今年兩會，全國政協委員、北京中醫藥大學教授張其成再次提交了“開展全民免費醫療，公立醫院千萬不能推向市場”的提案。
張其成認為，醫療費用居高不下，過度檢查、過度治療、過度用藥問題依然嚴重，醫患矛盾沒有得到根本解決；若施行“全民免費醫療”，公立醫院就不再是創收單位，醫患就不存在任何利益關系，不僅醫療費用會大大降低，還有助杜絕臨床過度用藥問題。他認為“全民免費醫療”值得嘗試，也是符合絕大多數人利益的提案。
事實上，這已經是張其成教授從2020年開始連續第三年、第三次提交“免費醫療”提案了。
這個提案關系到底層民眾的切身利益，并不意外地受到了廣大民眾的熱烈支持（左）；當然，在某些平臺嘲笑他“不現實”、甚至對他破口大罵的人同樣不少（右）。
這樣的局面在張其成教授前兩次提出“免費醫療”局面時同樣遭遇過：
張其成教授連續第三次提“免費醫療”提案，當然不是為了博眼球。如果只是為了“博眼球”，那么前兩年他已經挨夠了某些主流媒體、專家、同仁以及部分網民的謾罵。
張其成教授的提案比“取消醉駕入刑”等那些奇葩提案“有人味兒”多了，也比那些“每月發一千鼓勵三胎”的提案靠譜多了——面對市場化的住房、醫療、教育所帶來的重重大山，老百姓連一胎、二胎都不敢生，還要扯什么鼓勵三胎？
事實上，張其成教授今年的新提案并不是簡單的重復，而是他通過對“開展全民免費醫療試點”這一民生課題長期關注和深入調研慎重提出并逐漸完善的，已經具備了一定的可操作性。
那些罵他的人，大概連提案的相關介紹都沒看過，而是看到“免費醫療”四個字就要炸毛。反對的人，顯然不是壞就是蠢！話說到這里，我們不妨進一步思考一下，哪些人是壞，哪些人是蠢？壞的人不難想出，正是那些既得利益者和醫療資本利益集團，而蠢的人顯然是那些被資本家洗腦的韭菜們。對于前者，筆者無話可說，這就是階級斗爭啊；對于后者，筆者認為還是有必要再講講道理。
筆者以前的文章談過“免費醫療”的問題，借這個機會我們把相關問題再集中討論一下。
1、免費醫療不符合“國情”嗎？
正如張其成教授所言，“在金磚五國中，我國是綜合實力最強的國家，但也是唯一一個沒有實行免費醫療的國家”，比中國“窮”的其他四國至少有“形式上”的免費醫療。至于這個“形式上”的免費醫療問題在哪里，筆者后面再進行分析。
而“窮”到被污蔑為“瀕臨崩潰”的毛澤東時代的中國，全民所有制下的城市職工享受了免費的醫療、住房、養老、教育，這是沒有爭議的，無非是保障水平可以被詆毀；而廣大缺醫少藥的農村地區在毛主席“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的626指示發表以后，也普遍地實行了準免費醫療的農村合作醫療。這讓毛澤東時代中國的衛生工作，被世界衛生組織樹立為發展中國家學習的榜樣。
可見，免費醫療首先不是“能不能”的問題，而是“做不做”的問題。
2、免費醫療會導致醫療資源和財政被擠兌嗎？
張其成教授提出的“全民免費醫療”當然不是“無序”的“免費”。首先在實施步驟上，他建議“優先在基層醫療衛生機構和中醫類醫療機構開展試點”；第二，在資金保障上，張其成教授的提案不等于立刻完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是“一種保障水平更高的全民醫療保險制度”；第三，在診療模式上，張其成教授建議，全民免費醫療可以貫徹“分級診療模式”，讓絕大多數老百姓能用得起、用得上好藥。
