有消息說：“城鄉居民醫療保險繳費標準從2023年7月1號開始調整（也就是說還沒有交2023年城鄉居民基本醫療保險的，在6月30號之前還是交350元，7月1號起就要交990元）請各村居務必廣泛宣傳，并把文件打印出來公示，將圖片反饋在群里。”
這則消息告訴我們，城鄉居民醫保標準又上調了，2023年7月1號之后直接從350元上調到990元，上漲了183%。
以這則消息為引子，談醫保的四個問題。
一、醫保的簡要發展情況
醫療保險起源于西歐，隨著近代工業發展和工人工傷、疾病的醫療而產生，因為工人工資較低，醫療費用個人難以承負，于是工人們自發組織起來籌集資金，以解決勞工因患病或受傷帶來的醫療風險。這種民間自發的保障方式漸漸發展成為一種社會醫療保險制度，具有了強制性、互濟性、社會性等基本特征。
德國1883年頒布《勞工疾病保險法》，法令規定某些行業工資少于限額的工人要強制加入醫療保險基金會，基金會強制征收工人和雇主應繳納的基金，強制性的社會醫療保險制度開始產生。
在經歷1929—1933年世界性經濟危機后，醫療保險制度在全球得到全面發展，通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，保險金由雇主和個人共同繳納。當前所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。
目前世界上有三種醫療保險制度。
一是以德國為代表的社會保險模式，它是現在全世界一百多個國家所采用的模式，其特點是：社會保險與商業保險并存，保險基金由社會統籌，按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，政府給予一定的補貼，而保險金再分配與參保繳納的費用無關。優點是保險金由高收入者向低收入者、發病率低向發病率高的地區傾斜轉移，體現社會的公平性。其他群體如低收入者、失業者、未成年人可享受國家提供的福利性保險或免交某些自付費用。
二是以美國為代表的商業保險模式，醫療保險公司私營，保險項目居民自愿購買，政府僅為殘疾人、軍人等特殊群體提供醫療補助。特點是政府負擔輕，商業化重，社會公平性較差。
三是以加拿大、英國等為代表的國家政府保險模式，政府直接管理醫療保險，收稅后撥款給公立醫院，由醫院向居民提供免費醫療服務。特點是全免費醫療，是最慷慨的模式，也允許少量商業保險發展，政府負擔較重。
中國的醫療保險制度從1998年開始，應該是參考借鑒了以上三種模式再結合中國國情建立完善起來的，沒有采用美國的純商業模式，也沒有完全采用加拿大最慷概的模式，主要采用了德國模式。
1998年中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合，保險基金原則上實行地市級統籌，覆蓋城鎮所有用人單位及職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。
醫保之前的計劃經濟時代，1952年發布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，公費醫療制度建立，干部實行公費醫療，由政府預算支付。工人實行勞保醫療，由用人單位支付。農民實行農村合作醫療開始于1955年山西省高平縣米山鄉聯合保健站掛牌，由農村集體生產組織和個人共同出資，互助共濟。由于貧窮的社隊籌資困難，有病也只能在社隊當地醫療，只能應付小病，所以勞保醫療和農村合作醫療，由于單位和地區經濟條件不等，人們得到的醫療保障苦樂不均，而且也給用人單位和社隊背負了嚴重的醫療負擔，也只有干部的公費醫療能有財政上的保障，但小病大養，一人保障全家拿藥的問題導致財政負擔也很嚴重，使得身份不同保障不同的社會矛盾激化，最后這三種醫療制度到八十年代基本都難以為繼，名存實亡。
今天仍有人懷念計劃時代的免費醫療，其實是不知歷史真實情況，如果是有高級干部身份的人懷念還情有所原，如果不是，醫療免費福利是很難享受到的，赤腳醫生也只是用一根銀針一把草藥地簡單應付常見病和小病，大病和慢性病基本上無能為力，所得到的醫療保障僅是最最基本的。
