江宇：醫(yī)改“靠市場”？西方經(jīng)濟(jì)學(xué)也反對

　　江宇：醫(yī)改“靠市場”?西方經(jīng)濟(jì)學(xué)也反對

　　——醫(yī)改中的“市場決定論”靠譜嗎?(之一)

　　【5月20日，知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站“健康界”發(fā)表《看懂醫(yī)改的八個必備問題》（作者朱恒鵬教授，下簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題，但本文作者、國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究院江宇認(rèn)為，其主要觀點具有方向性錯誤，有些是照搬了過于簡單的理論，有些是無視學(xué)術(shù)界已有的研究成果，有些是選擇性地敘述，以得出對自己有利的結(jié)論。這篇文章的觀點在目前醫(yī)改界中頗有代表性，醫(yī)改正在進(jìn)入深水區(qū)，就市場與醫(yī)改的關(guān)系，需要從理論上正本清源。以下為江宇對該文進(jìn)行的剖析，引用原文的觀點均用引號標(biāo)出，未做改動。】

　　【觀點一】“市場在資源配置中起決定作用，這是十八屆三中全會決議的基本精神，在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用”

　　【剖析】既然以黨中央決定作為論據(jù)，那么就要全面準(zhǔn)確理解，而不能斷章取義。三中全會《決定》原話是“經(jīng)濟(jì)體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。注意：

　　第一，市場和政府作用是并列關(guān)系，是不可分割的整體，不能只說前半句，不說后半句。其實這種誤讀在社會上早已有之。針對這種傾向，習(xí)總書記于2014年2月17日在中央黨校省部級干部學(xué)習(xí)三中全會精神專題研討班上強(qiáng)調(diào)：現(xiàn)在各地方各部門改革熱情很高，但如何全面準(zhǔn)確理解，還要進(jìn)一步提高認(rèn)識。比如，只講“使市場在資源配置中起決定性作用”，不講“更好發(fā)揮政府作用”;只講積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)，不講推動國有企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度……等等，這些片面的理解和誤讀，不僅不利于引導(dǎo)輿論、凝聚共識，還可能導(dǎo)致落實過程中顧此失彼、跑偏走樣。在中央政治局第16次集體學(xué)習(xí)時，習(xí)近平又再次強(qiáng)調(diào)了這個問題。

　　第二，三中全會共部署了經(jīng)濟(jì)、政治、社會、文化和生態(tài)五個板塊的改革。“市場決定性作用”一詞是經(jīng)濟(jì)體制改革的指導(dǎo)思想，但醫(yī)療改革并不是寫在經(jīng)濟(jì)改革那部分的，而是寫在“推進(jìn)社會事業(yè)改革創(chuàng)新”部分。也就是說，從文件寫法來看，“市場決定性作用”這句話根本統(tǒng)帥不到醫(yī)改。即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也要講“兩只手”，就更不用講醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域了。

　　第三，既然是以黨中央的文件為依據(jù)，那么就不能只講三中全會精神，也要講三中全會以來黨中央對醫(yī)改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組對公立醫(yī)院改革試點作了部署，指出要“落實政府辦醫(yī)責(zé)任”，“落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任”。但這篇《八必備》卻在多處違反上述提法，聲稱只進(jìn)行監(jiān)管，不需要提供服務(wù)，不需要對公立醫(yī)院投入。為什么同樣是中央精神，卻用不同的態(tài)度去對待呢?

　　實際上，近年來特別是十八大以來，黨中央、國務(wù)院做出的關(guān)于醫(yī)改的所有決定，從來沒有“市場在資源配置中起決定作用”的精神。認(rèn)為“市場起決定性作用是十八屆三中全會決議的基本精神”這種觀點，是對十八屆三中全會的歪曲。

　　【觀點二】普通醫(yī)療服務(wù)具有排他性和競爭性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應(yīng)由市場提供。

　　【剖析】先說這句話錯在哪里。

　　第一，普通醫(yī)療服務(wù)不是純粹的私人品。因為“人人享有基本醫(yī)療”和健康公平關(guān)系到國家發(fā)展和社會和諧，國家舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本身是再分配的手段。一個健康的人群，有利于穩(wěn)定投資者預(yù)期，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展動力，對國家、全社會、對未來都具有正外部性，不是單純的私人消費品。

