北大校長的口誤和差錯控制理論
宋公明
北京大學校長在慶祝北大成立120周年大會上發言時，把“鴻鵠(hu)之志”念成“鴻浩(hao)之志。事后，該校長趕緊書面公開致歉，于是各種評論轟然而起，在下不才，也來湊個熱鬧。
校長大人在致歉信中說：“我的這個錯誤會使很多同學和朋友失望”。言重了，很多同學和朋友是不是失望，恐怕要看上級領導是不是很生氣。上級很生氣，后果嚴重，那就不僅是失望，恐怕還要傷心痛心了也。如果上級領導并無追究之意，校長大人仍然官運亨通，那么同事朋友和親人又有何可失望的呢?在下以為，于法于理，上級領導還不致于為這點小事就追究責任吧?據說，校長大人每天仍然在辛勤工作。
念錯一個字，只是一個小小的差錯，而不能算是一個錯誤。這差錯和錯誤是有區別的。其區別就在于行為人在主觀方面有所不同。
錯誤是行為人在主觀上存在故意或過失所造成的，過失又分疏忽大意和過于自信兩種情況。而差錯是行為人非主觀故意或過失造成的失誤。具體來說：
一，差錯發生原因及對策
1，機械重復性工作。
例如點數大量鈔票，沖床的人工送料，在流水線上的工序，等等。長時間重復同一種動作，因此必然會造成員工的精神和肉體疲勞，從而產生差錯。這種差錯是不知不覺之中產生的，行為人在主觀上既無故意又無過失。近來很多人都在玩名為“跳一跳”的小游戲，看似簡單，但就是很容易出錯，原因就是不斷重復性動作出差錯是必然的。
解決的辦法：一是啟用復核復查系統，例如人工數鈔票一定要經過復核;機械零件加工一定要經過檢驗，通過管理系統內部消化功能消除差錯;二是改進方法和采用先進設備，例如用點鈔機數鈔票，沖床改人工送料為自動進料，這樣就避免了人為的差錯。
2，超負荷。
當某項工作強度超過了人的生理承受能力，就難免要產生差錯。例如汽車司機疲勞駕駛。
解決的辦法是科學合理地分配和分散負擔，例如長途運輸就要配備兩名司機輪流作業。同時不能用經濟獎勵或承包的辦法助長超負荷工作，因為差錯造成的損失可能遠大于所得。
3，低負荷。
長時間沒有新的信息剌激，必然會造成人的松勁、麻痹、懈怠，使管理流于形式。
例如有的安全保衛或消防系統，可能很長時間都有沒有異常情況發生，常備而不用，時間長了就會流于形式，一旦發生情況又會措手不及手忙腳亂。
低負荷工作不僅容易產生差錯，而且對人的積極性也會產生不利的影響，因為這類崗位收入可能相對較低，升遷的機會也少。
對于低負荷這個問題必須要用科學的辦法加以解決，光靠嚴懲、訓斥是不行的。一是要合理安排，例如夜晚崗哨要勤換勤查;二是要盡可能采用先進的手段，例如利用遠程監控設備代替崗哨。或者委托社會專門機構進行代理，例如用安保公司代替內部保衛; 三是要合理解決分配和人員配備和個人出路問題。
4，誤操作
因為操作程序和動作太多太亂或不合理，人在手忙腳亂中或是因為下意識、偶然性或習慣性、本能性的動作而造成誤操作。例如按錯鍵，開錯開關，把油門當成剎車，弄錯操作順序等。
先進的系統可能通過聯動自鎖或報警來消除誤操作的差錯。例如汽車的門如果沒有關好，儀表盤上就會有醒目的警示提醒，或是汽車不能發動。又如電腦的操作系統，如果按錯鍵，就會跳出提示對話框：這樣操作會有何后果，是否繼續?有的系統會對誤操作拒絕執行，并同時發出操作錯誤的警告。
把油門當剎車的誤操作，往往是在慌亂中的本能性反應。熟練的司機形成了新的條件反射，就不會出現這種差錯。現在也有人在研究改進油門剎車系統。
5，工作環境和條件。
當工作環境和條件過于惡劣時，人的耐受性降低，不僅影工作效率，也極容易產生差錯。例如在高溫、嚴寒，大風，粉塵、噪音等環境下作業，人動作的準確性穩定性降低，差錯就會難免。
當氣象條件低于標準時，民航就會停飛，高速公路也會封閉，以避免事故發生。有的用人單位不肯按照國家的規定和實際情況改善工作環境和給職工必要的勞動保護，在惡劣環境和氣象條件下強令員工作業，表面上節省了成本，但是出了差錯造成的損失可能遠大于節約的成本。
6，高難度。
高難度和具有挑戰性的工作，差錯也是很難免的。例如雜技演員，運動員，往往要向人體的極限挑戰，失手在所難免，在做高難度動作時就要采取保護措施，以防萬一。
高難度的工藝品制作，高難度的工藝流程，條件要求苛刻，成品率成功率不能要求太高。過去高端的瓷器，往往幾百幾千個中才有一個成品。對高難度的工作，也可以對難度進行分解，各人負責其中的一部分，這樣可以降低難度，提高成功率。
