醫療費用漲7倍，全民免費仍是夢，北大李玲：醫院就不該是掙錢的地方

　　原標題：醫療費用漲7倍，全民免費仍是夢，北大李玲：醫院就不該是掙錢的地方

　　“全民免費醫療”提案再次被關注。

　　今年全國兩會，全國政協委員、北京中醫藥大學國學院教授張其成提交了關于逐步推進“全民免費醫療”的提案。

　　張其成在提案中指出，全國衛生總費用呈逐年上漲趨勢，過度醫療是其中一個重要原因。隨著我國經濟實力的不斷提升，已經奠定了“全民免費醫療”的物質基礎。在金磚五國中，我國是綜合實力最強的國家，但也是唯一一個沒有實行免費醫療的國家。

　　其實，這已經是張其成第三次提交該提案。2020年，張其成首次提交該提案，并在同年9月22日得到衛建委答復。衛健委以“財政支撐能力尚且有限”以及“一些推行免費醫療的國家，濫用醫療資源、服務效率低下、患者長期排隊無法看病的情況屢見不鮮”等理由駁回。

　　事實上，國內醫療保障領域不少專家學者也曾多次在公開場合呼吁政府推進醫療改革，施行“全民免費醫療”。國內知名的醫改學者、北京大學中國健康發展研究中心主任、北京大學國家發展研究院經濟學教授、博士生導師李玲便是其中一位。

　　2020年4月初，李玲曾接受時代財經專訪談及中國政府抗擊新冠肺炎疫情卓有成效，為推動“全民免費醫療”改革提供了良好的契機。在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費醫療、財政兜底，醫患關系空前和諧，醫患成為同一戰壕的戰友，齊心協力抗擊病毒。

　　更重要的是，李玲指出，依托當下中國領先全球的制造業優勢，國家在核酸檢測、醫藥、器械耗材等實現自主生產、成本可控，使得新冠肺炎的人均治療費用大大低于民眾的預期，這為國家實行“全民免費醫療”、從根本上解決“看病貴”的難題奠定基礎。

　　時隔兩年，“全民免費醫療”改革的范本——福建“三明”模式也日益得到國家的重視。2021年7月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》提出“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。”

　　究竟如何看待當年衛建委的駁回理由？近年來，在陜西神木、湖南桑植縣等欠發達地區試點免費醫療，對“全民免費醫療”大面積推廣有何啟示？隨著鄉鎮村基層醫療保險比例、異地醫保報銷比例在提升，是否成為“全民免費醫療”的雛形？對此，3月9日，時代財經專訪了李玲。

　　李玲對時代財經表示，不贊同衛健委所提“財政支撐能力尚且有限”等理由。在李玲看來，從2009年醫改以來，中國的醫療費用增長了7倍，醫保、國家財政與老百姓所掏的錢越來越多，究其原因是醫院要生存發展，就必須創收，導致了所謂的“過度醫療”、“過度檢查”、“過度用藥”，浪費了大量的錢。

　　李玲認為，解決這一問題，就要推進公立醫院系統改革。

　　當下，由于省會城市、北上廣深等一線城市的醫學中心、大醫院都要創收，把病人、優質的醫療資源、好的醫生都“虹吸”走了，造成了縣級醫療的薄弱。盡管不少代表委員大聲疾呼要增加縣級醫療的投入，李玲認為這無異于“頭疼醫頭”，醫改已到了大醫院與縣級醫療同時“動刀”的時候。

　　李玲指出，集采不斷被推進，越來越多藥品納入醫保，但在具體實踐中也遇到了不少問題，主要原因在于沒有理順公立醫院、醫生與患者之間的利益。“改革一定要系統地改，用一個政策解決現在的問題，就有一百個對策，摁下葫蘆起一串瓢，越改革越貴。”李玲補充道。

　　委員三提“全民免費醫療”

　　時代財經：這是張其成第3次提交“全民免費醫療”的提案。作為國內首批提出“全民免費醫療”的學者，你怎么看待2020年衛健委以“財政支撐能力尚且有限”以及“一些推行免費醫療的國家，濫用醫療資源、服務效率低下、患者長期排隊無法看病的情況屢見不鮮”等理由的駁回？

