辛桐，波士頓大學(xué)人類學(xué)系碩士，服務(wù)于中國國家疾病預(yù)防控制中心、北大醫(yī)學(xué)部全球健康系等機構(gòu)
摘要
通過在云南大理州葉照鄉(xiāng)為期近一個月的田野調(diào)查，研究者初步了解了本地鄉(xiāng)村醫(yī)生對自身處境、對所承擔公共衛(wèi)生服務(wù)工作和任務(wù)的理解以及行動實踐。本文意圖呈現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與其“雇主”國家、其“產(chǎn)品”數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，討論鄉(xiāng)村醫(yī)生介乎于公私之間、個體診療與公共衛(wèi)生責任包攬的處境，于公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)底層的行動策略，以及其“實踐知識”發(fā)揮的作用。
研究緣起
葉照鄉(xiāng)趕集的日子是周五。上午十一點，人在主路上是走不快的。匯進集市以后，得晃悠悠地定下心。前面漏出來一點兒空，就往前游一點兒。湊不上去的時候，正好駐足街邊。一捧野生菌摻著泥土仰臥在白族奶奶的裙腳下，一個修牙攤上橫躺著副發(fā)了黃的假牙。來度假的人能在此得到一些安慰，以為找到了慢的生活。挨挨擠擠，走到路的盡頭。一拐彎，步幅猛然能放開了，喧鬧聲退去。
在這個拐彎處，屬于集市的時間被對折再對折，折緊了塞進另一頭衛(wèi)生院會議室里刷刷翻動的紙頁間。健康檔案的驗收工作已經(jīng)持續(xù)了快一個月，集日也不停歇。葉照鄉(xiāng)兩萬多個人的健康檔案從四個被挑選出來的村醫(yī)手上一份份過，目的是為了查缺補漏，修改錯誤。今天輪到?jīng)W村的村醫(yī)來交檔案。她帶著孩子坐在正對門口的位置，回答負責驗收的村醫(yī)們的問題，應(yīng)聲記下修改意見，準備回去返工。我坐在她斜對面，身邊是被同伴們戲稱為驗收工作“隊長”的洪大夫。洪大夫看我想幫把手，讓我抽出每份檔案里的所有材料，把右上角沇村村醫(yī)記錯了的行政村編碼一一改過來。沇村健康檔案的編碼應(yīng)該是111，檔案上全寫成了112，有時候也會記成上一版填表要求里分派給沇村的編碼211。正是因為這種麻煩事，趁著今年7月又出了一版新的健康檔案填寫規(guī)范，葉照鄉(xiāng)衛(wèi)生院干脆把各個村的檔案都集中到衛(wèi)生院里，在集中的過程中驗收、完善每份檔案，希望應(yīng)對未來檢查的時候能省事些。
我手頭的檔案上多數(shù)貼著紅、藍或白的標簽，代表檔案屬于老年人、高血壓患者或糖尿病患者這幾類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的對象。對面李大夫旁邊的黃、綠色標簽代表檔案屬于0-6歲兒童和孕產(chǎn)婦。綠色標簽粘貼在上下不同位置區(qū)別了這名孕產(chǎn)婦是頭胎、二胎還是高危。為了裝收上來的檔案，會議室新購置了將近20個玻璃門檔案柜，現(xiàn)在已經(jīng)滿滿當當了。洪大夫從屬于他們村的柜子里抽出幾本云南省統(tǒng)一發(fā)放的管理登記臺賬給我看，上面記錄著她為不同類別的服務(wù)對象建立檔案、提供體檢服務(wù)的次數(shù)。柜子里的檔案和臺賬會轉(zhuǎn)化成村醫(yī)每月提交的數(shù)份報表上的數(shù)據(jù)指標，匯入葉照鄉(xiāng)、文縣、大理州、云南省逐級匯總、上報的數(shù)字里。這些數(shù)據(jù)中的一部分，將會成為了解現(xiàn)狀、支撐研究分析、提出未來政策建議的依據(jù)。
這些數(shù)據(jù)在?？碌纳螌W(xué)中意味著“各個政府發(fā)現(xiàn)，它們對付的對象不是臣民，也不是‘人民’，而是‘人口’，以及它的特殊現(xiàn)象和各種變量：出生率、發(fā)病率、壽命、生育率、健康狀況、發(fā)病頻率、飲食形式和居住形式。”(?？?，2002：18)這些數(shù)據(jù)支撐生物權(quán)力的運行：“在具有總體意義的普遍現(xiàn)象的決定因素的層面上進行干預(yù)。它必須降低發(fā)病率;它必須延長壽命，它必須刺激出生率……圍繞內(nèi)在于人口的偶然，建立保障機制，并優(yōu)化生活狀態(tài)”(?？?，1999:232) 如果我們認為國家行使這種權(quán)力為了人們更好地生存，我們更需要認真檢視它在具體的實踐中是如何運行的。
在葉照鄉(xiāng)近一個月的田野調(diào)查期間，我與五位村醫(yī)和一位衛(wèi)生院院長做了深入的訪談，并進入他們?nèi)粘９ぷ鞯膱鼍坝^察和參與工作。在訪談中聆聽他們的敘述，也把我的困惑交予他們，試圖用他們的視角去解讀。我希望可以借這個機會探討的問題是：如果村醫(yī)是生物權(quán)力運作機制的底層觸角，他們有著怎樣的處境和任務(wù)?他們賦予自己的工作、提供的服務(wù)、收集的數(shù)據(jù)以怎樣的意義?