這些做法在醫療市場化改革之后的中國并非沒有先例，除了張其成教授親自調研過的“三明醫改”，這里筆者還要再介紹一下“神木”曾經率先搞的“全民免費醫療”。
2009年時任神木縣委書記的郭寶成，石破天驚地推出“全民免費醫療”。此舉立即被人質疑全國其他地區沒神木有錢，模式不可復制，神木免費醫療難以為繼，而郭寶成卻輕松地回應：“免費醫療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事。”
事實也正是這樣，神木的免費醫療在一片爭議中開始了，實施一年的結果是“全縣居民人均補貼400元左右”、“年財政收入的40多億元中只投入了1.5億元”，當時全國其他地方普遍出現的醫患矛盾也在神木消失，也并未出現反對者翹首以盼的“醫院被擠爆”的場面——反對者恰恰是把老百姓想得“太壞”了。神木當年的事實證明，只要有完善的分級診療制度配套，免費醫療的實施并不會導致病人往大醫院擁堵以及醫療資源的浪費。
如郭寶成所說，“如果算經濟賬的話，政府其實是賺了一大筆”，因為“民生是高回報的投資”，“唯一吃虧的是收紅包的醫生”，實際上吃虧更大的是依附在醫藥、醫療體系上的各路大大小小的“吸血鬼”，神木醫改讓醫藥分家的做法，用當時那些醫療行業的資本家的指責說法就是“不利于醫藥產業發展”——不利于資本的事，反而是利國利民的大好事，這不是很諷刺嗎？而當時神木實行的不僅僅有免費醫療，還有免費教育。
然而，“木秀于林風必摧之”。2011年，55歲的縣委書記郭寶成被免職，調任榆林市人大常委會副主任。
神木醫療模式難以持續的質疑隨著郭寶成的去職到達頂峰。而真正讓神木免費醫療、免費教育遭遇巨大困境的是繼任者雷正西（已于2021年7月落馬）任上在神木泛濫的民間集資。神木此前依托煤炭經濟起飛，躍為全國百強縣。民間集資逐步發展起來，大量資本炒作煤礦、房產和黃金行業。但當2012年以后煤炭價格下跌，相關市場也隨之走向崩塌，由此造成政府、企業和家庭債務的攀升，公共財政吃緊。算起來，這筆賬跟免費醫療、免費教育的實施沒有任何關系。
事實上，郭寶成的全民免費醫療也并非完全免費，是在老百姓承擔400元的起付線之后，診療費、藥費、住院費全額報銷，這個報銷標準在當時是遠遠高于全國其他地方。
郭寶成走后，神木逐步提高了報銷起付線額度；農民和城鎮居民的醫保籌資也逐漸與省市以及全國其他地方同步上調。隨著全國范圍醫保報銷比例的上調，到今天“神木免費醫療”反而已經沒有那么突出了，可謂之“泯然眾人矣”。
但我們不應該忘記郭寶成的功勞，神木“免費醫療”給周邊縣市以及全國其他地方施加了道義和民心壓力，倒逼他們紛紛上調醫保報銷比例，這才使醫患關系在近幾年大大緩和。
3、那些免費醫療的“壞典型”問題出在哪里？
那些攻擊免費醫療浪費醫療資源、效率低的人，但凡舉“壞典型”的例子，近的要提香港，遠的就提印度和英國。前兩者都是“學習英國”，所以，我們有必要把英國“免費醫療”糟糕的真相說清楚。
英國現在的醫療體系成型于冷戰時期的福利資本主義。為了緩解社會主義陣營人民的高福利對西歐資本主義國家所形成的強大的道義壓力，遏制此起彼伏的工人階級抗爭（特別是紅色中國感召之后），西歐資產階級才被迫對民眾作出妥協，實行高福利制度，其中就包括醫療福利。所以，福利資本主義從來不是資產階級的“良心發現”，而是國際共運的外在壓力以及西歐各國內部工人斗爭的結果。
借助全民免費醫療，英國女性人均壽命達到82.9歲，男性平均壽命達到79歲，大大高于最富裕的頭號帝國主義——美國。
