無(wú)論傳染病還是非傳染病，都要求建立價(jià)格低廉、對(duì)底層覆蓋面廣、醫(yī)護(hù)服務(wù)資源豐富的公共衛(wèi)生體系。下面以當(dāng)前死亡人數(shù)最高的心腦血管疾病、影響面廣的傳染性疾病結(jié)核病和這次席卷全球的新冠疫情為例，分析每種疾病防治所需的社會(huì)條件。
心腦血管疾病
心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是一種嚴(yán)重威脅人類，特別是50歲以上中老年人健康的常見(jiàn)病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理，全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)高達(dá)1500萬(wàn)人，居各種死因首位。2017年我國(guó)心腦血管疾病患者有2.9億，冠心病、腦卒中等心血管病死亡人數(shù)高達(dá)438萬(wàn)，死亡原因分別占城市和農(nóng)村的42.5%和44.6%，每年因心腦血管疾病死亡所造成的壽命損失超過(guò)2歲，如何有效防控心腦血管疾病已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素有以下幾個(gè)方面：一是高血壓。長(zhǎng)期高血壓可使動(dòng)脈血管壁增厚或變硬，管腔變細(xì)，進(jìn)而影響心臟和腦部供血。高血壓可使心臟負(fù)荷加重，易發(fā)生左心室肥大，進(jìn)一步導(dǎo)致高血壓性心臟病、心力衰竭。當(dāng)血壓驟升時(shí)，腦血管容易破裂發(fā)生腦出血；或已硬化的腦部小動(dòng)脈形成一種微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血液波動(dòng)時(shí)微動(dòng)脈流破裂而造成腦出血；或高血壓加快動(dòng)脈硬化過(guò)程，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，血小板易在傷處聚集，又容易形成血栓，引發(fā)心肌梗死或腦梗死。二是血液黏稠。現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張，家庭、事業(yè)的壓力越來(lái)越大，人們的情緒也愈來(lái)愈不穩(wěn)定；同時(shí)，過(guò)量飲酒、攝入太多食物脂肪、缺少必要的運(yùn)動(dòng)，加之生活環(huán)境的污染，空氣中的負(fù)離子含量急劇下降，攝入體內(nèi)的負(fù)離子也就不足，這些因素直接導(dǎo)致人體新陳代謝速度減慢，血液流速會(huì)減慢，血黏度迅速升高，造成心腦供血不足，如果不及時(shí)預(yù)防、調(diào)理，將會(huì)引發(fā)冠心病、高血壓、腦血栓等心腦血管疾病。三是吸煙。吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高得多，在每天吸煙20支以上的人中，冠心病的發(fā)病率為不吸煙者的3.5倍，冠心病、腦血管病的死亡率為不吸煙者的6倍，蛛網(wǎng)膜下腔出血多3～5.7倍。在腦梗死的危險(xiǎn)因素中，吸煙占第一位。煙堿可促使血漿中的腎上腺素含量增高，促使血小板聚集和內(nèi)皮細(xì)胞收縮，引起血液黏滯因素的升高。四是血管壁平滑肌細(xì)胞非正常代謝。血管組織和人體的其他組織一樣在一定周期內(nèi)完成新陳代謝。在血管壁平滑肌細(xì)胞代謝的過(guò)程，若新的細(xì)胞組織不能正常的形成，使血管壁本身存在“缺陷”，就容易使血管舒縮不暢，就像是一條破爛不堪的舊管道，隨時(shí)都有阻塞或破裂的可能。血管是血液流通的重要通道，同時(shí)也受神經(jīng)系統(tǒng)的支配，因此神經(jīng)系統(tǒng)不正常也能夠?qū)е鹿┭奈蓙y。所以心腦血管疾病的成因是多方面的。五是酗酒。酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。每天酒精攝入大于50g發(fā)生心腦梗死的危險(xiǎn)性增加。長(zhǎng)期大量飲酒可使血液中血小板增加，進(jìn)而導(dǎo)致血流調(diào)節(jié)不良、心律失常、高血壓、高血脂，使心腦血管病更容易發(fā)生。六是糖尿病。糖尿病是心臟病或缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著糖尿病病情進(jìn)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)各類心腦血管并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗、下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成等。七是肥胖、胰島素抵抗、年齡增長(zhǎng)、性別（男性發(fā)病高于女性）、種族、遺傳等其他因素都是與心腦血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
