抓住“戰(zhàn)疫”契機(jī)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)
李 玲 江 宇
我國(guó)疫情防控已取得階段性重大勝利，充分證明了社會(huì)主義制度和公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制的巨大優(yōu)越性。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院救治了98%以上新冠肺炎患者，承擔(dān)了最急難險(xiǎn)重的任務(wù)，是當(dāng)之無(wú)愧的中流砥柱，公立醫(yī)院的公益性優(yōu)勢(shì)更加凸顯。
但我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)當(dāng)前還有不少短板，群眾對(duì)解決“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然呼聲強(qiáng)烈。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要落實(shí)抓好常態(tài)化疫情防控、防范疫情反彈，要筑牢國(guó)家生物安全防線，恢復(fù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展活力，在國(guó)際上更充分地展示制度優(yōu)勢(shì)和奪取道義話語(yǔ)權(quán)，都迫切要求加快公立醫(yī)院改革。
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期論證和試點(diǎn)，我國(guó)已經(jīng)具備了公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)的條件。建議抓住“戰(zhàn)疫”階段性勝利的契機(jī)，下決心突破體制和政策瓶頸，把公立醫(yī)院改革納入全局工作重要部署，實(shí)現(xiàn)全國(guó)公立醫(yī)院由逐利性向公益性的根本轉(zhuǎn)變、由“治療為中心”向“健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。
加快公立醫(yī)院改革有重大的政治意義
一、全民戰(zhàn)疫的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，建立公益性的公立醫(yī)院體系是必要和可行的
一是證明堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生公益性的重大戰(zhàn)略意義，澄清了長(zhǎng)期存在的一些模糊認(rèn)識(shí)。聽(tīng)黨指揮、召之即來(lái)的公立醫(yī)院是我國(guó)戰(zhàn)疫的主力軍。相比之下，美國(guó)的醫(yī)療體系是市場(chǎng)化程度最高的，私人資本不斷推高保險(xiǎn)和治療費(fèi)用，只有3%的衛(wèi)生總費(fèi)用投入到預(yù)防部門。英國(guó)和意大利本來(lái)有完善的公立醫(yī)院體系，但2008 年金融危機(jī)后大幅減少了對(duì)公立醫(yī)院的投入，私有化、外包化嚴(yán)重沖擊了公立醫(yī)院體系，削弱了其應(yīng)對(duì)疫情的能力。而有條件發(fā)揮公立醫(yī)院作用的一些國(guó)家，疫情防控就比較得力，如韓國(guó)政府疫情初期就確立了55 家公立醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。我國(guó)某些省份在應(yīng)對(duì)疫情中出現(xiàn)漏洞，同前些年推動(dòng)公立醫(yī)院私有化有很大關(guān)系。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，必須堅(jiān)持公立醫(yī)院絕對(duì)主體地位不動(dòng)搖，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性不動(dòng)搖。
二是證明公益性制度有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。公立醫(yī)院公益性是否會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員積極性？“全民戰(zhàn)疫”的實(shí)踐證明，公益性是醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)屬性。醫(yī)務(wù)人員舍生忘死、頑強(qiáng)奮戰(zhàn)；正因?yàn)閷?shí)施了確診患者免費(fèi)治療，切斷了醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益的沖突，又給予醫(yī)務(wù)人員必要的物質(zhì)保障和崇高的精神激勵(lì)，讓他們回歸了白衣天使的本質(zhì)，也贏得了廣大患者和群眾的加倍尊重。只要有科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，公益性制度能夠更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，融洽醫(yī)患關(guān)系。得到群眾擁護(hù)。
