原編者按：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國家發(fā)展道路、執(zhí)政理念、社會文化的集中反映。57年前的6月26日，毛主席發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召。1965年9月起，中共中央又連續(xù)發(fā)出文件，部署城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，這些措施顯著地改善了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的面貌。農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生，成為中國醫(yī)療衛(wèi)生保障模式的重要內(nèi)容，也在國際上獲得了廣泛贊譽。本文主要用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論闡述了“六二六指示”的內(nèi)涵及其同當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革趨勢的一致性，并為進一步建設(shè)完善適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生制度做出積極的探索。
今年是毛主席“六二六指示”發(fā)表57周年。“六二六指示”歷久彌新，其所代表的由中國本土創(chuàng)造出的醫(yī)療衛(wèi)生模式，不僅成功促進了中國人民的健康，而且符合當(dāng)前國際醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的趨勢，是中國對世界的貢獻。
“六二六指示”是1965年6月26日毛主席同中南海醫(yī)務(wù)人員的一段談話。[1]毛主席談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個問題，并用通俗的語言概括了新中國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨特路線：樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，同經(jīng)濟、政治、社會和文化建設(shè)結(jié)合起來，對健康進行綜合治理；采取預(yù)防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運用符合國情的適宜技術(shù)，控制醫(yī)療成本。這條路線符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，不論在歷史上還是世界上都具有獨創(chuàng)性，對當(dāng)今深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍有借鑒和指導(dǎo)意義。
“六二六指示”回答了三個問題。
第一個問題，是為了什么人的問題。
毛主席基于對人民群眾的深厚感情，樹立“面向工農(nóng)兵”的思想，發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召。大批城市醫(yī)務(wù)人員奔赴農(nóng)村、邊疆，走與工農(nóng)結(jié)合的道路。衛(wèi)生工作中人力、物力、財力的重點逐步放到農(nóng)村。到20世紀60年代末，縣、公社、生產(chǎn)大隊三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在我國絕大多數(shù)農(nóng)村建立起來，基本上形成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。數(shù)以百萬計的“赤腳醫(yī)生”成長壯大，幾乎全國每個村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農(nóng)業(yè)勞動的赤腳醫(yī)生，到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達到150多萬名，生產(chǎn)隊的衛(wèi)生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫(yī)生”(人員)與合作醫(yī)療(制度)、農(nóng)村“保健站”(機構(gòu))一起，成為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”，幾千年來困擾中國人民的醫(yī)療衛(wèi)生問題得以奇跡般地解決。我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預(yù)期壽命等健康指標(biāo)達到發(fā)達國家水平。
第二個問題，是用什么辦法維護健康，也就是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術(shù)路線問題。
毛主席是這樣論述這個問題的：“現(xiàn)在醫(yī)院那套檢查治療方法，根本不適合農(nóng)村。培養(yǎng)醫(yī)生的方法也只是為了城市，可是中國有五億多人是農(nóng)民。那種做法脫離群眾……工作中，把大量的人力、物力放在所謂尖端、高、難、深的疾病研究上，對于一些多發(fā)病、常見病、普遍存在的病，如何預(yù)防，如何改進治療，不管，沒人注意，或放的力量很小。尖端的問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力物力，大量的人力物力應(yīng)該放在農(nóng)村，重點在農(nóng)村。”[2]
健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務(wù)只是一部分，而醫(yī)療專業(yè)人員和其他很多專業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術(shù)，更加強調(diào)利用專業(yè)性的技術(shù)來促進健康。從這種思路出發(fā)，必然的結(jié)論是要維護健康必須不斷地擴大醫(yī)療服務(wù)供給；增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經(jīng)驗給了另一種思路，那就是通過全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國衛(wèi)生運動，把群眾運動和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。這種思路的核心在于用社會組織的手段，來替代專業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實踐證明這是有效的。
如果考慮到中國傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來就不僅僅是技術(shù)行為，而是社會行為，中醫(yī)的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關(guān)系、家庭生活。這些都說明，醫(yī)療服務(wù)不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務(wù)供給的專業(yè)化路線，而是要把專業(yè)服務(wù)和社會組織結(jié)合起來。赤腳醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是農(nóng)村社會的組織者，把農(nóng)民組織起來進行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運動、心理疏導(dǎo)，許多農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部還高。這種機制，彌補了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。
第三個問題，是有限的醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配。