對(duì)于群眾而言，應(yīng)該如何預(yù)防心腦血管疾病呢？一是改變不良的生活方式。不良生活方式是導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展的重要因素，直接影響疾病的康復(fù)與預(yù)后。控制飲食總量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒；戒煙少酒，勞逸結(jié)合；減少鈉鹽攝入。二是控制血壓和血脂。將血壓控制在一個(gè)比較理想的范圍內(nèi)，是預(yù)防心腦血管疾病的重中之重。堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的高血壓患者心腦血管疾病的發(fā)病率，僅為不堅(jiān)持治療者的1/10，也就是說(shuō)，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持控制血壓，心腦血管疾病發(fā)病可下降90%。控制血脂是另一個(gè)重要措施，如果血脂過(guò)多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊，就是人們常說(shuō)的動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)各種心腦血管疾病。三是定期體檢。多數(shù)被確診為心腦血管疾病的患者就診原因?yàn)槟承┌Y狀的出現(xiàn)，此時(shí)患者已經(jīng)具有比較嚴(yán)重的病情，會(huì)一定的影響患者預(yù)后。要在全社會(huì)范圍內(nèi)開(kāi)展定期檢查，提高人們的主動(dòng)檢查及定期檢查意識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)， 80%的心腦血管疾病是可以預(yù)防的。而且預(yù)防措施是很常見(jiàn)的，改變生活方式、控制高血壓、有規(guī)律的作息等都是大家所熟知的。大多數(shù)人也都向往健康的生活方式、均衡的營(yíng)養(yǎng)、定期體檢，但相當(dāng)多數(shù)人都做不到。從單個(gè)人來(lái)看，每個(gè)人的原因都是具體的；但從全社會(huì)宏觀來(lái)看，其主要原因具有鮮明的社會(huì)性。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位決定了人們對(duì)于某種生活方式的選擇和資源獲取的能力，從而對(duì)健康產(chǎn)生影響作用。從國(guó)外研究來(lái)看，高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人少酗酒和吸煙，有更好的膳食結(jié)構(gòu)，因此患慢性病的可能性更低；相反，低收入和缺乏教育的群體吸煙比例更高，缺乏體育鍛煉，面臨更多生活壓力，食用高熱量食品較多，從而導(dǎo)致其慢性病患病可能性較高。我國(guó)正處于快速城市化時(shí)期，慢性病社會(huì)表現(xiàn)稍有不同。在政府或事業(yè)單位工作、在企業(yè)工作、教育程度較高的群體患有心腦血管疾病的可能性更高；部分較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體 (比如失業(yè)、退休等) 相對(duì)務(wù)農(nóng)者患有心腦血管疾病的可能性也較高；務(wù)農(nóng)群體相對(duì)患有心腦血管疾病的可能性較低。[i]更通俗點(diǎn)講，非務(wù)農(nóng)的窮人和被996的白領(lǐng)們是心腦血管疾病的重災(zāi)區(qū)。通常，心腦血管疾病等頻繁發(fā)生心腦血管疾病的人的年齡應(yīng)該在40至70歲之間。然而近年來(lái)，不時(shí)發(fā)生20多歲和30多歲的白領(lǐng)腦出血突然死亡的悲劇，受影響的人群趨于年輕化。多達(dá)80％的城市白領(lǐng)飲食和睡眠不規(guī)律，近60％處于勞累狀態(tài)，亞健康率為76％[ii]。2019年3月，有開(kāi)發(fā)者在 GitHub 上建了一個(gè)名為 996.ICU 的 repo，該repo 引用法律條款，控訴了當(dāng)前社會(huì) 996 的亂象，并呼吁“Developers' lives matter.”抗議的口號(hào)就是 “生命健康重于泰山”。白領(lǐng)受到資本壓迫，又組織松散、缺乏工會(huì)保護(hù)，為了保住飯碗，只能沒(méi)日沒(méi)夜的熬夜加班，吃飯就叫外賣，也沒(méi)時(shí)間去鍛煉，經(jīng)過(guò)一段時(shí)期就會(huì)形成“過(guò)勞肥”（即加班肥胖癥，長(zhǎng)期過(guò)度勞累會(huì)導(dǎo)致壓力荷爾蒙升高，而且食欲會(huì)大增，不但不會(huì)變瘦，反而會(huì)愈累愈胖），血壓、血脂指標(biāo)都上來(lái)了，自然而然就會(huì)成為心腦血管疾病的重災(zāi)區(qū)。