三是證明公益性醫(yī)療衛(wèi)生制度是財(cái)力可負(fù)擔(dān)的。這次我國(guó)實(shí)施免費(fèi)治療新冠肺炎，人均費(fèi)用1.7 萬(wàn)元。美國(guó)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，平均治療費(fèi)用約合52 萬(wàn)元人民幣，還要自付高額檢測(cè)費(fèi)用。公益性的醫(yī)療衛(wèi)生制度，能夠消除醫(yī)院為營(yíng)利創(chuàng)收而過(guò)度用藥、檢查的沖動(dòng)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，回歸公益性、實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，才能從根本上節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用和財(cái)政支出。
二、疫情之后完善公共衛(wèi)生健康服務(wù)體系，迫切需要加快公立醫(yī)院改革
我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制雖然在抗擊疫情中展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢(shì)，但同常態(tài)化疫情防控和人民群眾更高的健康需求相比，還有一定差距。
一是“重治輕防”的狀況尚未扭轉(zhuǎn)。近年來(lái)，新增醫(yī)療資源呈現(xiàn)向大醫(yī)院和?？浦委熂械内厔?shì)，大醫(yī)院從基層“虹吸”醫(yī)生和患者的勢(shì)頭明顯。地方政府?dāng)U建三甲醫(yī)院沖動(dòng)強(qiáng)烈，加劇了“治療為中心”問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)已有2500 多家三甲醫(yī)院，2009-2018 年，三甲醫(yī)院床位和收入分別增長(zhǎng)了165.7%和228.6%。與此同時(shí)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱，每萬(wàn)人疾控人員數(shù)僅為1.35 人，僅為美國(guó)的14%和俄羅斯的10%。部分地方公共衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)不高、人才流失嚴(yán)重、應(yīng)急能力不強(qiáng)。從長(zhǎng)期看，必須加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)。
二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、浪費(fèi)嚴(yán)重。據(jù)多位醫(yī)療專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，估計(jì)當(dāng)前30%以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于過(guò)度醫(yī)療所致。雖然醫(yī)保報(bào)銷比例提高較快，但參加基本醫(yī)?；颊咦≡簩?shí)際報(bào)銷比例2018 年為46.1%，同中高收入國(guó)家相比仍有明顯差距。
三是基層衛(wèi)生比較薄弱。由于財(cái)政投入、醫(yī)保投入、編制等方面的限制，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的力量有限，難以按質(zhì)按量完成國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)。
四是分級(jí)診療制度尚未形成。2008--2017 年，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)所占比例從37%上升到53%，其原因是公立醫(yī)院仍在逐利性軌道上運(yùn)行，越來(lái)越多優(yōu)質(zhì)資源集中到三級(jí)大醫(yī)院，要加快公立醫(yī)院改革。
這次疫情，給公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)造成巨大沖擊，為改革營(yíng)造了窗口期。我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行仍高度依賴醫(yī)療收入，疫情期間常規(guī)醫(yī)療服務(wù)大幅度減少，醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員收入受到顯著影響。這固然是疫情帶來(lái)的困難，但同時(shí)也是糾正公立醫(yī)院靠做大規(guī)模、逐利創(chuàng)收傾向的契機(jī)。
三、調(diào)整公立醫(yī)院改革部署，實(shí)施改革攻堅(jiān)
我國(guó)醫(yī)改經(jīng)過(guò)多年試點(diǎn)，特別是全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)和十九大以來(lái)，醫(yī)改步伐明顯加快，藥品招標(biāo)采購(gòu)等重大舉措加快推進(jìn)，患者負(fù)擔(dān)明顯減輕。一些地方對(duì)醫(yī)改還沒(méi)有充分重視，財(cái)政投入、薪酬制度等關(guān)鍵改革尚未真正破題，改革措施難以形成合力。當(dāng)前需要進(jìn)一步增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，集中力量突破剩下的硬骨頭。
公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)，應(yīng)當(dāng)從分散推進(jìn)走向集中精力打殲滅戰(zhàn)，把改革梗阻一項(xiàng)一項(xiàng)打通，突破公立醫(yī)院改革最核心、最關(guān)鍵的體制機(jī)制，具體表現(xiàn)在“兩個(gè)根本轉(zhuǎn)變”：
