醫療衛生保障體系，是由醫療衛生籌資體系、服務體系、監管體系以及生產流通體系構成的有機整體。其中醫療衛生服務體系，即各級醫療衛生機構（主要指醫院）直接為廣大人民群眾提供服務，醫療衛生保障措施最終要通過醫院來實現。因此，醫療衛生服務體系是整個醫療衛生體制的核心。目前，我國醫療衛生體制改革面臨“破”和“立”的雙重任務：擴大醫療衛生保障覆蓋面，側重于“立”，而“立”的前提是“破”，即破除那些違背醫院運作規律的體制機制，解決醫療服務體系資源配置不合理帶來的成本整體偏高、公平性不足等問題，使醫院的公益性回歸。如果不在擴大醫療保障覆蓋面的同時改革扭曲的醫療衛生服務體制機制，將會導致更多資源的無效使用和浪費。我國醫療衛生機構以公立醫院為主體讓公立醫院回歸公益性，既是建立低成本、高效率的醫療服務體系本身的需要，也是擴大醫療保障覆蓋面的前提和基礎。

一、維護公立醫院的公益性是醫療衛生體制改革的關鍵

　　公益性，是指為社會公眾謀取利益，與之相對的是為個人或機構謀取利益。通常認為，在市場經濟條件下，這兩種利益是一致的。因為對于一般行業來說，只要存在公平市場和充分競爭，企業和個人通過理性選擇和自由交換，就會在個人利益最大化的同時，實現社會利益的最大化，不需要專門強調“公益性”。

　　那么，為什么強調醫療衛生行業的公益性?這是由其產品和服務的特殊性所決定的。看病就醫是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫療衛生服務不像一般商品，老百姓要買什么，準備花多少錢，大致比較清楚。而一個人無法預測什么時間得病，得什么病，得了病需要什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢，等等。這些都需要醫生做出判斷和選擇，醫生實際上扮演著患者醫療消費代理人的角色。如果醫院或醫生追求經濟利益最大化，就很容易利用技術壟斷主導患者消費，為病人提供過度或不必要的服務，導致醫療費用快速上漲和患者經濟負擔增加，并帶來醫源性疾病等后果。而且在醫療服務領域，即使供給過剩，醫方也可以通過誘導需求實現醫療服務擴張，拉動醫療費用上升。醫療服務的另一個特征，是存在無法克服的患者消費趨高和服務效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風險而不惜代價，買貴不買賤;另一方面，醫療服務領域價高不一定質優。受醫學科學發展和患者自身差異的限制，盡管患者支付了昂貴的費用，治療結果可能是恢復健康，也可能沒有恢復健康，甚至失去生命。如果把醫療衛生服務單純視為商品，按市場規則追求利益最大化，其結果必然是只有少數富人才能享受到高質量的醫療服務，而低收入人群則難以得到必要的基本醫療服務，這與社會利益是背離的。自發的市場競爭并不能保障醫療衛生機構自身的利益和患者、社會的利益相一致。

　　健康是每個公民的基本權益。保障和促進全民的健康，使每個人無論貧富都能夠獲得必要的醫療衛生服務，不僅是保障個人健康的要求，也是保護和發展社會生產力，實現經濟發展、社會和諧的要求。因此，醫療衛生事業的發展必須強調公益性原則。政府有責任采取必要措施保障醫療衛生機構不以其自身或其成員的利益為追求目標，而將主要精力放在提高醫療衛生服務的公平可及性、節約醫療支出、提高醫療服務質量等社會目標上。即使是發達的市場經濟國家，醫院仍以非營利機構為主，利潤動機也沒有成為激勵醫院的主要因素。

　　當然，強調醫療衛生行業的特殊性，并不排除引入競爭和激勵機制等在市場經濟條件下行之有效的手段，只是這些手段在醫療衛生領域有其自身的特定形態，不能照搬企業和其他一般競爭性行業的規律。

二、我國公立醫院公益性淡化的原因

　　公益性淡化是目前我國醫院存在的突出問題，也是醫療衛生事業發展的重要障礙。公立醫院是國家為實現醫療衛生事業的公益性目標而設立的機構，但是在不合理的機制下，大部分并未承擔起公益性職能。原因在于：

　　第一，雖然國家歷來都把醫療衛生事業定位為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”，但是在實施過程中，一些部門和地方還是套用一般競爭性行業的規律來指導具有特殊性的醫療衛生體制改革，導致醫療衛生事業發展經費不足和體制機制的扭曲。第二，政府對公立醫院的投入不足，對公立醫院的財務收支、剩余留取、人事制度、經營管理等方面的監管不到位，甚至處于空白狀態，致使公立醫院的外部管理體制和內部治理機制都不完全符合公益性的要求。第三，讓醫院自己在市場上生存的政策，刺激了醫院的營利動機，扭曲了醫療服務的價格機制，導致了供給誘導需求和藥品價格虛高的問題，使有限的醫療資源向購買力強的地區集中，向獲利多的高端技術和設備集中，加劇了醫療服務的不公平性。第四，醫院競爭方式不合理。有觀點認為公立醫院壟斷、缺乏競爭是造成“看病難、看病貴”的原因，這是一種似是而非的看法。雖然我國以公立醫院為主，但公立醫院之間并非利益一致的共同體，它們之間也存在激烈的競爭，問題在于競爭的方式不規范、不合理。醫院為了吸引患者，競相配備高新技術和設備，導致了過度醫療等不規范行為及醫療費用不斷上升。第五，醫療衛生的監督管理職能分散在多個部門，各部門的工作重心、政策目標不一致，各項改革措施不配套，致使改革效果不理想。

