中國25年醫(yī)改路

觀察與思考：中國25年醫(yī)改路——給醫(yī)改開處方

  2006年11月21日  觀察與思考 
 
木 木

　　80年代：給政策不給錢

　　對于醫(yī)改的時(shí)間界定，一般從1985年改革算起，但如果追本溯源，啟動中國醫(yī)改的第一句話是：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事！”

　　此話發(fā)表于1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時(shí)提出，要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。

　　此時(shí)，改革開放剛剛起步，錢信忠這時(shí)的講話，顯得大膽而前衛(wèi)。

　　標(biāo)志性的事件是，衛(wèi)生部等三部委當(dāng)年聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。此后，衛(wèi)生部又開展 “五定一獎”(即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、完成任務(wù)獎勵)，并且開始嘗試對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江有5所醫(yī)院被列為“示范”。

　　從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中關(guān)鍵性的文件是1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，其中提出，“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”

　　正是在這一政策下，1985年成為醫(yī)改的啟動年。

　　改革的手段從最初就十分明確—“給政策不給錢”。

　　這一時(shí)期因此而產(chǎn)生了兩個(gè)改革典型，一是轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制的“協(xié)和經(jīng)驗(yàn)”，二是后勤服務(wù)社會化的“昆明經(jīng)驗(yàn)”，在全國衛(wèi)生系統(tǒng)備受推崇。

　　從當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院的效率、衛(wèi)生總量在持續(xù)增長，1985年縣及縣以上醫(yī)院病床使用率為87.9％，并一直維持到1990年代初，而在農(nóng)村，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，大批農(nóng)村衛(wèi)生室承包給鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)營。據(jù)1988年統(tǒng)計(jì)，村或群眾集體辦的村醫(yī)療點(diǎn)占35.7％，個(gè)體辦的村醫(yī)療點(diǎn)占45.8％。

　　這一過程中，財(cái)政對衛(wèi)生的投入，在整個(gè)比重中開始逐步減少，以江蘇省為例，省財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院工資總額比例，1 985年為60.39％，1988年降至31％。

　　全國的情況同樣如此，統(tǒng)計(jì)表明，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，到1990年降為1/4。

　　當(dāng)時(shí)開始出現(xiàn)一系列亂相，醫(yī)生走穴、藥方里開出電飯煲等，成為當(dāng)時(shí)議論的熱門話題。

　　90年代：大爭論

　　1992年春，中國掀起新的改革浪潮。

　　醫(yī)改再次提上日程。“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)部搞起來了，甚至你自己的領(lǐng)地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產(chǎn)品了。”時(shí)任衛(wèi)生部部長的陳敏章在華東七省市衛(wèi)生廳局長座談會上說。

　　“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》。

　　時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長的遲寶蘭后來在會議上要求：醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績。

　　此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)，正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部爭論日漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

　　爭論的集中爆發(fā)，是在1993年5月的全國醫(yī)政工作會議上。時(shí)任衛(wèi)生部副部長的殷大奎在報(bào)告中明確表示反對醫(yī)療服務(wù)市場化，這番表態(tài)隨即被認(rèn)為“思想保守，反對改革”。兩派觀點(diǎn)在會議上吵得不可開交。

　　《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》雜志社副社長張浩臣，當(dāng)時(shí)在河南的一家公立醫(yī)院工作。“那個(gè)亂啊，辦民營醫(yī)院就像辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，公立醫(yī)院就到處合作辦專科，醫(yī)生專家就到處走穴。”

　　從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員李衛(wèi)平介紹，1980年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬家，到2000年時(shí)已有32萬家

　　2000年：產(chǎn)權(quán)改革的號角

　　2000年，在江蘇的宿遷掀開了一個(gè)在以后被冠以完全“市場化”的醫(yī)院改制——賣醫(yī)院。

　　這一舉動的源頭來自于當(dāng)年2月，國務(wù)院公布了數(shù)易其稿的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。意見確定了實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)等幾項(xiàng)原則。

　　這個(gè)意見中，“鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，讓宿遷“激動不已”，這也使得醞釀于1999年的宿遷醫(yī)改名正言順。

　　五年下來，除兩家公立醫(yī)院，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣，宿遷政府自我評介“醫(yī)療事業(yè)基本實(shí)現(xiàn)政府資本完全退出”。

　　而這一切的主要根源是財(cái)政投入出現(xiàn)不足。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長丁寧寧分析：“衛(wèi)生費(fèi)用主要來自地方財(cái)政，地方財(cái)政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化方向的重要動力之一。”

　　2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，進(jìn)而開始檢討整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)。

　　“政府主導(dǎo)派”與“市場派”的意見不相上下。對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點(diǎn)的又一次交鋒，最后以擱置告終。

　　一位受雇于美國醫(yī)療投資集團(tuán)的專家喜滋滋地介紹，至少有60億美元的資本在等著收購中國的醫(yī)院。

　　2005年：醫(yī)改突然變奏

　　“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個(gè)讓人注目的標(biāo)題。

　　醫(yī)改話題被引爆是在6月20日，當(dāng)天的《中國青年報(bào)》引用《醫(yī)院報(bào)》5月份的報(bào)道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)，傳遞給了大眾。

　　這一觀點(diǎn)，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時(shí)間引起全社會的普遍關(guān)注，劉新明的觀點(diǎn)是，“看病貴”、“看病難 ”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，要解決這兩個(gè)難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

　　此后，《中國青年報(bào)》在7月28日又刊出報(bào)道，“國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功。”再次引起關(guān)注。國務(wù)院的這個(gè)研究報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)改困局的形成，是將近二十年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導(dǎo)不足、撥款不足有關(guān)，所以，“核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”，醫(yī)改路向選擇上應(yīng)以政府主導(dǎo)，公有制為主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

　　在這兩篇報(bào)道之后，公眾開始紛紛猜測，國務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調(diào)整？

　　新一輪的關(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動。

　　這中間的一個(gè)主要根源是投入不足。衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在分析“看病難、看病貴”時(shí)，列出了5大病因，其中一條就是 “在中國目前的衛(wèi)生總費(fèi)用中，大約有60％靠居民自費(fèi)，25％靠集體負(fù)擔(dān)，政府投入僅占15％”。

