公共衛(wèi)生，首先要姓公。但以往的改革把很多地方的衛(wèi)生防疫站都推到市場(chǎng)，不再姓公了。一邊要搞疾病防控，一邊還要想著掙錢，這樣的機(jī)構(gòu)很難做好公共衛(wèi)生。這樣的改革，大大影響公共衛(wèi)生的效果，一定程度上造成隊(duì)伍人心渙散。公共衛(wèi)生改革應(yīng)該改回來了。
原題《中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光：公共衛(wèi)生首先要姓公》
文丨《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
曾光，中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家。
2003年SARS期間，曾光最先提議關(guān)閉當(dāng)時(shí)疫情嚴(yán)重的北京大學(xué)人民醫(yī)院，又是他首先建議設(shè)立小湯山醫(yī)院。憑借在公共衛(wèi)生對(duì)策研究上的深厚學(xué)養(yǎng)，當(dāng)年4月28日，曾光受邀到中南海講解SARS防治。
1946年出生的曾光在此次新冠肺炎疫情中再度出山。他以國家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員的身份，在1月20日即公開呼吁“現(xiàn)在能不到武漢去就不去，武漢人能不出來就不出來”，為疫情防控留下真知灼見。
盡管建言獻(xiàn)策屢被采納，搞了一輩子公共衛(wèi)生的曾光仍不免失落：“社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生其實(shí)不是特別了解。”
他甚至還會(huì)著急：“公共衛(wèi)生以往多次改革，效果并不好。”
5月6日，中共中央政治局常務(wù)委員會(huì)召開會(huì)議，研究完善常態(tài)化疫情防控體制機(jī)制，并提出改革疾病預(yù)防控制體系。
我國的疾病預(yù)防控制體系(下稱疾控體系)主要由國家級(jí)、省級(jí)、設(shè)區(qū)的市級(jí)和縣級(jí)四級(jí)疾控機(jī)構(gòu)組成，承擔(dān)著公共衛(wèi)生中一部分核心專業(yè)職能。
疾控體系究竟應(yīng)該怎么改?疾控體系改革又會(huì)不會(huì)牽動(dòng)更全面深刻的公共衛(wèi)生改革?《瞭望》新聞周刊就此采訪曾光。
對(duì)疾控的貢獻(xiàn)認(rèn)識(shí)“不充分” 期望值卻“非常高”
《瞭望》：在這次新冠肺炎疫情中，我們能聽到很多臨床醫(yī)生的聲音，但作為“主角”的疾控人，似乎發(fā)聲并不太多。
曾光：疾控人發(fā)出的聲音太少了。
《瞭望》：你如何評(píng)價(jià)疾控人在疫情中的表現(xiàn)?
曾光：我覺得表現(xiàn)相當(dāng)出色，立下很多功勞。可惜媒體報(bào)道不夠充分，社會(huì)對(duì)疾控的貢獻(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。
比如，到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的是誰?是疾控人。又是誰揭示了疾病的自然史?也是疾控人。是誰發(fā)現(xiàn)這種病在潛伏期就有傳染性?還是疾控人。還有，是誰提出這種病的潛伏期是14天?仍然是疾控人。要知道，14天這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)是一個(gè)世界性標(biāo)準(zhǔn)。此外，也是疾控人率先向世界衛(wèi)生組織通報(bào)相關(guān)情況，并在國際期刊發(fā)表論文，引起國際重視。這些都是疾控人做的工作。
《瞭望》：你覺得媒體對(duì)疾控人的貢獻(xiàn)報(bào)道不充分的原因是什么?
曾光：這跟我們疾控系統(tǒng)的紀(jì)律有關(guān)，紀(jì)律不允許我們向媒體表達(dá)，有了委屈、受到冤枉，也不能透過媒體去向社會(huì)解釋。
更重要的原因，還是公共衛(wèi)生不受重視。這也是這次疫情一個(gè)很深刻的教訓(xùn)。
應(yīng)該說，長久以來，搞公共衛(wèi)生的人地位不高，甚至可以說比較弱勢(shì)，大家都習(xí)以為常了。
與此同時(shí)，社會(huì)對(duì)疾控人的期待又很高，恨不得要求疾控人一到現(xiàn)場(chǎng)就能馬上弄明白原理，趕緊把疫情控制住。
實(shí)際上，社會(huì)對(duì)疾控人的貢獻(xiàn)認(rèn)識(shí)不充分也好，對(duì)疾控人的期望值非常高也罷，都反映出社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生其實(shí)不是特別了解。
也因?yàn)槿绱耍覍?duì)疾控這支隊(duì)伍在待遇不高、社會(huì)理解不夠的情況下，只要國家需要、人民需要就挺身而出、忠于職守，感到非常驕傲。他們跟臨床醫(yī)生一樣，也是在冒著生命危險(xiǎn)上戰(zhàn)場(chǎng)。
《瞭望》：作為一位資深疾控人，你對(duì)自己是這支隊(duì)伍中的一份子非常驕傲對(duì)嗎?
