從國內外理論和實踐來看，商業醫療保險只能作為醫療保障體系的補充，并加以嚴格監管，如果醫療保險走上商業化道路，將導致醫療費用高漲、公平性下降，帶來經濟和社會風險。
我國把商業醫療保險作為多層次醫療保障的必要補充，是需要的、有益的，這也是許多國家的做法。但是，商業保險是市場行為，應該發揮市場的決定性作用。但目前的一些思路，過于夸大商業保險的作用，特別是個別地方和部門通過行政手段鼓勵商業健康保險發展、利用基本醫保基金購買商業保險的做法，已經偏離了中發[2009]6號文件把商業保險作為補充的定位，將導致嚴重風險，亟待得到糾正。
一、關于我國商業健康保險的幾個基本事實
發展商業保險究竟好不好、該不該?首先要用事實說話。這里講幾個基本事實：
事實之一：商業健康保險賠付支出僅占保費收入的36%左右。
也就是說，參保者交給保險公司一百塊錢，到頭來報銷的費用平均只有三十六塊錢。這個數字是根據2015年2月10日《解讀關于加快發展商業健康保險的若干意見》的新聞報道中提到的兩個數據計算的。其中介紹：“2014年，我國商業健康保險保費收入達到1587億元，同比增長41%”，也就是說，2013年保費收入為1126億元。這篇材料在另一處又介紹：“我國商業健康保險賠付支出在醫療衛生總費用中占比為1.3%”，而2013年全國衛生總費用是31661.5億元，其1.3%就是411.6億元。也就是說，2013年，全國商業保險公司一共從顧客手里收取健康保險保費1126億元，但其中用來報銷給顧客的只有411.6億元，僅占36%。
從理論上說，保險的作用是“互助互濟”，一個保險機構所收取的保險金，理想狀態應該接近100%用來支付給患病的投保者才對。政府舉辦基本醫保秉持的就是“收支平衡、略有結余”的原則，收多少，報多少，不留或少留結余，為此基本醫保的經辦機構和人員費用是由財政另外撥付，而不能把群眾繳納的保險費作為醫保機構的收入。但商業保險公司沒有這個限制，商業保險的目標是利潤最大化，結果就是其賠付支出只占保費收入的36%，把保費三分之二的“大頭”變成了自己的結余，轉化成了收入和利潤。(即使考慮到一部分商業醫保是積累性的，這個比例也是太低了，因為我國商業保險已經有十多年快速發展歷史，長期保持如此低的賠付率是不合理的)。從這一點上看，商業保險的所謂“保障效率”遠遠低于基本醫保。
事實之二：一些地方用基本醫保基金購買商業保險（稱為“居民大病醫保”），提高了少數患者的報銷比例，但這主要是由于政府提高醫保籌資標準帶來的，并不是因為引入了商業保險。
我國個別地方，從基本醫保基金中劃出一部分購買商業保險。參加基本醫保、得了某些特大疾病的患者，除了可以獲得基本醫保的報銷，還可以獲得商業保險的報銷。對于這部分患者，他們享受的報銷比例確實比以前有所提高。這也是大力推廣商業保險的觀點所持的主要理由。
但問題是，“大病醫保”提高了重癥患者的報銷比例，但這主要應該歸功于政府提高了基本醫保的籌資標準。如果政府沒有提高基本醫保籌資標準，那么一部分“大病醫保”患者報銷水平提高，必然以其他的投保者受益水平普遍降低為代價。因為，羊毛出在羊身上。基本醫保基金既然劃出來一部分錢來購買商業保險，那么剩下的用來承擔基本醫保功能的基金額度必然就減少了，患病但是又不夠大病條件的那些患者(這是多數人)能夠報銷的資金來源就減少了。
當然，重癥患者確實也需要提高報銷比例。但問題是，按照上面這種做法，重癥患者報銷水平的提高，并不是因為引入商業保險的功勞，而僅僅相當于在原有的基本醫保基金內部報銷政策進行了調整。重癥患者受益水平的提高，和商業保險之間并沒有因果關系。只要政府補助水平增加，不管有沒有商業保險，報銷比例都會增加。個別地方還是用過去多年積攢下來的醫保結余購買了商業保險，所以看起來這一兩年報銷比例增加了，這也不是商業保險的功勞，而是由于把多年來積攢下來的家底吃掉了。以后呢?總不能年年都卯吃寅糧。
也正是因為如此，所以在各種保險公司宣傳商業醫保好處的材料里，只是強調享受到大病醫保那部分人報銷比例的提高，但是都沒有分析這部分報銷比例的提高是歸功于政府籌資水平的增加還是商業保險確實起到了控制費用、降低成本的作用，人群總體的報銷比例是比沒有引入商業保險的情況下是高還是低。這些數據是很容易獲得的，我們希望有關部門能夠公布商業保險經辦基本醫保之后的詳細數據變化，以便社會監督。
