牛都會(huì)轉(zhuǎn)角，人卻不會(huì)轉(zhuǎn)彎--中國醫(yī)改前后觀（三）

牛都會(huì)轉(zhuǎn)角，人卻不會(huì)轉(zhuǎn)彎

－－－－－中國醫(yī)改前后觀（三）

       從一個(gè)“發(fā)展中國家的典范”掉落到在世界衛(wèi)生組織成員進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性排序中的倒數(shù)第四位，這里面不能說沒有教訓(xùn)。一本《逆境中的毛澤東》，講到毛澤東在批評(píng)黨內(nèi)第三次左傾路線錯(cuò)誤的時(shí)候，用了一個(gè)比方：“牛都會(huì)轉(zhuǎn)角，人卻不會(huì)轉(zhuǎn)彎”,形象極了。這里，不妨借來說一說那些堅(jiān)持主張“醫(yī)療改革必須走市場(chǎng)化道路”的先生們。

       中國新醫(yī)改課題組組長、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授是醫(yī)療市場(chǎng)化主張的代表人物，在新方案公布之前后，多次從不同的角度積極地闡述了他的市場(chǎng)化主張。

       在2008年的兩會(huì)上，顧昕教授介紹說：在醫(yī)療服務(wù)提供上，發(fā)揮市場(chǎng)的靈活性和主動(dòng)性。通過政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)方式，來實(shí)現(xiàn)低花費(fèi)、高效率、保證人人享有基本衛(wèi)生保健。基本操作方法是：政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接購買服務(wù)，按照參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，通過核算確定每個(gè)人每年的基本醫(yī)療費(fèi)用，政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。患者無需向醫(yī)院付費(fèi)，而是直接將保費(fèi)交給政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（2008年02月29日來源：人民網(wǎng)—健康時(shí)報(bào)）

       2009年03月25日顧昕教授做客廣州，在中山大學(xué)發(fā)表“新醫(yī)改中的國家與市場(chǎng)”演講時(shí)說：“在明天就可能要公布的新醫(yī)改方案中，仍有太多模糊地帶。”“整體上還是在探索”。

       顧昕說，今后的醫(yī)療發(fā)展，是走市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)還是回到原來的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)？新方案模糊不清，經(jīng)常自我矛盾。“那種主張公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的觀點(diǎn)看起來很美，實(shí)際上經(jīng)不起推敲。一個(gè)負(fù)面影響就是對(duì)市場(chǎng)化的排斥以及在管理體制上復(fù)活計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的幽靈。”顧昕認(rèn)為，目前醫(yī)療市場(chǎng)潛規(guī)則太多，是出現(xiàn)看病難看病貴的根本。應(yīng)該讓醫(yī)療市場(chǎng)走市場(chǎng)化路子，讓一切在透明中競(jìng)爭(zhēng)，看病難看病貴才能得到有效緩解。

           “公立醫(yī)院改革必須且只能引入社會(huì)資本。”他說，看病難、看病貴的問題，也是因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家數(shù)量不能滿足市民需求。要建更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資金從哪里來？主要來源就是政府和社會(huì)資本。目前政府的錢遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要引入社會(huì)資本。民營醫(yī)院與公立醫(yī)院體制不同，存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，引入社會(huì)資本后，公立醫(yī)院將更加注重自身服務(wù)建設(shè)，對(duì)促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)健康發(fā)展大有裨益。

       顧昕說，新醫(yī)改“計(jì)劃成分”太多，看起來很美，實(shí)施起來很難。應(yīng)確定理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，公立醫(yī)院法人代表要有一定自主權(quán)和決策權(quán)，為保證社會(huì)資本正確引入和引入后發(fā)揮效果，就必須健全法人治理結(jié)構(gòu)，而非政府“定價(jià)”。 (來源：中廣網(wǎng) 羊城晚報(bào) 2009.03.25)

          “醫(yī)保服務(wù)也要走向競(jìng)爭(zhēng)。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕對(duì)記者表示，這一表述意味著，管辦分開是醫(yī)保制度改革的方向之一。

           “盡管現(xiàn)在醫(yī)藥價(jià)格還是政府定價(jià)，但從改革意見中看出，未來醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制的基礎(chǔ)是市場(chǎng)。”顧昕分析。

           “也就是說，醫(yī)療市場(chǎng)將引進(jìn)更多社會(huì)資本進(jìn)入，加大需求供給，并在競(jìng)爭(zhēng)格局中，達(dá)到提高醫(yī)療效率目的。”顧昕分析說。