1993年黨的十四屆三中全會審議并通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，明確了我國社會保險制度的方向選擇。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》頒布，中國正式進入社會醫療保險新階段，城鎮職工基本醫療保險制度誕生，2001年起全面實施，覆蓋黨政群機關、企事業單位。
2003年《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》提出，建立新型農村合作醫療，數億農民無醫保的歷史從制度上結束，2005年起全面實施，覆蓋農業人口（含外出務工人員）；2007年7月，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》發布，最后一塊的城鎮非就業居民也有了醫療保障，覆蓋未納入城鎮職工醫保的非農戶城鎮居民，2010年在全國鋪開。至此，我國基本醫療保險制度實現了制度全覆蓋，實現了應用最廣泛，覆蓋人群最廣，城鄉居民絕大多數共享的目標。
2013年起，國家整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保。到2018年，全民參保基本實現，參保人數達13億以上，參保率95%以上，跨省就醫直接結算，人人一張社保卡，建立門診統籌，職工基本醫保住院費用報銷比例達80%，定點醫院和藥店廣泛分布，就醫購藥更方便。對貧困人口實行“基本醫保+大病保險”的參保補助政策，防范因病致貧風險。
2016年11月17日 中國政府被國際社會保障協會授予“社會保障杰出成就獎”。2018年 國家醫療保障局成立。2020年3月 中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》。
中國醫保盡管還存在很多不盡人意的地方，但近三十年來的發展完善，不可否認的是醫保已經成為最能直接惠及全國國民健康的一項最大的社會福利體系。
二、傷害醫保的情況
醫保制度建立，就伴隨著傷害醫保的事發生，根據國家醫保局公布的2020年全國醫療保障事業發展統計公報，政府持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，2020年全年查處違法違規違約的醫藥機構40.1萬家，其中解除醫保協議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關286家；處理違法違規參保人員2.61萬人，其中暫停結算3162人、移交司法機關2062人；全年共追回資金223.1億元。
2020年全國基本醫療基金收入2.4萬億元，支出2.1萬億元，只能勉強維持夠用，但具體到一地，很多地方則是虧的，是“總體盈余掩蓋局部虧空”、“假結余真虧空”。醫保的錢非常緊張，除了有人口老齡化、過度醫療、醫療通脹等方面的原因外，很大的一個問題就是騙保，巨量的醫保基金的存在，就一定會有貪婪目光盯上，想方設法騙保。每年被騙的錢金額巨大。
通報的諸多騙保案，每個案件都有著驚心動魄的人性的貪婪，可見騙盜醫保錢的人是多么猖狂。根據醫保局公布的有關信息：2018年，國家首次打擊欺詐騙保，僅3個月就追回醫保資金10.08億元；2019年，打擊騙保追回資金115.56億元；2020年，追回醫保資金223.1億元。
如安徽太和縣50家醫療機構以“免費”或最多收取200元的方式，拉攏無病或輕癥老人住院，有人一年連續在3家醫院免費住院9次，醫生幫著偽造病歷，沒有病癥也寫成“腦梗”，目的只為套取醫保基金，甚至猖狂到有個村莊都空了，因為人都去住院了。為了無恥地騙保，醫療機構人員通常會以體檢、回扣、返現等方式誘導參保人住院，由此“病人”和醫生（醫保機構人員）形成利益共同體，甚至催生了當地專職黑色的中介產業鏈，騙取了高達5795.51萬元的醫保基金。長沙市望城坡春望醫院院長劉某、副院長李某等人，在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面騙取醫保基金共計425余萬元。紅安縣七里坪鎮中心衛生院員工曾某，2018年偽造病歷文書，騙取26.49余萬元。