一是公立醫(yī)院運(yùn)行從逐利性向公益性轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院從“患者越生病醫(yī)院日子越好過(guò)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;群眾越健康醫(yī)院日子越好過(guò)”，公益性的管理體制、財(cái)政投入、薪酬制度、人事分配、考核監(jiān)管等制度初步建立并有效運(yùn)行，達(dá)到患者的滿意度大幅提升，負(fù)擔(dān)明顯下降；醫(yī)務(wù)人員的待遇和社會(huì)形象大幅提高，醫(yī)生成為更加有吸引力的職業(yè)。
二是醫(yī)療資源布局從“治療為中心”向“健康為中心”的全周期衛(wèi)生健康服務(wù)轉(zhuǎn)變。醫(yī)療資源向大醫(yī)院和中心城區(qū)集中的趨勢(shì)得到遏制，基層醫(yī)療服務(wù)大幅度加強(qiáng)。分級(jí)診療制度形成，全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，群眾能夠享受到從公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、治療到康復(fù)的全流程、全周期服務(wù)。
三是醫(yī)改要成功，關(guān)鍵是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)黨委、政府把醫(yī)改作為“一把手工程”，“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）由一位領(lǐng)導(dǎo)分管，實(shí)現(xiàn)部門聯(lián)動(dòng)。為推動(dòng)公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)，建議加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，政府定期專題研究衛(wèi)生健康工作，組建涵蓋多部門的醫(yī)改辦，統(tǒng)籌推進(jìn)，提高醫(yī)改政策的執(zhí)行力。近年來(lái)制定出臺(tái)了很多醫(yī)改政策，但由于種種原因，這些政策缺乏約束力，特別是關(guān)于財(cái)政投入、薪酬制度、編制制度等規(guī)定，主要停留在一般性要求，以至于各地方執(zhí)行時(shí)力度不一，推動(dòng)困難。對(duì)關(guān)系公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵政策，需要提出明確的定量指標(biāo)，確保落實(shí)到位。
集中力量突破公立醫(yī)院改革重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題
一、調(diào)整公立醫(yī)院宏觀資源布局
公立醫(yī)院改革，主要包括體制機(jī)制改革和資源布局調(diào)整，兩方面工作互為前提、互相促進(jìn)。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院資源分布不平衡，重治輕防、重醫(yī)院輕基層、重集中輕分散，其根源是醫(yī)院的逐利性，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向盈利性強(qiáng)的環(huán)節(jié)集中；而公共衛(wèi)生、公平服務(wù)、基層醫(yī)療日益薄弱。為此，要把體制機(jī)制改革和資源布局調(diào)整結(jié)合起來(lái)。
一是鞏固和加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，明確公立醫(yī)院資源占比保持在85%以上。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院主體地位總體上是鞏固的，但一些醫(yī)療服務(wù)體系過(guò)度商業(yè)化。從國(guó)際上看，公立醫(yī)院主導(dǎo)的體制能夠從根源上消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突，把更多資源配置到預(yù)防保健、社區(qū)醫(yī)療、適宜技術(shù)等社會(huì)效益高的環(huán)節(jié)。據(jù)美國(guó)學(xué)者研究，英國(guó)私營(yíng)醫(yī)院占10%，不影響公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。新加坡的私營(yíng)醫(yī)院占20%，影響公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。因此即使在西方國(guó)家，也通過(guò)各種辦法限制私立醫(yī)院（特別是營(yíng)利性私立醫(yī)院），營(yíng)利性醫(yī)院床位數(shù)所占比例一般僅占20%左右，日本則立法禁止?fàn)I利性醫(yī)院。當(dāng)前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院床位和人員數(shù)占比分別為26%和20%左右，其總體經(jīng)營(yíng)不夠規(guī)范，大量逐利型資本進(jìn)入該領(lǐng)域。國(guó)家應(yīng)明確規(guī)定，公立醫(yī)院醫(yī)療資源（人員和床位）占全國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源不低于85%，以保持我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，維護(hù)國(guó)家安全和人民根本利益。
