江宇：私立醫院比公立醫院更有效率？這是迷信，不是科學

　　江宇：私立醫院比公立醫院更有效率?這是迷信，不是科學

　　——醫改中的“市場決定論”靠譜嗎?(之三)

　　【5月20日，知名醫學網站“健康界”發表《看懂醫改的八個必備問題》（作者朱恒鵬教授，以下簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題，但本文作者、國務院發展研究中心副研究員江宇認為，其主要觀點具有方向性錯誤，有些是照搬了過于簡單的理論，有些是無視學術界已有的研究成果，有些是選擇性地敘述，以得出對自己有利的結論。這篇文章的觀點在目前醫改界中頗有代表性，醫改正在進入深水區，就市場與醫改的關系，需要從理論上正本清源。以下為江宇對該文剖析的第三部分，引用原文的觀點均用引號標出，未做改動。江宇文章第一、第二部分請點擊鏈接。】

　　【觀點六】“市場化機構的效率天然高于財政支持的政府主辦機構”。

　　【剖析】“天然高于”這一詞表明，在這里，市場已經成為一種信仰，而不是科學。所以不需要任何論證，就可以“天然”得出“市場化機構的效率更高”的結論。按照這種邏輯，政府財政根本就不需要存在，把一切事務都交給市場就可以了。

　　這個結論并沒有依據。本文前面已經討論過，政府辦公立醫院的效率(特別是宏觀效率)高于其他醫療體制。下面再補充說一點，即使在經濟領域，這句話也不成立。

　　劍橋大學經濟學教授張夏準的一篇文章《“國家發展戰略”視角的公共投資和國企改革》對關于國企的研究做了一個綜述，認為沒有明確證據表明國有企業還是私營部門的效率高。薩平頓和斯蒂格利茨(諾貝爾經濟學獎得主)在《私有化的局限》一書中認為，只有在嚴格且經常不現實的條件下，私營經濟部門的業績才好于國有企業。

　　從實證上看，大型國有企業和大型私有企業面臨的問題常常非常相似，許多人經常暗含地假設私有企業主們完好地掌控著他們的企業，也就是假設私有企業不存在委托-代理問題，但2008年以來美國金融危機中雷曼兄弟等私營企業暴露的巨大問題已經打破了這一信念。

　　國際上既有運行良好的私營企業，也有運行良好的國有企業，如新加坡航空，印度孟買交通運輸管理局，巴西航空工業公司、法國汽車制造商雷諾和韓國鋼鐵生產企業浦項制鐵，最初都是以國有企業取得成功的。中國臺灣也在一個龐大的國有經濟部門而非私有化的基礎上創造了經濟奇跡。法國國有企業常常是工業現代化的領頭羊。

　　相反，許多發展不成功的經濟體，其國有經濟部門規模較小，如被公認為“發展失敗”的案例阿根廷和菲律賓，國有經濟的產值只占4.7%和1.9%。

　　所以，說私有部門比公有部門更有效率，是沒有充分依據的。這是迷信，不是科學。

　　醫務人員為群眾講解新農和醫療“一卡通”使用方法

　　【觀點七】“醫療服務的供給不需要政府過多參與。政府要管的主要應該是通過立法程序制定規則，包括強制性信息披露等”。

　　【剖析】簡而言之，政府不需要舉辦，主要靠監管就行了。這個觀點也是錯誤的，仍然是照搬了市場萬能論，認為政府只要做“守夜人”就行了。這是19世紀的理念，而不是21世紀的理念。從國際上普遍規律來看，發達國家的政府已經遠遠不再是亞當斯密時代僅僅作為“守夜人”的角色(其實亞當斯密的時代也不是)，而是廣泛介入各類公共品和私人品的直接提供。況且，政府直接舉辦服務，本身就是監管的一種手段。

　　為什么在醫療領域，政府不僅僅需要監管，還要直接參與醫療服務的提供呢?

