編者按/全國鋪開的第一批縣級公立醫院改革試點已經進行了一年多時間，現在有關部門已經結束了對各地試點的評估工作。最終中央層面對于此次縣級公立醫院改革試點將作何評價我們還不得而知，不過，本報記者通過對陜西、山西、江西等地的縣級試點醫院和管理機構進行調查發現，雖然大家對公立醫院改革的大方向并沒有多少異議，但是在試點過程中，仍然出現了試點醫院對于取消藥品加成之后相應補償額度和機制的不滿和爭議。公立醫院改革作為我國醫改的主要部分，如何面對醫院短期利益受損的情況，怎樣建立一個長效公平的補償機制變得十分迫切。
調查一
取消藥品加成導致的政策性虧損較大，使得很多試點醫院頗多抱怨
縣級公立醫院改革陜西樣本：爭議補償機制
縣級醫院作為公立醫院改革的突破口，剛剛經歷了一次“大考”——第一批全國縣級公立醫院綜合改革試點評估。
據了解，包括第一批311個國家級試點縣在內，目前全國已有2000多個縣及縣以上的醫療機構以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進包括補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度等一系列綜合改革。取消藥品加成政策，將醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
然而，《中國經營報》記者調查發現，由于財政補償及醫療服務價格調整不到位，目前部分試點地區存在由于取消藥品加成導致的政策性虧損較大，使得很多試點醫院頗多抱怨。
政府補償不到位
在劉忠良等多位院長看來，政策性缺口較大的原因，一是補償基數過低，另一個就是財政補償不能落實到位。
“按照原則，藥品零差率的補償2012年補貼已到位，但2013年缺口較大。”陜西省商洛市山陽縣衛生局副局長徐毓才向本報記者表示。
陜西的縣級公立醫院改革早于全國。2010年，陜西省選擇了5個縣(區)開展縣級公立醫院改革試點，取消藥品加成，建立新的財政補償機制，2011年試點擴大到37個縣。
在2012年第一批全國縣級公立醫院改革試點名單中，陜西省有33個縣在列。去年，陜西省決定在全省全面推進縣級公立醫院改革。商洛市山陽縣是全省“齊步走”的改革縣之一。
山陽縣地處陜南山區，是國家級貧困縣。2012年，山陽縣財政總收入3.68億元，地方財政收入2.51億元。
2012年8月7日起，山陽縣三家公立醫院——縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院統一取消藥品15%的加成實行藥品零差率銷售，同步配套完成了兩項改革，即調整醫療服務價格、建立“取消多少補償多少”的補償機制。
破除以藥補醫，是我國推進縣級公立醫院綜合改革的重要抓手，而破除以藥補醫很關鍵的一項舉措就是取消藥品加成，將醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
徐毓才告訴記者，山陽縣三家縣級公立醫院2011年藥品銷售總額不超過6000萬元，由于省財政承擔70%，因此去年縣級財政負擔并不重。目前，2012年的專項補償已經全額到位。但據記者了解，三家醫院今年的財政補償正面臨較大缺口。
在山陽縣人民醫院，院長席虎斌向記者出示了10月31日上報山陽縣衛生局的一份“關于請求解決藥品零差價及醫療服務項目價格調整降低收入的財政補償的報告”。
席虎斌告訴記者，今年前9個月，該院藥品實際收入為3000萬元，年預計收入將達到4000萬元，按照取消15%的加成計算，2013年該院因取消藥品加成而減少的收入為600萬元。在該院10月份的醫療收入費用明細表中，記者看到，“藥品費”已經列為醫療成本。
“目前只有縣財政補償了160萬元，如果按照醫院2013年實際藥品銷售額算，藥品零差率導致的缺口達440萬元。” 席虎斌說。