曾光：當(dāng)然。我從來都認(rèn)為，公共衛(wèi)生不光是我們疾控人的職業(yè)，更是我們的事業(yè)。職業(yè)和事業(yè)是有區(qū)別的。如果你只是把工作當(dāng)成一個(gè)飯碗、一個(gè)職業(yè)，我相信你做不到全身心投入。只有把它當(dāng)成一個(gè)事業(yè)，你才會(huì)把自己平時(shí)的待遇有多低放在腦后，才會(huì)全身心投入。
但是我說的這些，因?yàn)榇蠹覍?duì)疾控這份事業(yè)、對(duì)疾控人的工作了解太少太少，所以很多人并不理解。我覺得他們應(yīng)該得到更多尊重。
當(dāng)然，我國這次抗擊疫情勝利主要還是勝在我們的體制優(yōu)勢(shì)上，勝在正確的防控對(duì)策上。
如果從2003年SARS算起，我們?cè)?7年里已經(jīng)應(yīng)對(duì)了3次大的傳染病流行，當(dāng)然會(huì)形成一些經(jīng)驗(yàn)。但我們對(duì)SARS的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)還需要更好總結(jié)。
“把公共衛(wèi)生改革作為醫(yī)改的一部分，本身就是不了解公共衛(wèi)生的表現(xiàn)”
《瞭望》：如何更好總結(jié)SARS等傳染病防治的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?
曾光：比如SARS是怎么來的，又是怎么走的，早期為什么會(huì)混亂，采取了哪些策略結(jié)束了這種混亂等，我們都應(yīng)更好總結(jié)，把這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)當(dāng)作課程傳播給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部。領(lǐng)導(dǎo)干部沒學(xué)過相關(guān)知識(shí)，自然不會(huì)繃緊公共衛(wèi)生這根弦。這就導(dǎo)致湖北在疫情初期重復(fù)了當(dāng)年SARS時(shí)走過的彎路。而且SARS那年，湖北只有6位患者，很容易控制，當(dāng)?shù)馗刹繌淖约航?jīng)歷中難有足夠的經(jīng)驗(yàn)。
更進(jìn)一步，很多領(lǐng)導(dǎo)干部不了解公共衛(wèi)生的內(nèi)容，不了解公共衛(wèi)生改革。如果把公共衛(wèi)生改革作為醫(yī)改的一部分，本身就是不了解公共衛(wèi)生的表現(xiàn)。
《瞭望》：去年6月，你在“中國醫(yī)改十年：回顧與展望國際研討會(huì)”上的發(fā)言，對(duì)公共衛(wèi)生提出了公有、公益、公平、公開和公信的“五公”思考，這是為什么?
曾光：我在那次會(huì)上的發(fā)言是多年對(duì)公共衛(wèi)生思考的總結(jié)，但很多人并未理解。那其實(shí)是一次提高公共衛(wèi)生重視度的機(jī)會(huì)。后來有參會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)干部告訴我，對(duì)沒有及時(shí)重視公共衛(wèi)生改革表示遺憾。
《瞭望》：公共衛(wèi)生跟醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既有聯(lián)系也有不同，改革策略應(yīng)該不同嗎?
曾光：公共衛(wèi)生改革和醫(yī)改的改革策略是不一樣的。什么叫公共衛(wèi)生?公共衛(wèi)生是關(guān)系到一國或一個(gè)地區(qū)人民大眾健康的公共事業(yè)。可以說，新冠肺炎疫情就是一個(gè)公共衛(wèi)生的典型案例。公共衛(wèi)生改革涉及更多的政府部門和社會(huì)群體，政府是公共衛(wèi)生的第一責(zé)任人。
雖然醫(yī)改離不開公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生改革也少不了醫(yī)學(xué)，但二者的改革內(nèi)容差別很大。醫(yī)改的改革策略不足以決定、支撐公共衛(wèi)生改革。公共衛(wèi)生改革宜單獨(dú)策劃。道理很簡(jiǎn)單，醫(yī)改改得再好，也沒辦法從根源上防范公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。
所以我認(rèn)為，公共衛(wèi)生以往多次改革，效果并不好。
“公共衛(wèi)生，首先要姓公”
《瞭望》：在你看來，哪些關(guān)于公共衛(wèi)生的改革措施是值得商榷的?
