的重重迷霧，讓藥品的真正價值變得異常復雜，沒有任何人能弄明白。就算少數幾種藥的價差被雇主發現了，藥物品種成千上萬，它們以各不相同的名稱流行于市，有著不同的競品藥和非專利藥，用藥時間與用量也不一樣——這些變量的每一種組合都有不同的定價。
一位雇主說：“我要來一份員工用藥品種及價格清單，打印出來足足有100頁，我都不知道從哪里開始看。”他切中要害了，這份清單令人望而生畏。在大部分企業，衛生保健通常是工資后面的第二大支出項。忽然間我明白了為什么當我問及企業的首席執行官遴選藥品福利管理人的方式時，他們中有那么多人覺得自己上當受騙了。他們往往回答，現在的藥品福利管理人是由企業的醫療保險計劃安排的，或是由醫療保險經紀人推薦的，抑或直接選定了藥品福利管理領域的三巨頭之一。有時候，首席執行官會吹噓自己的管理人提供了10％或20％的藥價折扣，但是多數人都受夠了居高不下且逐年攀升的花銷。
信息獲取
很不幸，企業就算派人直接去藥房對比藥品福利管理人為某種藥品支出的價格也于事無補。由于藥品福利管理協議要求藥劑師三緘其口，不得披露他們向管理人收取的金額，好奇的首席執行官很可能碰一鼻子灰。
得知許多藥劑師受到協議束縛無法開口講話，我簡直不敢相信。我聽說有醫院鼓勵醫生多留患者在本院做核磁共振檢查，但它們從未利用協議封住醫生的嘴——譬如對臨床醫生能告知患者的內容設限。一些行業準則使醫學成為與眾不同的崇高職業，而限制從業人員說話的權利則悉數背離了它們。此舉違背了我們的信任傳統——一種根植于悲憫的技藝——也從根基動搖了我們以患者利益最大化為圭臬的承諾。
我的祖父就是藥劑師。他那個年代的藥劑師不要處方就能給人配藥，就像醫生一樣。他若看到如今的藥劑師在集團化醫療的壓迫下閉上了嘴，大概會很難過。在與其他藥劑師的交談中，我看清了問題的影響面，也更加堅定地認為我們需要采取行動。我們要在醫學的各個角落反抗不允許衛生從業人員發聲的行為。外部力量決不能限制他們與患者的對話，這樣做大錯特錯。
一些藥劑師告訴我，相比商業利益，他們更看重患者，并違反協議將最優方案告知了患者。這些可敬的藥劑師頂著遭到藥房解雇的風險，還有些獨立藥房承受著徹底丟掉大額藥品福利管理協議的風險，它們可能就此倒閉。在我看來，這些藥劑師和獨立藥房都是英雄。謝天謝地，一部新的聯邦法律在2018年通過了，它終結了禁止藥劑師幫助患者尋找更廉價選項的通行做法。
餅干福利管理人
如果藥品福利管理人的游戲招惹上另一種影響廣泛的商品——女童子軍餅干，試想一下可能的情況。設想，一位女童子軍的父親找到一家小公司的首席執行官，表示可以為公司的100名員工提供女童子軍餅干折扣。面對各式各樣的盒裝女童子軍餅干，忙碌的首席執行官不清楚它們的正常售價。（誰會清楚這個呢？）不過，通過一個人購買全部所需餅干的便利性吸引了他。這位父親還聲稱能給公司提供大幅折扣，首席執行官上了勾，同意讓他出任本公司員工所需女童子軍餅干的獨家經理人。
一周后，這位父親安排了幾個小姑娘來公司擺攤。一名員工走過來，要一盒薄荷巧克力餅干——人人都愛這個口味。女孩問他是不是公司員工，他回答“是的”。女孩說他只需付兩美元，于是他為這盒餅干掏了兩美元的“自付額”，然后狼吞虎咽地吃光了。姑娘們又賣掉了100盒餅干，首席執行官看到享受著美味餅干的員工也很高興。
一個月后，父親攜賬單找到首席執行官，報價是驚人的每盒餅干50美元。扣除“20％的優惠”，一盒餅干的收費約是40美元。忙碌的首席執行官搞不懂怎么會這么貴，不過他還是付了錢，并且為賬單上20％的折扣感到滿意。