           “公立醫(yī)院改革沒有寫得很細(xì)，未必不是好事。”顧昕分析，到底怎么改，地方可以探索，這種改革方式可以最大限度降低改革成本。

      《實(shí)施方案》與前一天公布的《意見》已經(jīng)出現(xiàn)了不一致，如《意見》的基本藥物部分，不再有“定點(diǎn)生產(chǎn)”，而在《實(shí)施方案》又出現(xiàn)該詞，即“用量較少的基本藥物，可以采用招標(biāo)方式定點(diǎn)生產(chǎn)”。顧昕也對(duì)此有疑問，“就怕地方操作起來，擴(kuò)大定點(diǎn)生產(chǎn)的范圍。”（以上出自《醫(yī)改五大任務(wù)“壓頂” 地方、市場(chǎng)雙驅(qū)動(dòng)》21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者   2009-4-8 3:02:21）

        新醫(yī)改方案讓一些人突然興奮了起來，他們把目光集中在公立醫(yī)院的“公立”上，把所有的熱情放在“引進(jìn)社會(huì)資本”。我們可以梳理一下他們的市場(chǎng)化觀點(diǎn)：

        一、顧昕的市場(chǎng)化主張屬于那種向政府要錢的市場(chǎng)化。其實(shí)質(zhì)是：補(bǔ)供方、補(bǔ)需方，賺錢要?dú)w資本方。

        二、市場(chǎng)化的目的：“ 加大需求供給”“提高醫(yī)療效率”。這是醫(yī)療改革逆動(dòng)機(jī)的表達(dá)。因?yàn)椋t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的目的是提高人民的健康水平，人們不生病、少生病、恢復(fù)快、壽命長，這才是成績(jī)，才是我們的追求。那種制造需求、誘導(dǎo)消費(fèi) 、藥品袋袋裝、檢查天天跑、“醫(yī)院蓋在家門口”、收入不抵看病錢，拿醫(yī)生創(chuàng)造GDP，是災(zāi)難還是績(jī)效。

       三、所謂“市場(chǎng)的靈活性和主動(dòng)性”，就是1993年衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河所批判過的“什么環(huán)節(jié)賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫(yī)療服務(wù)，而無法顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。

       四、清除“計(jì)劃成分”，制造“競(jìng)爭(zhēng)格局”。首先把“收支兩條線”、“差額補(bǔ)貼制”、“定點(diǎn)生產(chǎn) ”、“統(tǒng)購統(tǒng)銷”等統(tǒng)統(tǒng)斥為“回歸計(jì)劃”，把競(jìng)爭(zhēng)絕對(duì)化，叫作“產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)、促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng) ”，競(jìng)爭(zhēng)就是一切，“醫(yī)保服務(wù)也要走向競(jìng)爭(zhēng)”，藥品定價(jià)要競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)生“旱澇保收”沒有積極性，政府規(guī)劃限定在公立醫(yī)院范疇”，公立醫(yī)院要錢不要管，要扶持社會(huì)資本與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，。“增量改革推動(dòng)存量改革，地方推動(dòng)中央的改革”，（余暉語）“3年試點(diǎn)，不必拘泥于形式，只需要明確目標(biāo)、考核目標(biāo)，可以手段不限。”（劉遠(yuǎn)立語）

       五、2008年我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù) 1.55人(衛(wèi)生部公布2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況)，在世界192個(gè)國家和地區(qū)當(dāng)中，排在第70位之前；2008年前3季度統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.0人次，公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.1人次 (衛(wèi)生部公布2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況)，遠(yuǎn)低于OECD國家平均10人次的水平。就是說，我國目前的醫(yī)療資源的主要矛盾，不是不足，而是不均。顧昕說，看病難、看病貴的問題，也是因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家數(shù)量不能滿足市民需求。所以“公立醫(yī)院改革必須且只能引入社會(huì)資本。”他的這個(gè)說法是不顧事實(shí)的瞎說。他們向政府要錢的市場(chǎng)化觀點(diǎn)：

       1、不能解釋醫(yī)療資源的配置在市場(chǎng)化的過程中，向購買力強(qiáng)的城市、向大醫(yī)院集中的現(xiàn)象；

       2、不能解釋依“錢權(quán)之勢(shì)”讓少數(shù)人占據(jù)更多的醫(yī)療資源與更多的人“應(yīng)就診而未就診，應(yīng)住院而未住院”之間嚴(yán)重不公的事實(shí)；