鄉(xiāng)村醫(yī)生：一段歷史
在《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》(福柯，2001)中，?？掠懻撫t(yī)生如何成為醫(yī)學(xué)科學(xué)的威權(quán)代言，人們向他們尋求高于“原始觀察”、日常生活體驗的專業(yè)判決和知識。這種“集權(quán)化”的專業(yè)性的重要支撐是建立坐標：“把一種癥狀安置在一種疾病中，把一種疾病安置在一種類型的集合體中，把這種集合體安置在疾病世界的總體圖案中”(2001：32)。對于病種的明確劃分使得對于被劃分入同一病種的病人的統(tǒng)一管理成為可能，不同的疾病歸屬、不同的管理和照料需求被劃分到了不同的空間。在此意義上，我們對19世紀開始迅猛發(fā)展的公共衛(wèi)生有了更進一步的理解：它不僅僅滿足于恢復(fù)疾病打破的秩序，它認定了一種正常并通過制度性的設(shè)置維護、鞏固這種正常。醫(yī)生不只是提供經(jīng)驗、知識，他需要與國家的力量聯(lián)合起來，在監(jiān)控、干預(yù)中使經(jīng)驗顯示出充分的意義。他“還應(yīng)承擔教育職能，因為預(yù)防疾病傳播的最好方式就是普及醫(yī)學(xué)知識”(2001：34)，推動醫(yī)學(xué)意識的普遍化。
“在政治意識形態(tài)要求之間與醫(yī)學(xué)技術(shù)要求之間存在著一種有著深刻根源的自發(fā)的重合現(xiàn)象。”(2001：41)醫(yī)生這一角色的意義和技術(shù)、政治任務(wù)不斷演進。1968年第一次明確提出的“赤腳醫(yī)生”曾經(jīng)是中國收獲國際社會高度贊譽的基層醫(yī)療制度。它在當時代表了一個社會主義社會“去中心化、去專業(yè)化、草根”(White,1998：480)，“依靠自身力量，以互助合作的方式”(方小平，2007：3)提供醫(yī)療服務(wù)的努力，承擔著基礎(chǔ)診療和公共衛(wèi)生的職責。人民公社制實行“三級所有，隊為基礎(chǔ)”三級網(wǎng)絡(luò)，在方小平的分析中是形成縣、公社、大隊三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的關(guān)鍵。在1965年，毛澤東稱衛(wèi)生部為“城市老爺部”，批評當時城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的巨大差距。隨后的文化大革命中，赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度被稱為“是醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一場大革命，是毛澤東思想占領(lǐng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生陣地的偉大勝利”。在“預(yù)防為主”這一方針的影響下，防疫和衛(wèi)生成為了赤腳醫(yī)生的工作重點。1969年成為葉照鄉(xiāng)濼村村醫(yī)的童大夫回憶，作為赤腳醫(yī)生，他的醫(yī)務(wù)工作計入工分，并領(lǐng)取每月3元的補助和一對手電筒用的電池。當時他需要負責的公共衛(wèi)生工作主要是防鼠疫和血吸蟲病等傳染病、給村民注射疫苗和入戶發(fā)放驅(qū)蟲藥。
1978年以后隨著人民公社制的解體，醫(yī)療等一系列民生責任與集體松綁，過去的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)向私營個體診所(Blumenthal, 2005:1167)。1981年，衛(wèi)生部建立赤腳醫(yī)生考試制度，凡通過考核者授予“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”，原則給予當?shù)孛褶k教師待遇，未予通過者改稱衛(wèi)生員。1985年，國家決定停用“赤腳醫(yī)生”這一稱呼，《人民日報》發(fā)表了題為《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》的文章(辛程遠、金連海、王柳行，2012:409)。無論是赤腳醫(yī)生還是鄉(xiāng)村醫(yī)生，村醫(yī)都被視為國家分級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中的網(wǎng)底。這一結(jié)構(gòu)賦予村醫(yī)的任務(wù)是常見疾病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等(王虎峰、王鴻蘊，2014:28)。赤腳醫(yī)生被視作這一結(jié)構(gòu)中成功的“守門人”，成功將首診病人、常見病病人留在基層。而自改革開放之始，醫(yī)療資源向大醫(yī)院集聚，病人的自由流動、選擇中，基層醫(yī)療的網(wǎng)底被打破。
