為應對來勢洶涌的老齡化社會，醫療和公衛體系應該在減輕家庭醫療和養老支出負擔上發揮不可或缺的作用。長沙縣衛健部門順應局勢、積極探索，將老齡化社會附帶的大量慢性疾病和就醫負擔作為公衛體系轉型的契機，化包袱為資源，成功促進家庭簽約醫生制度的改革落地。
一
家庭簽約醫生制度落實現狀
2018年，長沙縣家庭簽約醫生制度開始進行新時期的探索。經歷一年的摸索和試驗，2019年，簽約醫生制度步入正軌。2021年，全縣家庭醫生簽約人口為218704人，若按家庭簽約醫生制度服務的覆蓋面來看，則為此數額的幾倍，惠及大部分家庭。簽約人口中，主要是65歲以上的老年群體，特殊人群基本覆蓋。以長沙縣黃興鎮為例，老年簽約人口占總簽約人口的三分之一，高血壓和糖尿病患者的簽約率達90%。長沙縣青山鋪鎮簽約人口超過總人口的三分之一，老年人、孕產婦、兒童、多種慢病、精神病患者和困難家庭等重點人群簽約率達100%。
從落地效果來看，家庭簽約醫生制度逐步實現了導醫和分級診療、預防和疾病管理、應急和釋放醫療壓力等功能，群眾滿意度提高，簽約率穩步上升。目前，簽約醫生制度已經逐漸擺脫“重簽約輕服務”的弊病，向“以服務促簽約”轉型。雖然家庭簽約醫生制度倡導已久，各地都在積極投入，但成功案例不多。長沙縣能在荊棘中踏出一條清晰的路來，其中經驗值得借鑒。
二
家庭簽約醫生制度經驗
第一，重組醫護資源，增強服務水平。長沙縣居民面對的家庭簽約醫生，不是一個個體，而是一支團隊。每支團隊5至8人，由“全科醫生+醫聯體醫生+公衛科醫生+護士+村醫+村組干部等”構成。鄉鎮衛生院全科醫生作為團隊長，號召集結自己的團隊，一村一團隊，通過微信群聯系居民。這種組團方式有以下幾個特點：團長負責制，團隊包干的形式，充分激活團隊凝聚力和能動活力；成員發揮各自優勢，形成明確分工，提升服務能力；標準化、量化、透明化的公平合理的考評體系，多勞多得、優勞多得的分配倫理得以發揮激勵效果。團隊成員通過提供日常線上咨詢服務、特殊群體的線下上門服務、常態化的電話隨訪、例行化的團隊下村居等形式服務居民，與居民搭建起密切聯系，增強醫護資源的觸及性、在場性。
第二，做實公衛服務，減輕居民負擔。衛健部門以“老”、“少”負擔作為做實公共衛生服務的契機，以最多數人民的最基本需求、最關切痛點為抓手，展開家庭簽約醫生的日常服務工作。針對老年人，衛健部門以慢病管理為切口，做到（1）人員廣覆蓋。對“老高糖”人群，全省要求一定的簽約覆蓋率，目前全省已經有50萬人納入“兩病”管理體系中，并以“知曉率”、“滿意率”、“（隨訪服務的）真實性”作為基層工作的關切；（2）針對性補貼。有高血壓、糖尿病檔案的人群可以享受“兩病”報銷，在農村合作醫療報銷額度滿了之后，可以分別額外享受每年360元和600元的高血壓、糖尿病醫藥補貼；（3）常體檢隨訪。根據病人的健康狀況制定個性化的隨訪服務，慢病情況良好的每年至少隨訪四次，情況較差的，每年至少隨訪八九次，另配有“醫生履約日”、主題宣教、短信溫馨提示等活動形式增強健康管理。
案例：黃興鎮衛生院制定周期性隨訪制度，要求幫助居民量血壓、測血糖，尤其針對百歲老人、重癥患者、癱瘓病人等可上門服務，副院長說，“很多老人都很感激醫護人員，覺得他們比子女關心得勤。”青山鋪鎮廣福村一個67歲的老奶奶也說，“簽約家庭醫生好，醫生很負責任，有什么事醫護人員會上門通知，做個體檢有人會叫你。”