如果承認人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，應(yīng)該遵循如下的原則：首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域，應(yīng)該享有相同的基本治療；其次，在基本需求和享受性需求之間，應(yīng)該優(yōu)先滿足基本需求。前者目前已經(jīng)普遍為社會接受了，但是后者被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。例如，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命但會降低生活質(zhì)量；只有一個醫(yī)生；如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質(zhì)量要降低；如果醫(yī)生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫(yī)生應(yīng)該給窮人服務(wù)，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實中，很少有機會面對面地做出這種選擇，實際上，許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。比如，如果醫(yī)療服務(wù)的市場完全由購買力決定資源分配，那么必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病，比如多點執(zhí)業(yè)。所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個最優(yōu)的醫(yī)療制度應(yīng)該滿足這樣的條件，那就是只要社會上的基本需求沒有滿足，就應(yīng)該減少提供享受型的高端服務(wù)。因為在這種情況下，提供基本服務(wù)比提供高端服務(wù)的社會效益要高。
當(dāng)然，這是一個理想，并且是幾乎不可能達到的烏托邦。盡管不能達到，卻應(yīng)當(dāng)盡量接近。目前，英法等歐洲國家都設(shè)立了專門的評估機構(gòu)[3]，負責(zé)評估每種治療的社會效益，然后把醫(yī)療資源按照社會效益進行分配，這就體現(xiàn)了優(yōu)先保障基本需求的原則。而六二六講話之后的一系列政策，可以說把中國的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進了一步。一般來說，我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人人生命平等的角度，醫(yī)療領(lǐng)域的平均主義可能應(yīng)該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，就是實現(xiàn)了最重要的平等———城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。醫(yī)療服務(wù)的邊際收益遞減是很明顯的，農(nóng)村的水平低，所以同樣的服務(wù)，在農(nóng)村的邊際作用比城市要大得多，數(shù)據(jù)也證明當(dāng)時中國的人均壽命等健康指標(biāo)在發(fā)展中國家里遙遙領(lǐng)先。
另外需要提到的是，當(dāng)時去農(nóng)村的城市醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，至今仍堅守在農(nóng)村的醫(yī)生，主要還是那個時候留下的赤腳醫(yī)生，他們還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到群眾的歡迎，而且在國際上廣受好評。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年的年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供的初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。我國農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度曾是在缺醫(yī)少藥的第三世界國家中發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的最為成功的經(jīng)驗，世界衛(wèi)生組織還把這一經(jīng)驗作為典范在第三世界國家中大力推廣，如今無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家仍然在學(xué)習(xí)我們那個時代的做法。這也就是為什么印度出生的諾貝爾經(jīng)濟獎得主阿瑪?shù)賮?middot;森教授認為中國在醫(yī)療等領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵是要學(xué)學(xué)自己過去的做法。
“六二六指示”的基本精神體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的普遍規(guī)律。進入新世紀以來，隨著新自由主義給各國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來的破壞作用的凸顯，許多國家的醫(yī)療衛(wèi)生改革呈現(xiàn)出回歸公平、公益的新趨勢。80年代，在新自由主義的影響下，加上發(fā)達國家和國際組織的刻意推銷，多數(shù)國家對醫(yī)療衛(wèi)生采取了放松監(jiān)管、簡政放權(quán)、政府退出的政策取向。90年代以來，南美和亞洲金融危機，特別是最近這場國際金融危機，使人們認識到新自由主義的局限，越來越多的國家、學(xué)者對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想進行反思。隨著歐洲經(jīng)濟衰退、社會矛盾日益深化，拉美國家在90年代經(jīng)濟危機之后，逐步擺脫對美國的依賴，開始堅持走獨立自主的發(fā)展道路。[4]在這一趨勢下，歐洲和拉美多國的左翼政黨取得政權(quán)，面向廣大中下層選民，以社會公平為執(zhí)政理念，醫(yī)藥衛(wèi)生改革成為緩解社會矛盾、增強經(jīng)濟發(fā)展后勁、鞏固執(zhí)政地位的重要手段。
2008年WHO的《世界衛(wèi)生報告》認為，近30年來，全球健康公平和許多國家內(nèi)部的公平性惡化了，必須進一步重視健康公平，提出建立以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，超越建立在生物醫(yī)學(xué)上的“以病為本、除惡務(wù)盡”、以治療為中心的醫(yī)學(xué)模式，建立以人為本的醫(yī)學(xué)模式：把人作為整體看待，提高醫(yī)療服務(wù)的整體性和連續(xù)性，加強醫(yī)療機構(gòu)合作；把人作為社會人來看待，醫(yī)生要關(guān)注患者的社會生活、文化信仰、家庭背景，加強溝通；鼓勵醫(yī)生和患者形成長期穩(wěn)定的合作互信關(guān)系，鼓勵醫(yī)療體系的合作、協(xié)作。建立“以人為本”的醫(yī)療服務(wù)體系，不一定是花錢的事，只要機制設(shè)計好，反而能夠節(jié)約成本。[5]2008年《世界衛(wèi)生報告》還指出，要全面維護人民健康，必須使得各個部門的政策都考慮到人民健康的因素，都以人民健康為目標(biāo)。在改革中，一些國家加強政府的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力，實施民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，擴大群眾在醫(yī)療政策決策的參與，把衛(wèi)生工作和社會建設(shè)、社會改革和群眾工作結(jié)合起來。英國、巴西、泰國等許多國家，建立長效機制，廣泛吸收社會各界群眾參加醫(yī)療衛(wèi)生決策。這些做法，都是同“六二六指示”的精神有相通之處的。
注釋：
[1]今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”這一句話。其實，在這段談話中，毛談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個問題，但正式出版的《建國以來毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。1970年6月26日，周總理曾經(jīng)請示過毛主席，是否把整理出來的這個談話全文發(fā)表，而毛主席的批示是“暫不發(fā)表，將來再說”。(參見《建國以來毛澤東文稿》第13冊，北京：中央文獻出版社，1998年，第110頁。)按照毛主席的性格，這大概是因為他對當(dāng)時的農(nóng)村衛(wèi)生工作仍然不滿意吧。
[2]逄先知、馮蕙主編：《毛澤東年譜(1949—1976)》第5卷，北京：中央文獻出版社，2013年，第505頁。
[3]AlvinI.Mushlin HealthCareReformandtheNeedforComparative-EffectivenessResearch，http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0912651，2015年9月24日訪問。
[4]楊燁、黃俊紅：《金融危機背景下歐洲左翼新動向及其評析》，《同濟大學(xué)學(xué)報》社會科學(xué)版2009年第6期。
[5]美國一家醫(yī)療中心，通過重組為社區(qū)每個家庭指派一個工作人員，負責(zé)為這個家庭預(yù)約掛號、了解病史和家庭情況，從前無序的衛(wèi)生服務(wù)大為改觀，門診和?？凭驮\人數(shù)分別減少了50%和30%，候診時間也明顯縮短，大大節(jié)約了資源。
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