鄉(xiāng)村醫(yī)生成為求醫(yī)治病的選項之一，而非必經(jīng)之路。童大夫依舊要承擔計劃免疫、發(fā)放驅(qū)蟲藥的職責，公共衛(wèi)生的工作量減少但并未全然銷聲匿跡。在童大夫接受我訪談的村衛(wèi)生室里，現(xiàn)在仍使用的藥柜是他開私人診所時為自己添置的。他主要的工作是診療，可以通過藥品差價、診療費盈利。在這份工作上，他要跟自己過去的赤腳醫(yī)生同伴競爭。此時的醫(yī)療成為了一件更為私人化并更具有豐富生活意涵的事情(Farquhar, 1996)。在White 1989年至1990年在云南麗江某鎮(zhèn)進行的田野調(diào)查中，當時人們在選擇看哪個村醫(yī)時并不過多考量醫(yī)生是否有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)照，主要是考慮醫(yī)生在某一科方面的特長聲譽和自己與醫(yī)生的關(guān)系(White,1998)。
2003年傳染性非典型性肺炎(SARS)告急，疾病預(yù)防和控制迫在眉睫，需要從下而上的傳染病上報系統(tǒng)。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告宣告中國醫(yī)改不成功。“看病難，看病貴”成為對中國醫(yī)療狀況的概括，對基層醫(yī)療的的管理和強化重新提上議程，葉照鄉(xiāng)的村醫(yī)們從個體診所的醫(yī)生重新轉(zhuǎn)為村衛(wèi)生室里的醫(yī)生。2009年，新一輪醫(yī)改中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化成為了重要議程，意在達到2020年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目是其主要內(nèi)容，也成為了葉照鄉(xiāng)村醫(yī)們現(xiàn)在的主要工作。
國家“雇傭工”
而村醫(yī)們懷念十年前的工作，那時候他們中的好些人算是個體醫(yī)生，藥品還沒有實行零加成，賺得能多些，需要填的表格也沒有現(xiàn)在多。
我認識王大哥的時候，他在鄉(xiāng)衛(wèi)生院幫忙驗收檔案。公共衛(wèi)生干得好的村醫(yī)才被鄉(xiāng)里叫去干這個活，能給一些補貼，一份檔案一塊錢。那天他穿了件黑襯衫，話不多，不時抽煙，笑紋很密，腿腳有些不方便。一起吃午飯的幾個村醫(yī)姑娘告訴我他自己家釀酒，高粱和稻米酒，勁頭大。王大哥是異地就職的村醫(yī)，在山腳下的村里住。從鄉(xiāng)里的職中畢業(yè)以后，他一直在自己村里當個體醫(yī)生。2009年新農(nóng)合要求合并診所，不再允許個體醫(yī)生執(zhí)業(yè)，成立村衛(wèi)生室。他沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，沒能被算進去。2015年到大理衛(wèi)校考了省教委派發(fā)的資格證，才正式當上了村醫(yī)。這時，自家村子衛(wèi)生室編制已經(jīng)塞滿了五個人，他被安排到10公里外山上的洪村。每天開半個小時的車到山上上班，從10點左右工作到下午6點，中間就不吃午飯了。
他經(jīng)常跑鄉(xiāng)衛(wèi)生院，一個月總有那么幾天去取疫苗、開月會、報新農(nóng)合的補償藥款。在健康檔案和臺賬存放在衛(wèi)生院以后，需要再另外找一天去填表。衛(wèi)生院一個月來他這檢查一次公共衛(wèi)生服務(wù)，偶爾文縣的上級單位也來檢查。應(yīng)付這些事的時候，他似乎是個“公家人”。上級管理單位在乎他的公共衛(wèi)生服務(wù)做得怎么樣：“他們說看病看不看都一樣，國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)得完成。” 診療作為面向個體的醫(yī)療行為并不是國家評價他的標準，有明確指標的公共衛(wèi)生服務(wù)才是?？墒浅怂^的編制帶來的每個月500元村醫(yī)補助和干不好會扣錢的公共衛(wèi)生服務(wù)收入，他好像也跟國家沒什么關(guān)系：“實際上就是沒編制。代課老師有編制，現(xiàn)在考一下就轉(zhuǎn)掉了。像我妹妹就是代課老師，一轉(zhuǎn)前面的工齡都給補。鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有編制，退休金、保險都沒有。”濼村干過赤腳醫(yī)生的童大夫今年67了，退休以后向文縣衛(wèi)生局提交申請返聘回去接著干。沒有退休金，不繼續(xù)干就沒有收入了。