　　李玲：我覺得“全民免費醫療”是條必由之路。

　　其實“免費醫療”是個俗稱，全名叫“國家醫療服務體系”，這是當時前蘇聯社會主義國家建立的。

　　現在全世界大部分國家都施行這一制度，背后的原因是隨著人類社會的進步，醫療已經成為基本的人權，應該以國家的力量來建這個制度，給老百姓提供基本的保障。

　　從歷史和國際上來，“全民免費醫療”是最有效的，性價比最高的——國家花的錢少，老百姓得到的福利最多。因為這一制度背后是以公立醫院為主體的服務體系，公立醫院是為人民健康服務的，所以能把政府投入的效用最大化。

　　政府的財政投入，無論是以醫保的形式，還是以稅收的形式，都是老百姓的錢。現在大家都看到了，國家對醫療的投入每年都在快速增加，盡管今年財政緊張，政府工作報告還是提到了“居民醫保和基本公共衛生服務經費人均財政補助標準分別再提高30元和5元”。

　　居民醫保又增加30元，如此一來，最低水平人均到了610元。這真的是很多錢，我們有超過10億人是城鄉居民醫保，如此算來，財政最少就要支付近7,000億。

　　不僅政府在居民醫保方面投入巨大，老百姓自身的負擔也在加重。老百姓會抱怨道現在去醫院看普通感冒也要花幾百元，即便國家投在醫保的錢越來越多，但人們沒有真切地感受到看病比原來更方便、更便宜了。這其中的原因就是，醫院要生存發展，就必須要創收，導致了所謂的“過度醫療”、“過度檢查”、“過度用藥”。這個問題無法解決，大量的錢就被浪費了。

　　時代財經：所以說，過去衛健委在給張教授的答復里面提到說，“財政難以支撐能力尚且有限”等理由，你不同意？

　　李玲：我不同意衛建委的答復。

　　回顧改革開放之初的1978年，財政只投入100億的醫療費用，全國人民得到基本醫療保障。

　　2020年，國家在醫療投入近7.3萬億。中國作為一個人均GDP位列國際中高收入水平的國家，在國家大量的醫療投入下，老百姓的醫療負擔與改革之初比，下降不到一個百分點，依然還是負擔近30%的水平。現在看任何病，老百姓平均還要自付30%左右，如果得的是大病，會因病致貧或返貧。

　　疫情全球大流行至今三年了，誰也不曾預料到疫情會持續這么久。在這過程中，只有中國把疫情控制住，而西方國家都很糟糕。在對抗擊新冠肺炎疫情的過程中，我們國家為患有新冠肺炎的患者兜底，老百姓的幸福感和安全感倍增。從中我們看到全民免費醫療一定是未來的趨勢。

　　我們抗疫的成功很大程度上是因為動用國家的力量為老百姓提供了免于得新冠肺炎的保障。我們為何不把這一點放大呢？我們要把公益性地醫療衛生體系“全民免費醫療”動員組織起來，讓醫院成為真真切切為人民健康服務的地方，不是掙錢的地方，那就可以減少很多浪費。

　　至于衛建委此前答復說其他國家在施行免費醫療時患者長期排隊的問題，既然我們能解決西方發達國家沒有解決的防控新冠疫情的世界難題，我認為，我們為什么沒有自信同樣可以解決百姓看病就醫的難題。也就是同樣用國家的力量組織起來，讓老百姓有序就醫，減少疾病。

　　我們通過調研知道，老百姓如果在一家醫院檢查得了癌癥或重大疾病，最少要去兩個不同的醫院，因為他不相信、不放心，要去三個不同的醫院、做三次檢查，甚至還要跑更遠的地方。這就造成了極大的浪費，不相信現代科學技術的診斷，頂多就兩次。