依靠商業保險，還容易造成政府推卸責任。我國基本醫保的報銷水平確實不高，一些地方發展商業醫保，是為了解決這個問題，出發點是好的。但是，商業醫保公司自己不可能拿出來真金白銀補充到醫保基金當中，相反還要從中獲得一部分利潤，怎么可能僅僅依靠商業醫保就全面提高醫保報銷比例呢?要提高醫保報銷比例，根本的辦法是提高政府籌資水平、同時加快公立醫院改革，降低不必要的支出、控制醫療衛生費用過快上漲。如果接受了“商業醫保經辦大病保險就能提高報銷比例”的錯覺，就會在客觀上造成推卸政府責任。
事實之三：一些商業保險公司希望利用經辦基本醫保的便利，獲取患者個人信息，銷售商業保險產品以擴大盈利，這將出現嚴重的“逆向選擇”問題，進一步破壞醫療保障的風險分散機制。
商業保險是一個經典的市場失靈領域，所以才在多年歷史中，逐步從醫療保障的主體地位，演化成補充地位。目前世界上醫療保障效率和公平性較高的國家，都不是商業保險為主的國家。而商業保險比例最高的美國，則是成本高、效率低的反面典型。
商業保險的市場失靈，突出表現在其“撇奶油”行為。即，商業保險公司出于利潤動機，挑選那些收入高、身體好的人參保，而把收入低、患病風險高的人排除在保障之外。這樣，參保者繳納大量保費，這些保費轉化為保險公司的利潤，而不能用到那些真正需要保障的老弱病殘身上，這部分老弱病殘還要政府另外建立一個保障體系。這就導致整個醫療保障體系費用高、保障效率低，最典型的就是美國。
因此，為了防止商業保險公司“撇奶油”，西方國家也往往通過嚴格監管，禁止商業保險根據消費者的收入和健康狀況，進行有選擇性地銷售保險產品，出現“逆向選擇”的問題(即對沒病的人拼命推銷保險，真正有大病的人買不到保險)。而我國這樣的做法卻反其道而行之，商業保險公司經辦基本醫保，就可以獲得基本醫保的患者個人信息，且不說這可能侵犯公民隱私，僅僅從經濟后果上說，這就將導致保險公司完全有條件地通過所謂“精算”，有選擇性地針對消費者開發“多樣化產品”，從而搞“逆向選擇”，最大化自己的保費收入，最小化賠付收入。
一些學者也在替保險公司研究“大病醫保的盈利模式”，這是其他國家想盡一切辦法來制止的做法，我們反而有人主動推動。這將進一步破壞醫療保障機制、增加患者負擔，降低保障水平，走上美國那樣、商業醫保拖累整個醫療保障體系的邪路。
事實之四：商業保險公司希望有關部門對購買商業保險費用進行稅收減免，這實際上是“劫貧濟富”。
能夠有力購買商業保險的主要是高收入人群、商業保險保障的主要是非基本醫療需求，而我國基本醫保的保障水平還很低。據國務院發展研究中心2013和2014年對居民入戶調查，職工醫保、居民醫保和新農合的平均報銷比例只有52%、44%和36%左右，彌補不了費用快速上升給患者帶來的負擔。在這種情況下，本應該增加對基本醫保的投入。而現在一方面財政增速下降、對基本醫保的投入增速下降，另一方面卻對于屬于非基本需求的商業保險實施稅收減免，這就等于拿了本來可以給大多數參保者提高保障水平的財政收入去補貼少數高收入人群，是典型的“劫貧濟富”，不符合醫療保障的原則。
二、國際經驗表明，政府不宜鼓勵商業健康保險發展
反面典型是美國。一些人把“美國的商業保險份額占醫療總費用37%”作為支持發展商業保險的證據。事實恰恰相反，美國商業保險的份額過高、影響過大，導致美國醫療保險至今未能實現全覆蓋，政府和患者負擔畸高，成為美國醫療體制的毒瘤，是阻礙美國實現人人享有基本醫保的因素，是壞事而不是好事，是教訓而不是經驗。
在這里，我們完整引用2007年美國哈佛大學蕭慶倫教授在我國醫改領導協調小組召開的中國醫改研討會上的發言，他說：
“商業健康保險只能做補充作用，政府不應該通過稅收或者免稅的方式對商業保險進行補貼。世界上是有經驗的，什么樣的人能買商業保險？有錢人買，你為什么把稅收用來補貼有錢人呢？美國從1924年開始辦商業保險，而且用免稅的方式鼓勵大家參加商業保險，結果很遺憾，到了1965年，老年人買不到保險，美國退休教師的工會給退休教師買健康保險，沒有公司愿意賣。但實際上，殘廢的、有病的人是最需要保險的。我們做過調查，1%的人使用了25%的衛生總費用，而10%的人用了60%的衛生總費用，如果保險公司為了盈利，把這1%的人排除了，就可以節省25%的費用，這種選擇叫做風險選擇。美國嘗試過商業保險，后來老年人沒有保險，身體壞的人沒有保險，窮人更沒有，怎么辦呢?逼上梁山，1965年辦了Medicare和Medicaid(按：窮人和老人醫療保險)，花費了47%的衛生總費用，但同時還有4600萬人沒有健康保險。商業保險是把健康狀況最“壞”的人群那一塊留給了社會，同時有錢人又不肯通過稅收來給窮人支付醫療費用，這是美國政治上的一個大缺點”。