　　目前對醫(yī)改的討論中，矛頭均指向市場化，隨即有評論指出，既要警惕“市場失靈”，也要警惕“政府失靈”。

　　“新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體，對民生問題十分關(guān)注，而在決策思維上，更為注重社會公平。”中央黨校一位教授認(rèn)為，在此背景下，醫(yī)改進(jìn)行糾偏、甚至轉(zhuǎn)向的可能性都存在。

　　目前最新的消息是，衛(wèi)生部正在會同相關(guān)部委制定新的醫(yī)改方案，但何時(shí)出臺，還沒有時(shí)間表。

　　“醫(yī)改的重要性，怎么強(qiáng)調(diào)也不過分，”衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河說，“解放前我黨在全國范圍內(nèi)獲得民心，首先是通過土地革命。在當(dāng)今的社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生對公民基本健康的保障，就是第二次革命。” -
 給中國醫(yī)改開處方

　　-觀察記者 劉曉林

　　所幸的是，中國的醫(yī)療問題終于引起了國家高層領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中央政治局集體學(xué)習(xí)會上強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。他指出，人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提高人民群眾健康水平，是實(shí)現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，是促進(jìn)社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。

　　我們得了什么病？

　　病癥現(xiàn)象：如果一個(gè)人不幸患了病，或者自我感覺不適，不得不要到醫(yī)院去看病時(shí)，他(她)一般要經(jīng)歷如下步驟：

　　1、排隊(duì)掛號(大部分醫(yī)院是兩三個(gè)窗口對付幾百號候診病人，也就是兩三個(gè)人服務(wù)幾百個(gè)人。在這個(gè)環(huán)節(jié)上平均至少花費(fèi)五六分鐘甚至十幾分鐘以上)；

　　2、分診排隊(duì)(分診臺的服務(wù)人員會把你的掛號單押在她那兒：“排隊(duì)，等輪到你的時(shí)候會叫你的！”有座是幸運(yùn)的。沒座只好干站著，與一群面色不佳的病友們同呼吸、共煎熬。這個(gè)環(huán)節(jié)的費(fèi)時(shí)多少，取決于病人多少、醫(yī)生是否午休、醫(yī)生人數(shù)的多少。路只有一條：等。如果你受不了想到外邊透透氣，回來發(fā)現(xiàn)已經(jīng)跳過了你的號，你只有自認(rèn)晦氣)；

　　3、門前候診(也不知道過了多少時(shí)間，終于叫到了代表你的那個(gè)陌生數(shù)字號碼！趕到科室推門一看，居然還有幾個(gè)病人在里面沒看完。醫(yī)生很不高興地對你喝一聲：“在外面等著！”醫(yī)生震怒，你只有趕緊退至門口候著。而門口早有許多病人候在你的前面。等著吧，盡管走廊里空氣污濁難聞)；

　　4、看病啦(像很多必須排隊(duì)等待的事情那樣，這回終于輪到你啦！你像見到救命恩人一樣，趕緊自訴病癥，滿心歡喜地盼著眼前的“華佗”能夠一針見血地指出你的癥結(jié)所在。但是！醫(yī)生根本沒有“望聞問切”！而是低著頭一口氣給你開出好幾張化驗(yàn)、透視單，什么體液、血液的多項(xiàng)化驗(yàn)啦，什么B超、X光、CT啦，一邊還很嚴(yán)重地警告說“你可能要住院治療 ”。你甚至連醫(yī)生什么模樣都還沒看清楚，醫(yī)生就已對你下了逐客令：“先檢查完了再來！”你被趕了出來)；

　　5、排隊(duì)付費(fèi)(不要抱怨“一點(diǎn)新意也沒有”。不付費(fèi)誰給你檢查？你嘀咕說你的病也許用不著接受那么多的檢查… …但誰能保證你有絕癥而沒有被查出來?你還是乖乖掏錢吧！面對高額檢查費(fèi)，艱難地抉擇：檢查？還是放棄檢查？)；

　　6、排隊(duì)候檢(如果你選擇了進(jìn)入接受檢查的程序，那么，體液、血液的多項(xiàng)化驗(yàn)、B超、X光、CT，一律都得排隊(duì)等候，尤其是B超，給你一個(gè)號碼，坐在候診室，望眼欲穿地仰頭盯緊顯示牌是否顯出你的號碼，一般需要苦等半小時(shí)以上 )；

　　7、又見到醫(yī)生啦(從開始掛號到檢查完畢一般要花三四個(gè)小時(shí)，這時(shí)候才能第二次見到醫(yī)生。這時(shí)候，醫(yī)生看看你的檢查單，要么說：“沒什么嘛……給你開兩周的藥……”“沒什么”卻花那么多時(shí)間金錢去檢查？“不怕一萬就怕萬一嘛！ ”就好像“寧可錯(cuò)殺一千，不可放過一個(gè)”一樣。這樣說的醫(yī)生還算是誠實(shí)的。另一些則會說：“問題現(xiàn)在看上去不很嚴(yán)重，但如果不及時(shí)治療的話后果會很嚴(yán)重的……你是公費(fèi)自費(fèi)？為了你的健康，我給你開比較好的藥，建議你最好住院治療半個(gè)月 ……”你的小命的生殺大權(quán)全在醫(yī)生手里)；

　　8、排隊(duì)付費(fèi)(這是必須的。千萬別又懊惱說“一點(diǎn)創(chuàng)意、一點(diǎn)技術(shù)含量也沒有”！此時(shí)重要的是考慮你是否有足夠的錢。是選擇咬咬牙花錢治病救命，還是放棄就診治療？)

