這段時(shí)間國(guó)內(nèi)網(wǎng)友跟外國(guó)網(wǎng)友在小紅書上對(duì)賬正如火如荼，也是在這幾天，以“上海政協(xié)委員鄭醫(yī)生”的提案為發(fā)端，各方輿論又開啟了一波聲討集采和國(guó)產(chǎn)仿制藥，呼吁“要給醫(yī)生更多選擇權(quán)”，高價(jià)原研藥（進(jìn)口藥）醫(yī)保報(bào)銷的輿論攻勢(shì)。
然而，如今剛剛經(jīng)歷小紅書對(duì)賬的網(wǎng)友們對(duì)資本主義醫(yī)療系統(tǒng)的面目已經(jīng)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，面對(duì)這類話鋒一轉(zhuǎn)“借鑒西方國(guó)家經(jīng)驗(yàn)”的說辭可是萬分警惕。一翻閱鄭醫(yī)生以前在網(wǎng)上的各種發(fā)言，果不其然。也難怪有人將之捧為某網(wǎng)紅醫(yī)生第二。
正經(jīng)來說，鄭醫(yī)生的提案說法之所以站不住腳，主要是因?yàn)楹翢o具體的案例，實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)說明，連瑞金醫(yī)院自己做的相關(guān)研究都不支持他的說法。
事實(shí)上，我國(guó)的ADR監(jiān)測(cè)上報(bào)制度已經(jīng)推行多年，如果藥品有問題，完全可以走流程上報(bào)，具體問題具體查處，哪家藥企有問題就整頓哪家，哪個(gè)環(huán)節(jié)有問題就整頓哪個(gè)環(huán)節(jié)，根本不需要一點(diǎn)數(shù)據(jù)不帶，空口白話順口溜式的提案來解決。
然而，對(duì)某些為了特定訴求和利益而發(fā)生的輿論機(jī)器來說，實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)都不重要，他們認(rèn)為只要包裝出一些“為民請(qǐng)命”，“敢說話”，“良心”，就能掀起符合自己期望的輿論聲勢(shì)。
醫(yī)藥集采的本質(zhì)確實(shí)是一種降本增效的行為。如今的大環(huán)境里想必很多人聽到降本增效就緊張。雖然企業(yè)們降本增效的結(jié)果往往不太好，但醫(yī)藥領(lǐng)域有其特殊之處，因?yàn)橹袊?guó)市場(chǎng)規(guī)模大，醫(yī)藥利潤(rùn)存在巨大的協(xié)調(diào)空間，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)也發(fā)展到了一個(gè)特殊階段，總體來說醫(yī)藥集采這個(gè)事情是比較成功的實(shí)現(xiàn)了降本增效的，許多藥物成功覆蓋到了低收入人群身上。
的確，部分國(guó)際大廠的藥物不愿意接受這樣的降價(jià)幅度，于是在醫(yī)院里難以買到，很多換做了國(guó)產(chǎn)藥物。不是說國(guó)產(chǎn)藥物性能就完全沒問題不需要改進(jìn)，但首先要明確差異的來源和改進(jìn)的方向，而不是為了某種目的張嘴就來。
該查誰查誰
一致性與安慰劑
從技術(shù)角度來說，許多藥物的國(guó)產(chǎn)化問題在于，一致性明顯達(dá)到不了國(guó)際水平。雖然藥物原料沒什么問題（甚至國(guó)際企業(yè)的藥物也用這個(gè)原料，美國(guó)右翼日常擔(dān)心中國(guó)中斷美國(guó)的原料藥，美國(guó)人就沒藥吃了），但是性能就是有差異。
這樣差異往往來自于輔料和加工技術(shù)，藥物輔料雖然不起眼，但是和藥物在體內(nèi)的釋放有著很大的關(guān)系，加工技術(shù)也與此密切相關(guān)。這些會(huì)影響藥物在人體里邊的濃度曲線，現(xiàn)代藥物的有效窗口往往是有限的，這方面的缺陷，自然會(huì)影響藥物性能。
