健康，是經濟社會發展的基礎條件，也是促進人的全面發展的堅實保障。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要推進健康中國建設，形成具有中國特色、促進全民健康的制度體系。
回顧2023年，政府繼續加大了對衛生健康領域的投入。2023年1-11月財政對衛生健康支出共1.97萬億元，同比增長1.4%。同時，一系列醫改舉措在2023年加快推進，如深化以公益性為導向的公立醫院改革、以降藥價為突破口，強化“三醫”聯動，破除以藥補醫體制等等。
展望2024年，我國醫改如何加速推進?長期來看，老百姓的“醫療安全感”從何而來？如何提升現有醫保體系的效率及公平性？第一財經專訪了北京大學中國健康發展研究中心主任李玲。
李玲認為，健康是考核一個國家發展質量最好的指標。抗疫三年，中國在預防老百姓感染病毒方面做了很多努力，成效不錯，也為我國醫改下一步提供了經驗和思路。同時，我國醫療費用逐年增加。2022年全國衛生總費用達8.48萬億元，占GDP比例7.0%。如何在給老百姓“減負”的同時，提升安全感和幸福感？李玲建議，2024年要加快推廣“三明醫改”的力度，只有讓“醫保、醫療、醫藥”協同發展，才能真正打造出“為人民健康服務”的中國式醫療保障制度。
據國家醫保局發布的《全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2022年全國基本醫療保險參保人數為13.46億人，相比上一年減少1705萬人，其中職工醫保增長812萬人，居民醫保減少了2517萬人。對于“棄保”情況的增加，李玲表示，未來，我國醫保繳納制度應作出兩點調整：第一，應調整居民醫保籌資機制，減輕居民參保的繳費負擔。第二，應調整為按個人收入繳納醫保費用，收入高的要多繳，從而形成更公平的醫保制度。
中國“預防為主”的抗疫策略為下一步醫改提供思路
第一財經：三年防疫經驗對我國醫療改革的思路產生哪些影響？
李玲：疫情發生三年以來，全國人民萬眾一心，抵御了病毒大規模的、嚴重的傳染。中國全國感染率和死亡率保持全球最低水平。同時，我國人民健康反而大幅提高了。美國因為疫情，如今人均預期壽命只有76歲，按美國目前經濟發展的水平，人均預期壽命應該在80歲以上。按中國目前的經濟水平，人均預期壽命頂多應該在74歲，但是中國的人均預期壽命在2021年達到了78.2歲，這說明我國醫保體系取得了非常大的成效。
這個經驗對中國醫改也有很大啟示。因為中國三年“抗疫”策略是“以預防為主”，讓居民不得新冠，這一策略取得了非常好的效果。但與此同時，我國醫改到今天，醫保、醫療不協調的問題還沒有解決，這也給我們下一步醫改很好的啟示。
2023年中國醫改沒有停步，但2024年仍需提速
第一財經：國家醫保局數據顯示，2023年共有126個藥品新增進入國家醫保藥品目錄，平均降價61.7%；本輪調整后，國家醫保藥品目錄內藥品總數達3088種。回顧2023年，作為普通居民感受到醫保可用的藥變多了，價格也更實惠，這是醫改的一個進步。您怎么評價我國醫改的進展？
李玲：應該說2023年中國醫改沒有停步，一直在往前走。包括醫保擴容，讓更多救命藥納入到醫保，還包括藥品和耗材集采，尤其是種植牙的集采，這是全球其他國家都沒做的事，中國做了，而且實現了平均降價超過50%。
