導(dǎo)語(yǔ)
2021年4月18日，因在某平臺(tái)發(fā)文揭露“腫瘤治療黑幕”，北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜被眾多網(wǎng)友所熟知，他提出的問(wèn)題“超指南用藥，到底是診療需求無(wú)可避免，還是醫(yī)生為謀一己私利的表現(xiàn)？”更是擊中了大家的神經(jīng)。
醫(yī)療是一種非常特殊的產(chǎn)品和服務(wù)，關(guān)乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能依靠市場(chǎng)，需要由政府主導(dǎo)、堅(jiān)持公益性。健康是無(wú)價(jià)的，而醫(yī)療服務(wù)是有價(jià)的。如果按市場(chǎng)化、商品化的方式提供醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益和患者健康利益的沖突。
3月26日，湖南省藍(lán)山縣縣域醫(yī)共體心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)史小芳在龍家坊村與術(shù)后老人親切交談。李碧波攝（人民視覺(jué)）
在廣西賀州市平桂區(qū)獅南村衛(wèi)生室，醫(yī)生用“村醫(yī)通”系統(tǒng)刷病人身份證進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。新華社記者 陸波岸攝
醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，對(duì)中國(guó)這個(gè)發(fā)展中國(guó)家和人口大國(guó)來(lái)說(shuō)，“答題”的難度和挑戰(zhàn)更大。
“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一節(jié)中，提出堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)等。
改革無(wú)止境，中國(guó)醫(yī)改再攻堅(jiān)的號(hào)角已經(jīng)吹響。
01
中流砥柱公立醫(yī)院是醫(yī)改主戰(zhàn)場(chǎng)
“醫(yī)療是一種非常特殊的產(chǎn)品和服務(wù)，關(guān)乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能依靠市場(chǎng)，需要由政府主導(dǎo)、堅(jiān)持公益性。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院木蘭講席教授李玲說(shuō)，健康是無(wú)價(jià)的，而醫(yī)療服務(wù)是有價(jià)的。如果按市場(chǎng)化、商品化的方式提供醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益和患者健康利益的沖突。
中國(guó)長(zhǎng)期處在社會(huì)主義初級(jí)階段，要用有限的資源維護(hù)全體人民的健康，只能堅(jiān)持公益性方向，優(yōu)先保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將健康融入所有政策，把更多資源投入到基層、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等社會(huì)效益較高的領(lǐng)域。
“例如美國(guó)的醫(yī)療制度，市場(chǎng)起決定性作用。這次我們都看到，在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的過(guò)程中，美國(guó)的醫(yī)療非常低效。”李玲說(shuō)，美國(guó)新冠肺炎病例人均治療費(fèi)用超過(guò)60萬(wàn)美元，截至4月17日，美國(guó)累計(jì)確診新冠肺炎病例超過(guò)3157萬(wàn)例，累計(jì)死亡超過(guò)56萬(wàn)例。
“相比之下，中國(guó)累計(jì)確診并救治了9萬(wàn)多名新冠肺炎病人，確診患者人均醫(yī)療費(fèi)用約2.3萬(wàn)元。我們通過(guò)醫(yī)保和財(cái)政兜底，對(duì)患者實(shí)施免費(fèi)救治，真正體現(xiàn)了‘生命至上、人民至上’的價(jià)值取向。”李玲表示，說(shuō)到底，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要解決“為什么人”的問(wèn)題，即為多數(shù)人服務(wù)還是為少數(shù)人服務(wù)。
在這次抗擊新冠肺炎疫情的行動(dòng)中，公立醫(yī)院承擔(dān)了最緊急、最危險(xiǎn)、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用，既是中流砥柱，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)主戰(zhàn)場(chǎng)。
02
兩個(gè)轉(zhuǎn)變百姓得實(shí)惠醫(yī)生獲激勵(lì)
“‘十四五’期間，醫(yī)改的關(guān)鍵在于兩個(gè)根本的轉(zhuǎn)變。”李玲表示，一個(gè)是公立醫(yī)院運(yùn)行要從逐利性向公益性的根本轉(zhuǎn)變，一個(gè)是醫(yī)療體系要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。
“福建省三明市的醫(yī)改就是真正做到了這兩個(gè)根本的轉(zhuǎn)變。”李玲說(shuō)，“三明市在每個(gè)縣（市）組建緊密型縣域醫(yī)療共同體，醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按人頭對(duì)醫(yī)共體總額付費(fèi)，實(shí)行總額包干、結(jié)余留用，上下聯(lián)動(dòng)，有效促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。”
三明沙縣總醫(yī)院是2017年組建的緊密型醫(yī)共體，包括2所縣級(jí)醫(yī)院、12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院和128個(gè)公辦村衛(wèi)生所，通過(guò)責(zé)任共擔(dān)、利益共享，人財(cái)物統(tǒng)一管理，縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為了“一家人”。市里對(duì)縣總醫(yī)院實(shí)行“總額包干、超支自付、結(jié)余留用”。