　　9、不拿藥，放棄住院，或者拿藥，去住院(這時(shí)候你已經(jīng)被折騰得精疲力竭、腰酸背痛、元?dú)獯髠?……

　　病癥結(jié)論：“看病難”、“看病貴”。掛號時(shí)間長、取藥時(shí)間長、交費(fèi)時(shí)間長、看病時(shí)間短—“三長一短”。

　　這不是偶然現(xiàn)象，而是中國舉國上下極為普遍的現(xiàn)象！正如一項(xiàng)調(diào)查所表明的那樣，為了看病，32.1%的人最早 7—8點(diǎn)就到醫(yī)院排隊(duì)，23.2%的人凌晨5—6點(diǎn)去排隊(duì)，甚至還有5.5%的人有提前一天去排隊(duì)掛號的經(jīng)歷。調(diào)查顯示，89.8%的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了許多倍，看病比10年前更難了。人們最怕去的地方是— 醫(yī)院！但是病人不得不要去！

　　是啊！在這樣的看病難的狀況下，“聰明的人們”自然就會想到以下幾點(diǎn)：要是我有特權(quán)，就可以不要受這份罪了！要是我有關(guān)系，就可以走后門了！要是我有錢，就可以塞紅包讓醫(yī)生先給我看病動手術(shù)(奇怪的是，現(xiàn)在就是你塞紅包也不一定輪得上優(yōu)先，因?yàn)槿帽饶阍纭⒈饶愣嗟倪€排隊(duì)在那兒呢)……

　　醫(yī)療腐敗和不公平因此就產(chǎn)生了。

　　在這樣的看病貴的狀況下，掏不起錢的那不就得等死？！

　　于是，醫(yī)療的種種奇事怪事在中國出現(xiàn)就不足為怪了！

　　病癥癥結(jié)：1、醫(yī)院沒有“以人為本”的思想；2、醫(yī)院把自己當(dāng)作一個(gè)牟利工具；3、里面有一系列病人一時(shí)還說不清楚的復(fù)雜問題……

　　我們從以上一般的看病步驟可以看出一些什么問題？

　　問題1、排隊(duì)的環(huán)節(jié)為什么那么多？

　　答：醫(yī)院沒有“以人為本”的思想，根本沒有把病人當(dāng)病人看！甚至沒有把病人當(dāng)人看！這些不人道的環(huán)節(jié)真的會把病人折磨得夠戧！

　　沒有更好的辦法了？聰明的人們肯定會說：有！比如一次性的收費(fèi)方式能不能想出來？可以！但是醫(yī)院也許根本就沒有去想！也許根本就沒有站在病人的角度去想！

　　比如，增開服務(wù)窗口可不可以？可以！只要增加一些掛號收費(fèi)人員就可以了！但醫(yī)院不愿意！為什么不愿意？也許他們想減少成本！以目前普遍粗魯?shù)姆?wù)方式去牟取利潤最大化！

　　另外，增加看病的醫(yī)生可不可以？這樣可以減少病人等待時(shí)間，減輕每個(gè)醫(yī)生的診病負(fù)擔(dān)，提高對每一個(gè)病人服務(wù)的質(zhì)量。但是醫(yī)院卻沒有這樣考慮！為什么不這樣考慮？也許不愿意增加成本！所以只想以目前普遍粗糙的服務(wù)方式牟取利潤最大化！

　　問題又來了：到社區(qū)醫(yī)院看病不行嗎？為什么非要千軍萬馬都擁擠到大醫(yī)院去排隊(duì)？

　　答：社區(qū)醫(yī)院設(shè)備往往不全，醫(yī)生配備不足，有很多社區(qū)醫(yī)院一個(gè)醫(yī)生看全科。而游醫(yī)往往在這些醫(yī)院租借場所行醫(yī)，不可靠……

　　問題2、為什么檢查項(xiàng)目那么多？動輒多開藥、開高價(jià)藥？動輒讓病人住院治療？

　　答：中國人都不是傻子—這不是和尚頭上的虱子明擺著的嗎？醫(yī)院和醫(yī)生都把自己定位成了一架瘋狂賺錢的機(jī)器了！

　　“今天落在誰手里，也別落在醫(yī)生的手里！”這似乎有些極端的話，對于目前過度商業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，對于看病難看病貴治療質(zhì)量低下的中國醫(yī)療現(xiàn)狀，一點(diǎn)也不偏激。老百姓的心在流血：改革的結(jié)果，是在醫(yī)療衛(wèi)生投入總量劇增、高端醫(yī)療水平不斷提高的情況下，卻有一部分，而且是很大一部分人口反而失去了曾經(jīng)擁有的基本醫(yī)療保障。全國45%的城鎮(zhèn)人口和79%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題嚴(yán)重。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷成為繼家庭食物、教育支出之后的第三大消費(fèi)。醫(yī)療、住房、教育負(fù)擔(dān)，被人們稱為21世紀(jì)壓在中國人肩上的 “三座大山”。

　　擺在中國人眼前的醫(yī)療現(xiàn)狀是：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提價(jià)，各種藥品也就可以提價(jià)。聯(lián)想起來各行各業(yè)為了多賺錢都來提價(jià)，供電、供水，農(nóng)、工、商，反正是服務(wù)行業(yè)，都能列出幾條理由，大家都來漲，其結(jié)果是把老百姓的生存權(quán)利給剝奪了。

　　中國的醫(yī)療服務(wù)的公平性在嚴(yán)重下降！衛(wèi)生投入的宏觀效率也非常低下！這不是主觀的臆測，而是中國醫(yī)療權(quán)威部門的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果所反映的真實(shí)現(xiàn)狀！

　　一是城鄉(xiāng)分割。醫(yī)療資源向大城市和高收入群體集中。20年來，雖然中國政府的實(shí)際衛(wèi)生支出不斷增長，但中國政府的衛(wèi)生支出卻不成比例地使經(jīng)濟(jì)條件更好的一些人受益，即大部分花費(fèi)集中用于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和補(bǔ)貼城市醫(yī)院。“二元結(jié)構(gòu)”相當(dāng)嚴(yán)重！據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村37％應(yīng)就診病人沒有就診，65％應(yīng)住院病人沒有住院。

