內(nèi)容提要：確保醫(yī)療服務(wù)的效率和公平，是每個(gè)國家進(jìn)行醫(yī)療改革的基本目標(biāo)。按照新自由主義的理念，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的一個(gè)重要舉措是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行私有化或變相私有化的產(chǎn)權(quán)改造。然而，從中國及全球的醫(yī)療改革實(shí)踐來看，公立醫(yī)院私有化并未達(dá)到預(yù)期的效果。醫(yī)療服務(wù)因?yàn)樾畔⒏叨炔粚?duì)稱很容易導(dǎo)致市場失靈，公立醫(yī)院私有化不僅沒能提升醫(yī)療效率，反而強(qiáng)化了醫(yī)療排斥效應(yīng)。維持醫(yī)療服務(wù)的公益性需要強(qiáng)有力的政府干預(yù)，而對(duì)于政府而言，控制醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是推行醫(yī)療政策最為有效的手段之一。
作為一個(gè)全球性的難題，醫(yī)療改革與每個(gè)人的切身利益息息相關(guān)。“人的一生幾乎沒有任何一個(gè)方面像醫(yī)療保健的稀缺性這樣一個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)問題那樣扣人心弦。”①世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，各國衛(wèi)生改革和發(fā)展的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：“通過改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和健康公平性，從而提高人群的健康水平、疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。”②由此可見，確保醫(yī)療服務(wù)的效率和公平，是每個(gè)國家進(jìn)行醫(yī)療改革的基本目標(biāo)。按照新自由主義的理念，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的這些目標(biāo)，一個(gè)重要的舉措是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行私有化或變相私有化的產(chǎn)權(quán)改造。然而，從中國及全球的醫(yī)療改革實(shí)踐來看，私有化改革似乎并未達(dá)到預(yù)期的效果。
一、公立醫(yī)院私有化的內(nèi)在動(dòng)力
對(duì)于中國公立醫(yī)院的批評(píng)，主要集中在它的行政化、壟斷性和無效率等方面。公立醫(yī)院作為公有產(chǎn)業(yè)，長期以來實(shí)行行政化的管理體制，衛(wèi)生部門可以對(duì)醫(yī)院的人事安排、運(yùn)行體制進(jìn)行直接的干預(yù)。這一批評(píng)實(shí)際上也得到政府自身的認(rèn)可，并將公立醫(yī)院的去行政化列為改革的重點(diǎn)③。到2012年年底，中國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的57.76%，公立醫(yī)院的衛(wèi)生人員、床位數(shù)、診療人次分別占總數(shù)的82.16%、86.01%、90.05%④。這些數(shù)據(jù)顯示，中國的公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上具有絕對(duì)的壟斷地位，可以利用其強(qiáng)勢地位在醫(yī)療服務(wù)市場中獲得最大收益⑤。一方面由于公立醫(yī)院內(nèi)部的行政化和外部的壟斷性，政府缺乏對(duì)它的強(qiáng)制性預(yù)算控制，最終導(dǎo)致整體醫(yī)療服務(wù)的無效率⑥。
肇始于西方而后流行于全球的新自由主義思潮，是由一系列基于市場具有自我糾錯(cuò)功能，能夠有效分配資源并更好地為公共利益服務(wù)的觀點(diǎn)組成，倡導(dǎo)在各種經(jīng)濟(jì)改革中推行私有化和自由化⑦。按照新自由主義的解釋，公立醫(yī)院存在的種種問題，最終都可以歸結(jié)到產(chǎn)權(quán)上，因此，產(chǎn)權(quán)改革被視為公立醫(yī)院改革的核心，2003年宿遷的醫(yī)療改革就是典型的案例⑧。
為了克服醫(yī)療財(cái)政壓力和醫(yī)療資源短缺的問題，改革開放以來，中國政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了持續(xù)的改革，基本的思路就是引入私有資本，推動(dòng)公立醫(yī)院的私有化或變相私有化。1985年，允許將私有資本引入衛(wèi)生保健行業(yè)，實(shí)行與市場價(jià)格掛鉤的病患付費(fèi)機(jī)制。1989年，明確了公立醫(yī)院的國有企業(yè)地位。自2000年衛(wèi)生部等八部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》以后，各地紛紛嘗試進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革，特別是在2002年國家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國有企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作的意見》之后，大量的企業(yè)醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)改革與國有企業(yè)分離。在企業(yè)醫(yī)院改制的浪潮帶動(dòng)下，各部委和各級(jí)地方政府所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始推行產(chǎn)權(quán)改革。2005年后，地方政府進(jìn)一步推動(dòng)服務(wù)外包和更加激進(jìn)的，接近私有化的改革⑨。