二是調(diào)整公立醫(yī)院資源布局。根據(jù)居民實(shí)際需要，制定新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，據(jù)此確定新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、布局和床位、人員編制。突出“大衛(wèi)生、大健康”的工作理念，限制特大型公立醫(yī)院的資源集中，加密加強(qiáng)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院布局，加快補(bǔ)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科、預(yù)防、兒科、老年照護(hù)等領(lǐng)域的短板。規(guī)劃制定后要嚴(yán)格執(zhí)行。
三是從國(guó)家安全和社會(huì)安定的需要調(diào)整公立醫(yī)院布局。事實(shí)表明，公立醫(yī)院是國(guó)家的戰(zhàn)略性基礎(chǔ)設(shè)施。2008年汶川地震、這次全民戰(zhàn)疫，公立醫(yī)院都在第一時(shí)間擔(dān)當(dāng)重任。建議重新審視公立醫(yī)院布局，留出適當(dāng)冗余并重點(diǎn)補(bǔ)短板，按照防范重大公共衛(wèi)生和生物安全事件的需要，根據(jù)人口分布情況（而非行政區(qū)劃）調(diào)整公立醫(yī)院布局，注重布局的均衡性。
四是按照有保有壓的原則，規(guī)范區(qū)域醫(yī)療中心和大型公立醫(yī)院建設(shè)。扭轉(zhuǎn)地方盲目爭(zhēng)建區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、盲目擴(kuò)張三甲醫(yī)院、爭(zhēng)設(shè)高精尖?？频膬A向，規(guī)范區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，加強(qiáng)中西部地區(qū)醫(yī)療中心能力，切實(shí)按當(dāng)?shù)鼐用竦脑\療需要，以補(bǔ)短板為主，多做“雪中送炭”，少搞“錦上添花”。
二、面向?yàn)槿罕娞峁┤芷谛l(wèi)生健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍緊密型醫(yī)聯(lián)體全覆蓋
這次疫情應(yīng)對(duì)初期的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)充分表明：醫(yī)療服務(wù)體系要做到上下聯(lián)動(dòng)、橫向到邊、縱向到底，對(duì)優(yōu)化配置醫(yī)療資源、應(yīng)對(duì)重大危機(jī)有關(guān)鍵作用。因此有必要加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。其目的：一是讓更多患者下沉基層，二是通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行總體預(yù)算、總體考核，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)提供全流程、全周期的衛(wèi)生健康服務(wù)，使之成為對(duì)人民健康全程負(fù)責(zé)的主體。這兩個(gè)目的是相互關(guān)聯(lián)的，必須統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)。
目前現(xiàn)有大部分醫(yī)聯(lián)體是松散型而不是緊密型，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和全流程全周期服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力。其主要原因，一是公立醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)公益性，各級(jí)醫(yī)院之間沒(méi)有連起來(lái)的動(dòng)力；二是行政隸屬關(guān)系復(fù)雜，難以實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等要素的聯(lián)合。
建議把醫(yī)聯(lián)體全覆蓋作為改革的抓手和平臺(tái)：
一是確定醫(yī)聯(lián)體全覆蓋的目標(biāo)，打破現(xiàn)有行政隸屬關(guān)系，以市級(jí)醫(yī)院、或較大的縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，按照地方實(shí)際情況調(diào)整布局，普遍組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，做到全覆蓋。我國(guó)大部分地級(jí)市醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)院，有能力解決大部分疑難重癥。如福建三明醫(yī)改，把縣級(jí)公立醫(yī)院上劃市級(jí)管理，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)由市級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政等部門統(tǒng)一考核，提高了管理效能。
二是制定規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體章程，做到緊密型聯(lián)合。一個(gè)醫(yī)聯(lián)體必須是一個(gè)法人，打破原行政隸屬關(guān)系，實(shí)現(xiàn)人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。
