3月1日下午，由中信改革和發展研究基金會、北京大學、清華大學、經濟導刊發起的“中信學人茶敘”，舉辦了“沒有健康哪有小康——全面深化中國醫改”研討會。會議由北京大學的李玲教授主持。多名醫改專家和經濟學、政治學、社會學領域的專家參會，對醫療體制和醫改方向等問題進行深入探討。

中國醫療衛生體制的主要問題在哪里        

2009年是我國衛生領域的一個重要時點。中央發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，以人民健康權益、建設基本制度為關鍵詞成為新一輪醫改開端。

 6年的醫改取得了不少成就。但是，群眾看病難（特別在大城市）、看病貴仍是不爭的事實，醫患矛盾也沒見好轉。“兩會”期間，醫改再次成為社會關注的一個熱點。大眾的的意見是檢驗醫療改革的第一標準。那么，我們醫療衛生領域的主要問題是什么？改革的目標是什么，到底遇到了什么樣的阻力？

 一些媒體追熱點，片面放大了“社會辦醫、轉診”等問題。這些問題當然要關注，但不可忽視醫療改革最需要解決的問題，不可忽視建設醫療制度體系這一基礎工作。醫改的本質是為了人民群眾的健康，簡單沿用“打破壟斷、引入競爭”的市場化思維，在醫療領域不是解決問題的途徑。

專家認為：要遵循正確的原則，不能把已經定下來的好的改革框架置之不顧，盲目追風。要總結經驗、找出現有體制的癥結，繼續全面深化改革，下決心革除弊端。

SARS的警示：唯市場的醫改基本不成功

2003年5月16日，大批抗“非典”物資運往小湯山醫院

2003年震動全國的“非典”，成為反思此前醫療改革的契機。

計劃經濟時期，我國在城市實行國營單位公費醫療，在農村推廣合作醫療。這體現了低收入時代公益性醫療衛生的特點：盡力擴大醫療服務覆蓋面，但因財力所限，實行了“單位福利制”。隨著時間推移，其中的大鍋飯、養懶人等弊病也日益顯現。

改革開放初，在公立醫院推行“以藥養醫”創收、職工收入和績效掛鉤等措施。在農村，合作醫療基本癱瘓。而社會醫保制度到20世紀90年代才起步。

公立醫院的實行創收機制，使它走進了一個怪圈。醫院只認錢不認人、看病貴、醫患矛盾等問題日益突顯；群眾反映強烈，政府壓力也很大。

“非典”之后，根據醫療系統的調查：當時城市醫保覆蓋率只有20%，農村參加社會醫保的人不到5%，醫療服務的滿足程度主要取決于個人的身份和財力。全國患病的人中，49%應看病沒看病，32%應住院沒住院，70%的住院病人因無力支付醫藥費提早出院。有限的醫療衛生資源都集中在城市和“高精尖”領域；公立醫院給病人多開藥、多檢查，浪費醫療資源，增加人民經濟負擔，追求收益最大化。

此時，中央提出“科學發展觀”，強調關注民生。2005年，國務院發展研究中心的一份研究報告認為“醫改基本不成功”，引起有關各方激烈的爭論。目前醫療體制的問題，是市場機制不夠嗎？由此，醫改的方向，是市場化還是公益性，是追求效益還是保障人民健康？

2006年，中央形成了基本意見。十七大報告提出：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，提高全民健康水平，健康關系千家萬戶幸福；要堅持公共醫療衛生的公益性質。這一精神也體現在十八文件中。2009年，發布了《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了醫改的宗旨是“維護人民健康權益”，重申了十七大文件的精神；并就醫改的各個主要方面，做出了比較全面的規劃。

2009以來醫改的成就和缺陷

患者到藥房取藥

覆蓋全民的基本醫療衛生體系包含五個方面：基本的醫療保障體系、醫療服務體系、公共衛生服務體系、藥品保障供應體系，以及監管體系。俗稱“醫保、醫院、醫藥”。

專家們指出，幾年來醫改取得了明顯成就，但醫改的五項制度建設仍面臨不少急需解決的問題。一些方面的改革嚴重滯后。繼續深化改革和完善制度的任務還很艱巨。

醫改取得了明顯成績

醫保基本實現全覆蓋。這些年，醫保籌資水平、保障水平不斷提高。2000年正規社會醫保覆蓋面約10%，2005年15%左右。現在，不同形式的醫療保險覆蓋了99%的人群。10年內實現了城鄉居民基本醫療保險全覆蓋，世界衛生組織認為，中國在這方面創造了奇跡。雖然保障水平還不高，運行中還存在問題。