       3、不能解釋社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用高歌猛進(jìn)，明顯超過GDP增長的速度，人均醫(yī)療負(fù)擔(dān)增長速度大大超過社會(huì)人均工資增長速度的現(xiàn)象；

       4、不能解釋在人均壽命、兒童死亡率等健康績(jī)效的增長速度既跟不上經(jīng)濟(jì)奇跡，也不如醫(yī)療市場(chǎng)化改革之前的事實(shí)；

       5、不能解釋從一個(gè)“發(fā)展中國家的典范”掉落到在世界衛(wèi)生組織成員進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性排序中倒數(shù)第四位這個(gè)現(xiàn)實(shí)。

      顯然，一無數(shù)字、二無事實(shí)、三無邏輯證據(jù)，一切從概念出發(fā)，僅憑著對(duì)“市場(chǎng)化”的癡迷，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)化改革所造成的困難，用市場(chǎng)化觀點(diǎn)是解釋不通的。在新方案公布之際，作為中國新醫(yī)改課題組組長的顧昕，應(yīng)該全面、完整地解讀新醫(yī)改方案，不應(yīng)該甩開“回歸公益”、“擯棄了此前改革過度市場(chǎng)化的做法”的要旨，片面地鼓吹“醫(yī)療改革必須走市場(chǎng)化道路”，是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

       我們有另外一名教授－國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組北大課題組負(fù)責(zé)人李玲教授。2006年6月22日《中國青年報(bào)》報(bào)道，李玲教授和她的課題組約１０人，先后兩次前往宿遷調(diào)研，調(diào)研的基本方法是不驚動(dòng)當(dāng)?shù)卣l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報(bào)所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對(duì)和證實(shí)調(diào)研結(jié)果。正因?yàn)橹赜谡{(diào)研，深入實(shí)際，方法得當(dāng)，掌握情況，所以李玲教授提出來的觀點(diǎn)，有厚實(shí)的基礎(chǔ)。那么，就從相關(guān)報(bào)道和文章中摘引幾段以證明，將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是大錯(cuò)特錯(cuò)了。。

      《李玲：醫(yī)改：另一種表達(dá)》 南方周末記者專訪國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組北大課題組負(fù)責(zé)人李玲教授

南方周末：

       您認(rèn)為目前中國醫(yī)療體制的病癥在哪里？原因是什么？您開的藥方又是什么？

李玲：

       病癥表現(xiàn)為看病貴、看病難，醫(yī)患關(guān)系緊張、一些健康指標(biāo)下降等。病因還是我國的醫(yī)療體制出了問題。最根本的是“政府失責(zé)”和“市場(chǎng)失靈”，把市場(chǎng)和政府最不好的方面結(jié)合起來了。

       首先是政府責(zé)任的問題：改革開放近30年，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位一直不明確。我們把醫(yī)療衛(wèi)生稱作“事業(yè)”，就應(yīng)該提供公平、可及、可支付的服務(wù)，但是在這個(gè)過程中，政府投入?yún)s一步步下降。1978年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用中政府支出的比例是 32.3%，到2000年，下降到歷史最低點(diǎn)15.5%，現(xiàn)在也只恢復(fù)到17%，比阿富汗還要低，更低于大多數(shù)中等收入國家。

        第二是市場(chǎng)失靈。公立醫(yī)院頂著公立的帽子，實(shí)際上基本是獨(dú)立的市場(chǎng)主體，自負(fù)盈虧，賺多少就花多少、發(fā)多少、做多少基礎(chǔ)設(shè)施改造，公益性淡化。財(cái)務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施投資、利潤的分配等應(yīng)該政府掌握的權(quán)力不恰當(dāng)?shù)叵路沤o了醫(yī)院，而人事權(quán)卻往往不在醫(yī)院。國際普遍經(jīng)驗(yàn)是，不能用利潤動(dòng)機(jī)來激勵(lì)醫(yī)院，這是和企業(yè)最大的不同。美國、加拿大、德國、法國分別有85%、95%、84%、81%的醫(yī)院是非營利醫(yī)院，不允許分紅，花的每一分錢都受到嚴(yán)格的監(jiān)管。

南方周末：

       有一種觀點(diǎn)從供需角度來解釋看病貴、看病難的原因。有數(shù)據(jù)顯示，1978- 2005年間我國衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍、個(gè)人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加卻分別只有1-2倍。供需不對(duì)稱導(dǎo)致了看病貴、看病難，而要增加供給，就要放開市場(chǎng)。您對(duì)這種解釋怎么看？