曾光：公共衛(wèi)生，首先要姓公。但以往的改革把很多地方的衛(wèi)生防疫站都推到市場(chǎng)，不再姓公了。一邊要搞疾病防控，一邊還要想著掙錢，這樣的機(jī)構(gòu)很難做好公共衛(wèi)生。這樣的改革，大大影響公共衛(wèi)生的效果，一定程度上造成隊(duì)伍人心渙散。公共衛(wèi)生改革應(yīng)該改回來了。
《瞭望》：近年有關(guān)部門取消了一些疾控的收費(fèi)項(xiàng)目，這是不是說明，國家不希望搞公共衛(wèi)生的人考慮掙錢?
曾光：這個(gè)方向是對(duì)的。但在實(shí)際中，把公共衛(wèi)生相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目取消后，并沒進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。
這就跟醫(yī)院進(jìn)行藥品零差率改革大不一樣。醫(yī)院藥品零差率后，為了解決醫(yī)院收入下降的問題，同時(shí)設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，并對(duì)一些檢查、護(hù)理費(fèi)用等進(jìn)行調(diào)整，有升有降，最終結(jié)果是醫(yī)院收入沒有降低，反而提高。
公共衛(wèi)生在取消相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目后則造成實(shí)實(shí)在在的收入下降。從根子上說，就是沒考慮到這樣的調(diào)整會(huì)導(dǎo)致疾控隊(duì)伍不穩(wěn)定。
一些地方的改革把疾控中心給改沒了，或者讓醫(yī)院來管理疾控機(jī)構(gòu)。這樣的改革是搞不好公共衛(wèi)生的。因?yàn)?strong>疾控機(jī)構(gòu)本來對(duì)醫(yī)院是有一定檢查督導(dǎo)作用的，把疾控機(jī)構(gòu)劃歸醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，檢查督導(dǎo)作用就沒了。
出現(xiàn)這些問題，本質(zhì)上還是對(duì)公共衛(wèi)生不了解，遵循公共衛(wèi)生的規(guī)律也就無從談起。
我覺得，出臺(tái)一項(xiàng)政策跟下棋一樣，一定要多看兩步，要考慮政策出臺(tái)后會(huì)不會(huì)有副作用。但現(xiàn)在的問題是，操盤公共衛(wèi)生改革的人不太了解公共衛(wèi)生，對(duì)改革的結(jié)果也不承擔(dān)責(zé)任。
社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生不像對(duì)臨床醫(yī)療那樣有敬畏心，都覺得公共衛(wèi)生很簡(jiǎn)單、誰都懂、誰都能改，改革中考慮公共衛(wèi)生人的意見也少。
“無異于鼓勵(lì)掩蓋”
《瞭望》：你的意思是，由于政策制定者的知識(shí)結(jié)構(gòu)、認(rèn)知水平等原因，在制定政策時(shí)，可能就已經(jīng)埋下了公共衛(wèi)生諸多問題的伏筆?
曾光：對(duì)。就拿傳染病防治法來說，它規(guī)定任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，都應(yīng)當(dāng)報(bào)告。但這部法在執(zhí)行時(shí)管不了政府部門。
2004年就修改傳染病防治法征求意見時(shí)，我就提出，這部法要有辦法讓政府部門守法。新冠肺炎疫情也告訴我們，如果傳染病防治法不能讓地方政府守法，如果有法不依、違法無罰的局面不打破，很多問題可能重演。
《瞭望》：你的意見當(dāng)時(shí)收到了什么反饋?