　　二是城鄉(xiāng)公共醫(yī)療體系不健全。在傳統(tǒng)發(fā)展思路影響下，單純重視GDP的增長，對衛(wèi)生事業(yè)相當(dāng)漠視，因此導(dǎo)致公共醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全。政府給醫(yī)院撥的經(jīng)費(fèi)早已經(jīng)微不足道。醫(yī)院的生存和發(fā)展全靠自己掙錢。從哪里掙錢呢？病人就成了醫(yī)院掙錢的“客戶”。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。

　　三是超標(biāo)等級制。有兩種不公平，一種是“權(quán)力型”的不公平，另一種是“財(cái)富型”的不公平。

　　四是公立醫(yī)院多數(shù)效率低下、浪費(fèi)嚴(yán)重、服務(wù)態(tài)度不佳。醫(yī)患矛盾突出。經(jīng)常出現(xiàn)因醫(yī)務(wù)人員的失誤給患者和其家庭帶來了不可挽回的損失的新聞。東北一家醫(yī)院高得離譜的醫(yī)療費(fèi)案只是在中國很多醫(yī)療糾紛中浮出水面的無數(shù)案例中的一個(gè)而已。在中國相當(dāng)嚴(yán)重的“人治”大于“法制”、醫(yī)療系統(tǒng)“管辦不分”無人監(jiān)管的狀況下，并不是任何醫(yī)療糾紛都能得到公正、順利解決的。

　　更為讓人憂慮和憤怒的是，醫(yī)療衛(wèi)生和教育領(lǐng)域是當(dāng)前中國的腐敗重災(zāi)區(qū)。比如說官商勾結(jié)，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)牟取私利，甚至搞假醫(yī)假藥；一些地方假借改革的名義亂收費(fèi)，并且從中攫取私利；此外，在腐敗風(fēng)的影響下，種種收紅包的不正之風(fēng)等倒成了正常現(xiàn)象！

　　對此，中國衛(wèi)生部部長高強(qiáng)說，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向不僅加重了群眾就診的難度，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。

　　數(shù)據(jù)表明，財(cái)政補(bǔ)助收入增加占醫(yī)院總收入增加額的9.4％,醫(yī)療收入增加占醫(yī)院總收入增加額的49.8％，藥品收入增加占醫(yī)院總收入增加額的38.7％。群眾醫(yī)療交費(fèi)，不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼，一些醫(yī)院靠貸款、融資購買高級醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓，相當(dāng)一部分要靠患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用來償還。

　　目前各級衛(wèi)生部門都沒有專門監(jiān)管醫(yī)院的機(jī)構(gòu)，缺乏監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的人才，以及中國的公立醫(yī)院分別隸屬于各級政府、部門、行業(yè)和企業(yè)的現(xiàn)象，則增加了衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的難度。

　　在這種中國醫(yī)療現(xiàn)狀面前，不容樂觀的是，政府承諾的“2000年人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)”的目標(biāo)卻遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)！

　　在這種醫(yī)療模式下面，出現(xiàn)各種奇怪現(xiàn)象就是自然現(xiàn)象了：

　　—桂林市穿山鄉(xiāng)七星村一巷子內(nèi)發(fā)生搶劫事件，安徽籍民工鮑光蛇在攔截劫匪時(shí)，被對方刺傷，腸子外溢。傷者被急救車送到桂林市人民醫(yī)院，可面對危急情況和傷者家屬的哭求，醫(yī)生遲遲不進(jìn)行手術(shù)搶救，要求家屬先交費(fèi)用。傷者抱著露出來的腸子，在醫(yī)院等待了1個(gè)小時(shí)后才被送進(jìn)手術(shù)室，隨后死亡……

　　—在浙江臺州打工的女工尤國英因突發(fā)腦溢血，被送進(jìn)醫(yī)院搶救，3天花去1萬多元醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)濟(jì)窘困的家人無法再籌集醫(yī)療費(fèi)，無奈之下，便將尤國英送往殯儀館。雖然后來由于殯儀館主任的阻止和眾多好心人的捐款，尤國英又被送回醫(yī)院繼續(xù)治療，但這條“活人死葬”消息披露后，在中國引起了爭論。

　　—四川金堂縣農(nóng)民付利松，因?yàn)榈昧私^癥無錢醫(yī)治，在家用炸藥將自己炸死。

　　—上世紀(jì)90年代末期，惠東一個(gè)白血病女孩，父母為了給她治病，把家里的樓都賣了，還借了不少債，后來人死了，家里一貧如洗。

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　　真是“一人得病，幾代受窮”，“脫貧三五年，一病回從前”。浙江大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查表明，哪怕是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的浙北地區(qū)，還是有30％-40％得了絕癥的農(nóng)民，因?yàn)闊o錢醫(yī)治而死在家里。

　　現(xiàn)在病人的救治與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入有直接的聯(lián)系。每看一個(gè)病人，每開出一張?zhí)幏剑t(yī)生都會考慮病人的處方跟自己收入之間的關(guān)系，這就造成：對病人的同情，要以自己收入下降為代價(jià)。

　　會看病的不是好醫(yī)生，會賺錢的才是好醫(yī)生，越?jīng)]本事越能賺錢。因?yàn)獒t(yī)術(shù)好的醫(yī)生不用靠大檢查就能治病，醫(yī)術(shù)不高的醫(yī)生喜歡動輒做全套檢查。為了提高病床使用率，一些醫(yī)生就用嚇唬病人讓其住院的手法來騙病人，他們只會在病人身上用最短的時(shí)間賺最多的錢。是否會賺錢的兩類醫(yī)生間的經(jīng)濟(jì)收益相差成千上萬……

　　這是怎么啦？為什么事關(guān)十?dāng)?shù)億人的生命健康的醫(yī)療狀況會弄成這樣？連國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布的課題報(bào)告都對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價(jià)是:“從總體上講，改革是不成功的”。

　　這個(gè)結(jié)論分量很重，但并不令人意外。其實(shí)，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個(gè)被評估的國家和地區(qū)中排倒數(shù)第四位。這個(gè)評估結(jié)果早已被許多人知曉。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了“夾生飯”：患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。

　　改革！改革！這是中國十幾億人民的呼聲！

　　所幸的是，中國的醫(yī)療問題終于引起了國家高層領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中央政治局集體學(xué)習(xí)會上強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。他指出，人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提高人民群眾健康水平，是實(shí)現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，是促進(jìn)社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。