2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布揭開了新一輪醫(yī)療改革的序幕。該《意見》明確規(guī)定，“國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局”⑩。隨即，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》發(fā)布，提出“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)”11。2010年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求“省級(jí)衛(wèi)生行政部門會(huì)同有關(guān)部門，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的范圍、條件、程序和配套政策措施，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院”。根據(jù)中央的規(guī)定，各省也制定了相應(yīng)的政策，推進(jìn)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革12。例如，2009年，廣東省人民政府辦公廳《關(guān)于加快廣東省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》明確“鼓勵(lì)社會(huì)資本以收購、兼并、托管等形式，參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制重組”13。
公立醫(yī)院私有化大致可以分為兩類。14第一類是混合所有制模式，是指將公立醫(yī)院一部分的所有權(quán)轉(zhuǎn)讓給民營資本，由政府和企業(yè)共同經(jīng)營公立醫(yī)院。我們也可以把這種模式稱為半私有化，這以河南的改革最為典型。1997年1月，新鄭市第一人民醫(yī)院在全國率先進(jìn)行了改制，新鄭華信公司以現(xiàn)金形式出資，占股本總額的62.8%;新鄭市衛(wèi)生局代表國有股權(quán)，以原有固定資產(chǎn)入股，占37.2%，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長任期負(fù)責(zé)制。2000年7月5日，新鄭市中醫(yī)院完成改制，當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)家趙培林以1100萬元的價(jià)格獲得中醫(yī)院66.7%的股份，成為該院的董事長和法定代表人。河南省大規(guī)模的公立醫(yī)院私有化改革發(fā)生在2004年以后，截至2005年年底已經(jīng)有150多家縣市級(jí)以上醫(yī)院完成了改制。
第二類是所有權(quán)轉(zhuǎn)讓模式，是指將公立醫(yī)院的所有權(quán)整體轉(zhuǎn)讓給民營資本，由企業(yè)獨(dú)立經(jīng)營。按照新自由主義的理念，這種私有化模式是最徹底的產(chǎn)權(quán)改革，因此備受推崇。2003年，在地方政府官員的主導(dǎo)下，江蘇宿遷的大量公立醫(yī)院被改制。然而十年之后，由于整體醫(yī)療發(fā)展水平較低，宿遷市決定斥資18億元重建一所公立醫(yī)院，希望能夠促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。2004年，山東菏澤曾因一口氣推動(dòng)了五家公立醫(yī)院私有化而在醫(yī)藥衛(wèi)生界小有名氣。然而出人意料的是，菏澤醫(yī)改進(jìn)行一年之后，五家醫(yī)院非但沒能實(shí)現(xiàn)初衷，反而不得不由當(dāng)?shù)卣鹨慌神v工作組重新接管，處理與投資方解除合同事宜15。
從公立醫(yī)院私有化的實(shí)踐來看，地方政府是最主要的推動(dòng)者。表面看來，引入民營資本對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改造是為了提高醫(yī)療效率，然而根本的動(dòng)因其實(shí)是為了緩解地方政府的財(cái)政壓力。這就可以解釋為什么私有化最激進(jìn)的樣本往往都發(fā)生在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，例如江蘇宿遷、山東菏澤等。另一方面，資本也是推動(dòng)公立醫(yī)院私有化的主要力量，為了追求利潤，資本努力迎合政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改制的需求，并且常常能夠以低于實(shí)際的價(jià)格水平收購公立醫(yī)院。