要預(yù)防心腦血管疾病危害，降低心腦血管疾病發(fā)生、致病危險(xiǎn)，必須采取綜合性的社會(huì)措施。具體來(lái)講，主要包括：第一，建立以政府為主導(dǎo)、全社會(huì)上下聯(lián)動(dòng)的聯(lián)防聯(lián)控體系。開(kāi)展全民免費(fèi)體檢，定期篩查心腦血管疾病；頒布落實(shí)心腦防控知識(shí)，不斷更新的防控策略及指南等；防控端口前移，增加財(cái)政支出用于一級(jí)預(yù)防（即提前預(yù)防、控制疾病危險(xiǎn)因素，在心血管疾病尚未發(fā)生或處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，通過(guò)控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，減少群體發(fā)病率）。第二，開(kāi)展全民健康行動(dòng)。普及健康生活方式知識(shí)，強(qiáng)化對(duì)全人群的健康教育；開(kāi)拓線上、線下多渠道宣傳途徑，提高人們對(duì)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式認(rèn)知，提升全民健康素養(yǎng)；大力開(kāi)展全民健身行動(dòng)，推動(dòng)適量、適度運(yùn)動(dòng)，公共場(chǎng)所推廣工間操制度。第三，加強(qiáng)基層健康預(yù)防管理。以廠礦、企業(yè)和社區(qū)為單位，建立社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生制度，建立職工和居民健康檔案，對(duì)出現(xiàn)高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等方面風(fēng)險(xiǎn)因素的職工和居民進(jìn)行跟蹤，及時(shí)干預(yù)，指導(dǎo)建立健康生活方式。第四，對(duì)高危人群和患者實(shí)施心腦血管疾病篩查。制定實(shí)施35歲以上人群首診測(cè)血壓制度；針對(duì)篩查出的高危人群和患者統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范管理、用藥指導(dǎo)以及健康教育等。第五，加強(qiáng)應(yīng)急施救。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立腦卒中和心臟病診療中心；建設(shè)120應(yīng)急救治中心，并在社區(qū)周圍就近設(shè)立120急救處置分中心，能在最短時(shí)間內(nèi)為周圍居民提供最快最有效的救治服務(wù)，提高對(duì)心肌梗死及腦卒中等疾病的救治時(shí)限，從而降低心腦血管疾病的死亡率。
上述措施的根本是改變?nèi)藗兊纳a(chǎn)、生活行為，改變疾病預(yù)防社會(huì)組織方式。在資本對(duì)勞動(dòng)者殘酷壓榨的條件下，上述措施均難以實(shí)現(xiàn)。白領(lǐng)和體力勞動(dòng)者都需要充足的時(shí)間去鍛煉、休息，這在“996是你們修來(lái)的福報(bào)”的時(shí)代是不可想象的；讓政府、事業(yè)單位恢復(fù)工間操時(shí)間還有可能，讓老板恢復(fù)工間操時(shí)間，讓打工人蹦蹦跳跳還要把工間操時(shí)間計(jì)算為勞動(dòng)時(shí)間，這簡(jiǎn)直是要了老板的命；大單位落實(shí)免費(fèi)體檢比較容易，大單位財(cái)大氣粗，有能力拿出體檢費(fèi)，但小單位和沒(méi)單位的農(nóng)民、個(gè)體戶落實(shí)免費(fèi)體檢，誰(shuí)來(lái)出錢(qián)就是一個(gè)大問(wèn)題，光兩億農(nóng)民每人每年1000塊，這筆錢(qián)就是要各級(jí)政府花大力氣去籌集落實(shí)的。
結(jié)核病
結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。潛伏期4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式，傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病發(fā)病率越發(fā)強(qiáng)烈。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出，盡管結(jié)核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2016年，全球仍約有1040萬(wàn)例新發(fā)病例，170萬(wàn)人致死。2017年，全球約1000萬(wàn)人新感染結(jié)核，其中580萬(wàn)成年男性、320萬(wàn)成年女性、100萬(wàn)兒童。印度、印度尼西亞、中國(guó)、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞和南非等7國(guó)占據(jù)全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)的64%。作為一種古老的傳染病，世界各國(guó)一直在與結(jié)核病斗爭(zhēng)。盡管多年來(lái)，科學(xué)家們?cè)谠\斷技術(shù)、藥物開(kāi)發(fā)、治療手段都取得了眾多成果，但結(jié)核病依然是僅次于艾滋病的危險(xiǎn)傳染病。