針對0~6歲的兒童，公共衛生部門也探索出新的服務形式：（1）滿月隨訪：對出生滿7天、1月、3月、6月、8月、一周歲的兒童都會進行隨訪；（2）免費體檢：7歲前兒童可免費享受基礎體檢項目；（3）中醫護理指導：醫護人員向家長面對面或者視頻遠程教授不同成長階段兒童的中醫護理方法，比如多大的兒童應該按壓什么穴位促進成長，小竅門容易操作，“家長對中醫的認可度不錯，也會真這么照著做。”
案例：上有老下有小的中年人在群里咨詢也很多。青山鋪鎮衛生院醫生說，“現在大家已經形成有事找團隊，或者有事找團隊里的村醫的習慣，說話會聽。”如此，導醫功能得以實現。
通過做實公共衛生服務，以“兩病”管理為抓手，增強群眾簽約獲得感；利用優惠政策吸引、引導居民的作用也在不斷增強。這些都為簽約醫生制度發揮各種積極功能奠定了良好基礎。
第三，打通層級資源，暢通就醫通道。不同層級醫院的醫聯體系構建，以及信息技術平臺的應用，促進了上級高質量醫療資源的下沉，和便捷、低耗的綠色就醫通道的開通。市級醫院、縣級醫院與各個鄉鎮衛生院展開定點幫扶合作，構建起一個上下貫通的醫聯體系統。
具體功能包括：（1）上級醫院專家下沉義診、帶領查房，協同下到村居開展履約和宣傳活動；（2）上級醫院每個季度就服務質量、病例處理等情況對鄉鎮衛生院進行考核，并進行相關業務指導，比如打疫苗指導、醫療/護理指導等，對衛生院管理和醫療服務不到位的地方都會幫助分析、提供建議；（3）所有醫聯體單位都會在每個季度針對常見重難點疾病，如心腦梗病例治療，進行專家交流、研討；（4）提供雙向轉診綠色就醫通道，a.用藥便民，本來不同層級的醫院有不同的基藥用藥權限，層級越低，權限越小，可用基藥越少，但通過醫聯體的綠色轉診通道，群眾可以減少在基層看病無用的焦慮；b.就診優惠，如“四優服務”——優先就診、優先檢查、優先轉診、優先住院政策，只要簽了約，并且在看病的時候跟家庭簽約醫生聯系，即可享受以上就醫優待權利；在雙向轉診時，亦有“一增”（住院報銷比例提高3%）、“一減”（減免上級醫療機構起付線的50%）、“一免"（減免鎮衛生院住院起付線100%）等惠民政策；c.遠程醫療，借助信息技術平臺，病人的健康檔案、病例信息、檢查結果在各層級醫院都清晰可見，減少病人轉診時重復檢查、對接不暢的弊病，而且基層醫院遇到什么緊急情況，也可以及時聯系上級專家，給出科學診療建議。
案例：一個33歲的年輕人，突然感覺胸口有點疼，于是到青山鋪鎮衛生院去做心電圖，發現確有異常。情況緊急，衛生院的醫生當即將檢查信息上傳給上級醫院的專家看，專家醫生立刻指導用藥，開出轉診意見，衛生院的醫護人員依照指導對病人進行初步處理，并派救護車護送轉診。與時間賽跑，挽救了一條年輕的生命。
通過醫聯體的構建，縱向層級的打通，實現醫療資源的基層充實、上下層級的即時聯動，提升一線醫療水平和應急管理能力。
第四，發揮醫院特色，滿足個性服務。各個鄉鎮衛生院在提供標準化的、基礎性的服務的同時，還根據自身資源條件，積極探索質美價廉的家庭簽約醫生補充性服務。如青山鋪鎮衛生院依靠自己的中醫資源，面向簽約人群推出“頸肩腰腿痛中醫藥治療服務包”、“兒童中醫藥保健服務包”、“老年人中醫康復治療個性化服務包”、“居家醫療服務包”、“中風康復治理包”等7個主題的個性化服務包，內含共計37項服務內容。黃興鎮衛生院也推出針對孕產婦的“盆底康復”服務包，有效帶動醫院婦科業務的發展，并得到上級衛健部門的表揚。這種便民服務一方面可以作為創收項目激發基層醫護人員的工作積極性，用服務包鼓勵居民簽約，用高質量的公衛服務促進居民購買服務包，形成雙向激勵效果；另一方面，也達到了基層疾病預防管理、化解居民小病痛點的目的。