曾光：疾控中心讓我去當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部講我的意見，后來我還到國務(wù)院、全國人大的相關(guān)會(huì)議上講，該去的地方都去了，但是我的意見沒有被接受吸納。
我還要強(qiáng)調(diào)法律對(duì)政府部門的約束力。如果政府部門不遵守法律不會(huì)受到懲罰，甚至可能帶來好處，公共衛(wèi)生很難做好。
舉個(gè)例子，現(xiàn)在很多城市都在爭(zhēng)創(chuàng)國家衛(wèi)生城市，指標(biāo)之一是無甲、乙類傳染病暴發(fā)疫情，無脊髓灰質(zhì)炎病例發(fā)生，無院內(nèi)感染引發(fā)的傳染病暴發(fā)疫情和死亡事故。在這樣的指標(biāo)體系下，如果爭(zhēng)創(chuàng)國家衛(wèi)生城市的重要關(guān)頭出現(xiàn)相關(guān)傳染病，會(huì)不會(huì)即便疾控機(jī)構(gòu)想報(bào)告，但上級(jí)政府不讓，最終還是不報(bào)告?如果疾控機(jī)構(gòu)一意孤行報(bào)告了，疾控機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)會(huì)不會(huì)反而被認(rèn)為“沒有大局意識(shí)”、受到上級(jí)政府批評(píng)?
正常情況下，傳染病暴露出來后，發(fā)現(xiàn)傳染病的人應(yīng)該被表揚(yáng)，但如果現(xiàn)實(shí)是很可能遭批評(píng)，那這是不是無異于鼓勵(lì)掩蓋？
我曾在某個(gè)以皮毛、皮革加工為支柱產(chǎn)業(yè)的城市發(fā)現(xiàn)，由于工廠收購的皮毛、皮革本身帶有布魯氏菌，工人也就感染了布魯氏菌病，當(dāng)?shù)卣挛覀兘衣哆@個(gè)情況導(dǎo)致皮包等加工品賣不出去，就想方設(shè)法不讓我們報(bào)告，但這顯然會(huì)危害更大人群的安全和健康。加強(qiáng)公共衛(wèi)生，其實(shí)就是要從這些方面加強(qiáng)。
“對(duì)疾控人來說，論文不應(yīng)該是最重要的東西”
《瞭望》：在你看來，公共衛(wèi)生的核心價(jià)值是什么?
曾光：公共衛(wèi)生的核心貢獻(xiàn)是要給政府提出科學(xué)合理的對(duì)策建議。
SARS期間，我們首先提議關(guān)閉北京大學(xué)人民醫(yī)院，首先建議設(shè)立小湯山醫(yī)院……這些被政府采納的對(duì)策建議，應(yīng)該比論文有分量。
但現(xiàn)實(shí)是，這些貢獻(xiàn)不像影響因子可以量化，也沒有辦法用論文來表達(dá)，更無法轉(zhuǎn)化為科技成果。
《瞭望》：那該如何考核疾控機(jī)構(gòu)的職能發(fā)揮得好不好?
曾光：還是要看它做了哪些事，比如疾病的自然史調(diào)查清楚沒有，疾病的規(guī)律弄明白沒有，提出了哪些對(duì)策被政府采納。
《瞭望》：所以你認(rèn)為，疾控機(jī)構(gòu)的核心職能還是疾病控制?
曾光：對(duì)。
《瞭望》：我們看到，現(xiàn)在很多疾控人為了晉升等原因，不得不騰出精力去寫論文，這會(huì)不會(huì)影響疾控人專注于疾病控制這套看家本領(lǐng)?
曾光：對(duì)疾控人來說，論文不應(yīng)該是最重要的東西。最重要的是要解決公共衛(wèi)生中的現(xiàn)實(shí)問題。
但現(xiàn)在就是用論文這些東西衡量我們的貢獻(xiàn)。比如現(xiàn)在宣傳群體免疫的論文多如牛毛，很多還發(fā)表在重要雜志上，影響因子很高，引用量也很好，但這些論文有多少科學(xué)含量呢?
現(xiàn)實(shí)是哪怕你提出的公共衛(wèi)生對(duì)策建議非常有效也不行，沒有論文就無法晉升、評(píng)獎(jiǎng)。
《瞭望》：這是不是說考核疾控人員的工作績(jī)效，需要有更科學(xué)的指標(biāo)?