同時(shí)，國(guó)內(nèi)很多藥物的用法是復(fù)刻國(guó)際類似藥物的，但是濃度曲線不一樣，單純復(fù)制粘貼是不行的。
那么，對(duì)這個(gè)差異問題的正確看法是什么呢？筆者認(rèn)為正確的答案是，我們需要更系統(tǒng)的一致性實(shí)驗(yàn)，業(yè)內(nèi)人士一直對(duì)國(guó)內(nèi)的藥物一致性實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性存在看法，在當(dāng)下已經(jīng)有了不少經(jīng)驗(yàn)的情況下，對(duì)這套系統(tǒng)進(jìn)行修訂是有必要的；
同時(shí)筆者也贊同，集中帶量采購(gòu)應(yīng)該添加更多的指標(biāo)，而非以價(jià)格最低作為主要標(biāo)準(zhǔn)；筆者也認(rèn)為藥物說明書的書寫需要更多的研究作為支持，不能照搬進(jìn)口藥的指南，一套更系統(tǒng)的藥物副作用監(jiān)督系統(tǒng)也是我們需要的。只不過，這樣的答案想必并不是某些輿論想要的。他們想要的是還是醫(yī)保可以為高價(jià)進(jìn)口藥買單。
另一個(gè)影響藥效的問題就是安慰劑效應(yīng)。安慰劑效應(yīng)不僅能作用于什么有效成分都沒加的淀粉片，還可以作用于兩種藥物之間。而外國(guó)藥物更好這樣的概念某種程度已經(jīng)走進(jìn)了國(guó)內(nèi)的每個(gè)人的心中，包括醫(yī)護(hù)工作者也有這樣的看法，在這樣的心理作用之下，藥物效果之間的差距很容易被放大，心理學(xué)就是如此神奇。歐美的國(guó)際大藥企，就十分擅長(zhǎng)教育醫(yī)生和患者，把他們弄出來的東西塑造成某種金標(biāo)準(zhǔn)。
這顯然不是個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題，類似的根深蒂固的觀念又何止是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域呢？
集采的作用
去年以來一個(gè)經(jīng)常被拿來攻擊國(guó)產(chǎn)藥效不好，進(jìn)口藥因?yàn)榧少I不到的藥品是阿奇霉素，認(rèn)為小孩子支原體感染老不好，一定是國(guó)產(chǎn)藥的問題。這個(gè)事說起來很是諷刺。
國(guó)內(nèi)這兩年支原體肺炎流行，同時(shí)支原體抗藥性突飛猛進(jìn)，是否是由于某個(gè)很多人不愿提及名字的呼吸道傳染病作用的結(jié)果呢？答案十分直接，新冠可以增加各種其他呼吸道傳染病的感染率，同時(shí)增加嚴(yán)重性，它對(duì)于大環(huán)境的影響可比想象中大多了。
而最不愿意提新冠這個(gè)詞的人，似乎也是最認(rèn)同進(jìn)口藥就是好這一套的那些人，也最相信什么“世界上有一百八十個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療”之類的毒雞湯。事實(shí)在這種輿論中總是最不重要的東西，情緒滿足才是第一位的。只不過，細(xì)菌和病毒才不會(huì)管你什么情緒價(jià)值。
其實(shí)，醫(yī)藥這種資本與技術(shù)密集的行業(yè)，從來沒有什么理所應(yīng)當(dāng)，是我國(guó)官方的巨大努力，才讓群眾能享受到在全球范圍都性價(jià)比極高的醫(yī)療服務(wù)。至于某些人想象中的西方醫(yī)療服務(wù)，很遺憾，哪怕把他們的收入從人民幣換成美元，在西方也是享受不到那種東西的。