　　第一，醫療的特點決定了，對醫療機構的外部監管是低效或無效的，主要靠內部治理，而政府只有對公立醫院才可能進行內部治理。

　　監管有很多方式，從外部、事后、對廠商的產出進行監管，是一種監管。政府直接介入生產過程，是另一種監管。一般來說，前一種監管適用于產品標準化、確定性強、競爭性強的領域，否則則適用于后一種。

　　哪一種監管方式好?一般來說，這取決于那種方式的成本更低、產出更易于監管。醫療服務的種類繁多，且質量難于測度，當政府付費購買的時候，往往因此面臨著嚴重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府從醫療產品消費者的角色轉換為醫療產品的直接生產者，是有利于降低交易成本，和提高監管效能。

　　從管理學上說，公立醫院有兩個顯著區別于一般企事業單位的特點：

　　(1)多產出、多目標，并且這些目標之間還存在廣泛的沖突(成本、質量、效率、公平)。如果在考核和激勵機制設計的時候有所偏頗，就很容易導致醫院片面追求一方面的目標，忽略其他方面。由于市場機制(政府購買服務本質上也是價格機制)最多只能反映醫療服務數量以及一部分衡量微觀效率(如病床周轉率、住院天數、藥占比)等方面的指標，無法全面、準確的評估公立醫院的健康績效，無論是市場機制還是所謂的“內部市場機制”，都是如此。因此，對于公立醫院的治理，必須以內部治理為主，而不能依靠市場競爭、外部監管等外部治理手段。

　　(2)契約不完善。理論上說，即使一個體系是多目標的，只要這些目標可以衡量、可以觀測、可以預期的，那么仍然可以通過簽訂契約的方式，把醫療服務委托給政府外部的機構來提供。但事實上，醫療服務有嚴重的契約失靈的特點，無法簽訂準確的合同規定醫療服務的數量和質量。在契約不完全的情況下——即訂立契約的雙方不能完全預期到未來將要發生的一切情況時，需要對剩余索取權——即出現意外情況時誰來做決定——進行安排。在公立醫院體制下，剩余控制權由政府、而非醫院掌握，從而從根本上保證了政府對于醫療資源的控制，從而避免被醫院“敲竹杠”。

　　上述兩個特點，都決定了必須同時重視醫院對公立醫院的外部治理和內部治理。

　　如果醫療機構是以追逐利潤為目的，那么不管政府設置什么樣的考核指標，進行怎樣的外部監管，醫療機構都有辦法進行抵消，只有政府直接介入公立醫院的內部管理，直接掌握生產要素，也就是對醫務人員和院長進行直接的激勵，才能夠讓醫院行為符合社會利益最大化。

　　第二，中國的現實說明，政府如果不盡到對公立醫院的辦醫責任，也就無法對公立醫院進行有效監管。

　　計劃經濟時期，中國對公立醫院的監管力度不大，但那時看病難、看病貴、醫院損害患者利益的現象并不嚴重，而總體上的健康績效卻增長很快。除了由于當時醫療保障比較完善、醫療需求水平低、三級轉診體系比較有效之外，政府舉辦的公立醫院沒有逐利動機，是一個很重要的原因。因為醫院并沒有逐利動機，所以就不需要動用大量的監管力量去同醫院的逐利行為做斗爭。在醫院具有財政經費保障的情況下，醫生就可以按照醫學需要對患者進行治療。

　　中國之所以現在對公立醫院管理不力，正是因為政府放松了監管和籌資責任，以至于沒有手段去管理和監督院長和醫生。政府對公立醫院監管的主要手段包括：對院長的任命和激勵、對醫院的績效考核、區域衛生規劃、財務監管等，這些辦法都是直接對公立醫院生產要素的管制。但是，我國由于政府沒有盡到對醫院的投入責任，醫院的吃飯發展都不靠政府，這就導致政府也失去了管理公立醫院的抓手。而僅僅靠外部的監督，比如說查藥占比、查剖腹產比例、查抗生素使用、查人均住院天數，這些指標也是“強制信息披露”的，也是納入政府監管的，但是結果如何呢?不都是可以被醫院輕易化解嗎?