王大哥還沒到退休的年紀，他更憂心的是眼前的風險：“大家都在外面干活，這里來的都是老人和小孩。家里小孩陪著老人來，要么老人自己來。要打針，覺得打針好得快。我哪里敢給打，不是藥不賺錢的事。留在這打針萬一滑倒了，我當一輩子醫(yī)生，結(jié)果什么都得搭進去。”村醫(yī)們經(jīng)常談到風險，覺得自己在這一意義上沒人管，也或多或少都聽說過別的村醫(yī)一次不慎，一生盡毀的事。三年前，文縣森南鄉(xiāng)的村醫(yī)接診了一名單獨來看病的老人，心衰。村醫(yī)想要往上轉(zhuǎn)診又沒人陪老人去，擰不過老人再三要求，只好給老人點滴。點滴以后病情加重死亡，村醫(yī)最后賠了家屬十幾萬。這次以后，文縣給本地衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室里的醫(yī)生都購買了醫(yī)療事故險，但這并沒有讓村醫(yī)完全把懸起來的心放下來：讓人來衛(wèi)生室打針怕在自己眼前出意外，出診去交通不便的山上也得擔心萬一病人注射液過敏救護車進不來。面對可能存在風險的診療行為，最好的辦法就是“寧可不做”也別惹出麻煩。王大哥覺得鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生在這一點上要比自己強，至少他們從屬于一個機構(gòu)，有什么事機構(gòu)可以管，也有明確的分工，不像自己臨床、公衛(wèi)什么都要干，風險最后落到的是個人身上。
王大哥說自己是在入股做不賺錢的生意。這門生意也存在競爭，村民在新農(nóng)合可以報銷的范圍內(nèi)可以自由選擇去哪個村的衛(wèi)生室。這次去驗收一個多月，剛回來的那陣病人就少了好些。村民看醫(yī)生的口碑，也看醫(yī)生能不能提供自己需要的藥品。藥款是自己和衛(wèi)生室另一個搭伴的大夫一人一半墊的，不夠的時候得從家里另外拿錢墊上。“這就是做生意，可是做生意沒人限制我們，進貨多少錢賣出去我們自由。我們的藥有人控制我們，這些處方要送上去算，只能按批發(fā)價。用的藥只能是招標采購、目錄里規(guī)定村一級衛(wèi)生室能用的，村民要的止疼藥也不在里頭。” 目錄久未更新，好些藥已經(jīng)不再生產(chǎn)，另找價高的替代，又要向合管辦逐一解釋。每開出一張?zhí)幏剑\療費里得扣掉一塊錢算作事業(yè)發(fā)展基金，衛(wèi)生室需要添置更換東西就向衛(wèi)生院打申請報告從這個基金里頭出錢。每看一個病人，新農(nóng)合病歷本、門診補償?shù)怯洷尽⑻幏焦{和門診日志都要登記一遍，等過些日子家庭醫(yī)生服務(wù)簽了約，手機上家庭醫(yī)生服務(wù)APP也要登記。處方箋一本2塊，門診日志一本8塊，補償?shù)怯浺槐?0塊，都是衛(wèi)生室賬上村醫(yī)的支出項。進項則是國家支付的村醫(yī)補助、藥品零差價補助、購買公共衛(wèi)生服務(wù)的費用以及病人支付的診療費。這樣算下來，王大哥當村醫(yī)一個月的收入是一千五百元上下。
選擇并留在村醫(yī)這個職業(yè)在王大哥心目中是“生活所迫，不得不做”，學(xué)的是這個只好干這行，十幾年的職業(yè)很難重頭再來。這也是一個他不舍得的職業(yè)，“不干心里會不舒服”。他在接受村醫(yī)這一角色的同時，也接受了一系列關(guān)于村醫(yī)的制度安排。在這個制度安排中，國家給村醫(yī)為村民提供怎樣的診療服務(wù)設(shè)定范圍、向村醫(yī)購買公共衛(wèi)生服務(wù)。購買的原則是多勞多得，新建村民健康檔案一份25元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目里不同的重點人群訪視、服務(wù)按次算錢。建檔的錢多些，但村民的檔案從2010年開始建，到現(xiàn)在基本已經(jīng)完成。新檔案少下來，從公衛(wèi)上能賺到的錢也就少下來了。村醫(yī)看似是由國家分派、承認的，但這種承認只是對國家付費了的服務(wù)的承認，而不是對村醫(yī)完整地位的承認。不同于濼村童大夫曾經(jīng)經(jīng)歷過的赤腳醫(yī)生賺工分在政治意義上充滿榮耀的年代，王大哥自己經(jīng)歷過的個體醫(yī)生能夠自主訂藥價、多干多賺的年代，現(xiàn)在王大哥的村醫(yī)身份更像是國家衛(wèi)生隊伍的“雇傭工”：身份尷尬，介乎于公私之間，墊付成本，風險自擔，養(yǎng)老無著。國家從他這購買的公共衛(wèi)生服務(wù)正在與他能多賺點診療費的個體診療行為爭奪著時間和精力?！ ?/p>