在山陽縣人民醫院辦公室，醫院管理者紛紛向記者“吐苦水”，藥品零差率的補償缺口給醫院的運轉帶來很大壓力。
山陽縣人民醫院財務科長楊高朝向記者表示，由于資金周轉困難，醫院已經拖欠藥品配送公司近1000萬元藥款，而這在往年是從未出現過的。
山陽縣中醫院的缺口也不小。院長劉忠良告訴記者，2013年前10個月，醫院因取消藥品加成減少的收入大約為400萬元，預計全年將減少收入近500萬元。而目前，財政補償只到位了縣財政的70多萬元。“藥賣的越多，虧的越多。”
距離山陽縣100多公里的鎮安縣，是一個“九山半水半分田”的國家級貧困縣，總人口28.4萬人，是陜西省33個國家級縣級公立醫院改革試點縣之一。鎮安縣首創的住院單病種定額付費模式已在全國推廣。
去年8月，鎮安3家縣級公立醫院同時啟動取消藥品加成政策。一年多過去了，試點醫院同樣面臨補償缺口。
“今年前9個月，縣級公立醫院銷售藥品4004.17萬元，應補償600.63萬元，但截至目前仍未收到補償資金。” 鎮安縣基層醫療機構藥品“三統一”管理辦公室相關負責人向記者表示。
在劉忠良等多位院長看來，政策性缺口較大的原因，一是補償基數過低，另一個就是財政補償不能落實到位。
按照陜西省2012年印發的推進縣級公立醫院綜合改革的指導意見，在政府投入和醫療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成，實行零差率銷售，對醫院減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級財政按比例給予足額補償。
2012年2月14日，也就是上述指導意見發布的第二天，陜西省財政廳公布了具體補償辦法，以2011年度縣級公立醫院藥品加成收入為基數進行補償。
由于山陽和鎮安兩縣都是省直管縣，根據兩縣的財力，省級和縣級財政分別按70%、30%的比例補償。
記者從試點醫院了解到，“以2011年度縣級公立醫院藥品加成收入為基數”，實際上是醫院2008年、2009年及2010年三年藥品銷售的平均值。
采訪中，各醫院負責人對“以2011年度縣級公立醫院藥品加成收入為基數”的補償標準頗有異議。
據記者了解，隨著醫保尤其是新農合覆蓋面的擴大和報銷比例的提高，近幾年幾家試點醫院的業務量幾乎都以20%的速度在增長。以山陽縣人民醫院為例，2011年，該院業務收入5000多萬元，其中藥品收入2800萬元。2013年全年業務收入預計將達到8000萬元，其中藥品收入預計為4000萬元。
“醫院管理層的壓力非常大，取消藥品加成的政策很好，讓利老百姓，但也表現出了問題。按照省政府的文件，降多少，補多少，今年藥品零差價應該補償600萬元，但我只見到縣財政撥付的160萬元。”席虎斌認為，即便是按照2012年的基數，也應該補償470萬元，缺口仍然超過300萬元。
“這就暴露了一個很現實的問題，醫療機構的增量并沒有在政府的考慮范圍之內。” 徐毓才坦言，由于藥品零差率實施后，政府補償不能及時足額到位，加之藥品統一采購集中支付貨款，醫院資金周轉十分困難。“如此下去，必然影響藥品采購和零差率政策執行。”
從去年8月開始，陜西省正式啟動了縣級公立醫院藥品“三統一”制度，即“統一采購、統一價格、統一配送”。
據記者了解，商洛市下轄的商州區和鎮安、丹鳳、商南、洛南、山陽、柞水6個縣，除鎮安、山陽兩縣外，其余縣也普遍存在補償不到位的情況。
在最近的一次醫改工作座談會上，丹鳳縣衛生局相關負責人也表示，由于財政保障沒有到位的情況下，實施了藥品零差率銷售和價格調整，醫院不但沒有見到改革帶來的好處，反而陷入困境。
“最好的方案都是虧的”