　　如果我們發揮制度優勢，像這次抗疫一樣組織起來，給老百姓提供全方位的健康管理，讓人們少得病、少得大病。得了病以后，就像這次疫情期間，能得到最好的救治。

　　北京大學中國健康發展研究中心主任、北京大學國家發展研究院經濟學教授、博士生導師李玲

　　醫改已到了大醫院與縣級醫療同時“動刀”的時候

　　時代財經：張其成教授在提案中提到，近年來，陜西神木、湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地實行免費醫療，積累了不少成功經驗，因此可以通過整合醫保基金與財政資金開展免費醫療試點。你認為，這些地方的免費醫療，是否值得借鑒？

　　李玲：我都知道這些地方，目前施行免費醫療的還有云南普洱等很多地方，且多是欠發達地區。他們都能做到，也就是說明不是錢的問題，而是政府想不想做的問題。時代財經：會不會說這些欠發達地區，當地醫療水平可能有限，部分大病患者可能還是要到北京或者廣東的醫院醫治？

　　李玲：當地醫院看不了的疑難雜癥，可能會轉出去，但至少給老百姓的基本醫療提供保障。以福建“三明模式”為例，三明市也是個欠發達地區，如果欠發達地區都能做到，發達地區應該可以做得更好。

　　但現在問題是國家花了這么多錢，醫療成效還是沒提上來。

　　如果用國家的力量將醫療衛生體系組織起來，為百姓提供長期的、系統的、連續的健康管理和醫療服務，讓老百姓有序就醫，減少疾病，加上大數據和智能化的技術支撐，全國人民能得到世界一流的健康服務。

　　時代財經：關于基層的醫療，對外經濟貿易大學保險學院教授、副院長孫潔今年也建議深化基層醫療衛生體制改革，她建議，政府財政加大對鄉鎮村基層醫療機構投入力度。怎么看待縣域醫療、基層醫療？目前縣域醫療是醫改體系中較為薄弱的環節嗎？

　　李玲：現在普遍存在縣級醫療較為薄弱的情況，因為省會城市、北上廣深等一線城市的醫學中心、大醫院，都是要創收的，把病人、優質的醫療資源、好的醫生都“虹吸”走了，因此縣級的醫療肯定會薄弱。

　　城市醫療與縣級醫療都處在一個醫療體系，必須上上下下同步改革，單純改革縣級，而大城市的大醫院都要創收的現狀不改變，醫改是無法取得成功的。

　　縣級醫療成為代表委員們的關注重點是可以理解的，但以這次抗疫為例，如果北京、上海都放開，只抓縣級醫療行嗎？不行，必須是全方位、無死角的、不可偏廢的。

　　我們的醫改從2009年到2022年，已經探索了13年，但這些年，大城市里的大醫院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨脹，基層縣級醫療就像個小芝麻，如果只聚焦“芝麻”能起多大的作用呢？我認為，現在的主要矛盾是整個醫療服務體系，要同時“動刀”。

　　為什么三明市能成功？因為在三明，不是只改革某個醫院、只在某一個地方試點，它是一個地級市，轄下2個區、1個縣級市、8個縣，有22家公立醫院同時進行改革，不留死角，同時“扳道岔”走到新路上。

　　這就好比一個人的身體狀態都是不好的，醫生僅治心、肝、肺是不行的，要綜合調理，把它調平衡了才行。公立醫院改了這么多年了，最缺的就是全部換軌，走公益性的新路。

　　時代財經：委員們提案說到的，要加大對鄉鎮村基層醫療機構的投入力度，你怎么看？

　　李玲：美國是全球醫療市場化最充分的國家，政府在醫療上的支出占到財政支出的20%左右，也就是政府財政1/5的支出是投在醫療的。而中國比例非常低，去年醫療投入大概不到2萬億，財政支出24萬億，占到大約是8%。

　　再看看醫療與教育的比較，我們對醫療的投入2萬億，占整個GDP的比重大概只有1.7%，而每年對教育的投入占GDP4%，醫療跟教育比相差甚遠。教育覆蓋面大概不到3億人，而醫療是覆蓋14億多人。