三是創(chuàng)新?lián)芸詈涂己朔绞?。?duì)醫(yī)聯(lián)體總體制定預(yù)算，將現(xiàn)有財(cái)政投入和醫(yī)保總額控制指標(biāo)，轉(zhuǎn)為按投保人數(shù)、將整個(gè)醫(yī)保資金分配給醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)所輻射地區(qū)居民的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、專科醫(yī)療、康復(fù)等全流程全周期服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體的財(cái)務(wù)管理實(shí)行預(yù)算制，以鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)履行預(yù)防為主，把資源下沉到基層和公共衛(wèi)生。
四是鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體面向基層、打包提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)。可先在一定范圍內(nèi)試行這一辦法。強(qiáng)化公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和基本藥物的公共品屬性，通過(guò)增加財(cái)政投入、調(diào)整財(cái)政和醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)等辦法，確保所有人群都能平等獲取，提高基層機(jī)構(gòu)的吸引力。
五是鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體和基層治理相結(jié)合。把基層黨組織和群眾自治組織建成促進(jìn)健康優(yōu)先發(fā)展的細(xì)胞和堡壘。
三、落實(shí)公立醫(yī)院的公益性事業(yè)單位地位，切實(shí)保障財(cái)政投入到位
由財(cái)政或醫(yī)保基金直接支付公立醫(yī)院的人員和建設(shè)費(fèi)用，是許多國(guó)家的通行做法，歐洲英、法、德國(guó)均如此。
我國(guó)公立醫(yī)院一般為公益二類事業(yè)單位，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益一類事業(yè)單位。但實(shí)際上，公立醫(yī)院公益性事業(yè)單位的地位并未真正落實(shí)。2018 年公立醫(yī)院總收入中，財(cái)政補(bǔ)助僅占9.5%（其中三級(jí)醫(yī)院為7.8%，二級(jí)醫(yī)院為12.5%），財(cái)政補(bǔ)助收入只相當(dāng)于人員經(jīng)費(fèi)的四分之一。醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)行的支出，90%以上要靠門診和住院收入。不解決財(cái)政投入問(wèn)題，就無(wú)法從根源上消除醫(yī)院逐利性，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療行為的措施也不可能真正發(fā)揮作用。要把落實(shí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任作為醫(yī)改攻堅(jiān)的基礎(chǔ)和前提。
一是確定公立醫(yī)院財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)。2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確了對(duì)公立醫(yī)院“逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等”，但尚未制定財(cái)政投入的具體標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見(jiàn)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的直接投入不足、不規(guī)范，公立醫(yī)院負(fù)債建設(shè)和經(jīng)營(yíng)的狀況普遍，加劇了逐利性和擴(kuò)張動(dòng)機(jī)。建議在調(diào)整公立醫(yī)院資源布局的基礎(chǔ)上，確定公立醫(yī)院財(cái)政投入的標(biāo)準(zhǔn)，并像義務(wù)教育財(cái)政投入那樣，確保嚴(yán)格執(zhí)行。
二是增加投入、調(diào)整結(jié)構(gòu)，使政府對(duì)公立醫(yī)院直接投入達(dá)到公立醫(yī)院總收入的30%。2018 年，我國(guó)公立醫(yī)院總收入2.8 萬(wàn)億元，其中政府財(cái)政投入2675 億元（占9.5%）。建議用3 年左右時(shí)間，政府對(duì)公立醫(yī)院直接投入額增加到8400 億元，相應(yīng)地，財(cái)政的衛(wèi)生支出占總支出比例從目前的7.5%上升到10%左右（達(dá)到國(guó)際上中高收入國(guó)家水平）、占GDP 比例從目前的1.78%上升到2.5%左右（縮小與國(guó)際中高水平3.60%的差距）。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，政府對(duì)公立醫(yī)院的直接投入一般需要達(dá)到公立醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用的30%左右，才能夠有效規(guī)范公立醫(yī)院行為。