　　從胡錦濤總書記所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)改思維核心中可以讀出三點(diǎn)深意。其一，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)；其二，人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；其三，重視醫(yī)改是構(gòu)建和諧社會的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。

　　為此，國家關(guān)于醫(yī)改的十幾個(gè)課題招標(biāo)，一批專家正式對醫(yī)改課題進(jìn)行深入研究。

　　新的一輪醫(yī)療改革，即將開始……

　　關(guān)于醫(yī)改必須突破的

　　幾個(gè)焦點(diǎn)問題

　　有關(guān)專家正式對醫(yī)改課題進(jìn)行深入研究，國家準(zhǔn)備出臺新的醫(yī)改政策，這是好消息。但是，觀察記者對許多公民采訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，很多人都擔(dān)心這次新醫(yī)改仍然會對一些關(guān)鍵問題考慮不到位，或者上面有了好政策，下面操作過程中仍然走樣。就像當(dāng)年說醫(yī)改多么成功，幾年后又發(fā)現(xiàn)“從總體上講，改革是不成功的”，老百姓害怕醫(yī)改再有反復(fù)。

　　為了新的醫(yī)改不再走彎路，或者少走彎路，觀察記者結(jié)合廣大老百姓的強(qiáng)烈呼聲，結(jié)合有識的專家學(xué)者的明智觀點(diǎn)，特意在新的醫(yī)改前向有關(guān)方面提個(gè)醒，千萬注意一些焦點(diǎn)問題。

　　觀察記者認(rèn)為這次醫(yī)改要成功，必須重點(diǎn)解決兩方面的問題。一是對醫(yī)改的目標(biāo)定位問題，即我們要什么樣的醫(yī)療目標(biāo)？改革出發(fā)點(diǎn)究竟是什么？終極目的是什么？檢驗(yàn)一項(xiàng)改革的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？二是關(guān)于操作層面上的問題。

　　醫(yī)改的目標(biāo)定位，胡錦濤總書記已經(jīng)說得很清楚了：人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提高。

　　其實(shí)，醫(yī)改的目標(biāo)和手段等一直是人們爭論不休的焦點(diǎn)問題。如果不解決這些問題，我們就不可能真正醫(yī)改成功！

　　焦點(diǎn)1、醫(yī)改是否應(yīng)該在“以人為本”的思路下使人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，把公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)最大化，把醫(yī)院設(shè)置為公益服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是賺錢企業(yè)？

　　對這個(gè)問題一直爭論不休，主要是投入和利益方面的考慮較多。而觀察記者覺得，應(yīng)該把醫(yī)院設(shè)置為公益性或者是大半公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是賺錢企業(yè)！這個(gè)思路來源于真正“以人為本”的理念。

　　對于一個(gè)國家來說，所有的人，無論他是什么身份、年齡、職業(yè)、性別、收入狀況，只要他患了病，只要他進(jìn)了醫(yī)院求診，就是一個(gè)理應(yīng)受到一視同仁平等待遇的人，而不要以分身份職業(yè)年齡等的方式去區(qū)別對待他。醫(yī)院首先應(yīng)該以救死扶傷的人道主義精神去善待病人。國家應(yīng)該從人道主義精神出發(fā)，讓患者享受到衛(wèi)生保健服務(wù)，而且應(yīng)該是公益性或者大半公益的。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是為了實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)”的政策目標(biāo)，如果這一點(diǎn)能夠確立起來，那么，政府的理念與眼光、財(cái)政與資源、體制與程序、手段與措施、評估與激勵等等就必須有一系列轉(zhuǎn)變，甚至是180°的轉(zhuǎn)彎。這樣，建立公益性或者大半公益的醫(yī)療體系就并不是不可能的。

　　這里，就自然而然涉及到醫(yī)療的目的和手段的問題。更多人會考慮公益免費(fèi)或者大半公益國家是否能承擔(dān)得起，如何才能承擔(dān)得起的問題。這些，會在接下去的問題里進(jìn)一步深入探討。

　　焦點(diǎn)2、如果讓病人享受到公益衛(wèi)生保健服務(wù)，那么能建立起這種醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式嗎？錢從哪里來？國家能負(fù)擔(dān)得起嗎？

　　回答是肯定的。只要國家把醫(yī)院定位為公益服務(wù)機(jī)構(gòu)而不是賺錢企業(yè)，醫(yī)改的目標(biāo)是使人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，就完全可以做到這一點(diǎn)。

　　結(jié)合復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授蔡江南等專家的意見，觀察記者認(rèn)為，目前中國當(dāng)前的醫(yī)療體制的組織方式和融資方式存在很多問題。形成了一個(gè)既帶有國有企業(yè)行政管理方式、但又過度市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種體制給處于弱勢方的病人帶來了極大的不利影響，這集中表現(xiàn)在看病貴看病難等一系列問題上。

　　我們要構(gòu)建一個(gè)讓病人全享受到公益衛(wèi)生保健服務(wù)的體系，完全可以建立一個(gè)政府和社會、個(gè)人共同參與的組織方式以及新融資體系。新體制的融資結(jié)構(gòu)主要由三種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組成：一是完全由政府財(cái)政支持的醫(yī)療救助計(jì)劃；二是政府領(lǐng)導(dǎo)和參與、從社會集資的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；三是個(gè)人支付的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

　　事實(shí)上，這個(gè)世界上有許多市場經(jīng)濟(jì)制度與公費(fèi)醫(yī)療制度并行不悖、和平共處的國家。其實(shí)，除美國等少數(shù)國家外，大部分發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家都把衛(wèi)生醫(yī)療看做是公共產(chǎn)品，由政府公款支付其主要費(fèi)用，而且，這些國家中大多數(shù)政府都不打算對公共醫(yī)療制度實(shí)行完全的私有化和市場化改造。

　　即使對以上這些國家的公民來說，所謂的“公費(fèi)醫(yī)療”亦非“免費(fèi)午餐”，其費(fèi)用其實(shí)早已由政府提前在比例頗高的入息稅中預(yù)支了。