（圖1 因為驗收回來衛(wèi)生室驟然冷落，有的村醫(yī)在門口貼出通知：“衛(wèi)生室恢復(fù)正常上班了?。。?rdquo;）
數(shù)據(jù)“流水線”
實在忍不住的時候，王大哥會一邊抽煙一邊嘟囔，“想出公共衛(wèi)生的人就是個瘋子”。在逼仄的會議室里花費四小時只修改了十五份檔案的行政村編號以后，我哈欠連天，對他的話舉雙手贊成。此時此刻的王大哥和我仿若埋頭走在山腳下，于崎嶇泥濘間，山頂廟堂之上刻有 “保障和促進公眾健康” 的石碑籠于云霧，距我們十分遙遠?！ ?/p>
（圖2 找到“公共衛(wèi)生服務(wù)時時處處，保障健康惠及家家戶戶”的標語就找到了村衛(wèi)生室）
生物權(quán)力在既有國家權(quán)力的根基上發(fā)生，嵌入其中，又發(fā)展、超脫它。清末民初，北京市剛剛萌芽的公共衛(wèi)生行政系統(tǒng)由警察維持，主要責任是維護城市街道、水源清潔。當時的衛(wèi)生行政法規(guī)“多為強制私人行為及不行為之義務(wù)，需行政強制保證其實施，這種強制在清末由違警律提供法律依據(jù)” (杜麗紅，2015：53)，罰款和停業(yè)是違警律的主要懲戒手段。在接下來的發(fā)展中，京師警察廳衛(wèi)生處1914年開始設(shè)專職衛(wèi)生稽查警，將防疫、化驗和對行醫(yī)者的管理納入職責范圍。1925年又試辦公共衛(wèi)生事務(wù)所培養(yǎng)公共衛(wèi)生護士訪視家庭進行健康教育，為人介紹工作，轉(zhuǎn)介妨害健康的社會問題到相關(guān)機構(gòu)。杜麗紅對這段歷史的回溯展示了曾經(jīng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的專業(yè)化和層級化。時至今日，公共衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)按照行政區(qū)劃與專業(yè)細分設(shè)立各色專門機構(gòu)，形成由上而下按章管理、自下而上數(shù)據(jù)報送的科層制組織系統(tǒng)。王大哥需要通過考試證明了專業(yè)技術(shù)上的資質(zhì)后，才能獲得提供國家購買的公共衛(wèi)生服務(wù)的資格，對任職的行政村負專門的責任，成為系統(tǒng)底層的又一顆齒輪。
葉照鄉(xiāng)衛(wèi)生院的孟院長身量清癯，襯衫外罩一件舊夾克。在澄村村委家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)場，好幾個村民指給我看，我才意識到坐在其中一張桌子前面埋頭寫簽約手冊的中年男子就是他。他說起話聲音小而低柔，提到這事兒不覺皺了皺眉頭：“家庭醫(yī)生的基本服務(wù)包實際上也就是國家基本公共衛(wèi)生，實際上我們做的工作還是一樣的。我們現(xiàn)在公衛(wèi)的這些表格，在系統(tǒng)里得再錄一遍，要重復(fù)了。體制有問題，上面的溝通協(xié)調(diào)不到位。你安排一套事情下來做，他又安排一套事情下來做。上面是各個部門安排的，但是匯總下來最后全部集中在一個人身上，他要把上面安排的所有事情全部做完。很多都是重復(fù)的，也要做。”類似的情況也出現(xiàn)在衛(wèi)生院需要為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和為大理州承接的項目分別提交的婦幼衛(wèi)生報表上。“實際上都是一樣的數(shù)據(jù)”，他說。
孟院長自覺鄉(xiāng)醫(yī)和村醫(yī)的工作區(qū)別不大，唯一好一點的是鄉(xiāng)醫(yī)有分工。他的抱怨也與村醫(yī)們相似。在村醫(yī)們的抱怨中，他們把自己稱作“機器人”、“垃圾箱”，認為自己承擔了上頭丟下來而不想考慮如何完成的任務(wù)，機械化地完成這些對于村民健康沒什么意義的任務(wù)。作為村醫(yī)們名義上的直接管理者，孟院長也認同這些任務(wù)意義不大：“公衛(wèi)檔案的問題，建不建，有作用嗎?我建了那么多檔，起不了作用。我有一次跟他們開玩笑，我這個對象我不給他建檔，他就活不到九十歲嗎?我給他建了檔，他就能活一百歲嗎?”