實(shí)踐表明，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院改制都是因?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)費(fèi)緊張，地方政府為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)而將公立醫(yī)院推向市場。對(duì)包括醫(yī)療在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)一度不斷縮減預(yù)算，是因?yàn)樯鐣?huì)事業(yè)并不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，甚至被認(rèn)為是一種財(cái)政“包袱”。在財(cái)政吃緊的落后地區(qū)，公立醫(yī)院私有化實(shí)際成為地方政府“甩包袱”的一個(gè)辦法。16宿遷的公立醫(yī)院私有化正是在這種邏輯下展開的。“在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去五十年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，減輕地方財(cái)政壓力。”17山東菏澤的公立醫(yī)院私有化也是出于相同的原因：2003年市立醫(yī)院虧損200多萬元，市三院虧損306萬元，每年市政府要給這些醫(yī)院撥款補(bǔ)貼，是一項(xiàng)不小的財(cái)政負(fù)擔(dān)18。
需要指出的是，在推動(dòng)公立醫(yī)院私有化的過程中，不同層級(jí)的政府部門實(shí)際上是存在利益沖突的。按照我國現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制，醫(yī)院同時(shí)受到本級(jí)衛(wèi)生部門和上級(jí)衛(wèi)生部門的管理，且以本級(jí)衛(wèi)生部門的管理為主，而衛(wèi)生部門則受制于本級(jí)地方政府的控制，因此一旦地方政府要推行公立醫(yī)院私有化，上級(jí)衛(wèi)生部門實(shí)際上并沒有能力進(jìn)行阻止。例如，河南省衛(wèi)生廳對(duì)地方政府大規(guī)模開展公立醫(yī)院私有化是不支持的，甚至出臺(tái)相關(guān)的紅頭文件予以制止，但是依然不起作用。河南省衛(wèi)生廳的一位官員指出：“各地醫(yī)院的改制方案通過批準(zhǔn)后，只需報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。當(dāng)?shù)卣褜⑨t(yī)院賣了出去，衛(wèi)生部門還不知道，即使知道了，也無權(quán)進(jìn)行干涉。”19筆者在山東省衛(wèi)生廳調(diào)研時(shí)獲知，對(duì)于當(dāng)年菏澤將公立醫(yī)院私有化的行為，省衛(wèi)生廳很長一段時(shí)間都被瞞在鼓里20。由此可見，公立醫(yī)院私有化的主要推動(dòng)者是地方政府而不是衛(wèi)生系統(tǒng)。
從國外的經(jīng)驗(yàn)來看，政府的財(cái)政壓力同樣是公立醫(yī)院私有化的主要?jiǎng)恿Α．?dāng)經(jīng)濟(jì)不景氣的時(shí)候，政府往往試圖通過私有化政策來緩解財(cái)政壓力，同時(shí)增加私有資本投資來刺激經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。“事實(shí)上，處在私有化進(jìn)行時(shí)的國家，通常是陷入財(cái)政困境的。”21以德國為例，在20世紀(jì)90年代中期以前，其醫(yī)院體系是以公立醫(yī)院為主、非盈利醫(yī)院為輔，由國家財(cái)政和法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院提供大部分的財(cái)政保障，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院投資和運(yùn)營經(jīng)費(fèi)全覆蓋。然而，隨著德國醫(yī)療服務(wù)成本不斷上升，政府的財(cái)政壓力倍增，國家開始加快對(duì)原有公立醫(yī)院的私有化改造22。
有賣方，還需要有買方。正是出于對(duì)利潤的追求，資本對(duì)收購公立醫(yī)院有著濃厚的興趣，從這個(gè)意義上講，資本也是推動(dòng)公立醫(yī)院私有化的一大動(dòng)力。毋庸置疑，資本天然的是以利益為導(dǎo)向，追求利潤最大化是公立醫(yī)院私有化的必然結(jié)果之一，這使得我們有理由擔(dān)心基本醫(yī)療服務(wù)供給是否會(huì)受到消極的影響23。《中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2014)》指出，醫(yī)院的非營利性和資本的逐利天性之間存在根本的邏輯悖論24。
幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者最關(guān)心的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下盡快收回投資。據(jù)江蘇沭陽某醫(yī)院院長稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤率一般都在50%以上，投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資25。從公開的數(shù)據(jù)來看，社會(huì)資本控股的綜合性醫(yī)院幾乎都是大幅盈利的。例如，在2013年宿遷醫(yī)院有68172萬元收入，其中凈利潤有8340萬元;儀征醫(yī)院有20960萬元收入，其中凈利潤有7845萬元26。如此高的利潤回報(bào)率，自然會(huì)吸引大量資本介入公立醫(yī)院的改制。