陜西省三部門只對醫療服務價格的調整規定了調價幅度，具體調價比例由各縣根據財政情況確定。但從山陽縣來看，漲價和降價都取了省里規定的上限和下限。但即便如此，調整后的結果卻是負數。
早在2010年，國務院常務會議通過的《關于公立醫院改革試點的指導意見》就指出，改革公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制。
取消藥品加成、改革補償機制和分配制度，也是陜西省推進縣級公立醫院綜合改革的重要內容。然而，從陜西省山陽和鎮安兩個縣的改革看，取消藥品加成的同時，醫療服務價格的調整并沒有到位。
2012年2月15日，陜西省物價局、省衛生廳及省人社廳發布了《關于推進縣級公立醫院醫療服務價格改革的指導意見》，提出按照“總量控制，調整結構”的原則調整醫療服務價格，理順醫療服務價格比價關系。
山陽縣按照陜西省的要求，由物價部門牽頭，通過分析測算、組織聽證，對縣級公立醫院醫療服務價格進行了調整，即提高床位費、診查費、級別護理費、手術費和中醫及民族醫治療費;降低大型設備檢查費和化驗費;取消空調降溫費和取暖費;掛號費、中醫及民族醫治療費以外的其他治療費和其他費用維持不變。
記者注意到，陜西省三部門只對醫療服務價格的調整規定了調價幅度，具體調價比例由各縣根據財政情況確定。但從山陽縣來看，漲價和降價都取了省里規定的上限和下限。但即便如此，調整后的結果卻是負數。
“補不了，按照調整前的價格測算，單醫療服務收費這塊醫院還虧著，一年虧60多萬元。”山陽縣人民醫院財務科長楊高朝說，按照醫院的測算，醫療服務價格的調整并未持平，沒有起到補償作用。
楊高朝給記者算了筆賬：調價前床位費10元，上調50%后變為15元;主治醫生診查費原來2.3元，上調40%變為3.22元。但CT檢查下調20%，下調幅度近40元。
山陽縣人民醫院的統計數據顯示，2012年10月到2013年10月，該院床位費、診查費、手術費等項目調價后增收近146萬元，但因降低CT等大型檢查費及化驗費、取消空調降溫及取暖費減少的收入達到210萬元。兩項抵扣，因調整醫療服務價格而減少的收入約67萬元。
山陽縣中醫院這部分政策性的損失略少。院長劉忠良告訴記者，今年前10個月，醫院因調整醫療服務價格減少的收入約為50萬元。
徐毓才向記者解釋，相比商洛市其他縣，山陽縣縣級醫院床位數較少，醫療規模較小，所以住院病人數量上不去，床位費、診查費等漲價部分的收入漲幅不大，反倒價格下調部分的收入下降明顯。“大型檢查費降得太多了，醫療服務價格調整測算的結果是‘降的多，漲的少’。”
醫療服務價格的調整是如何測算的?徐毓才及山陽縣人民醫院的多位管理層干部都表示不解。
山陽縣人民醫院院長席虎斌告訴記者，去年調整醫療服務價格前，縣物價局、縣衛生局對醫院的收入做過測算，包括一年的就診人次、大型設備的檢查人次等，縣里相關部門還專門請試點醫院的院長就調價方案進行過討論。
在陜西省出臺的醫療服務價格改革意見基礎上，山陽縣制定了3套調整方案。對這三套方案的具體內容，席虎斌院長記得不是很清楚，但他告訴記者，第一套方案漲的比例較低，降的幅度較大;第二套折中;第三套漲的比例較大，降的幅度較小。最終三家醫院的院長選擇了對醫院來說損失最小的第三套方案。
“當時縣中醫院贊同第一套方案，我說你真是糊涂，你看最后誰吃虧。現在看來，最好的方案都是虧的。”席虎斌回憶說。
“政策是合理的，但是測算不準確。” 鎮安縣人民醫院院長陳訓告訴記者，價格改革前，陜西省物價局、省衛生廳等部門專門調研了3個月，他本人也多次參加調研討論。陳訓告訴記者，鎮安縣人民醫院因醫療服務價格調整而出現的政策性虧損一年達到200多萬元。
“很多醫院都反映，醫療服務價格調整之后總量不平衡。目前省里正在進行二次調研。“陳訓說。
補償長效機制缺失
“醫院的目標為啥就是要收治多少病人，掙多少錢呢?為啥不是今年看好多少病人?讓縣域內的老百姓發病率降低?醫院發展的角度和觀念要轉變，公立醫院的功能是保基本。”