但是，中國的醫療費用并沒有降下來。2022年中國醫療衛生總費用突破了8萬億，這是非常大的一個數字。而且中國醫療費用占GDP的比重突破了7%。全球其他國家大概在5%左右就實現了“全民醫保”或者“全民免費醫療”，中國已經突破7%了，并沒有實現。我國醫療體系現存的問題就是“醫保、醫療、醫藥”還是不協同、沒有統籌，目前多數醫院還是“病人越多醫院越賺錢”的利益模式，那很多費用就被浪費掉了。所以我認為2024年醫療衛生體系的改革要提速，要真正地讓“醫保、醫療、醫藥”三方齊頭并進，或者說形成統一的體系，這樣老百姓才能真正受到實惠。
第一財經：有哪些具體的工作可以做？
李玲：2024年，我們最應該做的是加快推廣“三明醫改”的力度。福建省三明市是一個欠發達地區，它都能通過組織起來的力量，讓縣鄉村一體化，給它近300萬的老百姓提供健康保障，我國其他地區更加可以做到。
福建省三明市，是一個經濟并不發達的老工業城市，人口不到300萬，退休人員比重較高。2010年，三明市職工醫保統籌基金虧空高達1.43億元。2011年，虧空擴大至2.08億元。醫保一度陷入“破產”境地，財政無力兜底 。
2012年2月，三明正式啟動醫改，建立由政府主導的“醫藥、醫保、醫療”三醫聯動改革，成為中國醫改的“成功樣本”。
加速建立中國式醫療保障制度
第一財經：您剛才提到，當國家使用GDP一定比例資金的時候，是可以達到“全民免費醫療”的福利待遇的。
李玲：是的，我們沒有做到的原因是沒有建立一個有效的醫療衛生制度。其實醫療衛生制度就是現代化的產物，在現代化之前，醫療就是個人的責任，沒有政府介入的。是現代化之后，各個國家的政府依據本國國情，建立了與之相適應的醫療衛生制度，大致分為：“免費醫療”，學名是“國家醫療服務體系”；全民醫保；還有美國采用的、其實最沒有效果的以市場商業保險為主的醫療體系。
“免費醫療”是國家通過稅收來舉辦公立醫院，醫院自己培養醫生、給醫生發工資、支付醫院的運行等。老百姓去醫院看病，是低費或者免費的。“免費醫療”特點是用組織起來的力量，讓有錢的人幫助窮人，讓健康的人幫助生病的人，讓年輕人幫助老人。這個體系的力量就在于能夠讓老百姓免除對疾病的擔憂，因為真正生重大疾病的人還是少數人。所以我認為，中國應該盡快把三明市探索出來的“中國式醫療保障制度”建立起來，讓老百姓免除擔憂，放心消費。
福建三明“中國式醫改”的突破點在哪？
第一財經：您提到中國醫療費用支出占GDP比重已經達到發達經濟體的水平了。醫療支出，如何能夠有效地控制下來，解題思路是什么？
李玲：在過去20年中，中國醫療費用的增速“趕英超美”，每年都以兩位數的增速在增長。在控制成本方面，“三明醫改”已經走出了路，因為三明當年就是因“醫保穿幫”才改革的，改革之后迅速扭轉了醫保“入不敷出”的局面。
實際上現在的費用主要發生在醫院，我們的醫院改革20年了，仍沒有解決醫院的投入機制、運行機制和分配制度，所以醫院需要自我創收，才能完成給員工發工資、發獎金以及醫院自身的發展等。在這個過程中，就產生了很多所謂“浪費”的現象，比如說“以藥養醫”，醫生掙20元藥費，可能需要開100元的藥品，那如果直接把這20元給這醫院和這醫生，不就省掉患者多花的80元嗎？這就是“三明醫改”的邏輯，三明直接把政府財政的錢、公共衛生的錢和醫保的錢，統籌起來，按照一定的規則直接付給醫院，解決醫院的運行、醫生工資等，當醫院的錢夠自身開支了，醫療費用就控制住了。
2012年，“三明醫改”正式啟動后的首個目標，就瞄準了虛高的藥品和耗材價格。從2012年到2020年，三明市醫療總費用相對節約110.68億元，藥品耗材費用相對節約124.03億元。改革后醫藥費用“斷崖式”下降，為后續改革騰出了空間。