　　第二，一個產(chǎn)品是不是公共品，并不是決定是否應(yīng)該由政府生產(chǎn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，甚至不是主要標(biāo)準(zhǔn)。“公共品-私人品”的劃分，是在經(jīng)濟(jì)學(xué)入門階段為了便于學(xué)生理解而進(jìn)行的一個粗糙的劃分。真實世界要復(fù)雜得多，既有市場提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市場提供的公共品。要說就要說全，不能挑著說。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主斯蒂格利茨在《公共部門經(jīng)濟(jì)學(xué)》教材中，總結(jié)了政府提供私人物品的三個理由：(1)關(guān)系社會公平，如教育。(2)由市場進(jìn)行購買和監(jiān)管，交易成本太高。例如醫(yī)療，如果由市場競爭并購買的話，會刺激醫(yī)院進(jìn)行設(shè)備和技術(shù)競爭，從而引致過度醫(yī)療，政府為了應(yīng)對，就需要花費大量成本進(jìn)行監(jiān)督。斯蒂格利茨還舉了保險的例子，私人保險的管理成本超過保險賠償費的20%，而公共保險通常不到保險金的10%。(3)具有規(guī)模和范圍效應(yīng)，由政府統(tǒng)一提供可以進(jìn)行內(nèi)部交叉補(bǔ)貼，成本較低，比如郵政。這幾個理由對醫(yī)療也都是適用的。所以不能以私人品作為市場提供的理由。

　　下面再展開說說，政府為什么要直接舉辦普通醫(yī)療服務(wù)這種“私人物品”。這實際上是“政府舉辦”還是“政府購買”的選擇。2003年世界銀行的報告《中國的事業(yè)單位改革》給出了對這個問題的分析框架，基本結(jié)論是：取決于可競爭性和可測量性兩個維度。可競爭性強(qiáng)、可測量性強(qiáng)的(如政府用車)完全可以交給市場，而競爭性和可測量性越差，越傾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高質(zhì)量。醫(yī)療屬于競爭性和測量性均比較低的領(lǐng)域，政府提供效率最高。

　　李玲等著《中國公立醫(yī)院改革》一書中分析了政府直接舉辦醫(yī)療服務(wù)的原因，這里簡述如下。核心的意思是：由于醫(yī)療服務(wù)高度可測量性低、非標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)生行為和健康產(chǎn)出之間的聯(lián)系不確定，用俗話說就是“良心活”，干得好不好往往只有醫(yī)生自己知道。對這種商品，僅僅靠外部的監(jiān)管和競爭，不僅交易成本很高，而且不足以對醫(yī)生產(chǎn)生正確激勵，而政府直接舉辦公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部治理，可以為醫(yī)生設(shè)置正確的目標(biāo)和激勵，避免醫(yī)生和患者之間的利益沖突。

　　除此之外，還有如下理由：

　　(1)政府通過指令性規(guī)劃公立醫(yī)院的方式，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性。

　　(2)公立醫(yī)院采取稅收的方式進(jìn)行籌資，由于稅收的強(qiáng)制性，以及其在行政管理、風(fēng)險管理和購買力方面的規(guī)模效應(yīng)，可以抑制醫(yī)療費用的增長，提高健康產(chǎn)出。

　　(3)政府可以對公立醫(yī)院采取總額預(yù)算管理，提高宏觀效率，控制醫(yī)療費用。要對醫(yī)院實行總額預(yù)算管理，必須使得政府支出占醫(yī)院收入的主體，同時考慮到轉(zhuǎn)診的需要，應(yīng)當(dāng)對一個地區(qū)或者國家的整個醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行總額預(yù)算管理，而只有公立醫(yī)院能夠符合這樣的要求。

　　(4)公立醫(yī)院把籌資方和服務(wù)方的契約內(nèi)部化，有利于激勵相容，降低交易成本。醫(yī)療服務(wù)的種類繁多，且質(zhì)量難于測度，當(dāng)政府付費購買的時候，往往因此面臨著嚴(yán)重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府“買服務(wù)”，通常比“辦服務(wù)”的成本要高。

　　(5)公立醫(yī)院都隸屬于政府，相互之間不存在競爭關(guān)系。這有利于在一個地區(qū)甚至全國范圍內(nèi)，形成一個互聯(lián)互通的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模和范圍效益，實現(xiàn)資源共享、轉(zhuǎn)診、信息傳遞，實現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性。

　　總之，公立醫(yī)院在統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源、保證籌資的公平性、控制醫(yī)療費用、確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性、發(fā)揮規(guī)模和范圍效益、實現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性等方面，都具有獨特的優(yōu)勢。其中有些觀點在下面還要展開。

　　所以，僅僅用一個“私人品”的理由，遠(yuǎn)遠(yuǎn)刻畫不了醫(yī)療的屬性，也就得不出必須由市場提供的結(jié)論。政府舉辦的理由更加充分。

　　【觀點三】“從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)療行業(yè)沒有特殊性，所以必然也會適用市場機(jī)制”。

　　【剖析】市場派營造了一種話語：好像只有相信市場的才是懂“經(jīng)濟(jì)學(xué)常識”的。真的是這樣嗎?恰恰相反。《八必備》認(rèn)為經(jīng)濟(jì)學(xué)的唯一結(jié)論就是“市場就是好”，這是徹頭徹尾的外行話。為了說明其謬誤，不得不稍微做點繁瑣的考證，請讀者海涵。

