俺們律師，醫(yī)保嘛很多時(shí)候都自己交(純自費(fèi))，俺就感慨，比如俺吧，交了幾十年醫(yī)保，從沒(méi)用過(guò)一分錢(qián)的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，可同時(shí)保費(fèi)年年都在漲，而且漲幅不小。俺一直都迷迷糊糊不明白，一直都迷迷糊糊明白，今天的一則新聞好像讓俺徹底明白醫(yī)療保費(fèi)年年漲的原因了。
#醫(yī)生實(shí)名舉報(bào)無(wú)錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙保#據(jù)報(bào)道，江蘇省無(wú)錫虹橋醫(yī)院是一家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，也是醫(yī)保定點(diǎn)單位。醫(yī)院放射影像科醫(yī)生實(shí)名反映，從去年開(kāi)始，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒(méi)在他們科室做過(guò)影像檢查的患者病歷，他們既沒(méi)在這兒拍片子，也沒(méi)有放射影像科歸檔的影像號(hào)，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像作出的診斷”。這些病歷全都由醫(yī)院體檢中心一位醫(yī)生完成，這名醫(yī)生并沒(méi)有操作放射影像科CT、核磁共振儀的權(quán)限。
這個(gè)新聞很專業(yè)，內(nèi)容很深?yuàn)W，我作為法律專業(yè)人士看這個(gè)新聞都很吃勁，就甭說(shuō)其他網(wǎng)友了。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是掛床住院、掛名騙保之類騙醫(yī)保的錢(qián)，公家的錢(qián)不花白不花，花了也是白花，假公濟(jì)私、損公肥私。
9月20日，國(guó)家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)發(fā)文通報(bào)，一些醫(yī)院通過(guò)車(chē)接車(chē)送、免費(fèi)就餐等方式，拉攏無(wú)住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院;有的2年多住院20余次;有的醫(yī)院不經(jīng)過(guò)門(mén)診，只要是參保人，無(wú)論病情輕重，一律安排住院;有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張，但日住院人數(shù)多達(dá)108人，遠(yuǎn)超服務(wù)能力。涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，大量醫(yī)保基金被套取騙取。
羊毛出在羊身上，大量的醫(yī)保基金就這般被套取，如此這筆成本又轉(zhuǎn)嫁到其他無(wú)辜投保人身上，所以俺們這些從來(lái)沒(méi)享受過(guò)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的人就成了冤大頭。但有一點(diǎn)必須明白，也必須做到，即使成為冤大頭，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也不能停交、不交，道理不必贅述。我們要抵制的是醫(yī)療騙保，而不是抵制醫(yī)保，抵制醫(yī)保，你就徹底成大SB了。同仇敵愾將醫(yī)保騙子、醫(yī)保蛀蟲(chóng)送進(jìn)監(jiān)獄才是我們光榮的使命。
醫(yī)院騙保涉嫌什么罪名呢?
最高人民法院最高人民檢察院 公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《騙保意見(jiàn)》)明確規(guī)定：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位)以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：
(1)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù);
(2)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料;
(3)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;
(4)分解住院、掛床住院;
(5)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);
(6)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
(7)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(8)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。”
可見(jiàn)，醫(yī)院騙保主要涉嫌詐騙罪，除詐騙罪外，還可能涉嫌貪污罪，《騙保意見(jiàn)》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，實(shí)施騙保的，以貪污罪定罪處罰。
這些都是法律層面上的規(guī)定，明明白白、清澈見(jiàn)底。不要以為發(fā)生在我們身邊的蠅營(yíng)狗茍之事“上面”不知道，“上面”清楚得很，心如明鏡，只要逮住你，那必須一個(gè)嚴(yán)懲。沒(méi)逮著你，那是你的運(yùn)氣，但運(yùn)氣保不了一輩子。
山西大同市中級(jí)人民法院刑事審判第一庭法官趙成對(duì)該類醫(yī)療保險(xiǎn)基金騙保有一個(gè)描述：“一是指控罪名集中，主要是詐騙罪;二是，主要是定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)、實(shí)際控制人、股東等非法獲利人員。此外，還有中高層管理人員，包括受聘的副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人、其他醫(yī)護(hù)人員;三是犯罪手段多樣化，主要表現(xiàn)為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織，表面合規(guī)，實(shí)際虛報(bào)，潛伏期較長(zhǎng)。”
說(shuō)明騙保主要在民營(yíng)醫(yī)院，這個(gè)要高度關(guān)注，分外警惕。
醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)如此惡搞騙保的話，再多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不夠用啊，怪不得我每年的醫(yī)療保險(xiǎn)年年漲呢，一下子找到了問(wèn)題所在。
還好，近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。2018年至2022年，全國(guó)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬(wàn)家次，處理154.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金771.3億元。2023年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金186.5億元。從我醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)年年漲的切身感受看，監(jiān)督檢查還有很大的空間。
希望隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)院騙保的打擊，我的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)漲幅小一點(diǎn)，再小一點(diǎn)，不要漲最好了，這是我國(guó)慶節(jié)前的一個(gè)小期待、一個(gè)小心愿。
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