解放后，我國(guó)開(kāi)展了廣泛的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，大力推廣疫苗接種，肺結(jié)核發(fā)病率持續(xù)下降。1957年全國(guó)部分城市前十位主要疾病死亡原因分析中，肺結(jié)核占第3位，到1975年肺結(jié)核下降到第6位。改革開(kāi)放后，伴隨著農(nóng)村合作醫(yī)療解體、農(nóng)民大量進(jìn)城，流動(dòng)人口失去了醫(yī)療衛(wèi)生保障，加上城市農(nóng)民工居住環(huán)境惡劣、飲食條件和衛(wèi)生習(xí)慣都存在嚴(yán)重問(wèn)題，流動(dòng)人口成為諸多傳染病的高發(fā)區(qū)。八九十年代，結(jié)核病傳播和患病人數(shù)一度出現(xiàn)反彈。1996年，衛(wèi)生部將肺結(jié)核從丙類傳染病調(diào)整為乙類傳染病；新生兒接種卡介苗；逐步對(duì)潛伏性結(jié)核感染者開(kāi)展預(yù)防性治療；新世紀(jì)以來(lái)，結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)大幅增加。2004年和2006年國(guó)務(wù)院召開(kāi)了2次全國(guó)結(jié)核病防治電視電話會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，采取一系列重大措施，全面實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 (DOTS策略)，開(kāi)展了耐藥基線調(diào)查。到2005年底，我國(guó)DOTS覆蓋率達(dá)100%，新涂陽(yáng)[iii]發(fā)現(xiàn)率79%，治愈率91%。通過(guò)利用各級(jí)政府的專項(xiàng)資金以及結(jié)核病國(guó)際合作等項(xiàng)目的支持，更新、增添了大批結(jié)核病防治設(shè)備。全國(guó)300多個(gè)地市和絕大多數(shù)縣 (市區(qū)) 建立了符合要求的傳染病院、專科院所或傳染病病區(qū)。流動(dòng)人口結(jié)核病、艾滋病病毒/結(jié)核桿菌雙重感染和耐藥結(jié)核病的防治是我國(guó)結(jié)核病防治面臨的三大難點(diǎn)。2005年以來(lái)，我國(guó)通過(guò)局部試點(diǎn)、引進(jìn)國(guó)際項(xiàng)目資金和經(jīng)驗(yàn)，逐步解決這三大難題。目前我國(guó)大多數(shù)地市開(kāi)展了耐藥結(jié)核病的篩查、診斷、治療和管理，逐步將耐多藥結(jié)核病的診斷和治療納入醫(yī)療保障體系。在艾滋病病毒感染者中開(kāi)展結(jié)核病篩查，篩查率達(dá)到90%以上，流動(dòng)人口結(jié)核病患者的系統(tǒng)管理率也達(dá)到80%以上。結(jié)核病患者主動(dòng)隱瞞病情勢(shì)必導(dǎo)致疫情大范圍擴(kuò)散，2005年1月，全國(guó)各地在原有傳染性肺結(jié)核患者實(shí)施免費(fèi)抗結(jié)核治療政策的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了免費(fèi)治療范圍，對(duì)涂陰肺結(jié)核[iv]患者實(shí)行免費(fèi)治療管理。2010年較1979年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率下降了36.0%，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率下降了64.7%。2010年以來(lái)，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率的年遞降率為3.2%，明顯高于全球平均水平的1.5%，結(jié)核病死亡率也呈明顯下降趨勢(shì)。
當(dāng)前，我國(guó)結(jié)核病形勢(shì)仍不容樂(lè)觀，全國(guó)潛伏性結(jié)核感染人群約3.6億，其中有約兩千萬(wàn)人屬于活動(dòng)性結(jié)核病患者。據(jù)2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，中國(guó)處于全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家行列，結(jié)核病患者位居世界第三，僅次于印度及印度尼西亞。2011-2016年，中國(guó)年報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)均在90萬(wàn)左右，且疫情分布不均衡，西部高于中、東部，農(nóng)村高于城市。2019年全國(guó)報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)77.6萬(wàn)人（傳染病中僅次于病毒性肝炎的發(fā)病人數(shù)128.7萬(wàn)人），死亡人數(shù)2990人（傳染病中僅次于艾滋病的死亡人數(shù)20999人）。