基層公共衛生體系建設發展很快。我們接受了“非典”教訓，注重預防為主。各級政府相繼投入資金，多年沒有落實的城鄉基層公共衛生體系建起來了，解決了“有無”問題。政府每年為13億人每人平均提供40元公共衛生服務補助，包括若干種免費服務項目，如高血壓、糖尿病等慢性非傳染病的監測、農村免費體檢等。現在的問題，一是管理沒跟上，跑冒滴漏多。賬目水分大，有些機構拿了錢造假報銷；二是服務還不到位，廣大群眾對這一免費服務沒有獲得感。

 

醫療服務量迅速增長。目前（2014）全國門診量約76億人次，住院病人超過2億（2007年門診量42億，住院人數7千萬）。美國平均每人每年看病4.2次，我國超過5次。美國住院病人占人口比例，最高年份10%，我們是14.7%。我國的醫療技術基本已和世界先進水平持平，但付得起高水平醫療費用的人很少，雖然醫保可以報一部分。

門診和住院服務增長這么快，但醫生、護士和床位沒有同步增加，超負荷工作。我們的醫療成就是靠醫護人員辛勤勞動換來的。醫療體系的負擔極不平衡，北京醫院門診病人近40%是外地人，住院的50%多是外地人。醫生的工資水平差距很大。

成績的另一面往往是問題。過去10年，高血壓病人增加了1倍，糖尿病病人增加了5倍。我們忙著擴大醫院，沒有把主要精力去防治群眾的常見病。

“醫保、醫院、醫藥”改革任重道遠

醫保制度不完善，監管水平低。

第一是在農民、城市居民和一些職業人群之間，醫保資金籌集和保障水平的差距較大，報銷范圍小，自付比例在34%以上（國際公認的合理水平是財政、醫保、個人支付比例3：5：2）。第二是醫保支出增長太快，遠超醫保籌資的速度。2008年全國醫療費用總支出1.2萬億元，2014年達到3.6萬億。過去3年，醫保費用支出平均每年增長13.6%，是GDP增速的1.6倍，難以控制。很明顯，如果公立醫院仍以“以藥補醫”、過度提供醫療服務以追求盈利，再大的醫保蛋糕也經不起這么快的消耗。

對醫保費用和醫療機構的監管水平低。社會上騙保現象較多，有人收集別人的醫保卡、造假病例報銷，兩邊分成；有人持卡到醫院拿藥轉賣給藥販子，甚至有藥販子聯手集中大品種藥轉賣給藥廠。需要建立統一監管機制，嚴格執行監管規定，提高醫保監管水平。   

公立醫院改革出現反向趨勢。

專家們認為，目前最大的問題，是醫療服務系統改革滯后。醫改文件指出，醫療機構堅持公益性質，以公立醫療為主導，鼓勵社會發展；公立醫院的離退休費用由財政負擔。到2014年，財政經費在公立醫院費用支出中只占7-9%，離退休費用的相當部分還是靠醫院以創收來解決。

這些年，幾個城市進行公立醫院改革試點，但目標不明確、思路不一致。或產權改革，或提升服務質量，或“四個分開”（管辦分開、政事分開、盈利非盈利分開、醫藥分開）。一些改革措施專注枝節問題。如調整醫院服務價格、解決以藥補醫，規定三甲醫院的藥費控制在50%以下。但總量支出不控制，結果醫院拼命給病人做檢查、把分母做大，以便多開藥，這些問題的根子都在于醫院以掙錢創收為核心目標。   

改革開放前，公立醫院的經費大部分由財政支持。1954年實行“以藥養醫”，規定醫院藥價在批發價之上增加10%，當時醫生開處方和本人工資無關，所以沒有藥費上漲的問題。20世紀80年代“以藥養醫”本是為緩解財政困難，但短期政策變成了長期政策。我國公立醫院職工已經30多年不吃皇糧了，個人的各項工資性收入完全靠服務收費。