公共衛(wèi)生面向人群的宏偉宗旨需要通過宏大的國家機器落實，具體的任務(wù)分散在機器的各個組件中，流水線上執(zhí)行任務(wù)的人難以看到這龐然大物將去向何方，亦不知自己筆下的數(shù)字指向何處。任務(wù)被切成組件，任務(wù)的意義也隨之散落。村醫(yī)們認可慢病管理和婦幼衛(wèi)生工作，因為狀況穩(wěn)定的病人、健康出生的孩子使他們提供的服務(wù)顯現(xiàn)出了一種能帶有成就感的意義。數(shù)據(jù)、報表、檔案讓他們案牘勞形，卻又一無所獲。“你是使決策者和生產(chǎn)者結(jié)合到一起的那些命令、勸告、通知、單據(jù)的鏈條上的一環(huán);沒有你，管理官員便不復(fù)存在。但是你的權(quán)力被嚴格地限定在職業(yè)行為的預(yù)定軌道上，你所使用的這種權(quán)力是借來的東西。你所有的是下屬的特征，你所說的是留聲唱片式的東西。你經(jīng)手的錢是別人的;你所整理和移來搬去的紙張文件已經(jīng)帶有別人的印記。你是決策的仆人，權(quán)力的助手，管理的奴仆。”(米爾斯，1987:100)米爾斯筆下的白領(lǐng)與困在檔案整理、數(shù)據(jù)報送工作中的村醫(yī)處境頗為相若。
村醫(yī)們回憶，自2010年開始收集居民健康檔案以來，已經(jīng)有3-4次改版。居民健康檔案管理是現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十二項內(nèi)容中的第一項,其中包括了村民的基本信息以及標識身體狀況的指標，是其他服務(wù)提供的基礎(chǔ)。除了最近的這次改版只需補缺，前面幾次改版都意味著村醫(yī)需要把過去已經(jīng)做好的檔案材料全部謄抄一次。在這個基礎(chǔ)上，補全舊版沒有要求或是當時沒寫上的指標，譬如腰圍、高血壓之類的指標，如果當時沒填，最“誠實”的辦法就是現(xiàn)在測然后填回去。也可能就根據(jù)自己了解的情況和醫(yī)學(xué)常識估摸一下，譬如右側(cè)壓理論上稍高于左側(cè)壓，如果原本記錄上只測了一側(cè)，那么另一側(cè)也可以相應(yīng)填寫。對這樣的補全，孟院長也心知肚明：“村上的東西我也清楚，編的多，自己造，但是也沒辦法。事情這么多，不造完成不了，不吃不喝不睡覺也做不完”。而沌村的村醫(yī)覺得這是個權(quán)衡以后的選擇，也比什么都不做好：“事情這么多，我們能力有限。能夠做完已經(jīng)是天天加班了，忙中出錯、出漏都是正常的，也不是故意亂來。多留些時間出診、給老百姓提供了服務(wù)才有意義。要是就讓我們負責十幾戶，那肯定哪里都是好好的?，F(xiàn)在一百多戶，一個人翻來覆去實在弄不完。”
盡管村醫(yī)們手中的任務(wù)是已經(jīng)切割好的組件，如何把組件最終打磨成型，讓它成為能夠在機器上正常運轉(zhuǎn)要經(jīng)過村醫(yī)們的考量、取舍、長期工作。李普斯基曾以“街頭官僚”(Lipsky,1980)命名公共服務(wù)中直接和公民打交道的基層官員，認為比之高級官員，他們與人打交道，與現(xiàn)實的復(fù)雜周旋，需要在自己的情境中迅速做出適當?shù)臎Q策，政策的沖突與矛盾在他們的工作中集中體現(xiàn)。“行政官員在為了完成其任務(wù)而選擇手段時，應(yīng)該有而且也的確有他自己的意志，他不是而且也不應(yīng)該是一種純粹被動的工具。”(威爾遜,1997:17)
圖3. 其中兩個版本的健康檔案填寫規(guī)范
（出版時間分別是2011年、2016年、2017年）
在公私兼有、責任包攬的身份中，村醫(yī)的一天不僅僅在平衡診療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)之間，也需要在實際提供公共衛(wèi)生服務(wù)與怎樣證明自己提供了公共衛(wèi)生服務(wù)間摸索一條路。上面偶爾會打電話給村里的老人，問村醫(yī)給沒給他們量血壓，以此核實村醫(yī)是否真得給老人提供了基本公共衛(wèi)生服務(wù)中要求的檢查和管理。可有時候在街邊曬太陽打麻將的老人們接不著也聽不懂電話。而在孟院長看來，對于上面來檢查工作的人來說，葉照鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)村醫(yī)有沒有提供服務(wù)既不重要也沒法衡量。剩下的評價標準就是有沒有檔案，檔案好不好看：“沒什么實際意義，但是都在做，下面做給上面看，上面也有上面。建檔做了多少多少，一說領(lǐng)導(dǎo)就開心了。”
在怎么樣的檔案才叫好上，老童大夫的女兒小童大夫為難了。濼村的衛(wèi)生室是父女倆一塊兒辦的，小童大夫公共衛(wèi)生的事干得多些。小童大夫在歷次健康檔案檢查中因為改版屢屢吃虧，總被挑刺。幾次培訓(xùn)、檢查時上面的說法也總有自相矛盾的地方，小童大夫覺得糊涂又委屈。無奈之下，小童大夫決定仔細研讀填寫規(guī)范，一字一句完全按照規(guī)范填寫。等又一次上面來檢查、又一次挑刺的時候，小童大夫拿起填寫規(guī)范維護自己：“你看，國家的規(guī)范明明就是這樣寫的呀?你說得對還是國家的規(guī)范對?”“上面”來的檢查人員啞口無言。國家的要求和利益通過官僚機構(gòu)層層落實、層層走形，小童大夫只好搬出一個國家意義上的正確來對抗地方政治中的為難(O’Brien, 2006)。她追根溯源尋找標準起始的出發(fā)點，寧可費盡力氣想盡辦法與它保持一致，避免標準落入實際來檢查的人的手上時自己可能會面臨的“被挑剔”。
指標“金字塔”
小童大夫的做法自然不是政策設(shè)計者的本意?；氐奖本遗c一位研究基層衛(wèi)生服務(wù)的老師聊起了葉照鄉(xiāng)的情況。這位老師給我講了他的見聞：有些地方的健康檔案做得認真，總想找到國家的標準，寫得一模一樣，浪費許多時間在格式上，反而占去了原本可以用于提供服務(wù)的時間和精力。即使他在國家統(tǒng)一的培訓(xùn)課堂上一再強調(diào)健康檔案只要能夠達到管理的目的即可，依舊不乏執(zhí)著追求整齊劃一者在課間追問：“老師，您看這樣寫行嗎?”