即使是仿制藥，便宜也不是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?shí)際上歐美藥企中，除了以創(chuàng)新藥物為主的企業(yè)，還有很多以仿制藥，以購(gòu)買藥物專利權(quán)維生的企業(yè)。西方國(guó)家尤其是美國(guó)，在這些企業(yè)的助力之下，基礎(chǔ)藥物價(jià)格都到了很離譜的程度，就比如說美國(guó)的胰島素價(jià)格問題就弄得天怒人怨。胰島素的大多數(shù)衍生劑型專利早就過了保護(hù)期，但是在靈活的市場(chǎng)作用之下，依然實(shí)現(xiàn)了很高的價(jià)格。甚至就連生理鹽水之類的東西，在美國(guó)偉大的市場(chǎng)機(jī)制面前，也可以出現(xiàn)短缺。而美國(guó)人民對(duì)此都已經(jīng)習(xí)慣了，不得不說，還是資本主義教育人。
哪怕是仿制藥大國(guó)印度的藥物，能拿官方證書的仿制藥也并不是很便宜，某些便宜的離譜的產(chǎn)品，要么是無證的，要么是孟加拉的藥物。如果說國(guó)內(nèi)的一致性實(shí)驗(yàn)是有些不靠譜，印度官方的一致性實(shí)驗(yàn)是非常不靠譜，那么這些無證藥物或者孟加拉藥物則是根本不存在一致性實(shí)驗(yàn)。
當(dāng)代腫瘤靶向藥可能是治療窗口最為狹窄的一類藥物，上面說的這些無證仿制藥很可能不起作用甚至是起到反作用。但是對(duì)于某些受限于經(jīng)濟(jì)條件的家庭，筆者也完全能理解這種選擇背后的情感。而我國(guó)在集中帶量采購(gòu)和醫(yī)藥工業(yè)支持之下，能以較高的水準(zhǔn)，提供價(jià)格堪比第三世界仿制藥的正經(jīng)藥品，這并不是某些人想象中的理所應(yīng)當(dāng)。
現(xiàn)在輿論中抱怨買不到進(jìn)口藥物的議題，往往把兩種不同的抱怨混在了一起。一是抱怨進(jìn)口藥物被國(guó)產(chǎn)藥物替代了，但是這類藥物在互聯(lián)網(wǎng)藥房里還是有的嘛，除了優(yōu)化集采招標(biāo)流程之外，也應(yīng)該建議這些朋友們積極擁抱互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)。這些朋友應(yīng)該相信市場(chǎng)的大手，自費(fèi)購(gòu)買原研藥的渠道，肯定是會(huì)在市場(chǎng)調(diào)節(jié)之下越來越完善的，互聯(lián)網(wǎng)買藥這些年也確實(shí)越來越方便了。至于指望醫(yī)保覆蓋這些的，還是要認(rèn)清楚事實(shí)，國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)是負(fù)責(zé)整體性的保底，需要滿足“體驗(yàn)”的，可以自己選擇。
就是不知道他們對(duì)于這些進(jìn)口原研藥背后的利益輸送怎么看，筆者記得可是很清楚的，十幾年前只要提到醫(yī)生，輿論都是在罵醫(yī)藥回扣，總不能國(guó)際大藥企的利益輸送手段更高就不算了吧。當(dāng)然，他們確實(shí)已經(jīng)不太需要回扣這種東西了，他們的手段更加高明，比如說臺(tái)灣地區(qū)的政治人物柯文哲當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，因?yàn)閑cmo而走紅，但是這個(gè)過程，我們也可以理解為ecmo廠家捧紅了一個(gè)幫他們發(fā)聲的醫(yī)學(xué)專家，這手段確實(shí)很高明，但是對(duì)于患者來說，就是另一個(gè)問題了。
另一種抱怨是說很多歐美新藥沒有列入醫(yī)保，甚至沒有走完審批流程。這倒是個(gè)事實(shí)，不過這很正常，各國(guó)的藥物審核系統(tǒng)都是獨(dú)自存在的，美國(guó)新藥在歐洲依然需要走一遍流程。在歐美審核通過，總歸是要在國(guó)內(nèi)再走一遍的。實(shí)際上國(guó)內(nèi)一些新藥，美國(guó)那邊也沒有上市呢。無論是從倫理還是技術(shù)角度，這都是有必要的。