三、公立醫院是維護醫療衛生事業公益性的主力軍

　　有觀點認為，公立醫院缺乏公益性的主要原因在于產權不清。因此，改革的關鍵是產權改革，或者是公立醫院的民營化，甚至建議不再保留公立醫院。這種觀點是有失偏頗的。

　　首先，這種觀點照搬一些企業改革的理論，但即使對企業來說，產權也并非根本問題。通過明晰產權能夠提高企業績效，根本原因是產權改革實現了企業經營目標和激勵機制的一致。對醫院來說同樣如此。其次，醫院和企業有本質的不同，對“效率”的定義也完全不同。醫院生產過程體現在檢查、開藥、手術等醫療服務方面，生產的最終成果是健康。如果套用企業的規律，那么醫院給病人開藥越多、檢查越多、手術越多，效率就越高，這顯然是荒謬的。正如和平是軍人最大的勛章一樣，人民健康才是醫院的最終目的。第三，真正決定醫院績效的，不是醫院的所有制，而是醫院外部的監管體制、激勵機制和內部的治理結構。在許多國家，公立醫院和私立醫院的績效并沒有本質的區別。即使是對私立醫院，也可以通過補貼和監管等手段，保障其非營利性;而對于公立醫院，往往也通過鼓勵競爭、改善法人治理結構等辦法促使其提高績效。公立醫院在我國的醫療服務體系中起主導作用，是維護醫療衛生事業公益性的主力軍。

　　首先，公立醫院不僅為人民群眾提供醫療衛生服務，同時還承擔著醫學教學、科研、醫療救助和醫療應急等任務。任何一個國家都必須掌握這樣一支隊伍，作為守護人民健康的“安全網”。第二，公立醫院有利于控制醫療費用、提高醫療服務的公平可及性。國際經驗表明，對于經濟發展水平較低、區域差異較大的發展中國家，政府通過舉辦公立機構提供服務是低成本而有效的醫療保障方式。即使在發達國家，如實行全民醫療服務系統的英國，其成本也明顯小于美國，其公平可及性和健康成果顯著好于美國。第三，公立醫院有利于有效利用資源，創立中國特色的醫療衛生服務模式。統一完整的公立醫療體系，不僅擁有規模經濟與范圍經濟效應，能夠有效控制成本，而且為利用現代信息和管理手段提供基礎。

四、公立醫院改革和發展的國際經驗及政策建議

　　目前我國的公立醫院公益性淡化，不改革無法維護其公益性。國際上許多國家，如英國、澳大利亞、泰國、俄羅斯、巴西和墨西哥等國都建立了較好的公立醫療體系。近年來美國退伍軍人醫療系統的成功實踐證明，通過科學的機制設計和現代信息技術，公立醫療體系完全可以在公益性原則下高效運行。該系統是由政府直接舉辦的醫療系統，政府通過財政收入對其撥款，醫療機構設施國家所有，人員為政府雇員。目前，它已經成為美國公立醫院的成功典范。

　　現代信息技術是美國退伍軍人醫療系統改革成功的基礎。全系統共享的信息網絡，將病人信息、醫生信息、財務信息、醫院所有物流信息等都整合為一個大的管理信息系統。管理人員在總部可以實施對系統內所有醫院運營狀況、醫生醫療行為、財務流程、患者信息及群體疾病特征的實時監管，從而提高了監管績效。管理信息系統還實現了人機對話，如記錄中患者有某類疾病，電腦就會相應地針對該類疾病顯示出治療、保健建議，這不僅可以幫助醫生做出合理的醫療決定，也有利于維護患者的知情權和自身利益。在信息網絡里，信息的充分披露克服了傳統市場無法解決的信息不對稱問題，實現了計劃手段和市場機制在信息空間有機融合，競爭和協作、效率和公平在信息空間和諧共存。

　　美國退伍軍人醫療系統對我國公立醫院的改革有參考意義。我們要利用我國制度的優越性、公立醫院的規模優勢、現代信息技術以及人口規模優勢，通過增加政府投入、加強監管和體制機制的創新來建立低成本、集約化、以公益性為主的新型醫療服務模式，實現跨越式發展。

　　第一，為公立醫院準確定位。在指導思想上，真正把公立醫院看作是國家為實現其維護人民健康的公益性目標設立的機構，并圍繞這個定位制定相應政策。第二，轉變醫療模式。改變以治療和營利為中心的醫療模式，建立以保障和促進健康為基本目標的健康管理模式，從根本上降低醫療費用。第三，建立綜合的全民健康信息系統。建立包含居民健康狀況、醫療服務利用、醫療機構財務保險基金財務、醫療服務質量等信息的全國聯網的醫療衛生信息系統。第四，重構公立醫院治理結構，實現管理和監督分離。成立隸屬衛生部門的醫院管理機構，代表國家行使公立醫院的出資人和所有者職能，統籌管人、管事和管資產，督導醫院實現其社會效益。第五，整合現有醫療資源，建立低成本集約化的新型醫療服務模式。逐步實現各級各類醫療機構縱向整合和橫向競爭，組建醫療集群。鼓勵醫院之間建立縱向、橫向以及醫院和社區之間的網絡，使病人享受到全程健康管理和醫療護理服務。第六，改變公立醫院的補償方式。加大政府對公立醫院的投入，逐步實現由定額補貼和項目補貼向按服務量和服務質量補貼的轉變，根據服務量和績效分配政府撥款。實施嚴格的財務監管，審批重大支出。引入醫療費用總額控制;理順醫生的收入分配機制和保障機制。第七，加強醫療衛生行業監督。整合涉及醫療衛生的行政管理部門，或者建立部門間的聯動機制，做到對籌資、醫療服務、藥品器材生產流通使用的全程監管。

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