斯科特在《國家的視角》一書中討論為什么一些意圖改善人類狀況的項目失敗。從他的觀點看來，如果說把提供公共衛(wèi)生服務(wù)等同于“填表”是跑偏了，那這個跑偏恰恰是在為使社會治理(改善)工作變得更清晰、更有條理而簡化社會圖景時埋下定時炸彈的。孟院長說：“做什么事情都要來個指標。”指標是評判社會在某一方面整體狀態(tài)時最為簡單直觀的痕跡，可計算、可疊加、可比較。許許多多位孟院長的指標成為筑建金字塔的磚石，層層壘砌，在塔尖凝結(jié)成一個被認定說明了整個金字塔的指標。大廈既成，頂端的指標也可拆分，層層落實，成為許許多多位孟院長新的任務(wù)。指標象征美好的愿景，指向改善的方向，卻湮沒了小小葉照鄉(xiāng)便可蘊含的復(fù)雜與不可測。從居民健康檔案建檔率中看不到的，是小童大夫迫不得已的“正當反抗”與孟院長左右于完成任務(wù)與服務(wù)病人之間的為難。
村醫(yī)們都建議我去瀧村看看。瀧村分成山上和山下，服務(wù)對象包括一撥住在山上的彝族人。村衛(wèi)生室實際工作的只有一個人。別的村衛(wèi)生室合伙的幾個人總也有年紀大些、不干什么事，但是還得分去一部分收入的老村醫(yī)。大家都不太介意，一來老村醫(yī)也會盡力幫襯一二，二來大家也覺得誰都有老的時候，這也是個養(yǎng)老的辦法。梅姐那里掛著名的老村醫(yī)早就下不了山了，他兒子幫忙填山上公衛(wèi)的表格。其他的事，都是梅姐一個人。梅姐另外還開著小店，管著孩子，偶爾也要幫丈夫干農(nóng)活。
我聽說過瀧村的梅姐自己守著山下的衛(wèi)生室日子難熬，也聽說過梅姐一份檔案都還沒上交這事已經(jīng)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院掛上號了，還在火把節(jié)上聽說梅姐霸王鞭跳得特別好。這些“聽說”讓梅姐在我心里有個隱隱綽綽的形象，又不太真切。瀧村比別處都偏僻，能直接過河的橋在維修得繞路，過了河也不好找，好幾次我以為自己走錯了岔路。等終于找到了，只覺得梅姐的衛(wèi)生室比別處都寥落，門可羅雀，跟別的村醫(yī)為了抱怨工作忙拍給我看的擠擠攘攘的靜脈注射室是兩個樣子。
梅姐曾經(jīng)腦梗，她說這是她現(xiàn)在記憶不好、檔案理得慢的一個原因。我們沒在這事上停留太久，有機會聊了些別的。梅姐接過一個電話，“上面”的人問她，為什么他們村沒報重癥精神障礙的數(shù)據(jù)。她說沒有。“別說沒有，就是有，哪個家里愿意報重精?嫁娶都不好辦”，梅姐告訴我她是這么想的，按程序報重癥精神障礙也得要家人的簽字同意。那頭又告訴她，有補助，問問誰愿意要，統(tǒng)計的比例看就是該有的，你們再找找。“怎么找?”電話線那頭的好心人給她指了條明路：問問村里誰愛喝酒又愛說話。梅姐覺得這事不合適，之前就有過這么不合適的事兒，有家小孩智力上有障礙，按說應(yīng)該拿殘疾證，可是不知道為什么，辦下來的證寫的精神障礙。
類似的不合適還有過一回，梅姐按照要求給老人做中醫(yī)體質(zhì)測量，用縣中醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)下來的量表做。量表有好幾頁，根據(jù)老人的吃得香不香、睡得好不好、身體沉不沉逐一打分，不同的分數(shù)會落到不同的體質(zhì)類別里。譬如其他8種體質(zhì)得分是8或9分，平和質(zhì)是24分，老人就被判定為平和質(zhì)。檔案中也相應(yīng)增加一份提前印制好，填上服務(wù)對象姓名信息的平和質(zhì)健康處方。處方也要給服務(wù)對象一份，很多人都不拿，拿了大概也不太能用得上。痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)處方上分別寫著需要聽二胡《賽馬》和笛子曲《喜相逢》調(diào)情志，我猜想很少有白族、彝族老人聽這個?？h中醫(yī)院下來檢查梅姐中醫(yī)健康管理工作的時候，說，一看數(shù)據(jù)，梅姐就測得不對，按照統(tǒng)計比例，平和質(zhì)這種健康體質(zhì)不應(yīng)該這么多。梅姐想了想，覺得不對勁，也不知道回答什么好。