　　有人擔(dān)心一旦給大部分國民提供公益性或者大半公益的醫(yī)療服務(wù)，那么病人就會，胡亂花費(fèi)揮霍公共資源。對此，觀察記者深不以為然。理由是：第一，沒有病的人也不可能隨意到醫(yī)院去“消費(fèi)”，所以從就診的人數(shù)比例上來說，不會構(gòu)成不成比例的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；第二，因?yàn)椴∪说南M(fèi)并不與醫(yī)生、醫(yī)院的效益直接掛鉤，醫(yī)生就會自覺在檢查、藥費(fèi)上把好關(guān)；第三，就算放開消費(fèi)，每個(gè)人的消耗畢竟也是有限的；第四，為了減少疾病，國家可以從抓預(yù)防開始著手減少醫(yī)藥開支；第五，因?yàn)閭€(gè)人要從中負(fù)擔(dān)一部分，這也會制約病人的消費(fèi)。

　　焦點(diǎn)3、政府主導(dǎo)和市場補(bǔ)充不能兼容嗎？

　　市場主導(dǎo)的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)越來越好，但醫(yī)療價(jià)格也越來越高。

　　而政府主導(dǎo)型有如英國和加拿大的醫(yī)療模式。在英國，公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費(fèi)的。有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院去。這種模式的結(jié)果：看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。

　　現(xiàn)在有一種觀點(diǎn)，要么一味強(qiáng)調(diào)政府投入，而反對市場化，要么一味強(qiáng)調(diào)市場化，而忽略政府主導(dǎo)。

　　而觀察記者認(rèn)為，要較好地解決中國的醫(yī)療問題，必須政府主導(dǎo)和市場補(bǔ)充有機(jī)兼容。實(shí)際上，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個(gè)純粹的市場體制，也不存在一個(gè)純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向的體制，便于實(shí)現(xiàn)社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，都根據(jù)本國的特點(diǎn)，力圖充分利用這兩種體制的長處，并使其有機(jī)結(jié)合起來，從而形成各具特色但又反映共同規(guī)律的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　我們的觀點(diǎn)是，醫(yī)療制度不能產(chǎn)業(yè)化，國家從稅收中收了人民看病的錢了，為什么還要人民自己花錢去看病？市場不能解決看病難和看病貴的問題，政府的責(zé)任不能丟。相反，越是市場化政府的責(zé)任越要加強(qiáng)，投入越要增加。

　　市場化并非中國醫(yī)改方向，“市場主導(dǎo)型”的美國模式不適用于中國，中國應(yīng)建立以“政府為主導(dǎo)，市場作補(bǔ)充”的、具有社會主義市場經(jīng)濟(jì)特色的醫(yī)療模式。

　　在醫(yī)療這個(gè)市場上，由于醫(yī)療公共資源關(guān)系民生，因此絕不能全盤市場化。但同樣，也絕不能全部由政府包辦，世界上也沒有哪個(gè)政府有包辦百姓醫(yī)療的能力。因此，理想的體制應(yīng)該是政府主導(dǎo)和市場化完美結(jié)合。

　　焦點(diǎn)4、公益與營利分離、管辦分離、醫(yī)藥分離能解決看病難看病貴的問題嗎？

　　目前我國醫(yī)改存在三個(gè)深層次的問題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和營利性不分、醫(yī)藥不分、管辦不分。

　　第一是“公益性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分”。一個(gè)嚴(yán)重的問題是，現(xiàn)在中國性質(zhì)上是“公益性”的醫(yī)院卻“95%以上都變成了營利性的商業(yè)運(yùn)作模式”！在國家明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為“營利性”與“非營利性”之后，部分民間“熱錢”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，建立起一批規(guī)模較大的民營營利性醫(yī)院。在這種市場化推動下，一些公立醫(yī)院也表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動，從而出現(xiàn)了許多公立醫(yī)院與民間資本聯(lián)合辦醫(yī)的現(xiàn)象。有許多醫(yī)院把醫(yī)生的工資獎金與盈利指標(biāo)掛鉤，勢必會讓醫(yī)生想著怎樣從病人那里賺錢，而不是治病。因此，能否把公益性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確地分別對待，是新醫(yī)改的一個(gè)焦點(diǎn)問題。

　　第二是“管辦不分”。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“痼疾”，就是衛(wèi)生行政主管部門職權(quán)不明晰。一些地方的衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)際上還是國有醫(yī)院的總院長，還在代表醫(yī)院招標(biāo)、采購，甚至維護(hù)某些既得的利益。由于管辦不分、政企不分，運(yùn)動員和裁判一起瘋狂賺錢，可以權(quán)力尋租，那么出了問題又該由誰去監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢？

　　第三，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的普遍現(xiàn)象是“醫(yī)藥不分”，我國藥品銷售的主渠道不是零售藥房，而是醫(yī)院，80 ％的藥品銷售是通過醫(yī)院發(fā)出的，而醫(yī)院60-80％的利潤來源是依靠藥品銷售來支撐的，這直接為大處方等不良行為提供了土壤。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀造成了目前普遍存在的多開藥、開貴藥和拿回扣的不良現(xiàn)象，也直接導(dǎo)致了藥價(jià)的居高不下。

　　我們的醫(yī)改處方

　　我們的醫(yī)療現(xiàn)狀病入膏肓，國家不得不要進(jìn)行新一輪醫(yī)改了。眼前當(dāng)然也有許多人在給新醫(yī)療改革的關(guān)鍵人物們出謀劃策。為了使新醫(yī)改更徹底、更到位，作為“熱觀察”與“冷思考”的記者，結(jié)合一些專家學(xué)者的觀點(diǎn)，我們也不妨提一些不成熟的想法，以供參考。

　　處方1、建立“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制

　　改革的出發(fā)點(diǎn)別忘了要建立“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制的目標(biāo)。

　　我們的基本思路是：政府管基本保障，市場管超值服務(wù)，社會管廣濟(jì)善助，簡稱“共建型”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