2018 年我國(guó)政府衛(wèi)生支出16399 億元，比2014年增長(zhǎng)了5820 億元。只要2020-2024 年該項(xiàng)支出增長(zhǎng)幅度保持2014 年以來(lái)的增幅，就能夠在2024 年使政府對(duì)公立醫(yī)院直接投入占比達(dá)到30%。我們請(qǐng)多位專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，當(dāng)前30%以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于過(guò)度醫(yī)療所致。一旦新增財(cái)政投入主要用于化解公立醫(yī)院債務(wù)和人員支出，就能有力扭轉(zhuǎn)其逐利動(dòng)機(jī)，大幅減少過(guò)度醫(yī)療。加上實(shí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用將顯著下降，現(xiàn)有醫(yī)療和醫(yī)保費(fèi)用還有大量的壓縮空間。三明市醫(yī)改8年來(lái)，政府財(cái)政投入逐年增加，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪制，但醫(yī)保基金從虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余。這充分說(shuō)明，壓縮藥品費(fèi)用和過(guò)度檢查的費(fèi)用，增加政府對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，是有空間的，是非常必要的。
三是財(cái)政新增的公立醫(yī)院投入主要用于化解債務(wù)和人員費(fèi)用。債務(wù)負(fù)擔(dān)和人員費(fèi)用是影響公立醫(yī)院公益性最主要因素。按2018 年數(shù)據(jù)測(cè)算，政府對(duì)公立醫(yī)院直接投入如達(dá)到其總收入的30%，就是8400 億元，而2018 年全國(guó)公立醫(yī)院人員費(fèi)用為9386 億元、長(zhǎng)期負(fù)債約2300億元。新增的公立醫(yī)院投入如按這一方向使用，債務(wù)就可逐年減少并達(dá)到全部化解、大部分人員支出由政府負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院完全回歸公益性本質(zhì)。國(guó)家每年花不到GDP 的1%投入，贖買全國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用，讓公立醫(yī)院全面回歸公益性，是完全值得的。
四是公立醫(yī)院全面實(shí)行預(yù)算管理。雖然公立醫(yī)院是預(yù)算單位，但長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院追逐創(chuàng)收盈利，違背公益性質(zhì)，預(yù)算約束力不強(qiáng)。在增加和規(guī)范財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理制度。把建設(shè)、發(fā)展、人員費(fèi)用全部納入預(yù)算，并加強(qiáng)考核，切斷人員收入和業(yè)務(wù)收入的聯(lián)系。
四、全面實(shí)施醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，落實(shí)公立醫(yī)院編制制度
醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，是醫(yī)務(wù)人員行為的“指揮棒”，是確保公立醫(yī)院公益性方向的關(guān)鍵。2016 年全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)提出“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”之后，開(kāi)展了有關(guān)試點(diǎn)。但由于沒(méi)有明確醫(yī)務(wù)人員薪酬的標(biāo)準(zhǔn)和來(lái)源，這一改革還沒(méi)有取得顯著進(jìn)展。打好公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)戰(zhàn)，薪酬制度應(yīng)該是改革的重點(diǎn)和核心。
一是明確“符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”的具體內(nèi)涵。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療行業(yè)由于公益性強(qiáng)、技術(shù)含量高、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，薪酬制度一般呈“高水平、不掛鉤、注重長(zhǎng)期激勵(lì)”的特征。首先醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)處于較高水平，OECD 國(guó)家醫(yī)生薪酬一般為社會(huì)平均工資的2.5-4 倍，而我國(guó)2018 年醫(yī)務(wù)人員實(shí)際收入為社會(huì)平均工資的1.7 倍。醫(yī)務(wù)人員收入不同醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，是為避免醫(yī)生追逐私利損害患者利益。最后，公立醫(yī)院醫(yī)生一般應(yīng)有比較穩(wěn)定的職業(yè)和待遇，歐洲國(guó)家公立醫(yī)院醫(yī)生屬于公共部門正式雇員，考核和激勵(lì)側(cè)重于技術(shù)水平、職業(yè)操守等。我國(guó)一段時(shí)間以來(lái)按照一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)辦法管理公立醫(yī)院，其弊端是鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收、收入自行支配，導(dǎo)致灰色收入盛行。實(shí)行符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，就是要扭轉(zhuǎn)這種狀況。
