作為個(gè)人自愿繳納且一年一繳的居民醫(yī)保,個(gè)人繳費(fèi)在過(guò)去十年經(jīng)歷了快速上漲。2011年-2013年,個(gè)人繳費(fèi)維持在60元年左右。隨后,個(gè)人繳費(fèi)開(kāi)始以30元/年左右的漲幅增長(zhǎng),近十年個(gè)人繳費(fèi)的漲幅達(dá)到6倍多。
即使如此,居民醫(yī)保依舊更多地依賴(lài)于財(cái)政補(bǔ)助,在2012年-2023年,財(cái)政補(bǔ)助占籌資水平的比例從78%下滑至62.7%。例如2023年個(gè)人繳費(fèi)為380元/人,財(cái)政補(bǔ)助為640元/人。
在繳費(fèi)上漲的另一面,醫(yī)藥費(fèi)用也在快速上漲。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,近年來(lái),全國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右,2021年與2011年相比,全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元,十年間漲幅約66%;全國(guó)次均門(mén)診費(fèi)用由180元上漲到329元,漲幅約83%。
在這樣的背景下,自2020年以來(lái),居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中,2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬(wàn)人,相比上一年下降2517萬(wàn)人,大幅度超過(guò)2020、2021年的降幅(分別為下降807萬(wàn)人、751萬(wàn)人)。
居民醫(yī)保繳納費(fèi)人數(shù)為何會(huì)出現(xiàn)下滑?居民醫(yī)保“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”的籌資模式需要怎樣的改革?應(yīng)該如何控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲?
我認(rèn)為,居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)模式應(yīng)改革為按個(gè)人收入水平來(lái)繳納費(fèi)用,并且在此基礎(chǔ)上由自愿繳納更改成強(qiáng)制繳納。與此同時(shí),應(yīng)該讓所有的公立醫(yī)院不再走創(chuàng)收模式,只有這樣才能控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。
一、為何個(gè)人繳費(fèi)需要持續(xù)上漲?是否會(huì)抑制個(gè)人繳納居民醫(yī)保的積極性?
其實(shí),居民醫(yī)保本質(zhì)還是一項(xiàng)福利,政府在居民醫(yī)保方面的財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)更重。財(cái)政補(bǔ)助占居民醫(yī)保籌資的比例約2/3,今年財(cái)政補(bǔ)助漲幅也是30元/人。所以不斷調(diào)高個(gè)人繳費(fèi)金額,就是要強(qiáng)調(diào)居民醫(yī)保繳納方面國(guó)家和個(gè)人的責(zé)任。
當(dāng)然,個(gè)人繳費(fèi)從2000年初期的10元/人上漲至今年的380元/人,也一定程度抑制了居民參保的積極性。
十三五期間(2016-2020年),個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。與此同時(shí),中國(guó)人均醫(yī)療健康支出由2016年的3352元增至2020年的5163元。這意味著,個(gè)人看病負(fù)擔(dān)的絕對(duì)值越來(lái)越重。兩相作用下,老百姓會(huì)認(rèn)為繳納醫(yī)保得到的實(shí)惠沒(méi)有明顯增加,于是用腳投票,對(duì)參保的積極性降低。
地方政府層面,現(xiàn)在居民醫(yī)保參保人數(shù)約10億人,按照今年財(cái)政補(bǔ)助30元/人的漲幅,這方面財(cái)政補(bǔ)助就要增加約300億,財(cái)政醫(yī)保支出每年最少要6400億,且每年都在增長(zhǎng),這是巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)。在經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)、人口較多的縣市,地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的壓力必然很大。
所以居民醫(yī)保就演變成個(gè)人沒(méi)有繳費(fèi)積極性、覺(jué)得負(fù)擔(dān)越來(lái)越重,政府在財(cái)政支出上難以為繼。
二、在個(gè)人繳費(fèi)積極性下滑和財(cái)政支出壓力加大的雙重背景下,是否需要擔(dān)心居民醫(yī)保制度的可持續(xù)性問(wèn)題?