現(xiàn)代治療肺結(jié)核的方法主要是通過(guò)抗生素。然而眾所周知的是，經(jīng)常服用抗生素會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，已經(jīng)出現(xiàn)了多重耐藥性的結(jié)核分枝桿菌。不幸的是，結(jié)核分枝桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，且對(duì)不同的藥有不同的耐藥機(jī)制，主要與結(jié)核分枝桿菌頻繁的基因突變有關(guān)。目前，人們對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)還存在很多盲區(qū)，目前比較有效的方法還是防止抗生素的濫用和增強(qiáng)群眾的意識(shí)水平。另外，若處理不當(dāng)，肺結(jié)核很容易轉(zhuǎn)變成慢性感染，使病程加長(zhǎng)。若想保證治療成功，患者一定要堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程，不要通過(guò)自己的主觀判斷，擅自停藥。痰液檢查是診斷肺結(jié)核病是否具傳染力的主要方法。病患驗(yàn)痰后，可分為具傳染力的開(kāi)放性及不具傳染力的非開(kāi)放性肺結(jié)核。開(kāi)放性肺結(jié)核病患經(jīng)過(guò)藥物治療2～3周后，傳染力會(huì)大大減低，變成非開(kāi)放性肺結(jié)核，再經(jīng)過(guò)6～9個(gè)月的治療，就能痊愈。而非開(kāi)放性肺結(jié)核病患若不按時(shí)服藥，也會(huì)惡化成開(kāi)放性肺結(jié)核。所以從傳染控制方面，病患也應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程。但這正是普通勞動(dòng)群眾容易出現(xiàn)問(wèn)題的地方。
現(xiàn)階段我國(guó)結(jié)核病防治工作依舊面臨著諸多問(wèn)題與挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下方面。第一，結(jié)核病防治服務(wù)體系功能不完善。醫(yī)院是盈利性的，但結(jié)核病防治沒(méi)有利潤(rùn)，醫(yī)院不愿意承擔(dān)這種任務(wù)。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)的補(bǔ)償機(jī)制未建立和落實(shí)；各地負(fù)責(zé)結(jié)核病診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核門(mén)診，普遍存在基礎(chǔ)設(shè)施不足、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備陳舊、新診斷技術(shù)使用不夠普及、診療能力不足、診療欠規(guī)范性等；從事結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員收入低、工作積極性不高、專業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定等。第二，結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)不足，難以滿足我國(guó)結(jié)核病防治實(shí)際工作需求。盡管自2001年起中央及地方各級(jí)政府對(duì)結(jié)核病防治工作投入了大量的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，但是一些地方對(duì)結(jié)核病防治工作重視不夠，尤其部分基層政府缺乏對(duì)防治結(jié)核病重要性和緊迫性的認(rèn)識(shí)，未將防治工作納入到當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)發(fā)展規(guī)劃。這些地方的結(jié)核病防治工作完全依賴中央政府投入或國(guó)際合作項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，在2004—2011年期間，國(guó)際合作項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)占同期全國(guó)結(jié)核病防治總經(jīng)費(fèi)的近30%，隨著國(guó)際援助結(jié)核病防治項(xiàng)目的結(jié)束，特別是結(jié)核病防治劃歸中央事權(quán)后，一些地方的防治經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)了很大的缺口。第三，藥品采購(gòu)和供應(yīng)機(jī)制落后單一。目前主要的一線抗結(jié)核藥品我國(guó)均有生產(chǎn)，藥品供應(yīng)采用的是中央政府集中采購(gòu)，逐級(jí)供應(yīng)模式，但部分抗結(jié)核藥品，如對(duì)氨基水楊酸鈉片、鏈霉素等，由于需求量小、市場(chǎng)定價(jià)低廉、廠家生產(chǎn)積極性不高等因素很難采購(gòu)。二線抗結(jié)核藥品采購(gòu)總量小，很難組成耐多藥結(jié)核病的有效治療方案。此外，二線藥品價(jià)格昂貴，目前貝達(dá)喹啉全療程價(jià)格約為1萬(wàn)美元，而全球藥品代理機(jī)構(gòu)（Global Drug Facility,GDF）采購(gòu)藥品價(jià)格僅為340美元，國(guó)內(nèi)外的藥品價(jià)格相差20～30倍之多，我國(guó)尚不能采購(gòu)GDF藥品的制約因素主要是國(guó)家財(cái)政中央轉(zhuǎn)移支付到地方，不能形成國(guó)家集中采購(gòu)。第四，科技支撐不充分。我國(guó)缺少長(zhǎng)期致力于結(jié)核病基礎(chǔ)研究的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍；符合生物安全級(jí)別的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室和普通實(shí)驗(yàn)室數(shù)量少；缺少有代表性、權(quán)威和共享機(jī)制的生物樣本庫(kù)；缺乏戰(zhàn)略性、復(fù)合型人才；科研、臨床、預(yù)防相互脫節(jié)，源頭科技供給不足；臨床中一些高端科技和高端器件依賴進(jìn)口；科學(xué)研究不系統(tǒng)與應(yīng)用脫節(jié)現(xiàn)象普遍存在。目前研發(fā)和使用的抗結(jié)核新藥和有前景的新疫苗多為國(guó)外研發(fā)產(chǎn)品，我國(guó)的研究步伐緩慢和投入滯后。