二是實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪金制。要事前確定各類醫(yī)務(wù)人員的平均薪金水平（而非根據(jù)醫(yī)院收入提成），同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療規(guī)范，免受經(jīng)濟(jì)利益干擾。首先要確定薪金標(biāo)準(zhǔn)，按照試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)當(dāng)前情況，建議平均薪金標(biāo)準(zhǔn)略高于當(dāng)前的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際平均收入水平，助理醫(yī)師和護(hù)士稍低，經(jīng)測(cè)算在適當(dāng)增加財(cái)政投入的前提下是可行的。在這一基礎(chǔ)上，建立以工作量、患者滿意度、職業(yè)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等為導(dǎo)向的考核辦法，在同級(jí)醫(yī)生之間適當(dāng)拉開(kāi)差距。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為嚴(yán)格懲處。
三是落實(shí)和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員編制制度，將符合條件的醫(yī)務(wù)人員全部納入編制。編制制度有助于穩(wěn)定公立醫(yī)院隊(duì)伍、吸引優(yōu)秀人才、體現(xiàn)長(zhǎng)期激勵(lì)，它也和職業(yè)福利、社會(huì)地位和穩(wěn)定性、榮譽(yù)感密切相關(guān)?，F(xiàn)行醫(yī)務(wù)人員編制標(biāo)準(zhǔn)還是1978 年制定的，編制過(guò)少，遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要。現(xiàn)全國(guó)公立醫(yī)院在編人員279.01萬(wàn)人，編外人員252.71 萬(wàn)人，臨時(shí)工67.44 萬(wàn)人。公立醫(yī)院醫(yī)生平均每周工作56.4 小時(shí)，超過(guò)法定勞動(dòng)時(shí)間40%，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。編制嚴(yán)重不足，也是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定、同工不同酬、基層人才流失等問(wèn)題的根源之一。“全民戰(zhàn)疫”說(shuō)明，醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍和軍隊(duì)一樣，也是國(guó)家和人民安全的中流砥柱。應(yīng)該按照實(shí)際需要和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，重新核定醫(yī)務(wù)人員編制，突破“財(cái)政供養(yǎng)人員只減不增”規(guī)定，實(shí)事求是地大幅度增加編制存量，為人民健康和國(guó)家長(zhǎng)治久安打造一支穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。
五、擴(kuò)大全科醫(yī)生隊(duì)伍，實(shí)施“戶戶都有家庭醫(yī)生”計(jì)劃
以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，是維護(hù)人民健康的第一道防線，也是組織群防群控、維護(hù)基層安全的重要力量。自我國(guó)實(shí)施全科醫(yī)生制度以來(lái)，人民群眾非常歡迎，但因這項(xiàng)制度實(shí)施時(shí)間還不長(zhǎng)，我國(guó)全科醫(yī)生還非常短缺，每萬(wàn)人全科醫(yī)師僅有2.16人，是美國(guó)的七分之一、英國(guó)的三分之一。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，為群眾提供全流程全周期衛(wèi)生健康服務(wù)，必須大幅度擴(kuò)大基層全科醫(yī)生隊(duì)伍。一是調(diào)整全科醫(yī)生數(shù)量目標(biāo)，落實(shí)編制和薪酬。按《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3 號(hào)），到2030 年每萬(wàn)名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生（相當(dāng)于每名全科醫(yī)生服務(wù)2000 名居民），這一標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重偏低。例如古巴作為發(fā)展中國(guó)家，健康指標(biāo)領(lǐng)先于美國(guó)，但人均醫(yī)療成本只有美國(guó)的5%，其全科醫(yī)師隊(duì)伍起了關(guān)鍵作用。古巴每120-150 個(gè)左右的家庭配置一個(gè)家庭醫(yī)生診所。按照這樣的水平，我國(guó)需要300 萬(wàn)名家庭醫(yī)生。即每500 人一名家庭醫(yī)生。