“也就是說(shuō)，先把醫(yī)保預(yù)付給醫(yī)院，如果老百姓身體更健康，看的病少了，醫(yī)保支出就少了，結(jié)余就多了，結(jié)余的醫(yī)?；鹬苯蛹{入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入。”李玲說(shuō)，去年全國(guó)很多公立醫(yī)院的收入銳減，而三明的醫(yī)院收入倍增，實(shí)質(zhì)上就是推動(dòng)醫(yī)院從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)。
在深化醫(yī)改中，推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革至關(guān)重要，如果不調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)改難以取得成功。三明取消了醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資與醫(yī)院收入直接掛鉤政策，實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，通過(guò)精準(zhǔn)考核促進(jìn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，把醫(yī)務(wù)人員從創(chuàng)收趨利的制度解放出來(lái)，讓醫(yī)生回歸治病救人的天職。“這樣一來(lái)，醫(yī)務(wù)人員不需要考慮看病能掙多少錢(qián)，而是想著如何把病人治好、如何減少疾病。”李玲說(shuō)。
理順了體制機(jī)制，三明醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了“三方共贏”：老百姓看病花錢(qián)少了，健康水平提升了，有了更多獲得感；醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇提高了，增強(qiáng)了職業(yè)獲得感和認(rèn)同感；醫(yī)?；饻p少了浪費(fèi)，連續(xù)多年保持結(jié)余。
“‘十四五’期間，我們要在全國(guó)因地制宜地推廣三明經(jīng)驗(yàn)。”李玲表示，醫(yī)改是典型的系統(tǒng)性改革，核心是改革治理體系，需要政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，以人民健康為中心，破除逐利的舊體制，建立公益性新制度。
03
數(shù)據(jù)集成求解醫(yī)療信息不對(duì)稱
“醫(yī)改為什么是世界性難題？其中很大的原因在于信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。”李玲說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)患之間、醫(yī)院的管理者和醫(yī)生之間、科室之間、醫(yī)保和醫(yī)院之間都存在信息不對(duì)稱問(wèn)題，而大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的發(fā)展有利于消除信息不對(duì)稱問(wèn)題，建立新的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)模式，“將為健康中國(guó)建設(shè)帶來(lái)天翻地覆的影響”。
“健康是真正的大數(shù)據(jù)。”李玲表示，人們每分每秒都在呼吸，心臟在跳動(dòng)，身體的一切機(jī)能在運(yùn)轉(zhuǎn)，由此產(chǎn)生了豐富的健康信息。中國(guó)14億人的數(shù)據(jù)集合起來(lái)，就是巨大的財(cái)富，可以挖掘出無(wú)限的寶藏。
例如在抗疫過(guò)程中，健康碼起了非常大的作用。李玲表示，健康碼在很大程度上只是行程碼，就能發(fā)揮這么大作用，如果在此基礎(chǔ)上，收集所有人的醫(yī)療、健康管理、公共衛(wèi)生等信息，建立起人口健康信息平臺(tái)，在云端就可以進(jìn)行全方位、全生命周期的健康管理，以較低的成本實(shí)現(xiàn)較大收益。
據(jù)介紹，山東已經(jīng)完成了全省人口信息集成，可以全面系統(tǒng)地分析健康指標(biāo)以及健康影響因素。比如分析出某地食道癌和胃癌的發(fā)病率顯著高于其他地方，可以找出原因、采取措施，進(jìn)行預(yù)防改變，減少疾病的發(fā)病率。
“什么是分級(jí)診療？就是要讓老百姓在家門(mén)口用最方便的方式得到系統(tǒng)、連續(xù)、可靠的醫(yī)療和健康管理。”李玲說(shuō)，“我相信，未來(lái)中國(guó)每個(gè)人手機(jī)里都會(huì)有一個(gè)智慧型醫(yī)生，常見(jiàn)病、一般的問(wèn)診在手機(jī)里面就能解決，甚至有機(jī)器人醫(yī)生為個(gè)人定制健康管理方案。”
比如山東省平陰縣把全縣人的健康信息整合到居民健康卡里，建立了活的健康檔案?；诖髷?shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，開(kāi)發(fā)了集診療、健康管理等功能于一身的機(jī)器人醫(yī)生，輔助基層村醫(yī)的工作。
“我稱之為‘智慧型赤腳醫(yī)生’。”李玲說(shuō)，除了山東，安徽、貴州等地也已經(jīng)開(kāi)展這樣的探索，“村醫(yī)給老百姓做完診斷，再通過(guò)機(jī)器人進(jìn)行診斷，如果雙方診斷一致，機(jī)器人就可以給出一整套治療方案和健康管理方案。如果雙方診斷不一致，可以基于信息互聯(lián)互享，呼叫上一級(jí)遠(yuǎn)程診療幫助診斷，上下聯(lián)動(dòng)，提升整個(gè)基層醫(yī)生的醫(yī)療水平。”
人民健康是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，而預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略。
李玲表示，依靠新技術(shù)為全體國(guó)人提供全生命周期的健康管理是未來(lái)的發(fā)展方向。要堅(jiān)持大健康理念，關(guān)口前移，充分利用信息技術(shù)，搭建全生命周期的人口健康信息平臺(tái)：中國(guó)人的大數(shù)據(jù)庫(kù)，這個(gè)大數(shù)據(jù)庫(kù)不僅會(huì)改寫(xiě)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)模式，也會(huì)改變中國(guó)的健康模式。
“當(dāng)然，這是一個(gè)系統(tǒng)的、艱巨的、復(fù)雜的任務(wù)。”李玲說(shuō)，大數(shù)據(jù)集成有很多制度層面的問(wèn)題有待破解，比如個(gè)人的數(shù)據(jù)所有權(quán)、隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)安全等，把這些問(wèn)題解決好，才有可能推進(jìn)大數(shù)據(jù)集成，為促進(jìn)人民健康作出貢獻(xiàn)。
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