從疾病的社會(huì)預(yù)防方面，今后結(jié)核病防治需要從以下幾方面著手。第一，完善結(jié)核病防治服務(wù)體系。探索與公立醫(yī)院改革工作相結(jié)合，落實(shí)結(jié)核病診療首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，將結(jié)核病的規(guī)范管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核指標(biāo)體系；充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的紐帶和橋梁作用，進(jìn)一步確立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治中的牽頭和引領(lǐng)作用。第二，實(shí)行結(jié)核病免費(fèi)診斷和治療。將用于結(jié)核病治療的全部抗結(jié)核藥品納入國(guó)家醫(yī)保甲類目錄管理，實(shí)行“醫(yī)保先行、財(cái)政兜底”的結(jié)核病免費(fèi)診斷和治療。第三，對(duì)于傳染期患者實(shí)行隔離治療。對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核病患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，采取居家隔離和（或）住院隔離治療相結(jié)合的方式，實(shí)行全程管理和落實(shí)全流程中的患者關(guān)懷措施，以提高患者依從性，減少和避免結(jié)核病在社區(qū)中的傳播。第四，開(kāi)展結(jié)核病防治工作的綜合質(zhì)量控制。對(duì)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)單元中的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以定期與不定期相結(jié)合的方式，開(kāi)展覆蓋結(jié)核病預(yù)防、登記報(bào)告、診斷治療、管理和宣傳教育全過(guò)程和全鏈條的綜合質(zhì)量控制工作，實(shí)施全流程的患者關(guān)懷。[v]
總體上，要快速降低結(jié)核病傳染、發(fā)病率，從總體方向上，都是強(qiáng)化公益性，降低防治費(fèi)用，才可能降低防治門(mén)檻。按照法律規(guī)定，結(jié)核病患是不能在工廠等人員集中的地方工作的，只要發(fā)現(xiàn)就會(huì)被單位開(kāi)除，所以病患都要去隱瞞；醫(yī)院不愿意承擔(dān)公益性治療職能，浪費(fèi)工作時(shí)間和精力且沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收益；勞動(dòng)者收入很微薄，一旦度過(guò)最初的治療期，病癥有緩解，就會(huì)馬上急著去找工作養(yǎng)家糊口，所以經(jīng)常難以完成6～9個(gè)月的規(guī)定療程；藥廠不愿意生產(chǎn)利潤(rùn)低、銷量少的低價(jià)特效藥。針對(duì)這些問(wèn)題，要保障病患在失業(yè)期的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和收入；要變公立醫(yī)院的盈利方式為財(cái)政供養(yǎng)的公益方式，將結(jié)核病防治納入公立醫(yī)院績(jī)效考核；要將藥廠變?yōu)閲?guó)有，國(guó)家養(yǎng)著職工，藥廠不許要盈利，保障藥廠可以生產(chǎn)價(jià)格低廉、沒(méi)利潤(rùn)的特效藥。這條道路依然跟醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的方向截然相反。
新冠疫情