　　而且，這位專家似乎認為，監管是沒有成本的。實際上，在政府不直接舉辦公立醫院的情況下，由于醫院的逐利動機和政府的目標是相反的，政府就必須投入大量管理和監管成本，還得不到好的效果，這是社會保險模式和商業保險模式衛生總費用虛高的一個原因。

　　公立醫院的制度優勢就在于政府能夠直接任命院長、雇用醫生，并對公立醫院的績效進行考核評價，這是私立醫院做不到。如果一家大型私立醫院做得不好，政府能夠撤銷他的院長嗎?政府能夠讓它關門嗎?如果關門了老百姓怎么辦?能夠直接進行內部治理，而不僅僅是外部監管，防止被保險和醫院所綁架，這就是公立醫院的制度優勢。

　　第三，國際上舉辦公立醫院的經驗是，外部監管和內部治理并重，而不僅僅是靠外部治理。

　　例如，前面說過的，英國公立醫院體系曾經走過一段市場化改革的彎路，強調醫院之間競爭，政府只負責籌資和監管，結果造成了費用上升、醫院之間的協作關系被破壞等后果。1997年之后改弦更張，改革的重點包括：(1)建立全面考核與問責制度，鼓勵醫院開展以質量和績效為目標的競爭。政府設置專門機構，根據包括質量、效率、公平性、社會服務在內的考核指標，定期對醫院進行考核、抽查，考核的結果與醫院、醫生的待遇掛鉤。2008年，英國患者允許選擇任何一家NHS醫院作為定點醫院。(2)以質量為核心，加強醫院質量管理和對治療手段的評估，加強循證決策，其中，最重要的是建立1999年建立的國家臨床質量研究院(NICE)，公立醫院開展的所有醫療服務都要經過NICE的評估，以確保其廉價、適宜、高效，這是私立醫院做不到的，或者監管成本很高。(3)建立醫療衛生信息系統，提高管理效能。只有公立醫院才能建成互聯互通的信息系統，美國做不成信息系統就是因為醫院條塊分割。

　　再如，2010年世界上績效評價最高的法國醫療體系，包括70%的公立醫院。雖然法國是社會保險制度，但是同時對公立醫院有嚴格的治理機制，包括：一是加強立法，凡是醫療機構的建立、編制、規劃及發展，都必須要嚴格執行《法國醫療機構管理條例》及《醫院改革法》;二是加強對院長管理，醫院正副院長都是國家公務員，由國家衛生部門和地方政府機構任命、考核和管理，重點醫院的院長由總理任命，其他醫院院長由衛生部長任命。三是加強對院長的培訓。國家公共衛生高級學院是國家培養醫院院長的唯一學院，院長必須接受培訓才能走上領導崗位，培訓內容為15個月課程和5個月實習，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓的院長約60-80名。四是信息公開透明，醫院有財務自主權，但是所有支付都要經過政府支付中心審核，各項財務數據都是公開透明的，隨時可以查詢，接受政府監管和社會監督。五是建立公立醫院評級制度，對醫院實行A-F六個等級管理，定期對醫院實行評審。

　　可見，無論是國家醫療服務模式還是社會保險模式，只要舉辦公立醫院，政府就不僅僅是一個“監管者”，而是承擔著監管、舉辦、投入、治理、人事在內的多方面職責。

　　看看美國這個反面教材。美國是醫療衛生市場化程度最高的國家，也有比我國嚴格得多的監管執法體系，但其結果如何呢?美國醫療費用遠高于歐洲，但健康績效比以公立醫院為主的歐洲國家落后。這位專家認為，政府不需要辦醫院，只要靠監管就可以獲得合意的醫療服務。請問世界上哪個國家是這樣做到的呢?