　　第一，經(jīng)濟(jì)學(xué)講“市場有效”是有條件的，這位專家把這些條件忽略了。

　　所謂“市場有效”，在經(jīng)濟(jì)學(xué)里叫做“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理”。翻開當(dāng)前在歐美經(jīng)濟(jì)學(xué)界最有影響的、由三位哈佛經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Mas-Colell、Whinston和Green聯(lián)合撰寫的教材《微觀經(jīng)濟(jì)理論》，他們在第16章中用數(shù)頁篇幅證明了“為什么市場是有效的”，但同時清晰地指出市場有效的前提條件：(1)消費者是理性的，即每個消費者能清晰地把自己的偏好排序;(2)消費者的偏好是“局部非飽和的”;(3)信息在雙方是透明的;(4)不存在壟斷勢力;等等。而且，(5)即使?jié)M足這些條件，市場也只能解決效率問題，不能解決公平問題。

　　容易看出，市場有效的五個條件，醫(yī)療衛(wèi)生一條都不滿足。這里僅解釋下第二條，所謂局部非飽和，就是說消費者對商品的需求是多多益善，消費越多幸福感越高，而不存在這樣一個點，這個點的滿足程度比其他的點都高，這個點就稱為飽和點。只有在不存在飽和點的情況下，市場競爭才是有效的，但大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)恰恰存在飽和點，比如心臟支架，需要安2個，就不好安1個，也不好安3個，那么2個就是飽和點。當(dāng)存在飽和點時，市場競爭是失效的，如果一定要引入市場，就會導(dǎo)致過度服務(wù)，例如支架裝多了)。

　　MWG這本教材是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士生的“圣經(jīng)”，是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士必讀書。即使再相信市場，起碼也要把這本書翻出來看看，醫(yī)療衛(wèi)生是不是符合市場有效的這5個條件吧。連最基本的原理都不顧，就說“按照經(jīng)濟(jì)學(xué)，市場就是有效”，這是哪家的經(jīng)濟(jì)學(xué)呢?

　　第二，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》開篇講的就是特殊性。

　　打開當(dāng)前在美國最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》，在第一章就列舉了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性(這里僅列出標(biāo)題)：

　　(1)風(fēng)險和不確定性;

　　(2)第三方支付(這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上相當(dāng)于把兩方博弈變成了三方博弈，帶來包括道德風(fēng)險等在內(nèi)的一系列問題。如果學(xué)過物理學(xué)，就會知道三個物體的運動問題求解比兩個物體要復(fù)雜的多，經(jīng)濟(jì)學(xué)也是如此。當(dāng)然在生活中也是這樣);

　　(3)信息問題。一方面是醫(yī)患之間信息不對稱，另一方面由于醫(yī)學(xué)水平限制，很多信息醫(yī)生也不知道，這就決定了只靠競爭和監(jiān)管是無效的，靠所謂“信息披露”的作用也有限。

　　(4)非營利廠商占重要地位。

　　(5)競爭有限，這是由于醫(yī)療具有自然壟斷屬性，具有范圍經(jīng)濟(jì)。比如，一個城市心臟病的發(fā)病率是確定的，只需要有限的心臟病科室即可，如果多了，要競爭就必然產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。

　　(6)供給誘導(dǎo)需求。有許多研究證明，醫(yī)生數(shù)量的增長會導(dǎo)致剖腹產(chǎn)率增加，不必要的手術(shù)增加。(請百度陳秋霖研究員的文章《供給誘導(dǎo)需求的普遍性和特殊性》)

　　(7)醫(yī)療衛(wèi)生是“信任品”，不同于搜尋品和體驗品，消費者無力搜尋最好的服務(wù)，即使接受服務(wù)之后也無法準(zhǔn)確判斷醫(yī)生是不是完全努力了，也就是說具有“信則靈”的特征。

　　(8)醫(yī)療還是“修理品”，修過車的同志一定知道修車店是如何誘導(dǎo)消費者多花錢的，但是不修車的損失是有限的，人呢?

　　(9)醫(yī)療還是“功德品”，即患者自己是不知道需要消費的(如預(yù)防)，需要強(qiáng)制消費。

　　僅僅從標(biāo)題就可以看出，這些特征是絕大部分商品所沒有的。如果綜合起來，沒有一個行業(yè)具有所有這些特征。這不叫特殊，啥叫特殊?