2019年年底，新冠疫情在武漢爆發(fā)。2020年1月1日，華南海鮮市場(chǎng)封閉。1月3日，中方開(kāi)始定期與WHO、有關(guān)國(guó)家和地區(qū)組織以及中國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)及時(shí)通報(bào)疫情。1月5日，武漢衛(wèi)健委報(bào)告不明原因的病毒性肺炎診斷患者59例，其中重癥患者7例。1月6日，中國(guó)疾控中心啟動(dòng)二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。1月7日，驗(yàn)證并確定肺炎由病毒引起，并開(kāi)始將其稱為“新型冠狀病毒”。1月8日，美國(guó)CDC首次發(fā)布有關(guān)新冠病毒的公開(kāi)警報(bào)。1月10日，第一例病例死亡。1月14日，WHO疫情應(yīng)對(duì)技術(shù)負(fù)責(zé)人指出，該冠狀病毒可能已存在有限的人傳人。1月15日，中國(guó)疾控中心轉(zhuǎn)為一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。1月20日，武漢全部醫(yī)院對(duì)所有流感癥狀的人提供免費(fèi)治療；鐘南山抵達(dá)武漢。1月23日，武漢封城；開(kāi)始籌建火神山醫(yī)院。1月28日，黃岡版“小湯山醫(yī)院”啟用；WHO突發(fā)事件委員會(huì)宣布新型冠狀病毒疫情構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2月2日，武漢開(kāi)建“方艙醫(yī)院”。2月3日，火神山醫(yī)院建成使用。2月6日，雷神山醫(yī)院建成使用。2月11日，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。3月6日，湖北省首次除武漢以外新增“0確診”。3月11日，WHO宣布，此次疫情已構(gòu)成“全球大流行”。3月19日，中國(guó)本土病例首次0確診。4月8日，武漢解封。4月14日，雷神山患者清零。
圖：新冠疫情時(shí)間線
與國(guó)外相比，我國(guó)的抗疫行動(dòng)是取得了巨大成功的。尤其是在疫情爆發(fā)之初果斷封城，對(duì)控制疫情起到了至關(guān)重要的作用；全體醫(yī)護(hù)人員在一線奮戰(zhàn)，全國(guó)人民嚴(yán)格遵守疫情防控措施，這些都是取得抗疫勝利的根本保障。但這次疫情仍暴露出突出的問(wèn)題：第一，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力較為薄弱。公立醫(yī)院迫切需要加強(qiáng)，許多大城市三甲醫(yī)院數(shù)量不足、設(shè)施配置不到位，中小城市各級(jí)醫(yī)療資源配置不齊全、不合理，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)治水平參差不齊。一些發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資、設(shè)備配置和醫(yī)護(hù)人員分配上，大中小醫(yī)院都一視同仁，患者可以就近就地看病治療，幾乎看不到千軍萬(wàn)馬擁擠一流醫(yī)院、大城市醫(yī)院的現(xiàn)象。全國(guó)2000多個(gè)縣、400個(gè)地市州大都存在醫(yī)院少、醫(yī)療體系不健全等問(wèn)題。第二，我國(guó)在防疫物資戰(zhàn)略儲(chǔ)備上存在嚴(yán)重不足，疫情初期出現(xiàn)醫(yī)用物資短缺，國(guó)家靠極快的生產(chǎn)能力才及時(shí)生產(chǎn)并補(bǔ)齊。第三，疾控部門(mén)在信息收集、處置的及時(shí)性等方面還存在很多不足，疫情之初一度嚴(yán)重延誤，導(dǎo)致疫情大規(guī)模擴(kuò)散。應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的應(yīng)急機(jī)制尚待完善，盡管2003年非典以后加大了公共衛(wèi)生體系建設(shè)步伐，但依然缺少一套完善的公共衛(wèi)生體系、傳染病防范體系、icu重癥隔離資源管理體系，一般性醫(yī)院往往不具備控制傳染的基礎(chǔ)設(shè)施。第四，公共衛(wèi)生防疫人員緊缺。在這次疫情防控阻擊戰(zhàn)中，各級(jí)公共衛(wèi)生防疫人員確實(shí)發(fā)揮了積極作用，如果沒(méi)有這些人力資本，后果不堪設(shè)想。但防控過(guò)程中頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，腰來(lái)腿不來(lái)的現(xiàn)象常有發(fā)生。2018年底我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)人員總數(shù)僅有1230萬(wàn)人，一般醫(yī)院和疾控中心醫(yī)護(hù)人員明顯偏少，編外人員占到編制的50%-60%，專職衛(wèi)生防疫人員更是嚴(yán)重缺乏、青黃不接。在湖北武漢疫情防控第一線，鐘南山、李蘭娟等一批高齡衛(wèi)生科研人員之所以沖鋒在前、披甲上陣，就是因?yàn)閾?dān)當(dāng)大任、堪當(dāng)重任的醫(yī)務(wù)人員太少了。此類問(wèn)題在邊遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、老少邊窮地區(qū)尤為突出。另外，全國(guó)64.9萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室），正式在編的醫(yī)護(hù)人員少之又少，138萬(wàn)多名鄉(xiāng)村醫(yī)生（原來(lái)的赤腳醫(yī)生）苦苦支撐著門(mén)面，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的“基石”和“神經(jīng)末梢”尚有許多問(wèn)題亟待消化解決。