實(shí)際上國(guó)內(nèi)之前一些藥企還在用國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)和國(guó)外企業(yè)合作，試圖讓藥物在海外上市。而fda也出臺(tái)了政策，中國(guó)藥物在美國(guó)上市可以，但是請(qǐng)乖乖走流程，實(shí)驗(yàn)從頭開始做。而這也帶來了很有趣的影響，具體內(nèi)容筆者放在下文里講。
“良心”和“真話”不能當(dāng)藥吃
醫(yī)藥問題的復(fù)雜性不是靠幾個(gè)有“良心”的“專家”說幾句“真話”就能說清楚的，更不是靠他們的“良心”就能解決的。希望望政府保底一切也是一種普遍想法，但是很遺憾，這是不現(xiàn)實(shí)的。這是整個(gè)藥物研發(fā)體系的問題。當(dāng)下這套藥物研發(fā)體系，即使不搞什么意識(shí)形態(tài)上綱上線，也是毫無疑問的新自由主義秩序之下全球分工的典型案例，既然都新自由主義了，不賺錢的模式自然是不太好維持下去了。
類似的問題也不止進(jìn)口藥，實(shí)際上在2020年之前，就有國(guó)際組織提出，人類應(yīng)該對(duì)所有有可能感染人類的病毒，分門別類研發(fā)疫苗，然后進(jìn)行儲(chǔ)備，在出現(xiàn)疫情流行的時(shí)候，可以快速控制局面。這個(gè)計(jì)劃大概需要數(shù)百億美元，比起全人類的安全來說確實(shí)不多，然而這個(gè)計(jì)劃也就停留在設(shè)想層面了。真要說的話，國(guó)家買斷這種涉及社會(huì)安全的東西顯然比買斷罕見病用藥合適很多。
之所以說中國(guó)的藥物研發(fā)體系也處于新自由主義秩序之下全球分工之中，并不只是因?yàn)橹袊?guó)提供了原料藥和輔料，現(xiàn)在藥物研發(fā)的很多步驟也是外包出去的，這類企業(yè)包括CRO，CMO，CDMO，都是研發(fā)外包企業(yè)，不過具體在研發(fā)中承擔(dān)的角色不同。這類工作雖然是高技術(shù)工作，也需要人員的技術(shù)水平，但是確實(shí)待遇非常一般，所以大量這類企業(yè)，也就被外包到了中國(guó)。
大約在十幾年前，幾個(gè)從歐美回來的專家，加上一批在外企藥企與CRO里打拼出來的熟練工，選擇一個(gè)國(guó)際上熱門的靶點(diǎn)進(jìn)行fast-follow（快速跟進(jìn)），就可以在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)得到不錯(cuò)的融資和估值，弄出個(gè)小獨(dú)角獸企業(yè)。現(xiàn)在這樣的路線就沒什么估值了，因?yàn)槎剂?xí)以為常了。部分生命科學(xué)行業(yè)從業(yè)者的不滿也來自于這方面。
這其實(shí)是我國(guó)藥物自主研發(fā)進(jìn)步的一個(gè)表現(xiàn)，從單純仿制國(guó)際優(yōu)秀藥物變成在一個(gè)熱門靶點(diǎn)上快速跟進(jìn)的模式已經(jīng)普及了。我國(guó)目前大多數(shù)藥企的自研藥物都是類似模式。這個(gè)過程還是很有技術(shù)含量的，甚至一部分企業(yè)能從外企放棄的路線里找出一些很有特色的東西。
這樣的研發(fā)路線當(dāng)然需要成本，不過沒有想象中那么昂貴。有一個(gè)說法是一個(gè)新藥需要十億美元，這個(gè)指的是從零到一的那種全新路線，需要很多試錯(cuò)成本。實(shí)事求是的說，我國(guó)也確實(shí)很缺乏這方面的藥物，但是從零到一的試錯(cuò)成本是大多數(shù)企業(yè)承擔(dān)不了的。歐美很多中小企業(yè)都不得不把很有前途的項(xiàng)目賣給巨頭，來完成藥物開發(fā)。這和什么創(chuàng)新精神，什么人種優(yōu)劣沒有半毛錢的關(guān)系，就是單純的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，科學(xué)創(chuàng)新問題上低垂的果實(shí)已經(jīng)越來越少的，更多的創(chuàng)新需要資本和技術(shù)作為支持。