接著，父親為女孩們賣出的每盒餅干付給她們一美元，因此她們每售出一盒餅干合計能賺3美元（2美元的員工自付額＋餅干經理人的1美元）。一盒餅干的批發價是2.5美元，所以女孩們賣一盒餅干能賺50美分。這位父親“為員工管理餅干福利”，每售出一盒餅干能賺39美元，也即一天賺3900美元。
終于有人告訴首席執行官，一盒女童子軍餅干的正常價格是5美元。得知真實價格的他笑容不見了，他被耍得團團轉。
很瘋狂，對嗎？沒人能容忍這位牟取暴利的父親實施的計劃。可是，衛生保健的經營模式如出一轍。父親是藥品福利管理人，女童子軍是藥房。
當然，這個類比有一些不恰當的地方，因為在藥品福利管理人的世界，首席執行官想查清數千種藥品的市場價實在太困難。別的先不說，由于名稱、用量和劑型（膠囊或片劑）不盡相同，藥品的價格千變萬化。
今天，大約80％的美國人通過藥品福利管理人獲取藥品。支出保險費的美國企業和出錢買藥的員工往往對背后的價格欺詐一無所知。當藥品價格持續上漲讓人們懊惱，他們通常會把矛頭對準馬丁·施克雷利這些制藥業的不法者，盡管價格飆升在多數情況下就發生在他們身邊。
這些發現讓我憂心忡忡，我打算去一趟杰勒德·安德森（Gerard Anderson）博士的辦公室。杰里是我的同事，他任職于約翰斯·霍普金斯大學公共衛生學院，是美國藥品定價領域的頂級權威。他是個很棒的同事，指導過上千名學生，也曾為我這樣的教師指點迷津，而且他一貫樂意發表見解。他以標志性的燦爛笑容問候了我，我對他講了自己正在研究的問題，以及這個問題給我帶來了怎樣的煩惱。我問他，人們——公眾、企業主和政策制定者——對藥品福利管理人抬高衛生保健價格的陰暗行為有所意識嗎？
“馬蒂，他們當然意識不到。藥品供應鏈上的每一方能發這么大一筆財，靠的就是保密。令人難過的是，藥品價格節節攀升，患者需要自行承擔的費用也越來越多。”杰里解釋道。
回扣與藥品郵購
如果價差是藥品福利管理人的頭號詭計，那么緊隨其后的就是回扣。它像煙霧彈，掩護著藥品福利管理人的世界。制藥公司提供藥品回扣，然而承擔藥費的雇主不知道回扣的金額，甚至不知道回扣的存在。藥品福利管理人會截下制藥業的全部或部分回扣，作為“行政管理工作”的報酬，我們也可以稱之為“返還金”。
丹尼·托特在演講中舉出了太多我聞所未聞的小伎倆。它們花樣百出，加起來可不是一筆小錢。2018年，《美國醫學會雜志》刊載的一項研究顯示，顧客為超過1/4的處方多付了錢，平均每份處方超額收費7.69美元，六個月期間的總金額達到1.35億美元。
賈斯廷·西蒙（Justin Simon）是一位受人尊敬的衛生保健分析師和投資人。我在華盛頓特區與西蒙共進午餐時，他證實了托特說的每一件事。他說，這一問題給全美國的醫療保險計劃造成了沉重負擔。他還表示，按方配藥的藥房現在往往歸藥品福利管理人所有，這是他眼中該領域最大的問題之一。
“藥品福利管理人聲稱，他們提供的藥品支出管理服務幫助你節約了錢財，”西蒙說，“可是藥房賣出的藥品越多，他們賺得也越多，這就存在利益沖突了。”
根本性沖突在于，藥品福利管理人一面高喊著要降低你的藥品開支，一面卻坐擁一間藥房，只有你花得夠多它才能盈利。這又催生了藥品福利管理人的另一個詭計：與患者簽署藥品郵購配送協議。
