進入新世紀以來，針對上世紀90年代減輕政府投入、鼓勵醫療市場競爭帶來的問題，歐洲和美國一些國家普遍增加醫療衛生支出，改革管理體制、加強籌資職能和服務職能更好合作，推進醫療服務體系的資源整合與一體化，建立全面考核與問責制度，加強醫院質量管理和對治療手段的評估，建立醫療衛生信息系統，提高管理效能，加強公立醫院財務的預算管理，增加患者在醫院管理中的作用。這些做法使得公立醫院呈現出新面貌，達到公平和效率的統一。
舉辦公立醫院是政府承擔保障國民健康職能的主要途徑之一，以公立醫院為主的國家醫療服務模式是當前世界上主要的一種醫療保障模式。國家醫療服務模式的優點是，宏觀健康產出較高、公平性較好、成本較低。上世紀80到90年代，面對排隊時間長、設備和技術落后等問題，英國等國家普遍采取了籌資方和服務方分開、擴大醫院自主權、鼓勵醫院競爭等被稱為“內部市場化”的改革，這些辦法固然提高了以利潤、收入等為衡量的醫療機構微觀績效，但是沒有提高醫療服務體系的宏觀績效，還導致了公平性下降、質量降低、惡性競爭、過度醫療、體系分割、管理成本上升等問題。90年代末以來，由于上述問題的暴露，各國都調整了改革方向，通過醫療衛生體系的整合、加強內部合作、改善內部管理、強化監督考核與問責、擴大民主參與等辦法，來提高公立醫院的績效。
公立醫院是我國醫療服務的主體，這些國家改革的經驗值得我們借鑒。
英國國家醫療服務模式的改革
英國是歐洲最早建立國家醫療服務制度(NHS)的國家。上世紀90年代，英國政府對公立醫院實行內部市場化改革，即政府只承擔出資者職能，在服務提供上鼓勵公立醫院開展競爭。這一改革開始時提高了醫院積極性，但是也帶來了醫療服務協作關系被破壞、醫院為追逐利潤損害患者利益、重復建設、過度醫療等問題。1997年之后，英國政府調整了公立醫院改革的方向，提出“是協作而不是競爭有助于提高醫療服務的效率”，把提高質量、改善患者滿意度為目標，以增加投入、改善治理、促進合作、加強問責為方向，采取一系列措施提高公立醫院績效。主要內容是：
(一)大幅度增加投入
1997到2007年，醫療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫生和執業護士人數分別增加56%和26%，是英國歷史上醫療投入增加最快的時期，這些措施大大緩解了排隊等問題，有利于實現病人為中心、擴大患者選擇權、進一步縮短患者等候時間，到2008年年底，病人手術預約時間最長不超過18個星期。這些進展為其他改革奠定了基礎。
(二)改革管理體制，加強籌資職能和服務職能更好合作
雖然在形式上仍然保持了地方衛生局(購買者)和醫院集團(服務者)的隸屬關系，但是規定醫生必須在確定的醫院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，實際上恢復了籌資和服務職能的合一。
(三)建立全面考核與問責制度
鼓勵醫院開展以質量和績效為目標的競爭。“內部市場”時期那種以利潤為導向、以競爭和購買為手段的激勵機制，轉化為以質量和績效為目標、以考核和問責為手段的激勵機制。設立獎勵基金，鼓勵醫生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節約成本、提高效率的創新成果。轉變企業化、法人化的醫院管理方式，建設專業化的院長隊伍，提倡按照醫療本身的規律辦醫院，對院長只考核醫療質量和內部管理，不考核經濟指標。
(四)建立醫療衛生信息系統，提高管理效能
英國加大投入，改變原來各自為政的區域性或者醫院內部計算機系統，通過整合的醫療信息系統，使得病人的電子病歷在全英國通行。信息系統有著服務預約、健康教育、醫院管理、費用支付、質量監管、考核評估、遠程醫療和人員培訓等多種職能，為患者選擇醫院、醫生提供依據;為政府加強監管、考核評估提供手段;為醫務人員提高技術、減少差錯提供幫助。
(五)改革支付方式，加強公立醫院財務的預算管理