簡單照搬企業改革的辦法，讓醫院到市場上賺錢，背離了“非營利機構”的性質，必然導致醫患之間對立。醫務人員的利益最大化，就要開大方，讓病人多吃藥、多檢查、多生病；老百姓的利益是重預防，少生病，合理用藥。醫患之間利益與目標的對立，是不合理的體制造成的，不能全怪醫護人員。

讓醫院賺錢，顯然是多數老百姓看不起病的主要原因。有一個時期，甚至還要讓公立醫院交稅。現在一些地方的公立醫院還是政府的錢袋子。前幾年，各地以發展的名義，要公立醫院大搞設施建設，將大部分投資費攤入醫療費，讓病人承擔。這是2012年以來醫療費用增長持續高于人均GDP增長的原因。這嚴重地侵蝕了其他領域發展的成果和醫保資金。

當前，公立醫院的改革處在十字路口，至今并沒有形成大家認可的體制模式。專家們說，今天我們的公立醫院哪一家是不營利的，公益性到底體現在哪里？國外的公立醫院不是這樣辦的。兩年前世界銀行調查，得出一個結論：中國沒有一家真正意義上的公立醫院，連他們都看不下去了。

藥品供應和藥價是老大難問題

醫改文件要求：藥品供應要建立基本藥物制度。要按廣大群眾健康的基本需求和國家的經濟承受能力，合理確定目錄；用招標方式確定一批基本藥物的生產企業，對定點企業給一定的稅費優惠，國家控制基本藥物價格。如果暫時不能免費提供，就以成本價向社會提供。

改革至今，已編制了包括520種基本藥物的目錄，然而基本藥物制度對人民用藥公平的作用不大，藥價貴的問題依然不能解決。有關部門出臺了規范藥品采購的規定，對問題的針對性并不明顯。

有專家指出：大陸的公立醫院和香港的公立醫院，同規格、同廠家的藥品，大陸藥價一般是香港的10倍。比如我們的某種藥，出廠價18元，到醫院180元，加成15%到患者手上就是213元。香港公立醫院價直接統一向藥廠招標，出廠價15元，到醫院也就是20元。大陸的耗材（導管、支架等）比臺灣貴7-14倍，因為臺灣統一向廠家采購。

這么高的差價到哪里去了？首先是藥廠的成本增加了。我們有200-300萬醫護人員，醫藥代表也是300萬。每年近百萬大中專醫學畢業生，1/3去了藥廠和經營企業。價值鏈的其他差價，成為從藥廠到醫院各個環節的灰色收入。多年來藥品這么大的問題，除前任藥監局長鄭筱萸被查辦之外，沒有認真管過。因為藥價高了，藥廠、醫藥公司、醫院都有好處。一般患者和醫保支付方，對藥價沒有切膚之痛；吃公費醫療的開了進口藥，還可以拿去賣。

全面客觀總結———醫改的方向問題

本輪醫改的目標是要惠及全民、回歸公益性、非營利性

2009年醫改遇到了哪些現實的阻力

專家們認為，2009年醫改的方向完全正確，方案的架構也很合理。但為什么醫改遇到這些困境？“冰凍三尺非一日之寒”，其背后的觀念和機制問題是多年積累的，歸結為如下：

 第一，改革的理念問題。30多年改革的基本路子是放權、讓利、創收。“放”很簡單，允許創收也符合一些人的趨利傾向。但本輪醫改的目標是要惠及全民、回歸公益性、非營利性。要扭轉多年形成的“向錢看”的社會風氣，扭轉“創收機制”，確實不容易。

第二，醫改涉及整體的醫療衛生制度。包括保險制度、服務制度、公共衛生、監督管理等，都需要聯動整合，協同推進。醫改是新一輪改革的先行者，率先提出了“建制度”的問題。這既需要我們各級各地主持醫改的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。但這一條件目前還沒有完全具備。

第三，由于理解的偏差和多年的慣性，一些相關部門在政策執行中有明顯的選擇性。公立醫院本應該改革創收趨利機制，但卻一味將鼓勵民營醫院、或者公立醫院的“混改”作為著力點。