　　任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制都由兩個(gè)基本支柱構(gòu)成，第一個(gè)支柱是生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)，第二個(gè)支柱是籌資結(jié)構(gòu)。生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)的一個(gè)極端形式，是由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，和相應(yīng)的高度集中化的市場結(jié)構(gòu)。

　　我們的醫(yī)改新體制的基本思路，即是將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱區(qū)別對待，即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助于達(dá)到公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于達(dá)到微觀效率。

　　醫(yī)療衛(wèi)生新體制應(yīng)達(dá)到三個(gè)基本目標(biāo)。宏觀效率：在社會資源和經(jīng)濟(jì)條件允許的前提下，最大限度地滿足人民對醫(yī)療衛(wèi)生、身心健康和改善生命質(zhì)量的需要，爭取在健康指標(biāo)上達(dá)到同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的最好水平；社會公平：分散重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)弱勢人群，促進(jìn)社會和諧和公平正義，避免和消除因病返貧和因病致貧；持續(xù)協(xié)調(diào)：注重醫(yī)療衛(wèi)生體制的長期可持續(xù)性、活力和競爭力，與整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展形成良性循環(huán)。

　　處方2、健全醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的相應(yīng)承擔(dān)者

　　醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的相應(yīng)承擔(dān)者應(yīng)當(dāng)是：

　　第一，“公共衛(wèi)生醫(yī)療”，這是廣覆蓋的、每個(gè)居民都可以享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，由政府集中財(cái)政承擔(dān)全部投資并委托管理，其主體由三部分構(gòu)成：目前所有的社區(qū)醫(yī)院、部分二級醫(yī)院、部分三級醫(yī)院。

　　所有的社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成一個(gè)有效的前沿衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，承擔(dān)常見病防治、婦嬰保健、傳染病防控等；二級、三級醫(yī)院大部分逐步退出，由社會來接手，但是政府依然要辦好幾家必須的二級、三級醫(yī)院，比如每個(gè)地方一家綜合性醫(yī)院、幾家專科性醫(yī)院(如精神預(yù)防中心、婦嬰保健院)等，與社區(qū)醫(yī)院形成轉(zhuǎn)診機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)小病到社區(qū)醫(yī)院，大病可轉(zhuǎn)診的體系。

　　第二，“公益性醫(yī)療”，由慈善機(jī)構(gòu)來投資并運(yùn)作，不以盈利為目的，尤其關(guān)注社會弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生救助。

　　第三，“經(jīng)營性醫(yī)療”，由社會資本以市場方式運(yùn)作，滿足基本醫(yī)療需求之外的那些個(gè)性化、特殊性的需求。對于這部分醫(yī)院所產(chǎn)生的利潤進(jìn)行征稅，并把稅收返還到第一部分的公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)中去。

　　而那些航運(yùn)、郵電、鐵路、防治等行業(yè)性醫(yī)院，實(shí)屬“重復(fù)建設(shè)”，應(yīng)該改制，交由社會來承辦。

　　把醫(yī)療保障體系覆蓋到廣大農(nóng)村。對此，專家認(rèn)為，在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　處方3、用新經(jīng)濟(jì)政策去支持新體制

　　新醫(yī)改的關(guān)鍵在于“用什么經(jīng)濟(jì)政策去支持”，“歸納到一個(gè)問題，就是籌資機(jī)制”，也就是新體制的融資結(jié)構(gòu)問題。

　　專家于宗河偏向此種觀點(diǎn)：“還是要以政府為主導(dǎo)，動員全社會資源，拿出GDP的5%—6%就夠了。”他設(shè)計(jì)了如下的解決思路，觀察記者以為是可行的：

　　第一，個(gè)人支付20%。于認(rèn)為，為了防止“小病大治”等浪費(fèi)，讓老百姓承擔(dān)20%也有一定道理，政府需要做好宣傳和解釋；

　　第二，政府在現(xiàn)在17%的基礎(chǔ)上，逐步將比例提高到20%，而這個(gè)撥款不光來自中央政府，各級政府都必須承擔(dān)一定比例，除非貧困地區(qū)；

　　第三，醫(yī)保在現(xiàn)在24%基礎(chǔ)上，隨著醫(yī)保面的拓寬和商業(yè)性醫(yī)保的發(fā)展，可將比例逐步提高到30%；

　　第四，剩下的30%分成兩個(gè)部分，一部分是通過加強(qiáng)管理減少浪費(fèi)，以前的測算是在衛(wèi)生支出中將近20%是以亂開藥、亂檢查、“小病大治”等方式被浪費(fèi)掉了；另外10%則通過社會捐助、慈善事業(yè)等方式來籌集，也可引入民間資本興辦營利性醫(yī)院，其賺錢的部分通過稅收方式截取并轉(zhuǎn)回公益性衛(wèi)生事業(yè)部分。

　　處方4、“一個(gè)結(jié)合”：將市場配置資源與政府配置資源結(jié)合起來

　　衛(wèi)生資源分布不合理，病人流向不合理，是看病難、看病貴的一個(gè)重要原因。如何解決？

　　“一個(gè)結(jié)合”，就是將市場配置資源與政府配置資源結(jié)合起來，改變衛(wèi)生資源在市場分配上存在的“重大城市輕小城市”、“重城市輕農(nóng)村”、“重參保人群輕未參保人群”的問題。進(jìn)一步放開醫(yī)療市場，但準(zhǔn)入要嚴(yán)格，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)多元化，發(fā)展各種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足不同人群的醫(yī)療需求。

　　—按屬地化原則，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置。以往也提倡區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理分布醫(yī)療資源，但是由于各地政府重視程度不夠，“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃往往形同虛設(shè)”。

　　—堅(jiān)持優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方針，實(shí)行政府主導(dǎo)和社會參與相結(jié)合，加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，改革運(yùn)行機(jī)制，增加政府投入。政府給了錢以后，還要看社區(qū)做得怎么樣，講績效考評。