2021年，國務院公布《醫療保障基金實用監督管理條例》，用立法打擊保的違法犯罪行為，但道高一尺魔高一丈，騙保手法又有了升級，打擊騙保犯罪行為將是一個長期艱巨的任務。
三、醫保的難點
醫療改革由醫療、醫保、醫藥三部分組成，三部分相互牽連掣肘，形成一體，牽一發而動全身。醫療走向市場化，有成績也有不足和問題，成績如醫保，我們建立的醫保制度為中國人的健康提供了基本保障，但目前也只能說是基本保障，對于大病、慢性病等仍力不從心，因病返貧也仍籠罩在每個普通家庭的頭上，盡管有大病商業保險的補充，但畢竟商業化的保險能買得起的人不多。另外，以藥養醫照樣還是醫療機構生存和獲利的主要手段，藥品價格制度、醫師管理制度等方面在醫改中的觸動和進步不大。
根據有關部門和調查機構的有關報告，分析難點大致有如下幾個方面：
（一）籌資難度。城鄉居民醫保實行個人定額繳費，由于繳納金額逐年提高，使得人們的參保積極性降低。新農合因農村居民收入普遍低于城鎮，拒絕參保的人也明顯增多。參保率將直接影響到保險基金的資金池大小。參保率的降低，主要是參保人衡量的是經濟投入與獲得醫療保險的收益對比，正因為現在的醫保是基本醫保，“小病不用保，大病保不了”，如果預期收益不高，倒不如自己保自己，在城鎮工作的農民工，按照城鄉居民醫保參保政策，他們將在工作地參保，家中兒童和老人不再以家庭為單位一同參保，很可能放棄參保。
（二）不公平的醫療服務。有調查顯示，受醫保自付比例的影響，34.6%的農村居民全年都沒有去過醫療機構，城鎮居民收入相對較高，健康意識強，對醫療服務需求高于農村居民，使得醫保基金在使用上出現農村逆向補貼城鎮的現象。最近熱傳的一則信息，說上海高院的退休某書記在醫院ICU住了四年，一天花費約在5000多元，四年花費了730多萬元，引起輿論氣憤，而億萬普通國民，住院連有張病床都排不上，更別說沒錢被醫院直接轟走不治。
（三）城鄉醫療資源配置的不平衡，公民從醫療機構得到的醫療服務不同質。醫療保險不同于其他保險，要考慮國民在哪里看病，醫療服務由哪里提供的問題。我國城鄉之間以及不同地區之間，醫療資源配置不均衡的情況比較普遍，城市好于鄉村，大城市好于中小城市。醫保制度要在整個醫藥衛生體系的大框架下協同推進，其中很重要的一個環節，就是強基層，加強基層醫院的服務能力建設。
（四）醫療機構目前還是醫藥合一的體制，藥品收入占醫院總收入的55%以上，醫療機構銷售藥品的利潤率高達28%。因此今后醫院還是繼續要走醫藥分開之路，醫院作為公益性單位，只看病治病不賣藥，賣藥交給屬于企業的藥店，這也是理順醫院管理體制的必由之路。
（五）人口流動下的醫療保險關系要有可攜帶性，要實現居住地和就業地的就醫和報銷。現在實現了部分的異地就醫和報銷，但距離全面實現還有很長的路要走。
四、繳費標準問題
各地醫保收費標準因各地社會平均工資不同而并不一樣，如職工醫保的繳費標準（用人單位繳費率一般為職工工資總額的8%左右,職工繳費率為本人工資收入的2%），是根據當地的社保繳費基數，而社保繳費基數對應的是當地的社會平均工資。新農合作的繳費標準也是因各地而不同，但相差幾十元不等。目前要實現完全統一的醫保繳費標準還很難做到。
以某地的醫保個人繳費標準（包括新農合）的調整，來說明逐年增加的情況：
2006年繳費10元，2007年繳費20元，2008年繳費30元，2009年繳費50元，2010年繳費60元，2011年繳費80元，2012年繳費100元，2013年繳費120元，2014年繳費150元，2015年繳費180元，2016年繳費200元，2017年繳費220元，2018年繳費240元，2019年繳費250元，2020年繳費280元，2021年繳費320元，2022年350元，2023年7月1日后繳費990元。
醫保基金是“以收定支、收支平衡、略有結余”為原則，實行財政補助和個人繳費相結合的定額籌資模式，并進行年度動態調整，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障效能。由于醫保繳費是當地統籌，各地繳費標準也不盡相同，但各地逐年都在增加，也就是年度動態調整。
繳費標準逐年增加，盡管幾十、一二百、二三百的錢不算多，多數居民也拿得起，但每年都幾十幾十地漲，直到現在從350元一下猛漲到990元，漲幅達183%，這對于某些城鄉普通居民和家庭來說就是很大的一項支出了。其中新農合的繳費標準也年年上漲，到2022年，個人繳費最低350元，大部分地區都超350元，有的600、700元以上，這對于農村人員已是一項不小的支出。