　　政府投入減輕了看病人群的負擔

　　【觀點八】政府對公立醫院不是投入越多，公益性越強。

　　【剖析】這句話本身是正確的。確實，政府對公立醫院投入，不僅要看投入多少，更要看投入的方式。但是，這位專家的觀點卻是，政府對公立醫院并不需要直接投入，而是通過保險購買服務就可以了。這種觀點是錯誤的。

　　第一，先來看國際經驗。不管什么保障模式的國家，公立醫院建設和運行的費用都由政府支出。即使是舉辦社會保險的國家，對公立醫院也要保證必要的投入。德國，公立醫院運營經費主要來自醫保，但建設主要依靠州政府財政投入，2010年州一級政府用于公立醫院建設費用為22億歐元。法國公立醫院運行費用和建設費用均靠醫保基金直接支付——而不是像這位專家說的那樣，靠服務掙得醫保費用——基礎設施建設和大型設備購置要向地區衛生局提出預算申請，經審核認可后，費用由醫保基金支付。英國政府把稅收籌集資金20%的撥給若干個信托基金會，有信托基金會投給公立醫院，用于醫院的發展、科研、急救等。

　　第二，只投需方、不投供方的投入方式，反而刺激了公立醫院的逐利性。政府對公立醫院的投入，不僅是為了分擔患者的醫療費用，同時也是引導和調控公立醫院行為的手段。近年來，我國政府加大了對醫療衛生的投入。公立醫院獲得的政府投入有所增加，同時通過醫保支付，間接獲得了政府投入。但是，由于政府對公立醫院的投入主要是通過醫保間接進入醫院的，管錢的部門和管事的部門相分離，籌資方和服務方相分離，導致“增投入”和“轉機制”并沒有結合起來，反而進一步加劇了公立醫院的逐利性。具體地說：

　　(1)政府對醫院的基本建設給予了一定投入，但投入并不夠，仍允許醫院自己賺取發展建設費用。這就導致公立醫院仍然必須從患者身上賺取發展費用。既然公立醫院發展和運行的大部分費用都需要自己賺取，那么醫院之間必然存在激烈的以利潤為目標的競爭。在這種情況下，公立醫院既可以拿政府的錢，又可以到市場上賺錢，并沒有消除公立醫院的逐利性。

　　(2)政府并未承擔公立醫院的人員和運行費用，這就導致了一個更為嚴重的后果，那就是公立醫院仍必須通過創收來維持日常運行，包括給醫務人員發工資。在這種機制下，政府對公立醫院有限的基本建設投入，轉化為病房、床位、儀器設備等硬件之后，這些硬件反倒成為醫院追逐更多利潤的工具，更加促進了過度用藥、過度檢查。在基本建設上支出1塊錢(有些還是負債建設的)，就必須從病人身上掙1塊多的錢才可以，而為了在患者身上掙1塊錢，就必須讓患者多消費3塊錢或5塊錢的藥或檢查。這就表現為近年來，公立醫院的規模快速擴張，同時醫療費用也快速上升的現象。(順便說一句，目前民營醫院的逐利機制也是類似的，因此，無論用什么形式引入社會資本也解決不了公立醫院改革的問題)。

　　《八必備》一文雖然正確指出了一個現象，即近年來政府對公立醫院的投入增加了，但公立醫院的公益性并未改善。但他卻對這種現象做出了一個錯誤的解釋，認為公立醫院的公益性和政府投入沒有關系。殊不知，公立醫院最首要的一個特征就是，它是政府出資舉辦的機構，這是公立醫院區別于其他所有制醫院的前提。公立醫院在功能定位、運行機制、經營目標上同其他所有制醫院的區別，都是來源于此。如果連投入都不需要的話，還討論什么公立醫院呢?