從實踐上看，美國商業保險所占比例過大，使得商業保險公司成為利潤率最高的行業之一，攫取了大量本來可以用于醫療保障的資金。同時卻破壞了醫療保障風險分散體系的完整性，國家不得不另外建立一個面向老年人和窮人的醫療保障體系。這兩套體系疊床架屋，使得美國的衛生總費用占GDP達到18%以上，是英國、法國等以社會保險和公立醫院為主國家的兩倍以上，但是健康水平、保障績效和群眾滿意度都低于這些國家。過高的醫療費用還給美國經濟帶來沉重負擔，金融危機前1/3中小企業因醫療費用過高而破產。其中商業保險有很重要的責任。
歐洲一些國家保留了商業保險，但是進行嚴格的管制。以德國為例，德國是世界上最早舉辦醫療保險的國家，商業保險一度占據重要地位。2007年之前，德國的社會保險主要是由商業保險公司經辦的，但問題是醫療費用增長過快、不同保險公司條塊分割嚴重，缺乏統一協調合作、效率低下。2007年之后，進行的改革包括：整合各類醫療保險基金，舉辦強制公共醫療保險，實現全民覆蓋。對于尚保留的商業保險進行嚴格管制，2009年開始，德國規定私人醫保公司必須提供和公共醫療保險的待遇相似、保費不超過公共醫保標準的基本保險項目;并且，對于有意投保者，保險公司不得拒絕接受。
三、如何讓商業保險真正有益于醫改？
大力發展商業保險、利用基本醫保基金購買商業保險，必須有嚴格的制度設計，才能真正惠及老百姓。但是不能過高估計商業醫保的作用。從國內外的實踐來看，商業醫保的份額擴大，既不能提高保障效率，也不能提高保障的公平性。從世界上看，沒有一個國家是通過提高商業保險的份額解決醫療保障問題的，沒有一個國家商業保險的成本低于基本醫保。特別是隨著經濟進入“新常態”之后，財政收入增速下降，如果放任醫療保險走向盈利性、商業性的軌道，就將進一步推高醫療費用、破壞保障的公平性和可持續性，帶來醫保基金入不敷出的風險，也給患者帶來沉重負擔。這些年來在基本醫保、基層醫療方面所做的大量努力，都會被抵消。
要避免這種偏差，應該從幾個方面入手：
第一，思想上要正確認識商業保險，避免迷信。西方國家有一定比例的商業保險，美國的比例還較高，這是歷史形成的。因為西方國家是先有的商業保險、后有的社會保險。但歷史形成的未必就是合理的。像美國，并不是沒有意識到商業保險的問題，只是由于商業保險已經形成了強大的利益，難以調整。我國本來已經建立了全覆蓋的基本醫保，這是一個制度優勢，本應當繼續鞏固，而不是反其道而行之，通過發展商業保險來削弱和侵蝕社會保險的制度。
第二，一些地方政府和部門應該回歸到“保險業監督管理”的角色，而不能用行政手段推動商業保險發展。商業保險是非基本需求，是市場行為。按照社會主義市場經濟的要求，政府部門不宜用“有形的手”來推動商業保險的發展，更不能把商業保險市場的增長作為保監會的政績。如果這樣的話，就不可能從人民利益出發，真正盡到監督管理的責任。
第三，對“居民大病醫保”的效果進行第三方評估，數據向全社會公開。對于試點地區，商業保險公司到底收了多少錢、報銷了多少錢，成本是多少，利潤是多少，基本醫保基金收了多少錢，報銷了多少錢，報銷比例是多少，要把詳細的數據向社會公開，接受第三方的評估和社會監督。不能由保險機構“既當裁判員又當運動員”，自己評估商業保險的效果。
第四，商業保險公司參加醫改，經辦基本醫保，是可以鼓勵的。但是，必須單獨成立醫保經辦企業，只提供經辦服務。經辦企業和原商業保險公司必須脫鉤，不能有任何經濟聯系，更不允許經辦企業把醫保患者信息提供給商業保險公司，不允許“搭車賣保險”，把患者信息用于營銷和盈利。醫保經辦企業作為政府購買服務的對象，必須實現充分競爭，公開招標，財務信息透明公開。
(作者單位：國務院發展研究中心)
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