　　公立醫(yī)院也要有定位，不能每家醫(yī)院都要滿足所有醫(yī)療服務(wù)。

　　處方5、“三個(gè)分離”：公益性醫(yī)院和營利性醫(yī)院分離、逐步實(shí)行醫(yī)藥分離和管辦分離

　　“三個(gè)分離”一是指公益性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的分離。公益性醫(yī)院的一切運(yùn)營成本由政府支付，主要面對低收入群體、貧困人群和特殊人群，提供基本醫(yī)療服務(wù)；營利性醫(yī)院則主要面向?qū)︶t(yī)療服務(wù)有更高需求的高端客戶。其次，醫(yī)藥分離，打破醫(yī)藥“合謀”。實(shí)行醫(yī)藥分離是最終的改革方向，但不能一蹴而就。第三，實(shí)行管辦分離。

　　處方6、“三個(gè)聯(lián)動”

　　即醫(yī)療體制改革、醫(yī)保體制改革、醫(yī)藥流通體制改革必須進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì)，互相推動，共同完善。

　　處方7、健全和完整法律，形成規(guī)則詳細(xì)的運(yùn)作秩序

　　應(yīng)該建立《醫(yī)療法》，對醫(yī)院、醫(yī)生、病人進(jìn)行法律上的約束。一旦有糾紛可以隨時(shí)隨地投訴處理。

　　法律的健全和完整，以及有規(guī)則詳細(xì)的運(yùn)作秩序，才能使私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國家公共福利醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作一直保持良好狀態(tài)，使國人能夠享受精良的醫(yī)療服務(wù)。

　　處方8、設(shè)置方便的就診程序，減少就診麻煩

　　觀察記者認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)立私人醫(yī)生，確定每個(gè)人自己的家庭醫(yī)生，建立病人檔案，社區(qū)設(shè)立藥店，各大超級市場都設(shè)藥品部，提供非處方的藥物，配備持有執(zhí)照的專業(yè)藥劑師。

　　醫(yī)院的設(shè)計(jì)和陳設(shè)要盡量人性化，有利于病人。通過許多護(hù)士的診前認(rèn)真而溫和的友好溫情服務(wù)，減少病人的等待時(shí)間。注冊或引路或體檢，一切瑣碎的事都由護(hù)士來操作，醫(yī)生只管最終的檢查和診斷，這樣可以充分保證醫(yī)生的工作效率。

　　艱難排隊(duì)是眼下醫(yī)院對病人很不人道的一種折磨。觀察記者認(rèn)為，新的醫(yī)改必須考慮這個(gè)環(huán)節(jié)。具體解決辦法應(yīng)該從收費(fèi)和買藥的環(huán)節(jié)去突破。具體地說，為了體現(xiàn)醫(yī)院的高效率，減少病人排隊(duì)掛號繳費(fèi)取藥的環(huán)節(jié)，可以學(xué)習(xí)美國的方式。在美國的醫(yī)院里不涉及交費(fèi)和取藥。絕大多數(shù)人都買醫(yī)療保險(xiǎn)，10天或半個(gè)月后醫(yī)院會將賬單寄給你的保險(xiǎn)公司，根據(jù)各人保額不同，賬單金額高低，保險(xiǎn)公司或者付清全部賬單，或者只付一部分，其余的你自己負(fù)責(zé)。藥則在醫(yī)院外的藥房憑醫(yī)生處方購買，除了專營藥店，各大商場也有藥房，買藥十分方便。而且，這些處方藥的外包裝上除了藥名、服用方法，還貼有服藥人的姓名、醫(yī)生的姓名以及日期，非常詳盡。

　　結(jié)合各種觀點(diǎn)，觀察記者表達(dá)了如上醫(yī)改想法，目的是希望新醫(yī)改能夠讓全中國的人民不再承受醫(yī)療的大山之重。 -

  部分國家的醫(yī)保制度

　　-木木

　　美國：自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成。在美國，無社會化醫(yī)療制度或全民性健康保險(xiǎn)。想獲得醫(yī)療保健服務(wù)，必須參加健康保險(xiǎn)，或者是自己直接掏錢看病。

　　美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因其具有全世界最先進(jìn)最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)，病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由而號稱全世界之“最好”；但同時(shí)又因其缺乏全國性醫(yī)療保健制度、醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而自認(rèn)為全世界之“最糟”。

　　加拿大：全民醫(yī)療保險(xiǎn)

　　在加拿大，國民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費(fèi)用，但不包括藥費(fèi)。如果你的家庭醫(yī)生認(rèn)為你需要住院，甚至手術(shù)，不論手術(shù)大小，以及一切的化驗(yàn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)。在住院期間，病人的伙食、藥費(fèi)等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必須另付費(fèi)用。

　　英國：全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)

　　在英國，國民可享受全民醫(yī)療福利，可在英國醫(yī)院得到免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。“國民健康服務(wù)(NHS)”為所有居民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，4/5的費(fèi)用是由稅收支付。

　　德國：社會保險(xiǎn)提供平等待遇

　　德國的醫(yī)療保障采取的是社會保險(xiǎn)方式。由社會上相同的組織結(jié)成保險(xiǎn)集團(tuán)，由各保險(xiǎn)集團(tuán)征收保險(xiǎn)金，作為醫(yī)療服務(wù)的供給費(fèi)用，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不隸屬于政府的某一部門，而是實(shí)行自我管理的社會自治機(jī)構(gòu)。政府衛(wèi)生部門不參與醫(yī)療保險(xiǎn)的操作，目前德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)率為本人工資的13.4％，具體每個(gè)人繳費(fèi)額不一樣，但都可同樣享受同等質(zhì)量的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　日本：公費(fèi)負(fù)擔(dān)國民全體保險(xiǎn)

　　日本通過社會保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)和基于國家財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)這兩個(gè)途徑，對國民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政負(fù)擔(dān)了大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“國民全體保險(xiǎn)”為前提，根據(jù)保險(xiǎn)的對象范圍、保險(xiǎn)金的比率、保險(xiǎn)的方式及提供的醫(yī)療服務(wù)的不同分為9類。國民可以根據(jù)自己的需要，選擇不同類型的保險(xiǎn)方式。近年來，日本的國民醫(yī)療費(fèi)呈急劇增加之勢，財(cái)政負(fù)擔(dān)十分沉重。 -

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