　　因此，我認為確實要在醫療方面多投錢，但是問題是投到哪？不能簡單加大對鄉村基層醫療的投入，還要加大對所有公立醫院的投入，讓公立醫院的醫務人員吃“皇糧”，提供體面的收入和生活保障。時代財經：隨著鄉鎮村基層的醫療保險比例、異地醫保報銷比例在提升，是不是也算是“全民免費醫療”的雛形？還是說，只有從體制上進行改革，效法三明模式，把醫院、醫生收入納入財政，才能根本上推行“全民免費醫療”？

　　李玲：某種意義上說，異地醫保報銷就像歐盟的財政狀態。歐盟統一了貨幣，但財政各自為政。盡管醫保異地報銷比例越來越高、越來越方便，但醫保財政是各吃各的飯，這樣運行存在極大隱患，有“劫貧濟富”的可能，因為能去異地就醫的是相對富裕人群。

　　異地醫保報銷從根本上要全國一盤棋，統一醫保籌資和報銷標準，讓全民得到公平的醫療保障。就像抗疫期間，全民的保障是一樣的，財政為患者兜底，運行良好就是因為把錢打通了，把醫保、財政、公共衛生的錢都集合起來直接投給醫院和醫生。

　　再說，這些年盡管國家在醫療方面投入不斷加大，但基層鄉村的醫療報銷比例提高得并不多，整個十三五期間，報銷比例提高不到一個百分點。今年，國家為居民醫保人均增加30元，從國家的大賬來算，真的是花了很多錢。但對于每個老百姓而言，30元能解決什么。所以一方面是錢投得還不夠，另一方面是錢沒花在對的地方。

　　集采雖好，但也需“全民免費醫療”政策配套施行

　　時代財經：當下隨著集采的不斷推進，越來越多藥品納入醫保，是否為“全民免費醫保”奠定良好的基礎？

　　李玲：這確實是要給醫保局點贊。2018年，醫保局成立到現在，為老百姓謀了不少福利，集采均價下降超過50%，老百姓從中獲益。但問題是現在集采的占整個用藥報銷目錄的比例還很低，有點“遠水解不了近渴”。

　　再加上制度不配套，就會出現即便心臟支架降到700元，但醫生還是不用。有醫生會向病人推薦3萬多的支架，既不在報銷目錄內，也不在集采范圍，事實上造成老百姓的負擔更重。

　　時代財經：關于集采的問題，今年兩會期間，農工黨湖南省委會副主委、中南大學湘雅三醫院院長張國剛在調研中發現，國家藥品集中帶量采購也出現不少問題，比如醫療機構在國家藥品集中采購執行過程中發現集采品種與臨床指南脫節、集采品種產量不足、廠家停產已掛網包裝規格等，導致臨床缺藥，民眾不能及時用到最合適的藥。集采在推進中遇到這些難題，是由于制度沒有理順導致的嗎？

　　李玲：集采了以后，老百姓確實有獲得實惠，但廠家生產積極性也低了，因為掙的錢少了。關鍵還是在醫院，財政沒有給醫院多投錢，醫院原來可以從藥和耗材里賺的錢沒有了，因此有醫生通過各種辦法規避使用目錄的藥品，最后集采效果還是有限的。

　　藥品的復雜性就在于其可替代性，藥品一端連著生產，另一端連的是醫院，要讓藥品集采不斷推進、落到實處，接下來需要把醫改真正推進到醫院的整體改革。

　　改革一定要系統地改，用一個政策解決現在的問題，就有一百個對策，摁下葫蘆起一串瓢，越改革越貴。這些年的醫療費用支出不就是活生生的例子嗎？

　　2009年推行醫改，中國的醫療費用大概就是1萬億，2020年已經到了7.23萬億，增長速度十分驚人。最好的解決方法還是醫保與醫療衛生體系合作，就像疫情期間，國家財政和醫保合起來為醫院和醫生兜底。

　　現在回過頭來看第一個問題，怎么看待衛建委對“全民免費醫療”的答復。醫療費用支出都翻了7倍，但還是無法滿足人們醫療健康的需求，這是值得相關部門深思的——錢到哪里去了？

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