李玲：“三明醫改”第二步改革已經形成“健康模式”。比如福建省三明市沙縣區的沙縣總醫院，一個縣大約30萬人，它的人民醫院、鄉鎮醫院和縣醫院是一體的，人、財、物、信息都是一體化統籌的，然后醫保就給它“打包支付”。這一年政府在醫療衛生的所有投入，直接就預撥給醫院了，然后這30萬人的健康就歸醫院管。當醫院把老百姓的健康管理得越好，讓百姓少生病、少生大病、及時救治，省下來的錢都是醫院的。這就是中國式的醫改模式——真正回歸到“為人民健康服務”，而不是努力治病。
2017年三明市以縣醫院為龍頭，將縣域內所有縣、鄉、村的公立醫療機構整合為一體，建成一個利益共享、責任共擔的緊密型縣域醫共體——總醫院。在市區，由三明市第一醫院牽頭，對市區內鄉鎮衛生院和社區衛生機構進行整合，組建緊密型“醫共體”，實現人力資源、醫療業務、財務制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設和醫保預付八方面統一管理。每個醫共體實行醫保基金“打包支付”：“總額包干、超支不補、結余留用”，引導醫院和醫務人員從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。
三明醫改“成績單”：“三明醫改”僅一個月，公立醫院藥費就下降了大約1700萬元。藥品耗材收入占比由改革前的60.08%下降到32.51%。改革后，醫療服務性收入占比從18.37%提高到43.05%，醫院在崗職工平均年薪從4.22萬元提高到16.02萬元。
第一財經：“三明醫改”的模式，在多大范圍內可以進行推廣？
李玲：“三明醫改”已經走過10年了，還一直能挺得住，就是因為它的模式真的能夠讓老百姓得到福利。三明作為一個欠發達地區，老百姓的醫療費用是全國最低的，人均預期壽命又是高的，遠遠高于福建省的人均預期壽命，這才是真正給老百姓的“定心丸”。
而且未來“三明模式”也還會再升級。因為智能化會給整個醫療衛生體系巨大的賦能，未來我們治病的模式、防病的模式都會發生天翻地覆的變化。如果能擴展到越大的平臺，“一張網”、“一個碼”（健康碼），真正做實了，能夠動態地管理全國人民的健康，那么中國醫療衛生的費用久可以極大地節約，老百姓的保障就可以極大地提高。在我看來，真正長遠的目標是中國人在不遠的未來可以驕傲地享受到全世界最好的健康保障。
居民醫保籌資機制必須要改，建議按個人收入繳納醫療稅
第一財經：在醫保收入方面，從2020年開始居民醫保繳費的人數是下降的。當前經濟還在艱難復蘇，居民消費購買力還在修復階段，如何給居民“減負”，同時還能讓居民享受到比較優質的基本公共服務？
李玲：醫保是一個籌錢的機制，英文叫Financing System（融資體系）。而中國的醫保是“發錢”的機制。我國城鄉居民醫保的大部分資金來源是政府補助，比如2023年的標準為個人繳380元，政府補貼640元，各個城市標準不一，底線是這樣一個水平。這對政府是巨大的壓力，一個人口大縣、大市它現在最大的支出就是醫保。同時，我國醫保籌錢的主體是3.6億人的職工醫保，但是其中1億人是退休職工不再交錢了，因此職工醫保真正交錢的人只有2.6億，所以我們的效率是非常低的。
我認為醫保籌資機制一定要改：第一，農民其實到80歲以后完全沒有勞動力，也沒有其他收入，他沒有能力交醫保費用。而且近年來我國醫保增長的水平，國家真的是出了力的，新農合、城居保是從農民交10元/年、政府補20元/年起步的，現在漲到640元/年，漲了32倍。但報銷比例從來沒提高，對居民來說錢越交越多，看病能報銷的東西每增加，所以他就覺得不劃算了。