會者不難，難者不會。同樣的工作，在初學者和訓練有素者面前難度是不一樣的。小游戲俄羅斯方塊難度不斷加大，所以最終都以出錯告終。小學生寫錯讀錯字不足為怪，大學教授滿篇錯別字滿嘴白字就不應該了。如果真的不會，就不要強人所難。就怕不懂裝懂，用假文憑假資質冒充內行。
7，人的狀態。
人不在狀態，工作就會出現差錯。人在遇到生病，大喜，大悲，或因怯場緊張等情況時，生理和心理狀態就會發生變化，精神難以集中，動作就會走樣，就會產生差錯。例如演員初次登臺，因為緊張而忘詞，運動員也會因緊張而失誤。
因為生理狀態不好或精神受到打擊或者因怯場緊張慌亂而出差錯或的情況屢見不鮮。因此國家規定職工在遇到生病、結婚、喪事時要給予休假，以調整生理和心理狀態;女職工的生理期，也要適適當安排工作。
好的管理者要能夠及掌握職工的情況，及時調整和調動職工的狀態，減輕或消除壓力，方可取得最佳的管理效果。
8，器材和設備限制
例如受測量設備的精度的限制而產生的誤差等。這類差錯應當控制在允許的范圍之內。器材應符合標準，設備應定期較準。
二，允許差錯
允許差錯是指在某些情況下，差錯不可避免，但是只要控制在一定的圍之內，就可以允許的。
例如測量中的允許誤差，運動員的失誤和犯規，產品的合格率，等等。
有的差錯不會造成災難性后果或者對社會不會造成危害，或者可以隨時補救，對于社會公共管理來說，也是允許的，例如演員說錯臺詞，播音員打了嗑吧，學生做錯了題目等等。
三，零差錯
有些工作不允許出差錯，一旦出現差錯就會造成災難性后果或不可挽回的重大損失，所以要采用零差錯管理。
造幣廠就是不能允許任何差錯的管理系統，每年生產數以億計的硬幣鈔票，不能有一枚一張錯幣流出，管理難度是相當大的。這就要靠管理系統層層分解，對每一個層次進行嚴密控制，生產過程中每一步都要進行嚴格的核對，確保最終產品萬無一失。
航空航天飛行也是如此，飛行員航天員的每一個動作都要得到和地面指揮的認可，飛行員航天員的誤操作會得到及時警告并不會得到執行。
零差錯必然是通過管理系統來實現的。好的管理系統可以使得差錯不能發生，發生了也能得到及時發現和糾正，并且可以把影響降到最低。如果管理系統不能正常運轉，處于癱瘓或半癱瘓狀態，那么差錯就不可避免。
差錯有規律可循，是可以控制的，通過完善的管理系統進行科學嚴密的管理，零差錯也是可以實現的。
說了這么多，就是為了說明校長大人講演是中是出了點差錯，而不是錯誤。相信校長大人在主觀上決不是故意念錯，也不存在疏忽大意和過于自信的問題，在那種場合講演，一定是是認認真真十分小心不敢馬虎大意的。念錯確實是因為真的不認識。而這類差錯不一定是文學功底的問題，口誤筆誤，提筆忘字，見字忘音，誰都有可能。看看一些名人大伽的手稿，上面也有涂涂改改勾勾劃劃。現實中，享享教誨，心不在馬，遞捕罪犯，也是常有的，甚至在電視中也有出現。中共軍隊中很多人都是沒文化的苦出身，但后來有的當了將軍，有的當了外交官，有的當了飛行員，等等，他們不都干得很好嗎?問題不在文化底子高低，而在于事業心責任心和科學的工作方法。
校長大人的問題是出在對差錯控制管理的忽視和無知。是在不該出差錯不能出差錯也可以不出差錯的場合出了差錯，事后還文過飾非，強調客觀。身為校長，在120周年校慶大會上的講話，當然要總經過去，展望未來，有著承前啟后，繼往開來的重大意義，無疑是要載入史冊的。這樣的講話事先難道不要精心準備嗎?對于校長來說，這樣的講演，就是你的本職工作，難道不要保證工作質量嗎?對于處在科學前沿的一流高等學府，又是在繼往開來的關鍵節點上，如此重要的一項工作，難道不要采取最先進最科學的質量保證措施嗎?身為校長，自己帶有關鍵性指導性示范性具有里程碑意義的講演都不能做到零差錯管理，而且根本沒有差錯管理的意識，那么你所帶領的團隊又怎么能不出差錯呢?這樣的團隊所帶出來的學生，又怎么能有差錯管理的意識和能力呢?這才是問題的關鍵所在吧?如果說念白字只是差錯，那么道歉信所犯的就是錯誤了。其中文字文法錯誤是水平問題，內容涵意的錯誤就是思想意識問題了。北大過去的120年，歷史輝煌，校長大人的講演，開啟了北大新的歷史。然而這個開頭，似乎不太完美，似乎的點尷尬，這個遺憾，不知要經過多少時間和多少努力才能彌補了。
在下一介草民，既無文學功底，說話也不負責任，寫個速朽帖子玩玩而已，文中自然錯漏百出，在下也無心校對，更談不上無差錯管理，請列位看官多多愿諒則個。噴子呢，只管來噴好了。
2018，5，7，
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