目前看來(lái),僅10億人的居民醫(yī)保是一項(xiàng)福利,居民醫(yī)保繳費(fèi)模式不具有可持續(xù)性利,需要轉(zhuǎn)換思路。
相比于居民醫(yī)保依賴(lài)于個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱(chēng)“職工醫(yī)保”)資金主要來(lái)源于個(gè)人與企業(yè)按個(gè)人工資的一定比例繳費(fèi)。因此,職工醫(yī)保的個(gè)人資金繳納會(huì)隨著個(gè)人收入水平的提高不斷提高,而居民醫(yī)保每年個(gè)人籌資增幅就是約60元/年,兩者的漲幅越拉越大(目前,職工醫(yī)保人均籌資金額約為居民醫(yī)保的五倍)。所以,政府層面只能不斷調(diào)高在居民醫(yī)保方面的財(cái)政補(bǔ)助。
為此,必須要轉(zhuǎn)換思路,居民醫(yī)保的籌資不應(yīng)再像目前“個(gè)人繳納+財(cái)政補(bǔ)助”完全平均,這樣是不公平的,不同區(qū)域的居民經(jīng)濟(jì)收入水平存在較大差距。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不好的一家四口,每年近2000元的居民醫(yī)保繳費(fèi)是一筆很大的支出,這會(huì)降低他們的繳費(fèi)積極性。
其實(shí),依據(jù)現(xiàn)在的信息化手段,城鄉(xiāng)居民的收入水平是可以掌控到的。因此,應(yīng)該按個(gè)人的收入水平來(lái)決定其應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)用。
三、不均等的個(gè)人繳費(fèi)是否會(huì)導(dǎo)致公平性爭(zhēng)議?
現(xiàn)在約十億人繳納居民醫(yī)保,他們?cè)谪?cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)方面實(shí)行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平,相比于高收入人群,這樣的方式對(duì)低收入人群而言是不公平的。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)之一就是要公平。
因此,應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的收入情況來(lái)決定其個(gè)人繳費(fèi)。并且,在他們進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)給予同樣的待遇,這才是公平。
四、居民醫(yī)保的自愿繳納模式有許多爭(zhēng)議,應(yīng)該調(diào)整為強(qiáng)制繳納嗎?
在大多數(shù)國(guó)家,醫(yī)療保障制度都是強(qiáng)制性的。但強(qiáng)制繳納的前提是要根據(jù)個(gè)人的收入水平來(lái)調(diào)整個(gè)人醫(yī)保繳納水平。
我一直贊成的是,未來(lái)應(yīng)該把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通,變成以健康稅或健康費(fèi)的形式統(tǒng)一收繳。現(xiàn)在要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本服務(wù)的均等化,所以未來(lái)無(wú)論城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民還是職工、非職工,可以完全按個(gè)人收入來(lái)征收一定比例的健康稅或健康費(fèi),這樣才是一個(gè)公平的制度,才能真正的縮小所謂的城鄉(xiāng)差距。
一個(gè)現(xiàn)象是,北京大量的出租車(chē)司機(jī)都是郊縣農(nóng)民,公司不需要交醫(yī)療保險(xiǎn),因?yàn)檗r(nóng)民有北京郊縣地區(qū)的居民醫(yī)保。他們不愿意繳納職工醫(yī)保的原因是,職工醫(yī)保個(gè)人+單位的繳費(fèi)比例分別為個(gè)人工資的2%和10%,費(fèi)用相比于居民醫(yī)保大大提高。所以企業(yè)都是盡量將醫(yī)保的成本轉(zhuǎn)移給個(gè)人和國(guó)家。
五、居民醫(yī)保的支出端即醫(yī)藥費(fèi)用在近些年快速上漲,對(duì)此需要怎樣的調(diào)整?
在醫(yī)保支出方面,我國(guó)的醫(yī)保體系必須改革,當(dāng)前讓醫(yī)院創(chuàng)收的模式,醫(yī)保多少錢(qián)都不夠用。近幾年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用都是以10%以上的增速在增長(zhǎng),大概是兩倍于GDP的增長(zhǎng),醫(yī)保資金和財(cái)政補(bǔ)貼并沒(méi)有抵消醫(yī)療費(fèi)用的快速上升,所以百姓的獲得感下降。
現(xiàn)在醫(yī)院面臨太大的創(chuàng)收壓力,導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查成為普遍現(xiàn)象。現(xiàn)在醫(yī)保資金浪費(fèi)得非常厲害,從國(guó)家財(cái)政收入到分發(fā)給個(gè)人做醫(yī)保繳費(fèi),百姓看病報(bào)銷(xiāo)到支付給醫(yī)院,中間環(huán)節(jié)都有著巨大的成本浪費(fèi)。2023年,居民醫(yī)保籌資達(dá)到1020元/年,但很多情況下,一次感冒發(fā)燒可能就花完了同等的資金。長(zhǎng)遠(yuǎn)看,如果不改革,醫(yī)保籌資再增加都不夠用。
六、在居民醫(yī)保制度方面,國(guó)際上有哪些借鑒經(jīng)驗(yàn)?