正像是其他創(chuàng)新性研究一樣，需要大量的資金作為積累，而國(guó)內(nèi)的藥企大多數(shù)沒有這樣的機(jī)會(huì)，技術(shù)上面臨外企和國(guó)內(nèi)同行的競(jìng)爭(zhēng)，而集中帶量采購(gòu)雖然對(duì)于這類藥物的降價(jià)幅度沒有某些老藥那么夸張，但是也確實(shí)壓縮了他們的利潤(rùn)空間，正如一切原始積累時(shí)候面對(duì)的矛盾那樣。
而因?yàn)槊绹?guó)的政策限制，導(dǎo)致出海的道路也不是很順利，當(dāng)然，就算沒有美國(guó)政策限制，考慮歐美藥企巨頭的強(qiáng)度，出海之路也不會(huì)一帆風(fēng)順，部分license-out雖然做出了一些成績(jī)，可是需要解決的問題依然很多，至于第三世界國(guó)家，他們大多數(shù)缺乏購(gòu)買力。這些藥企如今的日子，過的確實(shí)談不上舒坦。
這個(gè)時(shí)候，有些相信市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的朋友或許就會(huì)說應(yīng)該漲價(jià)，給企業(yè)利潤(rùn)空間去研發(fā)新藥。美國(guó)的醫(yī)藥研發(fā)路徑確實(shí)就是漲價(jià)。不過美國(guó)的醫(yī)藥技術(shù)雖然先進(jìn)，但是一來大量的利潤(rùn)并沒有用于藥物研發(fā)，而是用于股票回購(gòu)和董事會(huì)激勵(lì)，二來，也是更重要的一點(diǎn)，美國(guó)人民有點(diǎn)受不了了。
很多人會(huì)否認(rèn)第二點(diǎn)，但是美國(guó)前總統(tǒng)拜登先生和前副總統(tǒng)哈里斯女士恐怕有一些意見，《削減通貨膨脹法案》就有藥物限價(jià)和類似集中帶量采購(gòu)的方案，還沒有推廣開來就引發(fā)了藥企和美國(guó)政府的斗爭(zhēng)，輿論反映和國(guó)內(nèi)某些人如出一轍。
至于特朗普先生，則是要讓小肯尼迪主管醫(yī)療事務(wù)，小肯尼迪也覺得藥企各個(gè)都是騙子，應(yīng)該大搞各種“替代療法”偏方。那么請(qǐng)問人均gdp明顯低于美國(guó)的中國(guó)人民，能吃得住這種美式創(chuàng)新嗎？最起碼我們看到的事實(shí)是，相信這一套的朋友，很多都不愿意交每年幾百元的醫(yī)保。答案不是很明顯了嗎？另外新增的利潤(rùn)，真的都會(huì)被拿去投資新藥，而不是用在其他的資本運(yùn)作上嗎？對(duì)此筆者持有保留態(tài)度。
有人則寄希望于某種新技術(shù)，比如說人工智能什么的。最近OPENAI的奧特曼就跟特朗普保證AI將快速攻克癌癥。當(dāng)然人工智能有可能優(yōu)化藥物研發(fā)的成功率，但是目前階段，藥物輔助ai落地依然很有限。更何況，就算真的落地了，那種最先進(jìn)的藥物篩選模型開發(fā)成本會(huì)低嗎？無論是gpu還是高質(zhì)量數(shù)據(jù)，都是要天價(jià)的，從現(xiàn)在大模型軍備競(jìng)賽的情況就能看出來。那么請(qǐng)問，這些成本最終誰來承擔(dān)呢？
有一個(gè)開玩笑的說法，說美國(guó)人民替全球人民承擔(dān)了新藥研發(fā)的成本，這個(gè)說法可能并不是單純的開玩笑，而是當(dāng)下資本主義運(yùn)行的某種“轉(zhuǎn)移支付”。
只是很顯然，這套東西是不可能一直持續(xù)下去的，美國(guó)人民的人均壽命波動(dòng)告訴我們了這一點(diǎn)。雖然美國(guó)在醫(yī)藥工業(yè)上絕對(duì)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)需要去學(xué)習(xí)，但是其他方面真的值得學(xué)習(xí)嗎？我們以美為師，到底應(yīng)該怎么學(xué)？或者說，如何在沒有另一個(gè)地球去殖民，又不抽血全世界的情況下去推動(dòng)愈發(fā)昂貴的技術(shù)創(chuàng)新？在這個(gè)極度嚴(yán)肅的問題上，一些平日里看起來不怎么喜歡資本主義的聲音，突然又成了資本主義制度的全盤肯定者。