通過“按結果付費”的方式控制醫療費用上漲，這是對傳統醫療支付方式的重大變革，把醫院的預算和醫療服務效率等綜合指標掛鉤，2007年度，按結果付費制度已經覆蓋了三分之二的服務。2006年以來，加強醫院財務管理，一是要求醫院在財務預算中做出盈余，并嚴格執行財務預算;二是對上一年度產生赤字的醫院削減預算;三是根據地區的實際情況調整預算，如果醫院出現赤字，政府有權力解雇醫院主要負責人。通過這三項措施嚴格控制醫院的費用增長。
(六)增加患者在醫院管理中的作用
強化患者權益和權利，傾聽患者呼聲。自2008年開始，通過網絡公布所有社區醫生的信息，由群眾對社區醫生進行評議，設立獎勵基金;患者對醫院的評價結果，和醫院的財政投入、待遇掛鉤;醫療衛生改革的重要政策出臺之前，邀請幾千位一線醫務人員聽取意見;醫院吸收當地居民、利益相關者參加管理委員會，發揮熟悉當地情況的優勢，開展民主管理。英國是公立醫院比例最高的西方國家，其加強公立醫院管理的一系列改革措施值得借鑒。
其他實行公立醫院模式歐洲國家的改革
北歐國家和新西蘭的醫療衛生制度和英國類似，不同的是，醫療衛生主要是由地方政府負責。21世紀以來，改革的主要趨勢是：
(一)醫院管理由分散走向集中
長期以來，北歐國家的醫院主要由地方政府負責籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫院;丹麥將原來14個郡運營的醫院集中到5個大區管理;瑞典也在2010年進行類似改革。醫院集中管理是要解決幾個問題：一是加強醫療資源的區域統籌，解決區域差異過大的問題;二是厘清中央和地方的責任，由于醫療是選舉中的重大問題，地方政府會以民意為借口，不斷要求中央政府增加投入，但是又不負起管理的責任，導致中央政府上收管理權;三是有利于實現醫療服務的規模效應，擴大患者選擇的范圍。
(二)改革管理體制，籌資和服務合一
新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫院轉制為自主的公司，四個地區醫保機構作為購買者，向公立或者私立醫院購買服務。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內部市場帶來的協商費用太高，服務提供者之間缺乏協作。2010年把購買和服務的職能整合，放在一個機構，醫院成為地方衛生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務的機構，社區醫生也被整合起來。
(三)改革支付方式，控制醫療費用
瑞典在20世紀90年代也引入了內部市場機制，90年代后期，公眾對醫療體系滿意度從68%下降到58%，是歐盟下降最大的國家，1998年社會民主黨上臺之后，更加強調部門之間的合作。挪威于1997年引入“以業務為基礎”的籌資方式，改變了對醫院定額撥款的辦法，而是按照醫院覆蓋患者的數量和病種確定撥款，目前，60%的撥款是定額補助，而按業務的撥款占40%。丹麥2000年開始引入按照業務量進行償付的費用支付方式，大部分基金是總額預付，而10%-20%左右的撥款要與業務量掛鉤。
(四)建立醫療衛生信息系統
瑞典、丹麥和挪威三國初級衛生保健中心幾乎都建立了電子健康檔案，但是由于衛生系統的分權管理，各地的標準不統一，給進一步整合帶來一定困難。丹麥在未來幾年的改革方向是，建立電子處方，記錄全部藥品銷售情況，提高藥品治療質量;實行健康記錄上網查詢;進行跨國合作。瑞典自2002年開始，建立了聯通政府部門、醫院和保險機構的醫療信息系統。
法國的公立醫院改革
所謂社會保險模式，是指國家舉辦社會醫療保險或者強制居民購買商業保險，以實現醫療保險全民覆蓋，國家并不直接提供醫療服務，政府職能主要體現為籌集資金和監管。在這種模式下，政府對醫療衛生的調控主要是通過籌資的手段，但是近年來，對醫療服務機構的管理和調控也在逐步加強。