分歧在“為什么人”的問題

2013年以后，關于醫改的爭論又熱鬧起來，在實際中又偏向市場化路子。爭論的背后是理念的不同。專家一致表示，必須厘清對醫改的基本原則的認識，不能把已經確定的改革框架置之不顧。

醫藥衛生是一個特殊領域，不能生硬的以一般經濟學道理硬套。醫療衛生政策是一項重要的社會政策，不僅是簡單的“看病治病”。它關系公平正義，因為醫保是社保體系的一部分，好的醫療制度應該有改善收入再分配的功能，政府應該承擔責任。

有專家指出：醫改的核心是“為什么人”，這是根本的理念，是方向道路問題。建國初期，我們在非常窮困的時候就建起了公共醫療系統和保障系統，迅速提高了人均壽命，普遍改善了社會衛生健康狀況，獲得全世界的贊譽。毛澤東主席說“把醫療衛生的重點放到農村去”，那時我國80%多的人是農民。有了一切從人民利益出發的政治方向，醫改問題就不復雜。

醫療體制改革，改好了得民心，改不好失民心。人的一生躲不過“養小、送老”兩件大事，幼有所養、老有所終是基本民生問題。教育要求人生起點的公平，人的生命終點應該有體現公正的尊嚴。醫療和教育是越來越均等還是越來越不均等，是追求“高端、一流”還是追求老百姓的基本權益，這是根本的方向性問題，決定著民心的向背。

醫院是賺錢的還是治病救人的？把醫院當作企業辦，是受了唯市場論的毒害。古今中外，對醫生人格境界的要求總是高于一般人的標準。而我們現在的醫院，給病人重復檢查，動輒上萬；重癥病人家屬自己搬不動，醫護人員卻袖手旁觀，連西方的私立醫院也沒有這樣的。一些醫院到了設警務室的地步，難道還不想想根源是什么？老百姓議論：現在中央政策真好，要是把醫院再整頓一下就最好了。

醫療的公益性不可能由“市場化”實現，這是醫改的前提

醫療服務有兩個基本特征：醫患之間信息高度不對稱；醫藥和醫療服務費用的價格沒有彈性。醫生可以誘導需求、創造需求；醫生對病人幾乎有絕對的支配權。

如果沒有制約，醫院是最容易賺錢的地方。該吃什么藥、如何治療，哪些是必需的，病人都沒有選擇權，是醫生在主導消費。醫生想賺錢只需開大處方，病人心甘情愿地接受，還會感謝醫生的“好意”，其實很多情況下都是浪費。而我們現在的體制機制，在迎合甚至鼓勵醫院做這種事。

醫藥衛生領域具有鮮明的“市場失靈”特征。放任市場機制，只能滿足極少數人的需求，和現代社會“醫療保障均等化”的潮流完全相悖。對醫藥和醫療服務價格必須嚴控，否則將不斷擠占社會其他領域的收益。這是必須澄清的基本理論前提。

實行全民醫保是國際潮流

從國際經驗看，由蘇聯開創的全民免費醫療，二戰后已經在英國和歐洲普及。美國早已給低收入人群免費醫療，因而獲得道義制高點；現在也推動全民醫保。而今日本有公立醫療系統，韓國有，南亞有，中亞有，中國的臺灣、香港有，英國有，全歐洲有，拉美有，非洲一些國家也有了。

有人拿撒切爾夫人在醫療服務系統的“市場化改革”說事。但英國只是調整了醫院的管理模式（搞內部市場），政府的醫療衛生的責任沒有變，老百姓的醫療衛生權益沒有變，福利水平沒有變。政府對醫療衛生系統的投入不減反增。在奧運會開幕式上，英國極為自豪地展示了其全民免費醫療系統，因為那是一個比美國強得多的系統。

片面強調社會辦醫——不符合醫改方向   

全民醫保正在普及，為圖正在醫院收費窗口結算的人們

現在有一種認識誤區，就是片面解讀“深化公立醫院改革，鼓勵社會辦醫”，以為社會辦醫是醫改的核心內容或基本途徑，是要公立醫院“改制”，引入社會資本把公立醫院變成營利性醫院等等。這不符合2009年以來歷次有關中央文件的精神，是指導思想產生偏差，必須糾正。