面對這樣上漲的醫保繳費，以及所能得到的僅是基本保障，尤其對于醫保基金在防疫三年期間的支出，疫情之后的保障項目和報銷比例也是大不如前了，現在有不少人已經主動放棄繳納醫保了。
從350元一下躍漲到990元，不僅對居民個人的經濟承受力還是對醫保制度的穩健都會產生很多不適，甚至可能有一定的破壞性。
有人說個人繳費雖有提高，但相應的政府補貼也提高了，但對于參保個人而言，個人繳費這筆錢實打實是從自己腰包里拿出去的，政府補貼的提高，是隱形受益，只有到生病住院時才能享有到，而很多人繳費后一年內很少或沒有去過醫院。尤其疫情之后就業壓力增大，失業無業人員增多，企業和經濟下行不景氣，一下提高640元的繳費標準，諸多問題馬上就凸顯出來，有人算完賬，主動選擇放棄繳費，改為自己存錢，自己保自己。同樣的道理，養老保險繳費也出現了自己保自己的現象。
如此上漲繳費標準，最大的隱患，我們很可能玩壞好不容易建立起來的醫保制度。可能會出現以下問題：
（一）參保率走低，醫保基金入不抵支，長期之后恐難以為繼。特別是疫情之后，醫保報銷比例明顯降低，個人負擔部分明顯增加，如果繼續，那么參保的意義還有多少？
（二）對醫保制度缺少尊重與呵護。
（三）之前的醫保存在窟窿，如防疫時期各地有無濫用醫保基金的問題，虧空之后就大幅提高個人繳費標準來堵窟窿，合不合適？如果有這個窟窿，人們有知情權，政府有義務公布本地的醫保基金收支情況，以及提高繳費標準的理由和根據，即使提高，也要使參保人一起參與，而不是被動接受。
（四）國家和政府的信用受損，即使動態調整標準，也不能如此大漲，讓人有一種好似沒錢要明搶的感覺。
2023年6月26日
資料：
根據國家醫保局公布的2020年全國醫療保障事業發展統計公報，有關重要數據摘錄如下：
一、醫療保險：參保136,131萬人，參保率95%以上。全國醫保基金（含生育保險）總收入24,846億元，總支出21032億元，累計結存31500億元。職工基本醫療保險參保職工34455萬人，其中在職職工25429萬人，退休職工9026萬人，職退比2.82。2012-2020年，職工醫保參保結構：企業、機關事業、靈活就業等其他人員三類參保人（包括在職職工和退休人員），分別占比67.7%、18.5%和13.8%。職工醫保參保醫療總費用13357億元，其中醫療機構發生費用11281億元，個人賬戶在藥店支出費用2076億元。醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用6683億元，在職職工醫療費用4598億元。
二、城鄉居民基本醫療保險：參保101676萬人，其中成年人、中小學生兒童、大學生分別占比73.8%、24.2%、2.0%。居民醫保基金收入9115億元，支出8165億元，當期結存949億元，累計結存6077億元。受疫情影響，2020年居民醫保參加人員共享受待遇19.9億人次，人均享受門診待遇1.80次，居民醫保醫療費用14080億元。
居民醫保參保人員住院率15.1%，次均住院天數9.2天，次均住院費用7546元，其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為13533元、6464元、3237元。
居民醫保政策范圍內住院費用基金支付70.0%，按醫療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付：三級65.1%、二級73.0%、一級及以下79.8%。
三、醫療救助和醫保扶貧：全國醫療救助基金支出546.84億元，資助參加基本醫療保險9984萬人，全國農村建檔立卡貧困人口參保率穩定在99.9%以上。
四、醫保藥品目錄：2020年國家醫保藥品目錄調整后的醫保目錄，西藥和中成藥總數為2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種，中藥飲片892種。
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