二是改革醫(yī)學(xué)教育、縮短學(xué)制。新建擴(kuò)建一批醫(yī)學(xué)院校，形成全科醫(yī)生培養(yǎng)能力。實(shí)行符合全科醫(yī)生特點(diǎn)的教學(xué)和學(xué)位制度，縮短學(xué)制，突出實(shí)際操作能力，加大實(shí)踐技能的教學(xué)實(shí)踐比重。鼓勵(lì)部分現(xiàn)有?？漆t(yī)務(wù)人員、離退休醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)任全科醫(yī)生。
三是完善家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)制。鼓勵(lì)居民社區(qū)利用公共空間無(wú)償為家庭醫(yī)生提供工作和居住空間，建立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層黨組織、群眾自治組織的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
六、加強(qiáng)衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)
“全民戰(zhàn)疫”充分證明信息化是優(yōu)化配置醫(yī)療資源的有力武器。醫(yī)療衛(wèi)生最大的特點(diǎn)是信息不對(duì)稱、需求不確定，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)能夠有效地優(yōu)化配置資源，做到供給和需求的精準(zhǔn)對(duì)接。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療信息化建設(shè)已進(jìn)行了大量探索，但尚未充分發(fā)揮作用，主要原因是缺乏頂層設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，每家醫(yī)院都是信息孤島，難以互聯(lián)互通。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，關(guān)鍵是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。
一是用軍民融合的路徑開(kāi)發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)。國(guó)民健康信息是高度敏感的戰(zhàn)略性信息，醫(yī)療信息系統(tǒng)是重要的戰(zhàn)略性基礎(chǔ)設(shè)施，關(guān)系到國(guó)家安全、生物安全和人民健康，是國(guó)際上敵對(duì)勢(shì)力千方百計(jì)企圖獲取的信息。應(yīng)當(dāng)由軍隊(duì)和國(guó)有企業(yè)組建醫(yī)療信息化平臺(tái)，完全使用國(guó)產(chǎn)軟件和硬件，實(shí)行閉環(huán)管理，以最高標(biāo)準(zhǔn)確保信息安全。
二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。參照國(guó)家實(shí)施重大項(xiàng)目辦法，集中動(dòng)員科研力量，開(kāi)發(fā)在全國(guó)范圍內(nèi)普遍適用的健康和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，融合共享醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥以及健康、養(yǎng)老、養(yǎng)生等各部門數(shù)據(jù)，構(gòu)建全國(guó)“一張網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)保、醫(yī)療信息順暢接入、便捷傳遞。改變目前軟硬件開(kāi)發(fā)“小、散、亂、標(biāo)準(zhǔn)不一致”的狀況以及財(cái)政投入“撒胡椒面”的情況，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通。
三是開(kāi)發(fā)面向群眾的應(yīng)用程序。打造適合基層的通用性平臺(tái)和app。實(shí)現(xiàn)居民能夠通過(guò)信息終端方便地同基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生聯(lián)系，開(kāi)展分級(jí)診療、預(yù)約掛號(hào)、健康教育、健康管理等業(yè)務(wù)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)建立全流程的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，促進(jìn)資源下沉。
?。ɡ盍?，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授；江宇，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員。本文原載《經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊》2021年第5期，作者授權(quán)發(fā)布）
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