有一種意見認為，通過社會辦醫可以促進公立醫院改革，其實這兩者根本不是一回事。公立醫院改革是要更好地發揮公益性，社會辦醫則是允許社會資本進入、適應多層次醫療需求。公立醫院現在的問題是約束激勵機制、投資方向出了問題，如果這兩點不變，有沒有社會辦醫都有這個問題。所謂私立醫院可以發揮“鯰魚效應”，一幫沙丁魚里面放條鯰魚有激勵作用，但一幫螃蟹里面放一條鯰魚，不可能有什么影響。

專家指出，中國社會對民營醫院的社會信任度不高。據調查，76.6%的居民更信任公立醫院，更信任民營醫院的只占3.4%。偏向社會辦醫可能進一步加劇醫療服務的逐利性。

事業單位改革，應當區分“政府外包公共服務”和“公共服務私有化”這兩個概念。有人主張用“加強監管”作為有序推進“服務私有化”的條件。看一下今天社會誠信方面的實際情況，想想數萬家醫療機構將需要多大的監管成本，就可以明白，這是一廂情愿。

這兩年社會辦醫越來越熱，各路資本，包括一些正規投行、保險公司也興趣昂然，認為本行業的“春天來臨了”。跨行投資者顯然缺乏專業能力，民營醫院良莠不齊。社會辦醫應該優先鼓勵非營利醫院，但現在進入的大量社會資本是以營利為目的，而且出現了“非營利股份制醫院”、公立醫院參股成混合所有制醫院等荒唐現象。股權最主要的就是資產處置權和剩余索取權，非營利醫院根本不應該有這兩種權利。在社會領域，公共資本的目標是為社會公益服務，而社會資本進來是為賺錢。好像一匹馬往東拉、一匹馬往西拉，這個車將變成什么樣子？

原歐盟主席普羅迪不止一次說：從公立醫院來看，不是西風壓倒東風就是東風壓倒西風，如果公立醫院辦得好，私立醫院就沒有空間。香港97%為公立醫院，而且這個比例越來越大，想搞平衡，實際上平衡不了。

最近，我國經濟面臨下行壓力，有些地方為解決本地的發展和就業問題，饑不擇食，把醫療衛生服務當成經濟增長點，有的地方用招商引資的路數扶持“社會辦醫”， 鼓勵投資無限制、無門檻，甚至給予財政補貼，這樣盲目發展“醫療產業”問題更大。其結果將進一步壓抑內需，加劇供需不平衡問題。相反，如果建設起一個好的醫療衛生體系和保障體系，讓老百姓看病無后顧之憂，就能起到拉動消費的積極作用。

至于發展健康產業，這和醫療衛生是兩回事，不能混淆概念。

有專家認為，我們對社會力量舉辦新的非盈利機構估計過高。比如現在社會上很多登記為非盈利機構的，一方面享受政府優惠，同時又拼命去掙錢。國外非盈利機構發展好的有兩個前提：一是較高的社會道德水平對人們行為的約束（如宗教的作用），而我們目前處于社會轉型中；第二，遺產稅是非盈利機構發展的一個重要基礎。如果我們沒有相應的政策和制度安排，非盈利機構就不可能大發展。

明確醫改核心——加強頂層設計

醫生深入基層給老人看病

要堅持2009以來確立的指導思想和總體布局

專家們一致認為：深化醫藥衛生改革，首先要充分肯定2009年醫改方案所提出的基本思路，全面理解十八大報告、十八屆三中全會決定提出的改革思路，堅定不移的執行下去。

2009年醫改方案是具有完整架構的頂層設計。其中提出：堅持“建設基本醫療衛生服務體系”的方向，堅持它的公共服務性質，落實政府的責任；堅持政府主導，在理論和實踐證明有效的領域，適當引入市場機制。堅持保基本、強基層，根據經濟能力，保障群眾最基本的權益；建立完善的基層公共衛生體系，以提高服務的整體績效。

完善醫療保障體系

一是堅持“保基本、保急需”原則。我國醫療整體投資水平低，尤其應該強調公共衛生、促進人民健康、保多數人的基本醫療需求。現在一些地方動不動增加保大病的項目，造成很多問題，這和方案缺乏定量的目標和操作細則的規定有關。例如規定“各地醫療報銷費用跟當地經濟水平相適應”，地方換個領導就以“民生”為由，提高報銷比例或增加報銷項目，導致醫保費用支出急劇增長。比如一桌人都吃窩頭咸菜，有人非得來份鮑魚，其他人就只好喝粥了。另一個是保急需，不能讓病人到了醫院因沒有錢被攆出來。急診病人沒錢，任何醫院都應無條件接治。建立急診病人核銷制度，這是健康社會的體現。