　　第三，再看看衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的鼻祖人物是怎么說的。

　　諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主肯尼斯·阿羅在1963年發(fā)表的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》是現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的開山之作，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其普遍存在的不確定性，導(dǎo)致一系列醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。首先，人們對醫(yī)療服務(wù)需求具有不規(guī)則性和不可預(yù)測性。其次，由于治療結(jié)果的不確定性，病人在享受醫(yī)療服務(wù)之前完全沒法檢測這一“商品”，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中，信任變得尤其重要，醫(yī)生應(yīng)該以關(guān)注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認(rèn)的準(zhǔn)則。

　　因此，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應(yīng)具有的，與商人不同的行為準(zhǔn)則：(1)醫(yī)生之間不應(yīng)存在廣告和公開的價格競爭。(2)醫(yī)生提出的任何治療建議應(yīng)該與自利無關(guān)。(3)治療需要根據(jù)病情確定，不受病人支付能力的影響。(4)醫(yī)生看重的應(yīng)該是正確地傳達(dá)信息，而不是取悅病人。此外，阿羅主張應(yīng)該由非營利醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，使得醫(yī)療服務(wù)偏離利潤的動機(jī)，因為純粹的現(xiàn)金關(guān)系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。第(1)、(2)條本質(zhì)上是對醫(yī)院私有化和市場化的否定，而(3)是將健康列為人的基本權(quán)利。

　　2008年美國總統(tǒng)競選時，美國六位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主共同給奧巴馬寫信，倡議加大政府作用進(jìn)行醫(yī)改。

　　上面這些，都是當(dāng)代西方經(jīng)濟(jì)學(xué)最高水平的代表?至于馬克思主義經(jīng)濟(jì)學(xué)對社會事業(yè)市場化的批判，就更加深刻了。這個讀者都熟悉，就不必贅述。可見，當(dāng)今世界主流的經(jīng)濟(jì)學(xué)，沒有一派認(rèn)可醫(yī)療領(lǐng)域可以由市場發(fā)揮主要作用。

　　很多人并未把市場經(jīng)濟(jì)當(dāng)成科學(xué)，而是當(dāng)成“迷信”。就像算命先生說：“信我的一定靈，不靈是你不夠心誠”。他們說：“市場一定有效，沒有效是因為市場化程度不夠”。

　　認(rèn)為“醫(yī)療資源也是一種資源”，所以可以用市場來配置，這是一種極端市場迷信的說法。按照這種邏輯，世界上萬事萬物都是資源，空氣、婚姻、官職、權(quán)力，甚至人本身，也都是資源，難道這些資源也可以拿到市場上來買賣嗎?這種觀點，是19世紀(jì)西方進(jìn)入工業(yè)革命以來產(chǎn)生的一種市場原教旨主義思潮，而對其的批評和反思也早已有之。

　　除了中國讀者熟悉的馬克思主義之外，西方最有名的批判是1943年寫作《大轉(zhuǎn)型——我們時代的政治和經(jīng)濟(jì)起源》一書的卡爾·波蘭尼。他在這本書中考察了工業(yè)革命以來的人類歷史，認(rèn)為其中存在著“雙向運動”，一方面是市場范圍的擴(kuò)張，另一方面則是市場交換的原則侵入社會領(lǐng)域，對社會造成破壞，當(dāng)這種破壞到了一定程度，就會產(chǎn)生反對市場機(jī)制的反向運動，以糾正市場失靈，而政府提供公共服務(wù)就是糾正市場失靈的手段。這些歷史告訴我們，市場經(jīng)濟(jì)絕對不等于把人世間萬事萬物交給市場。歷史進(jìn)步的過程，正是發(fā)揮市場作用，同時又不斷遏制市場失靈的過程。

　　在市場和政府關(guān)系問題上，我們的看法是：第一，在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場是失靈的，保障和服務(wù)適宜政府辦。第二，在生產(chǎn)要素領(lǐng)域，如醫(yī)生人力資本市場、藥品市場，市場化是有效的。醫(yī)療領(lǐng)域的市場職能，只能限制在醫(yī)生和藥品的資源配置上，醫(yī)生應(yīng)該拿到合意的工資水平，藥品應(yīng)該按照市場競爭的辦法優(yōu)勝劣汰。

　　矛盾的是，一些學(xué)者口頭上高唱“市場化”，但是當(dāng)國家部署新的藥品集中招標(biāo)采購時，他們卻極力反對，豈不知藥品集中采購是完全符合市場經(jīng)濟(jì)的辦法，也是所謂“發(fā)達(dá)國家”普遍采用的方式。哪家便宜買哪家，低價中標(biāo)。買的越多越便宜，量價掛鉤，這不是標(biāo)準(zhǔn)的“市場化”做法嗎?之所以要反對，是因為集中采購觸動了藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益，所以即使這種辦法完全符合“市場化”，也受到他們的激烈反對。這究竟是因為什么呢?是真的相信市場，還是打著市場的旗號維護(hù)既得利益?（未完待續(xù)）

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