梅姐在十四個村衛(wèi)生室里，不是什么好榜樣。我本是抱著去見見不堪重負的她的心思去的，去了之后意外地看到了數(shù)據(jù)的另一面。它是國家購買的產(chǎn)品，亦是流水線上的零部件，而在此，這個產(chǎn)品、部件可能潛伏著預(yù)設(shè)的形態(tài)。倘若梅姐聽了“上面”的話，一次微觀的數(shù)據(jù)生產(chǎn)便在公共衛(wèi)生機構(gòu)上級對下級的要求與 對“科學(xué)”統(tǒng)計數(shù)據(jù)指標的順從和維護中發(fā)生了。然而梅姐沒有。除了是村醫(yī)，梅姐還是本地人。她的生活與生計與她的村莊息息相關(guān)，她感到的“不合適”與她應(yīng)對“不合適”的沉默與消極是她通過生活的“實踐才能獲得的基本知識”(斯科特，2011:432)。無論這種知識是關(guān)乎村莊人際關(guān)系，關(guān)乎同情同理，還是關(guān)乎道德原則，卻在意圖改善的項目為了金字塔添磚加瓦而善意岌岌可危之際，成為了讓一兩個村民免于被納入“精神病患”范疇的最后一道屏障。
結(jié)語
“為什么還要當村醫(yī)?”我總這么問我的村醫(yī)朋友們。作為國家“雇傭工”，他們處境尷尬沒有得到國家完全的認可，卻總接到上面接二連三丟下來的任務(wù)。身份亦公亦私，風險自擔，養(yǎng)老無著。個體診療墊付成本，公共衛(wèi)生服務(wù)意義不明卻又事多磨人。我一度想到要在道德中尋找答案，可老童大夫答曰：“自己餓著肚子，哪來的救死扶傷。”而梅姐的意思，是有朝一日如果能熬到政策眷顧，等到社保養(yǎng)老，她就能毫無遺憾地不干了?，F(xiàn)在不過是二十年已經(jīng)投進去，沒達到期望不愿意提前撒手、事后后悔而已。我自然也知道，這個問題，不是三言兩語能說清的，其中偶然與境遇交錯，命運跌宕起伏。老童大夫也曾對我仔細描述一張遺失已久的工作照，光腳立于田埂，挎著藥箱，挽著褲腳，“是真正的赤腳醫(yī)生”。
作為接收和完成層層分配下來的任務(wù)、指標的“街頭官僚”，他們的工作集中體現(xiàn)了政策的沖突和矛盾：給病人看病和做公共衛(wèi)生之間的平衡，實際提供公共衛(wèi)生服務(wù)與怎樣證明自己提供了公共衛(wèi)生服務(wù)之間摸索，工作有沒有用、合不合情理之間的分辨。在進入田野的第一天，我聽沌村村醫(yī)說起過孟院長在例會上對村醫(yī)們的訓(xùn)誡：“要么辭職，要么沉默。”沉默是把流水線前段、金字塔上層傳下來的零件與磚瓦做成符合要求的樣子，而這其中的具體操作確是與現(xiàn)實的復(fù)雜周旋。作為生物權(quán)力的觸角，他們被設(shè)計成社會改善宏偉藍圖的一部分，卻未曾有機會看清藍圖的全貌。制造數(shù)據(jù)的過程，不僅僅是一次機械生產(chǎn)(收集、填寫或是編造)工作，也是一次對數(shù)據(jù)意義的質(zhì)問、對工作價值的考量、對“實踐知識”的打磨。
斯科特在指出大規(guī)模社會工程依賴科學(xué)技術(shù)、依賴規(guī)劃規(guī)則產(chǎn)生的弊端時，展現(xiàn)了這類社會工程對社會微觀生態(tài)的忽視。村衛(wèi)生室不僅僅是病人就醫(yī)看病的場所：鄰家老嫗來閑話家常，迷路孩子來求宿過夜，是村醫(yī)們的家常事。設(shè)計從頂層啟動，數(shù)據(jù)從下往上報送的層級體系與生活實踐擦肩而過。“如果要取得當?shù)氐某晒?，那么越是一般使用的?guī)則，就越需要通過翻譯。這不僅僅是船長或航海家了解在什么地方自己的經(jīng)驗不如引航員熟知的地方知識那么簡單的問題。這實際上是認識到經(jīng)驗本身主要來自于對航海和引航實踐經(jīng)驗的總結(jié)。”(斯科特，2011:436-437)村醫(yī)們被劃入技術(shù)知識生產(chǎn)體系的底層，而其真正不可復(fù)制“實踐知識”只在與技術(shù)知識的生產(chǎn)體系做博弈與對抗，或是消無聲息地在維護技術(shù)知識的生產(chǎn)體系時偶爾登場露面。“實踐知識”并不全然如技術(shù)知識般明晰，它與人的技能、感覺、實踐密切相關(guān)。梅姐如果不是來自這個村莊，也許她所感受到的“不合適”，將有所不一樣。
圖4. 村衛(wèi)生室的一個瞬間
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