二是強化對醫療服務的監管，醫療保險應該除承擔經濟風險（報銷）外，還應起到抑制道德風險（監督）、引導資源配置和協議定價的功能。現在我們的醫保只有出納報銷一個功能。衛生行政部門也不是簡單的服務，在目前的醫院創收機制情況下，必須嚴格管理醫療機構和醫務人員的服務行為，讓老百姓得到合理的服務，而不是追求經濟利益。

完善基層公共衛生服務體系網

專家指出，要建立以預防和促進健康為主的體系，讓多數人通過預防和早期干預，盡可能不得病、晚得病、不得大病；有病通過基本醫療服務（醫保、公立醫院）分擔經濟風險。目前基層社區衛生服務網雖已建立，但缺乏執行機制。要重點關注社區居民的就地就醫問題，讓群眾在合理的半徑內能找到他信任的醫生，如廣州某醫院在社區內建立了“首診醫生簽約制”，就是基層的創新實踐。強化醫患合同，實行醫養結合，這是基層醫療發展的方向。對地方已有的經驗給以總結，加強體系建設，逐步完善。這需要衛生、人社、醫保基金各方面形成合力。

公立醫院回歸公益性，是整個醫改的核心

回歸醫院的公益性

專家一致認為，公立醫院改革是整個醫改的“牛鼻子”，而公立醫院的改革，需要頂層設計，需要形成共識。首先要定義什么叫公益性，營利性，以及政府對公益性醫院的責任是什么，投入保障到什么程度，對服務的監管（醫保、服務標準）等等，這都是必須弄清楚的大問題。

公立醫院改革，必須回歸公益性、不能與盈利性掛鉤，服務于醫療的公平性。關鍵是要把公立醫院的利益和老百姓的利益統一起來。這包括兩方面：一是保證醫院的投入，包括公共財政投入和醫保投入，個人也適當分擔，確保運行。二是按十八屆三中全會決定的要求，建立符合醫務人員特點的薪酬制度，保證他們的收入來源的尊嚴。

有專家指出：現在歐洲各國（政府主持）的工資談判，主要是醫生薪酬，這成為（國家雇員）薪酬標桿。因為醫生職業技術含量高，風險大、信息壟斷強，且工作累、環境差。一般情況是，同地、同期、同級別的教授比醫生低15-20%，公務員比教授低15%-20%，形成人力資本的階梯。醫生這樣的高素質群體，如沒有第三方補償，讓他們跟患者進行交易是荒唐的。我國醫務人員的薪酬差異較大，如何制定合理的薪酬標準，需要仔細研究。

醫院要分類改革。我國共有1.9萬所公立醫院，其中15%是工業和其他部門舉辦的，10%是集體所有經濟舉辦，其余是政府舉辦。政府應根據自己的能力、人民群眾的需求，集中精力辦好真正的公立醫院。可以先搞試點，比如每個縣有2所縣醫院屬于政府預算管理，按照公共產品對待，提供基本醫療。醫生工資適當提高，和醫院的服務收入脫鉤。

城市的各類公立醫院定位不一樣，不一定由政府全包下來。如大學的附屬醫院，投資多元化的，有科研、教學、人員培訓等職能，教育部門是主管單位，可按照管辦分離、政事分開，建立現代醫院制度的法人治理結構。還有一些專科醫院，政府無法兼顧，可以采取所有權、經營權分離等措施。企業所屬醫院可以進行股份制改革。

多數專家認為，如果按照上述改革思路，我們的財政是有能力承擔，養得起醫療體系300萬員工的（2014年，我國總的醫療費用近3.6萬億元，一半用于藥費，其中多半是浪費。縣級以上醫院給用于醫務人員的薪酬待遇只占總支出的27-28%，而OECD國家及香港的公立醫院支出中，70-80%是醫務人員的勞務費。）我們在20世紀50年代那么困難的情況下都能建公立醫院，今天我們沒有任何理由辦不起公立醫院。