相應(yīng)的，今后應(yīng)重點(diǎn)從以下幾方面加強(qiáng)防疫工作。第一，應(yīng)當(dāng)持續(xù)強(qiáng)化公共衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)。突出強(qiáng)化公立醫(yī)院的職能與醫(yī)療、防疫水平，重點(diǎn)扶持中小城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)備配置與醫(yī)護(hù)人員分配。第二，提高有關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。各級(jí)政府都應(yīng)重視加強(qiáng)應(yīng)急管理部門(mén)的建設(shè)，并重視在發(fā)生重大的突發(fā)公共事件時(shí)充分發(fā)揮應(yīng)急管理部門(mén)的作用。 按照單位建制配合基層全科醫(yī)生制度，提早抓好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急培訓(xùn)。第三，建立可靠的防疫物資儲(chǔ)備制度和預(yù)警機(jī)制。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)戰(zhàn)略物資流通過(guò)程中的數(shù)據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)儲(chǔ)備物數(shù)量低于規(guī)定數(shù)值時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警并及時(shí)相應(yīng)補(bǔ)充入庫(kù)數(shù)量。第四，加強(qiáng)公共衛(wèi)生防疫人才培養(yǎng)。努力使衛(wèi)生事業(yè)人員總數(shù)達(dá)到6000~8000萬(wàn)人。在國(guó)內(nèi)一流大學(xué)設(shè)立公共衛(wèi)生學(xué)院，抓緊培養(yǎng)一批公共衛(wèi)生、系統(tǒng)防疫、應(yīng)急響應(yīng)方面的人才。第五，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。提升基層衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的救治能力。第六，建立一個(gè)社會(huì)化的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)政府職能透明化。
小結(jié)
從上述心腦血管疾病、結(jié)核病、新冠疫情防控等方面可以看出，無(wú)論非傳染性疾病，還是傳染性疾病，都迫切需要建立一個(gè)覆蓋面廣、免費(fèi)或低費(fèi)、醫(yī)療衛(wèi)生人員充足的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。以賺錢(qián)為導(dǎo)向的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，既不可能有效防范傳染性疾病，也不可能提供普惠性的廉價(jià)服務(wù)，只可能讓中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生日益昂貴，資源集中于治病方面。這樣的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，除了讓少數(shù)人發(fā)家致富以外，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者都將陷于整日加班、疲于奔命、為資本賺錢(qián)的苦命生活中，并且承受著群眾對(duì)醫(yī)療體系的不滿與壓力，與改善人民群眾衛(wèi)生和健康的偉大事業(yè)背道而馳。
注釋
[i] 夏翠翠,李建新.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)中老年人口慢性疾病患病的影響分析——以心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為例[J].人口學(xué)刊,2018,40(03):82-92.
[ii] 白領(lǐng)上班族腦溢血猝死年輕化趨勢(shì)，如何預(yù)防？.
https://new.qq.com/rain/a/20210218A04HG000
[iii] 新涂陽(yáng)肺結(jié)核病是指新發(fā)現(xiàn)的痰涂片檢查呈陽(yáng)性的肺結(jié)核病。通過(guò)將病人的痰液放置吐痰玻璃片上用顯微鏡檢驗(yàn)，若呈陽(yáng)性反應(yīng)，表示患有肺結(jié)核病。是目前臨床上快速診斷肺結(jié)核的主要方法。
[iv] 痰菌涂陰性肺結(jié)核是指在涂片中未檢出結(jié)核桿菌的存在，但經(jīng)非細(xì)菌學(xué)手段確認(rèn)為肺結(jié)核病患者。
[v] 徐彩紅,周向梅,范偉興,趙雁林.我國(guó)結(jié)核病防治主要成就回眸及亟待解決的問(wèn)題與建議[J].中國(guó)防癆雜志, 2020, 42(12):1263-1267.
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