這就不僅是醫(yī)藥研發(fā)的問題了。這個(gè)問題太難回答，可是無論是美國(guó)，我們或是其他第三世界國(guó)家，都必須回答。從這個(gè)角度來說，對(duì)集中帶量采購(gòu)進(jìn)行反思倒也有價(jià)值，只是遺憾的是，我們看到很多反思的方向錯(cuò)了，他們想要的是維護(hù)熟悉的那一套新自由主義的體系，并且天真的相信自己能享受成果，而又不必支付代價(jià)。
既要又要的事情，可能會(huì)在短時(shí)間局部發(fā)生，但是不可能總是發(fā)生。遺憾的是，很多人都不愿意承認(rèn)這點(diǎn)。
至于對(duì)醫(yī)學(xué)專家的信任，其實(shí)也不是必然的，在之前的新冠疫情中，我國(guó)一些活躍在公共媒體的醫(yī)學(xué)專家，可以說表現(xiàn)的很糟糕。而當(dāng)如今，醫(yī)學(xué)專家們集體在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)聲，同時(shí)一群意見領(lǐng)袖也應(yīng)和的時(shí)候，我們難免會(huì)有些其他的看法。或許他們的出發(fā)點(diǎn)有其道理，但是醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)能無視其他問題的事情，假如美國(guó)對(duì)華制裁擴(kuò)大到醫(yī)藥領(lǐng)域的時(shí)候，我們又該做什么呢？
這并不是危言聳聽，從特朗普第一個(gè)任期開始，美國(guó)就開始對(duì)中國(guó)的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行調(diào)查和制裁，而拜登時(shí)代，這些政策也在不斷擴(kuò)大，如果更進(jìn)一步的話，我們又該如何考慮呢？
筆者其實(shí)并不愿意所有問題都上綱上線到意識(shí)形態(tài)和國(guó)際局勢(shì)，但是當(dāng)下的情況，我們不得不承認(rèn)，在當(dāng)下的全球體系面臨動(dòng)搖的今天，很多問題按照原來的思路是解決不了的。
而學(xué)習(xí)國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)這一條，我們也面臨著兩個(gè)問題，第一是到底該學(xué)什么，不該學(xué)什么，需要再次反思。當(dāng)下是大對(duì)賬時(shí)代，對(duì)醫(yī)藥和集采問題也是同樣，想質(zhì)疑批評(píng)集采，請(qǐng)先對(duì)對(duì)數(shù)據(jù)賬，對(duì)對(duì)國(guó)際賬，不要含糊其辭地說什么藥效全都有問題，要拿出數(shù)據(jù)拿出結(jié)果；不要遮遮掩掩的說什么“學(xué)習(xí)西方經(jīng)驗(yàn)”，在大量外國(guó)網(wǎng)友來到中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)上現(xiàn)身說法的情況下，請(qǐng)專家們委員們講清楚，到底想讓我們學(xué)西方在什么地方的經(jīng)驗(yàn)，有什么好處，對(duì)誰有好處，學(xué)這個(gè)經(jīng)驗(yàn)的代價(jià)是什么需要誰來承擔(dān)。
第二是承認(rèn)，有些問題我們無處可學(xué)，必須自己去摸索。這會(huì)是個(gè)很痛苦的過程，在這個(gè)過程中給出什么簡(jiǎn)單有效無痛苦就能解決所有問題的答案的人，大概都是需要去小心的騙子。
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