法國醫療在籌資上是社會保險模式，在服務上以公立醫院為主體，公立醫院床位占總數的70%。近二十年來，法國醫療衛生體制并未進行根本調整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強公立醫院的監督管理。其中，公立醫院管理有許多有效經驗，值得我們借鑒。主要做法是：一是加強立法，凡是醫療機構的建立、編制、規劃及發展，都必須要嚴格執行《法國醫療機構管理條例》及《醫院改革法》。二是加強對院長管理，醫院正副院長都是國家公務員，由國家衛生部門和地方政府機構任命、考核和管理，重點醫院的院長由總理任命，其他醫院院長由衛生部部長任命。三是加強對院長的培訓。國家公共衛生高級學院是國家培養醫院院長的唯一學院，院長必須接受培訓才能走上領導崗位，培訓內容為15個月課程和5個月實習，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓的院長約60-80名。四是信息公開透明，醫院有財務自主權，但是所有支付都要經過政府支付中心審核，各項財務數據都是公開透明的，隨時可以查詢，接受政府監管和社會監督。五是建立公立醫院評級制度。對醫院實行A-F六個等級管理，定期對醫院實行評審，醫院一旦被列入F級，則要在最短時間內進行整改，否則將予以批評、教育甚至勒令停業。
法國的衛生服務系統績效水平，在2010年曾被世界衛生組織評為第一名，其對公立醫院系統的管理值得借鑒。
美國退伍軍人公立醫院改革
在美國的醫療體系中，由美國政府舉辦的退伍軍人醫療體系(簡稱VA體系)是一個相對獨立的部分，也是世界上最大的公立醫療體系之一，由1400家醫院組成。進入新世紀以來，這個體系經過一系列改革，成為美國公認的績效最好的醫療機構，也成為21世紀以來全球公用事業改革的一個亮點。其主要經驗是：
(一)構建整合穩定的醫療服務體系
VA體系是一個相對穩定、獨立的系統，與患者之間的關系持續接近一生，不像參加其他保險項目的患者那樣在不同保險之間經常轉換。在這種激勵機制下，醫療體系關心的就是患者長期的健康，更加有動力做好成本控制、預防保健等具有長期效益的工作。
(二)利用信息系統提高績效
VA體系是世界上最早全面使用信息系統的醫療體系。由于其半軍事化的管理體制，信息系統很快實現了全面覆蓋、互聯互通、資源共享，極大地提高了醫療服務的質量和效益。美國預防禽流感時，疫苗有限，VA系統可以在幾小時內通過對患者健康資料的分析，選擇最有必要注射疫苗的人，并通過手機通知本人，這是其他醫療系統都沒有做到的。
(三)實行嚴格的問責和績效考核制度
明確政府部門和醫院之間層層授權的關系，加強問責。退伍軍人醫療管理局與各個大區機構簽訂績效管理合同，績效管理的情況與其待遇掛鉤。
(四)對醫生實施績效工資制度
基本工資由職位和級別決定;績效工資由治療結果、等待時間、病人人數、病人滿意度、模范個人行為、教學、創新、國家利益等因素決定。績效工資的總額不僅和個人的表現掛鉤，也和醫院的總體績效掛鉤。
VA體系的成功經驗，特別是建設信息系統的經驗，在美國那種條塊分割的醫療體系下很難推廣。而我國具有統一的公立醫院網絡，具有網絡效應和規模效應，可以借鑒其經驗，對公立醫院進行重構，提高管理水平。
對我國公立醫院改革的啟示
這幾個國家對我國公立醫院改革的啟示：第一，落實政府對公立醫院的投入和監管責任，是公立醫院有效發揮作用的前提。第二，密切醫療保障和醫療服務之間的協作，有利于降低交易成本，使公立醫院產生正確激勵。第三，提高公立醫院績效，既要靠競爭，更要在競爭失靈的環節加強治理，以質量和績效為目標，建立完善的考核制度，加強問責。第四，構建上下聯通、整合協作的醫療衛生服務體系，有利于促進資源共享，減少浪費，控制費用。第五，建設醫療衛生信息系統，促進信息互聯互通，是提高公立醫院治理能力的有力手段。
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