總之，通過以上關鍵制度設計，充實基層專業醫療服務水平，回應最廣大居民的最關鍵需求，在贏得群眾普遍認可的同時，也形成了底部吸附能力，將基本醫療服務沉淀在基層，實現分級診療、引導就醫、健康預防管理、一線應急的政策目標。讓群眾有獲得感，醫護人員有成就感。
三
存在的問題
當然，長沙縣的家庭簽約醫生制度在具體實踐中也存在一些問題，具體表現在：
1. 居民對家庭簽約醫生的服務知曉率仍有待提高，尤其需要加強對家庭簽約醫生職責功能的理解。居民往往希望醫護人員隨時可以上門服務，將普惠式的家庭簽約醫生理解為歐美發達國家的私人醫生、家庭醫生。這種觀念誤區不僅增大了醫護人員的工作量，還因達不到居民期待而影響居民的滿意度和認同感。
2. 家庭簽約醫生的職責功能有待進一步厘清。家庭簽約醫生制度體系往往因為太好用、太有效，使得行政部門容易無意識地給家庭簽約團隊下壓更多的工作，其中不乏非醫護專業內涵的行政性工作，進而形成對醫護人員既有本職工作的擠壓，工作壓力增大。本來簽約醫生工作的報酬水平就比較低，且需要利用碎片化時間、休息時間回復居民信息，是醫護人員的額外工作。簽約醫生工作壓力過大，也會打擊醫護人員的積極性。
3. 家庭簽約醫生作用效果存在較大城鄉差異。由于大部分城市居民獲取信息的能力較強，他們可以從網絡平臺和諸多市場主體那里獲取更多有效信息；城市居民對醫療服務的個性化需求較多，對家庭醫生的服務內容和服務質量也有過高的期待；城市流動人口多，對醫生而言服務量巨大，對個體了解有限，服務難度大，對居民而言，對某個衛生院的服務需求粘度不高，穩定性和持續性不強……所有這些都影響城市居民對家庭簽約醫生的認同感、簽約的獲得感，影響后續簽約以及家庭簽約醫生可能發揮的分級診療功能。
4. 由于地方自主運作空間較大，不同的衛生院在簽約制度落實效果上參差不齊。在衛生院發揮自身主體性探索家庭簽約醫生制度的落地機制時，存在個別醫院經驗不足、制度不健全、人員積極性沒有釋放的情況。比如，在人口大量流入的鄉鎮，很容易出現管理人員數量太多，管理幅度過大的問題，一旦家庭簽約醫生沒法發揮作用，家庭簽約醫生的功能和影響就會立馬萎縮，破壞了公信力，以后做居民工作也很難做；再比如，醫院的科學績效體系沒有建立，不透明、不科學，影響到了公平感，醫護人員應對居民咨詢不積極，相互推諉，無論對醫護體系還是對居民，都造成明顯負面后果。
四
建議
1. 一方面繼續給予基層衛生院必要的自主探索政策落地的空間；另一方面，加強上級政府的引導和醫院之間的經驗交流。在探索政策落地機制時，尤其需要關注城鄉社區間的差異，真正做到因地制宜，根據區域特點探索不同的組織模式和運轉方式。
2. 完善對家庭簽約醫生的管理制度。既要防止簽約醫生過度承擔附加責任，避免形成對本職工作和專業化服務能力的擠壓；又要加強完善激勵和考評制度，在激發醫護人員的服務熱情的同時，鼓勵他們提升專業能力，實現更高品質的專業化服務水平。
3. 明確定位，加大宣傳，科學宣傳，讓群眾形成合理的制度效能預期，構筑良性醫群關系。牢牢抓住家庭簽約醫生在社會主義制度框架下的普惠式制度屬性，在發揮其應有功能的同時防止過度福利化；不流于盲目、低效的瑣碎服務，緊靠專業化能力的核心，用品質服務促居民的信任和參與。
《田野來風》，2022年第11期，武漢大學中國鄉村治理研究中心主辦，發表時有刪節。
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