第二，醫保有兩大功能，一個是分擔風險，“眾人拾柴火焰高”，另一個是收入再分配，讓有錢的人幫助沒錢的人。我國現在的醫保是人均繳納、按人頭收費，我覺得這個是不合適的，應該都改成稅收，大部分國家都是按稅收來征收醫療稅。稅的好處是什么呢？它是按個人收入比例來征，收入高的人就多繳，同時因為它是累進制，收入高繳費多，報銷比例也更高，它就是一個更公平的制度。
第一財經：居民醫保和職工醫保的待遇和報銷比例是有差別的。如何實現“基本公共服務均等化”？
李玲：我們現在居民和職工的籌資水平平均有5倍的差距，那它就不可能均等化。只能是通過稅收體系，讓所有的人，有能力的人都要多交，沒能力的人少交，才可能實現均等化。
第一財經：所以是一個比例上的均等，而不是絕對值的均等。
李玲：不是。
推進分級診療，首先要解決醫院“病人越多越賺錢”的生存模式
第一財經：關于提升醫保體系效率，有一個解決方案，就是您倡導的“分級診療”，但目前還是有“在大醫院扎堆看感冒”的現象。如何更加合理地分配醫療資源、讓分級診療制度真正落地？
李玲：全世界有效的醫療體制都是“強制轉診”，除了急診，患者直奔醫院，其他的病情第一步必須是在基層——家庭醫生或者基層醫生診斷后給患者一步步往上一級轉，這樣才是有效地利用醫療資源。因為患者不知道自己病情的嚴重程度，以及哪家醫院的醫療資源更適合自己。所以現在出現“擠在大醫院看感冒”的現象，確實是資源錯配。
中國現在的轉診制度肯定是推不下去，原因還是在于我們的醫改還沒有解決醫院的生存問題，大醫院現在都已經發現它發展的模式就是“做大就能做強”，門診量每天都是兩萬、三萬，什么病人都收，哪怕看個感冒醫院也能掙錢。基層醫院就形成了惡性循環：基層醫院越沒有病人，患者越懷疑基層醫院技術，就越沒有患者到基層就診。必須像“三明醫改”那樣，形成一個“縣鄉村一體化”的體系，以體系的力量和老百姓建立長期的健康管理關系，患者才會對你信任，才會留在基層。
在醫療領域，市場和政府的“兩只手”可以協同配合
第一財經：市場經濟在醫改中能夠起多大作用？在哪些地方可以更好地利用市場機制？
李玲：我們改革開放30多年時間里，醫療衛生發展非常快，是市場機制在其中發揮了很多作用，它促進了醫療技術的不斷提升，改善了醫療服務的質量等等。但是當下，我們可能更多要解決的問題是公平。
我認為，市場和政府“兩只手”是可以協同配合的，這也是中國式現代化的重要內涵。在全民健康管理方面，一定是政府起主導作用，但是微觀的機制設置，都是可以用市場機制。
健康是考核一個國家發展質量最好的指標
第一財經：中國古代有一個思想是“大醫在防”，防病比治病還重要，還要有利于提高人的健康水平。在中國談醫療改革，是不是應該在一個更高的站位、更大的廣角之下，去統籌我們所有的資源，讓老百姓更加健康。包括文化體育設施、公共基礎設施的建設，對醫療健康常識的普及等等，從更多角度入手，以更低的成本來提升大家的健康水平。您怎么看？
李玲：您說的太對了，我們國家正在往這個方向，因為“健康中國”是國家戰略。健康應該說是最好的考核一個國家發展的優良指標，因為它涉及到方方面面，如果社會處于一個不好的發展狀態，老百姓一定是不健康的。我相信未來，我國在預防方面會花更大的氣力，更多精力應該投到健康。
本期節目
編導 官悅
制片人 尹淑榮
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