我國(guó)建立了一個(gè)覆蓋超13億人、參保率穩(wěn)定在95%以上的基本醫(yī)療保障體系。只是,現(xiàn)在體系效率并不高。如果政策能稍微調(diào)整,比如根據(jù)個(gè)人收入來(lái)繳費(fèi)(這也是世界上大部分國(guó)家都在做的),效率就能得到顯著改善。
比如日本,它在70年代之前也跟我們目前面臨類(lèi)似的情況,它當(dāng)時(shí)有公務(wù)員、普通職工、農(nóng)民等各種類(lèi)型醫(yī)保,各種醫(yī)保繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)比例差距也比較大。此后,國(guó)家層面把這些醫(yī)保都整合到同一個(gè)平臺(tái)上。
看向國(guó)內(nèi),國(guó)家醫(yī)保局可以借鑒日本,推動(dòng)根據(jù)個(gè)人收入情況來(lái)繳費(fèi)的模式,跟征收稅收一樣,其實(shí)最好的情況就是,將醫(yī)保繳費(fèi)直接并入稅收體系。收入方面實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平,支出方面每人得到的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一樣,這才是真正的均等化。
七、一個(gè)觀(guān)點(diǎn)是,居民醫(yī)保可以像職工醫(yī)保一樣設(shè)置個(gè)人帳戶(hù),個(gè)人當(dāng)年繳納的部分資金轉(zhuǎn)移到次年使用,對(duì)此應(yīng)怎么看?
醫(yī)保制度的特殊性是,個(gè)人沒(méi)辦法承擔(dān)重大疾病風(fēng)險(xiǎn),所以需要國(guó)家來(lái)做制度安排。這個(gè)制度要達(dá)到的目標(biāo)之一就是公平。公平不應(yīng)該是平均主義,而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群,年輕的人群幫助老年的人群。
現(xiàn)在,職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)也正在逐步被取消,因?yàn)閭€(gè)人賬戶(hù)制度不是一個(gè)好辦法。醫(yī)保扮演的功能是眾人拾柴火焰高,大部分人繳納醫(yī)保后其實(shí)是用不上的,但能通過(guò)此去幫助那些極少數(shù)患重大疾病的人群。如果每個(gè)居民醫(yī)保都設(shè)立個(gè)人賬戶(hù),繳納的資金就相當(dāng)于個(gè)人存款,就沒(méi)辦法去實(shí)現(xiàn)共濟(jì)功能。
(備注:國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2022年,居民醫(yī)保收入10060.55億元,支出9273.42億元,當(dāng)期結(jié)余僅775.46億元,相當(dāng)于當(dāng)期人均結(jié)余約7.88元。)
如果從2009年算起,中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)15年,那時(shí)我就提出現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是不可持續(xù)的。到今天,我依舊認(rèn)為必須要改革醫(yī)保模式,像福建三明市的醫(yī)保改革那樣,把醫(yī)保收入、財(cái)政投入、公共衛(wèi)生費(fèi)等集中起來(lái)打包用,直接支付醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生的收入,否則遲早會(huì)出問(wèn)題。
如果能在全國(guó)層面重新做測(cè)算,在現(xiàn)有的個(gè)人所得稅層面,增加健康稅來(lái)作為“職工醫(yī)保+居民醫(yī)保”打通后的資金來(lái)源,就能真正建立一個(gè)眾人拾柴火焰高的醫(yī)保制度,真正分擔(dān)百姓的風(fēng)險(xiǎn),我們國(guó)家到了這個(gè)階段,完全有能力給全民建立高水平的健康保障體系。既能免除百姓的后顧之憂(yōu),放心消費(fèi),又能減輕企業(yè)醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān),增加企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力,推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展。
「 支持烏有之鄉(xiāng)！」
烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM
您的打賞將用于網(wǎng)站日常運(yùn)行與維護(hù)。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！
歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號(hào)