李玲：

        這是“醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化還不夠”觀點(diǎn)的主要依據(jù)。但這個(gè)依據(jù)不準(zhǔn)確，事實(shí)并非如此。首先，這種算法錯(cuò)誤地把衛(wèi)生總費(fèi)用簡(jiǎn)單等同于需求：第一，它沒有剔除衛(wèi)生總費(fèi)用里的價(jià)格因素；第二，醫(yī)療支出的增長包括了醫(yī)生誘導(dǎo)出來的消費(fèi)，一個(gè)感冒20塊錢可以治好，但醫(yī)生開了200塊錢的藥，這能說成是需求增加10倍嗎？所以應(yīng)該把其中虛高的費(fèi)用和不合理的消費(fèi)擠掉。第三，醫(yī)療的真實(shí)需求應(yīng)該根據(jù)發(fā)病率、住院率等指標(biāo)計(jì)算，二十多年來中國人的總體發(fā)病率并沒有突然增加，僅僅用收入和生活水平的提高不足以解釋需求如此迅速的上升。

南方周末：

       您是基于什么考慮認(rèn)為，中國的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方，也就是醫(yī)院體系，要回歸公益性？

李玲：

       首先要看我們現(xiàn)在的條件是什么。我國有一套完整的公立醫(yī)療體系，不可否認(rèn)它發(fā)揮的作用。中國看病的便捷程度可不低，哪個(gè)國家能這樣想看什么就看什么，想什么時(shí)候去就什么時(shí)候去。美國看普通門診要預(yù)約一個(gè)月左右，專家門診要等三個(gè)月以上。

       醫(yī)院的特點(diǎn)之一是范圍經(jīng)濟(jì)和規(guī)模經(jīng)濟(jì)。統(tǒng)一、完整、層次分明的公立體系恰恰是我國的體制優(yōu)勢(shì)，當(dāng)年克林頓想整合美國的醫(yī)療服務(wù)體系，但沒做成，現(xiàn)在希拉里想做，估計(jì)也做不成，因?yàn)槊绹欠稚⒌捏w系。我們有統(tǒng)一的體系，為什么要自毀長城呢？應(yīng)該充分利用這個(gè)體系，調(diào)動(dòng)積極性。并不是打破重來就能解決問題。

南方周末：

        我們現(xiàn)在的問題是醫(yī)療成本過高，很多人無法支付得起這樣貴的醫(yī)療服務(wù)，所以你認(rèn)為用政府補(bǔ)貼的方式把這個(gè)成本降下來。而市場(chǎng)派——其實(shí)我們也不愿意用這個(gè)詞——?jiǎng)t認(rèn)為如果放開準(zhǔn)入，讓不同所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)可以讓價(jià)格掉下來，或者提供更好的服務(wù)。

李玲：

       目前我國的醫(yī)院之間不是沒有競(jìng)爭(zhēng)，而是存在非常激烈的競(jìng)爭(zhēng)。并非只有不同所有制醫(yī)院之間才存在競(jìng)爭(zhēng)。問題是，醫(yī)療服務(wù)和一般產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)是不同的，這就是為什么像美國這樣有著更完善市場(chǎng)機(jī)制的國家，醫(yī)療費(fèi)用也如此之高，而美國的健康產(chǎn)出，例如人均壽命等指標(biāo)，在發(fā)達(dá)國家里是倒數(shù)的。

        醫(yī)療服務(wù)常常是越競(jìng)爭(zhēng)費(fèi)用越高。注意，不是價(jià)格，是費(fèi)用。費(fèi)用是價(jià)格乘以消費(fèi)量，競(jìng)爭(zhēng)表面上能把單項(xiàng)價(jià)格降下來，但是會(huì)擴(kuò)充消費(fèi)量。比如你不用做的手術(shù)做了，不用做的CT做了，盡管單位價(jià)格下降，但是總的費(fèi)用上升，更重要的是，導(dǎo)致了許多不必要的費(fèi)用，甚至危害了健康。美國有1/3的心臟外科手術(shù)是不必要的。

       李玲教授說得多好啊！鮮明、有力、有理、有據(jù)，在市場(chǎng)化鼓吹者那里是看不見、聽不到的。又回到了篇頭那句話：“牛都會(huì)轉(zhuǎn)角，人卻不會(huì)轉(zhuǎn)彎”？一回歸、二擯棄，擯棄那些過度市場(chǎng)的東西，回歸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本來屬性：公益性上來吧！(2009-4-13)

× 烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM

您的打賞將用于網(wǎng)站日常運(yùn)行與維護(hù)。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號(hào)