過去醫院在趨利這條道上走的挺“順”，現在要轉到公益性的路上，是整套制度的變動。一方面要有投入，同時也要做好細節的設計，能夠提供基礎性的、理論性的支撐。公立醫院的改革也是如此。如果只進行原則的指示，沒有細節的規定配套，改革就沒法落實。

藥品問題

2014年的葛蘭素史克腐敗案件

一是要完善基本藥物制度。第二，藥品的流通必須置于嚴格監管之下。各大國對藥品生產和流通都實行嚴格的準入制（我國6000多家藥品批發企業，監管難度太大）。第三，要借鑒國際經驗，通過政府招標采購，形成低藥價（略高于采購價）提供給老百姓，同時保證生產企業的合理利潤和創新能力。這也是各發達國家通行的做法。

2014年葛蘭素史克腐敗案被曝光。中國13億人口的大市場，卻沒有哪個機構牽頭，出面和葛蘭素史克談判專利藥價格，而是把大市場拆成小市場，任由跨國公司剝削中國患者、攫取暴利。醫藥流通領域多年的亂局，形成了龐大的既得利益集團。

藥品的高額利潤，敗壞了醫療衛生體系，還敗壞了國家治理體系。醫藥領域和其他領域一樣，面臨著反腐敗、建制度的艱巨任務。阻力盡管大，但只要真想改，就沒有什么改不動的。

醫藥管理改革的原則，應考慮讓醫保當好守門員。在體制安排中，不要讓醫保和醫療的利益形成對立，而是盡可能形成利益共同體，兩方合作建立醫藥成本控制機制。這是世界各國的發展趨勢。

搞好醫療體系的信息化基礎建設

動用直升機全力救治傷員

醫療體系最大的問題是信息不對稱。信息化建設可以解決很多傳統手段不能解決的醫管混亂問題，有助于加強監管，更好地溝通各管理部門、各醫院之間的信息，更有效地控制醫療成本。

比如，公開診療費用信息。同城市各醫院對某類型疾病的單次診療費用，甚至具體醫生的處方費用都可以公開，這本身就是最好的公眾監督。

比如，把醫院有關信息向社會公開，按同樣的標準、同樣的考核方式，把同等級醫院每年的主要指標費用，質量、管理程度、滿意度等向社會公布，讓老百姓可以評價服務質量和價格，來選擇醫院。

有關單位已開發了醫療智能審核系統，可以用于對各醫院、各醫生的工作紀錄進行全程實時監控，并實行“三醫”聯動。可用于信息采集、數據整理，到醫院行為評估、醫生行為評估、用藥行為評估的全過程。在此基礎上，從診療的規范性，財務的合理性兩方面建立指標體系，對醫患關系、藥物供應商、醫保、醫療等環節進行評價。這一數據還可進行發展水平、人均費用增長等等建立分析模型。從而形成信息披露和糾偏的機制。

細節制度研究不可忽略

在支付制度改革上，要研究基于臨床路徑的病種的成本核算體系。從現在按項目付費或按藥品加成率付費，改成按病種付費和人頭付費，核算病種的成本。支付方式的改革，相應地要求財務核算規定的調整。從而為上級部門對醫院的監管和醫患之間的談判提供依據。

醫改操作是一個核心問題，即醫保報銷的標準。一方面要滿足人民健康權，同時也要兼顧經濟承受能力。如何區分醫療服務的“基本需求”和“非基本需求”。如果“基本醫療衛生”的范疇沒有操作性定義，完整的制度就不好建立。如果以大病治療的費用劃分，那么藥品、醫療項目的成本價格是動態的，“大病”也不容易界定。一些地方按一時的財政狀況貿然擴大“大病報銷”范圍，將面臨極大的支付風險。也有專家認為，應按照貧富程度的區別（支付能力）來界定。總之，應將細節研究透徹，為具體制度的調整做準備，落實到操作層次。     

其實，醫改不復雜，預防、看病、吃藥、報銷，這幾件事綜合起來，一把手抓就可以做好。像安徽，真想為老百姓服務，真有能力，就做成了。醫改真正的生命力是實踐，基層已經探索出路徑，有精兵強將執行。醫改的路就能走通。