曾光：所以公共衛(wèi)生改革是一系列改革。
包括公共衛(wèi)生教育都需要改革。目前國內(nèi)公共衛(wèi)生學(xué)院講授的課程其實(shí)并不是公共衛(wèi)生，而是預(yù)防醫(yī)學(xué)，兩者大不一樣。預(yù)防醫(yī)學(xué)偏向自然科學(xué)，公共衛(wèi)生不僅是自然科學(xué)，還包括社會(huì)科學(xué)。可以說，公共衛(wèi)生院校的教育，是掛著公共衛(wèi)生學(xué)院的牌子，賣預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。這導(dǎo)致國家花了很多錢建立的公共衛(wèi)生學(xué)院，其畢業(yè)生缺乏公共衛(wèi)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并不能很好培養(yǎng)出公共衛(wèi)生人才。
另外，當(dāng)下的疾控系統(tǒng)人員大量流失，又沒有一流畢業(yè)生補(bǔ)充進(jìn)來，隊(duì)伍很不穩(wěn)定。現(xiàn)在國內(nèi)一流公共衛(wèi)生學(xué)院的畢業(yè)生超過95%都不選擇到疾控中心工作，因?yàn)槭杖氪鎏汀Ｈ绻胁坏胶玫娜瞬牛嵘部啬芰τ謴暮握勂鹉?
公共衛(wèi)生對(duì)人的素質(zhì)要求特別高，不但需要醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要社會(huì)學(xué)知識(shí)、法學(xué)知識(shí)、倫理學(xué)知識(shí)，還要有溝通能力、偵探能力，更要有擔(dān)當(dāng)、有勇氣。如果薪酬待遇不好，是沒辦法留住高素質(zhì)人才的。
“還是落后、還要趕追”
《瞭望》：你談到的公共衛(wèi)生的諸多問題，都是由來已久的老問題。
曾光：我們現(xiàn)在都承認(rèn)公共衛(wèi)生安全非常重要，但在這樣一個(gè)非常重要的領(lǐng)域，管理手段卻不能與之匹配——我們對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)行的還是橫向管理，橫向管理就意味著地方政府說了算。
《瞭望》：你怎么看未來疾控改革的方向?
曾光：我建議至少也要是垂直管理和橫向管理相結(jié)合，在監(jiān)督體系上應(yīng)該是垂直管理。
公共衛(wèi)生還不光是管理手段上的困擾。我國公共衛(wèi)生的一個(gè)尖銳矛盾，在于問題最大的貧困地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)最少。因?yàn)楣残l(wèi)生的經(jīng)費(fèi)來源主要是地方政府，地方政府財(cái)力不發(fā)達(dá)，公共衛(wèi)生的日子就不好過。這勢(shì)必造成人才流失的“孔雀東南飛”現(xiàn)象，長此以往，貧困地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)肯定受到?jīng)_擊。
《瞭望》：我國公共衛(wèi)生的這些情況與發(fā)達(dá)國家的差距明顯嗎?
曾光：差距非常明顯。現(xiàn)在我國的公共衛(wèi)生改革還有一件大事，就是要走向世界。
美國疾病控制與預(yù)防中心有員工26000人，中國疾病預(yù)防控制中心才2100人。我們的經(jīng)費(fèi)可能不足美國的1%。再以流感疫苗接種為例，我國流感疫苗的接種率大致為2%，有些國家能達(dá)到80%。我認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)跟我國世界第二大經(jīng)濟(jì)體的地位很不相稱。
《瞭望》：在你看來，我國與發(fā)達(dá)國家相比，公共衛(wèi)生的差距呈現(xiàn)什么趨勢(shì)?
曾光：我1985年到美國CDC做訪問學(xué)者，從而有了一個(gè)近距離觀察美國公共衛(wèi)生的窗口。那時(shí)，美國CDC已經(jīng)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)報(bào)告疫情，我國還在靠打算盤的方式統(tǒng)計(jì)疫情數(shù)字，通過郵寄的方法報(bào)卡、報(bào)表，常常是疫情過去快一個(gè)月，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)才回來。
現(xiàn)在的情況是，有些地方差距正在縮小，但全面來看，還是落后、還要趕追。
公共衛(wèi)生系統(tǒng)有一句老話，“財(cái)神跟著瘟神走”。SARS來了，可能領(lǐng)導(dǎo)重視一陣，SARS走了，一些地方領(lǐng)導(dǎo)慢慢也就不重視了。說到底，就是對(duì)公共衛(wèi)生重視不夠、遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
經(jīng)由新冠肺炎疫情，公共衛(wèi)生的改革已經(jīng)提上議事日程，未來社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生、對(duì)疾控系統(tǒng)也會(huì)有更為清晰的認(rèn)識(shí)。畢竟，再不重視公共衛(wèi)生，那可真就晚了。LW
刊于《瞭望》2020年第19期
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