　　當前之所以公立醫院逐利性增強，恰恰是因為采取的是這位專家主張的“醫保購買服務”的模式，醫院為了賺取醫保基金，不得不繼續逐利，不得不追求醫療費用的最大化，而不是健康績效的最大化、成本最小化。國辦轉發的《公立醫院改革試點意見》，已經明確了解決問題的方向，那就是通過破除以藥養醫扭轉逐利機制，通過落實政府辦醫責任，加大對醫療機構的直接投入，特別是建立科學的醫務人員薪酬制度和公立醫院考核評價機制，轉變現在的外部治理為內部治理。

　　無論是從國際經驗還是我國改革試點來看，公立醫院改革首先要解決投入的問題。除了落實投入責任，更重要的是轉變投入方式，特別是把人員和運行費用直接納入政府投入，這樣才能真正消除公立醫院通過擴大業務量賺取收入的動機，從而讓公立醫院從利潤中心轉變為成本中心。

　　【觀點九】補供方導致了醫保和醫院之間的矛盾沖突。

　　【剖析】《八必備》為了說明不需要給公立醫院投入，還提出來一個奇怪的理由，那就是補貼公立醫院導致了醫保和醫院之間的矛盾。他說：“我們的補供方方式，可能會形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機制。供方得到補貼后，缺乏降低成本的動機，從而導致基本醫療平衡點的持續上移，造成社會資源的浪費，或醫保只能強行控費，但其結果就是將矛盾轉化成為醫患關系的持續緊張，并被醫院和醫生通過以醫保控費為由公開推諉引導為患者和政府的矛盾，影響社會穩定。”

　　這個帽子扣得真大，當前，醫保和醫院確實是有矛盾，但是這種矛盾是因為補貼了公立醫院嗎?

　　第一，醫保和醫療之間的矛盾，從根源上是說公立醫院逐利動機和醫保控制費用動力之間的矛盾。這不正是這位專家所期望的“政府購買服務”的模式嗎?為什么這種他支持的模式出了問題，又要怪到公立醫院頭上呢!?

　　第二，這位專家說，醫院得到補貼之后缺乏控制成本的動機。這句話更是令人費解。按照他的意思，如果政府對公立醫院一分錢補貼也沒有，公立醫院就有控制成本的動機了?恰恰說反了吧，正是因為政府對公立醫院投入太少，才導致公立醫院的逐利性太強。

　　第三，之所以出現醫保“強行控費”的現象，恰恰是因為現在的醫保和衛生是分在兩個部門管理的，而這正是這位專家所推崇的、英國當年搞過的“籌資和服務分開的模式”呀!而恰恰是這種“籌資和服務分開”的模式下，籌資方和服務方不能進行有效的合作，保險管不了醫院的人財物，從而無法對醫院進行精細化管理，管錢的和管事的不是一家，責權利不一致，所以才導致了矛盾。這恰恰說明這位專家自己推崇的“購買服務”模式行不通。

　　在籌資方和服務方分開的情況下，兩者不可能形成合作關系，而只有把籌資方和服務方進行有效的整合，籌資方直接對醫務人員和院長進行激勵，這種模式恰恰就是公立醫院的模式。21世紀以來，歐洲改革的方向正是重新把籌資方和服務方整合起來。我國鎮江、三明等地改革成功的一個重要經驗，也是把這兩個部門整合起來。

　　這位專家看到了保險和衛生分設帶來的矛盾，但他給出的解決辦法不是將兩個部門整合起來，而是反其道而行之，片面強調“補需方”，這是重復90年代歐洲醫改走過的彎路，也是在拉偏架。

　　為什么作者在同一個問題上前后矛盾呢?這是因為他已經有了一個先入為主的結論，那就是政府不需要辦公立醫院，也不需要給公立醫院投入。一方面，為了論證政府不需要辦公立醫院，他說只要靠醫保支付方式改革就能購買到好的服務。另一方面，為了論證政府不需要對公立醫院投入，他又說靠醫保向公立醫院買服務會造成醫保和醫院之間的矛盾沖突。

　　之所以前后矛盾，就是因為他有一個先入為主的結論。這就好比，一個人認為，人根本不需要吃飯就可以活下去，那你再和他討論如何烹飪出有營養的食品，有什么意義呢?

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