但是，上世紀70年代末以后，國際共運逐漸陷入低潮；隨著蘇東劇變、全球化下產業外遷以及新自由主義的推行，西歐各國的高福利政策大幅縮水，其中，自然也包括醫療福利。
英國的免費醫療制度外殼雖然得以保存至今，但自80年代以來，衛生領域的財政投入裹足不前，有些財年甚至會往下砍，在通貨膨脹的背景下，實際上是壓縮了衛生投入。英國每年在衛生醫療領域的開支占GDP的比重是9％-10％，比其它歐洲國家都低，這得“感謝”新自由主義的兩大頂級推手之一的“鐵娘子”撒切爾夫人。
比例不斷壓縮的醫療投入必然導致沒有充足的資金新建醫院或養活更多的醫生，來滿足民眾不斷增長的醫療需求。以2015年為準，英國每千人擁有醫生數為2.8人。低于經合組織3.3人的平均值，而其他幾個西歐國家則明顯高于這一數值，奧地利5.1人、挪威4.4人、瑞典4.2人、德國4.1人、西巴亞3.9人、意大利和冰島3.8人；實行社會主義免費醫療的古巴是6.7人，就連經濟困難的朝鮮也有3.7人；而中國為2.59人，醫療開支占GDP最高的美國卻只有2.4人。
在公共投入越來越不足的情況下，公立醫院的醫療資源當然越來越緊張，富人可以去私立醫院，窮人則只能去公立醫院排隊。這就是被中國的某些民族主義者和國家主義者所攻擊的“英國免費醫療效率低下”。
80年代以來的新自由主義對福利和民主的進攻，實際上是一個全球的現象，壟斷資本財團在社會公共事務上有了越來越多的發言、實際決策權力。而新自由主義同樣席卷了香港和內地，使得香港在醫療體系上經歷了與英國類似的變遷；而印度的“免費醫療”也是這個問題，資產階級政府對公共衛生的“總供給”不足，自然不可能提供高質量、高水平的“免費醫療”。
所以，不是英國的“全民免費醫療”模式自身運行出現了什么問題，而是“系統”出現了問題——這個問題的本質就是以新自由主義政策為主要特征的壟斷資產階級的反攻倒算。
4、“全民免費醫療”需要一個“系統”化的解決方案
有“壞典型”的教訓在那里，中國要搞“全民免費醫療”就必須先解決這些問題。換句話說，“系統”的問題必須回歸“系統”來解決。
如果我們注意到美英這些發達國家醫療問題的細節，就會注意到在公共財政不斷壓縮醫療福利的同時，醫療成本卻不斷攀升。美國每年的醫療支出占到GDP的1/5，堪稱世界之最，而很多美國底層民眾還要以度假的名義跑到古巴看病。
事實上，美國同樣不缺社會福利性質的公立醫院和教會醫院，究其根源，就是美國的整個醫療產業鏈是一個高度產業化、市場化的行業。醫療的下游——醫院之外，醫療的上游——的藥品、醫療器械全部壟斷在大資本手中，他們建立了龐大的政治游說集團，左右美國政府制定有利于大資本的政策，維持著醫療資本的暴利，不斷推高著美國社會的總醫療成本。
張其成教授在提案中提出“公立醫院千萬不能推向市場”，而即便他再敢冒天下之大不韙，進一步提出“發展公立醫院、限制私立醫院”，也還是遠遠不夠的。只要藥品、醫療器械還是高度市場化、產業化，還控制在內外壟斷資本手中，哪怕是通過政府談判進行“集采”（這也是他們反對公立醫院、反對免費醫療的原因），總的醫療也很難真正降得下來，最后必然導致醫保基金和財政無力負擔“全民免費醫療”。換句話說，導致“全民免費醫療”難以開展或難以為繼的，不是看病的人太多，而是看病的成本太高。
社會主義的“全面免費醫療”，需要把下游的醫院以及上游的藥品、醫療器械，以公有制的形式真正控制在人民手中，這個問題恐怕是張其成教授沒有想到的。
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