它是這樣運轉的：藥品福利管理人在數據中發現你這位患者復購了一種藥，他們接下來就會不停地打電話，以更低廉的自付額為誘餌，勸你簽約他們的藥品郵購項目。但是，一旦上了這條賊船，你就很難下來。突然之間，你得到一大堆不想要或不需要的藥品，因為藥品福利管理人在你從未要求過的情況下，讓你的醫生開具續方申請。當醫生的辦公室接到續方申請，他們通常只會草草簽署，我自己就這么做過。
藥品福利管理人有一套不一樣的話術。他們聲稱，這樣做加強了患者的依從性。那我就不得不問了：送藥到患者家里，就意味著患者真的吃了藥嗎？
愚弄政府
托特利用業內人士的專業知識在雇主面前揭發了藥品福利管理人的價差，政府也可以利用影響力，幫助使用藥品福利管理人的政府醫療保險計劃得到這項信息。2018年，俄亥俄州的審計長這樣做了。審計長發現，納稅人出錢支付了藥品福利管理人的價差，而且短短一年內，俄亥俄州的醫療補助計劃在價差上花費了2.24億美元，這個數字約占醫療補助計劃同期藥品總支出的10％。
不受保密條款約束的俄亥俄州藥劑師協會（Ohio Pharmacists Association）發出了聲音。“我們從這份報告看出，這些大規模集團化中介為了操縱處方藥市場、隱藏一系列收入來源，布下的局實在是深不見底，”該協會的政府事務主管說，“現在的情況再明顯不過，藥品福利管理人經營著當代史上最大的騙局，我們所有人都在埋單。”
藥劑師協會還指出了價差陰謀中尤其惡毒的一點：在一年期間，價差將逐漸增加，似乎會在藥品福利管理人與藥劑師結算時達到頂點。也就是說，藥品福利管理人不僅向醫療補助計劃獅子大開口，還克扣付給藥房的錢。他們吃了原告又吃被告，兩頭增收。
其他州也開始自保，以免遭到藥品福利管理人的掠奪。得克薩斯州不允許州醫療補助計劃與采取價差定價模式的管理人簽訂藥品福利管理協議，同時還要求對藥房中介實施定期審計。
在蒙大拿州，一位名叫瑪麗蓮·巴特利特（Marilyn Bartlett）的強硬談判代表接管了州公務員福利計劃。在千頭萬緒的工作中，她格外仔細地審查了“福利計劃”的藥品福利管理協議。2014年她剛接手時，“福利計劃”瀕臨破產。作為一個明察秋毫的會計師，巴特利特潛心鉆研了藥品福利管理協議，發現這項擁有3萬名成員的“福利計劃”正因價差和回扣的詭計流失資金。她甩開了原先的藥品福利管理人，新引進了公平對待雇主的納維圖斯健康解決方案公司（Navitus Health Solution）。之后的一年，蒙大拿州公務員福利計劃的藥品組合與使用量基本沒變，然而每份處方省下了大約16美元。這筆省下來的錢，包含200萬美元的價差和350萬美元的回扣。巴特利特的努力為福利計劃節約了資金，還充分體現了雇主在推動變革方面的巨大能量。她說，要確保藥品福利管理人沒有卷著雇主的錢一走了之，就必須與他們抗爭。
俄亥俄州的審計報告讓這個行業吃了一驚，但這不過是撓癢癢，因為審計報告僅僅核查了價差，而藥品福利管理人有的是狡詐的花招。審計人員說，審查其他策略還有待進一步探索，其中包括托特提及的一些手段。
隨著藥品福利管理人的金錢游戲大白于天下，要終結這場游戲、讓市場回歸公平和透明，我們所有人——衛生從業人員、企業高管和消費者——的挺身而出都意義重大。
美國社區藥劑師協會（National Community Pharmacists Association）說過，當前透明度不足的問題對患者不利。“要想降低處方藥支出，政策制定者必須要求藥品福利管理人更加透明。”藥劑師協會說。
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