但陜西省衛生廳醫改辦副主任劉遠霸向記者解釋，實際上陜西省在最初設計補償方案的時候，補償的原則就不是通過醫療服務價格的調整來完全彌補取消藥品加成減少的收入。
“很多醫院就藥論藥就是虧著的。如果不這樣測算的話，是不是意味著暗地里鼓勵醫院多賣藥?醫院用藥增長不容忽視，這跟醫院服務量上升有關。但作為一個政策，不能每年都調整。”劉遠霸向記者解釋，當初核算時用2008年~2010年三年的測算作為基數，是為了掌握一個增量的規律。“在未來3年政策不調整的情況下，現有的補償機制“醫院不會虧太多，能承擔得起。”
據記者了解，在制定全省醫療服務價格調整指導意見前，陜西省財政廳、衛生廳等多個部門做了幾個月的研究、測算，向相關司局征求意見，省醫改領導小組成員討論，再通過省常務會議討論。
最后陜西省設計了兩套補償辦法，一個是用市場來補償取消藥品加成減少的收入，即提高醫療服務價格，這也是我國東部省份采取的補償辦法;另一個就是加大政府投入。
但前一個方案在省政府常務會議上并沒有被研究通過。“原因是，醫改要突出縣級醫院的公益性，政府要盡責任。藥價下降，醫療服務價格上漲，實際上相當于老百姓的支出沒有下降。”劉遠霸解釋，當時也有人支持前者，但支持的人并不是很多。
“價格調整不到位，就是讓醫院政策性虧損的，目的是體現公益性。降低大型檢查設備的價格，來把設備檢查的水分擠出來，比如CT，做一個賠一個。同時提高醫療服務價格，體現醫務人員的勞動價值。”劉遠霸認為，醫院這兩年少收入一點，或者虧一點，并不是壞事。
“醫院的目標為啥就是要收治多少病人，掙多少錢呢?為啥不是今年看好多少病人?讓縣域內的老百姓發病率降低?醫院發展的角度和觀念要轉變，公立醫院的功能是保基本。”
但即便如此，醫院管理者們仍然認為，醫療服務價格的調整并未體現醫務人員的勞動價值。在席虎斌看來，醫生的勞動價值太過低廉。“醫療服務價格調整不到位，沒有體現醫務人員的勞動價值，床位費15元，三級護理6元，街上一碗面還五六元呢，人的價值體現在哪里?”
采訪中，上述醫院的院長們幾乎都認為，通過醫療服務價格調整不到位，政府應該加大投入。陳訓認為，目前政府投入政策不明晰，沒有形成長效機制，由誰補償、如何補償、以什么方式補償，從中央到地方都只是框架性的文件。
“政府的心氣是好的，但財力恐怕不夠。“席虎斌直言。據記者了解，在商洛市洛南縣，雖然對縣級公立醫院人員工資、藥品零差率補償等資金列入了縣財政預算，但由于縣級財力有限，仍然得不到及時撥付。
以鎮安為例，據記者了解，2012年，縣財政總收入3.04億元，地方財政收入2.04億元。陳訓告訴記者，鎮安縣的財政收入僅足額撥付教育、衛生就已經“捉襟見肘”。更何況，目前的情況是，省級財政對縣級公立醫院改革的補償也沒有到達縣一級。
在徐毓才看來，公立醫院改革財政補償機制本身就值得思考。“縣級醫療機構取消藥品加成，如果補償還是‘減少多少補償多少’，根本沒有起到應有的作用，反而使得醫療機構控制藥品費用的動力減弱，醫院合理用藥工作開展難度更大。這種沒有效益甚至有副作用的投入到底該不該?”
事實上，今年8月~9月，國務院醫改辦會同中央編辦、發改委、財政部等部門組成的縣級公立醫院改革評估組在試點地區評估時也注意到了這個問題。據記者了解，現場評估結束后，中央的評估組又組織財務專家對陜西縣級公立醫院改革的補償情況進行了補充調查。
大約在兩周前，包括陜西省衛生廳醫改辦在內，多省份公立醫院改革負責人在國家衛生計生委開會，其中就討論到關于如何建立長效補償機制的問題。劉遠霸向記者透露，陜西省已經著手研究將醫改財政補償通過立法的方式給予保障。
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