一方面，地方政府希望將效益不高但負(fù)擔(dān)重的公立醫(yī)院私有化;另一方面，民營資本希望盡可能快地收回投資因而更希望收購原本效益就不錯(cuò)的醫(yī)院。在地方政府和資本相互博弈之下，常見的結(jié)果是地方政府將一個(gè)較好的醫(yī)院和幾個(gè)較差的醫(yī)院一起私有化，或者將較差的醫(yī)院私有化的同時(shí)以優(yōu)惠的條件向資本出讓一塊土地供其開發(fā)，以此確保資本的利益。
事實(shí)上，有時(shí)候即使公立醫(yī)院運(yùn)營得不錯(cuò)，也可能被私有化，這主要是基于一種“私有比公有好”的觀念。在當(dāng)前中國的改革思路中，這種意識(shí)形態(tài)正在被越來越多的政界人士和學(xué)者所接受，以至于“私有化率”或“民營化率”甚至成為評(píng)估醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要指標(biāo)。實(shí)際上，私有化正是新自由主義思潮的一個(gè)核心理念，受到世界銀行和國際貨幣基金組織的推崇和推廣，從而對(duì)很多國家的國有企業(yè)改革產(chǎn)生影響。例如，韓國的國有鋼鐵企業(yè)比很多美國的私有企業(yè)同行還有效率，但國際貨幣基金組織依然敦促韓國將其私有化;法國的國營電氣公司也面臨私有化的壓力，盡管私有化不會(huì)使其降低成本或提高質(zhì)量27。
二、公立醫(yī)院私有化與醫(yī)療效率
推動(dòng)公立醫(yī)院私有化的理由多種多樣，但是從改革者所宣揚(yáng)的目標(biāo)來看，基本上可以概括為兩類：一是提高醫(yī)療效率，二是確保醫(yī)療公平。從醫(yī)療效率來看，并沒有足夠充分的證據(jù)顯示民營醫(yī)院要絕對(duì)優(yōu)于公立醫(yī)院，因此公立醫(yī)院的私有化或變相私有化并不必然帶來效率的提高。相反，有證據(jù)顯示，公立醫(yī)院私有化更有可能造成過度醫(yī)療，并且也不會(huì)減少醫(yī)療腐敗的發(fā)生。
（一）私有化提升醫(yī)療效率？
按照某些新自由主義倡導(dǎo)者的說法，民營醫(yī)院(尤其是營利性醫(yī)院)擁有更高的效率。然而從全球的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)分布來看，發(fā)展民營醫(yī)院并不是多數(shù)國家的首選。經(jīng)驗(yàn)地看，當(dāng)前全世界共有100多個(gè)國家選擇以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)保障模式28。加拿大98%的醫(yī)院是公立的;法國公立醫(yī)院占全國醫(yī)院數(shù)量的65%，非營利醫(yī)院占16%，營利醫(yī)院占19%;德國公立醫(yī)院占三分之一;荷蘭法律不允許有營利醫(yī)院;瑞士46%的醫(yī)院為公立醫(yī)院，32%的醫(yī)院為非營利醫(yī)院，22%的醫(yī)院為營利醫(yī)院;美國公立醫(yī)院占全國醫(yī)院數(shù)量的25%左右，非營利醫(yī)院占60%29。在香港，公立醫(yī)院的市場份額占到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場的95%以上，其醫(yī)生和護(hù)士都是公務(wù)員30。由此可見，并不存在一個(gè)最優(yōu)的比例來劃分公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，大量發(fā)達(dá)國家和地區(qū)依然存在高比例的公立醫(yī)院。
通過對(duì)贊比亞的衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)查，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)該國東部省份在開展醫(yī)療衛(wèi)生私有化改革三年后，整體的醫(yī)療保健服務(wù)水平下降了31。從德國公立醫(yī)院私有化的實(shí)踐來看，效果也不是特別理想。從德國政府提供的各項(xiàng)客觀指標(biāo)來看，雖然私有化改革在一定程度上降低了德國政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，但是呈衰退趨勢的醫(yī)療服務(wù)體系與其國內(nèi)不斷上升的醫(yī)療需求嚴(yán)重脫節(jié)32。
實(shí)際上，在多數(shù)公共服務(wù)中，產(chǎn)權(quán)私有化并不一定就能夠提供更高效率的服務(wù)，反而可能導(dǎo)致效率的降低。“以下假定并不存在，即在公共、營利和非營利性服務(wù)提供者中，某一類提供者可能會(huì)比其他提供者都好。公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以是非常有效率的。”33按照新自由主義的理念，當(dāng)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移給私有部門，企業(yè)就會(huì)把重點(diǎn)放在效率上，這意味著政府對(duì)企業(yè)的控制權(quán)將與企業(yè)市值呈負(fù)相關(guān)。然而，有國外學(xué)者對(duì)大量私有化企業(yè)樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，較高的政府控制權(quán)不僅沒有降低企業(yè)市值，相反，政府控制的企業(yè)似乎比全面私有化企業(yè)的市值更高34。
需要指出的是，雖然私有化不一定會(huì)提升效率，但是這不意味著私有化沒有受益者。一方面政府在短期內(nèi)獲得了國有資產(chǎn)的變現(xiàn)收益，另一方面資本也有盈利的空間。那么資本的盈利空間來自哪里呢?主要就來自于就業(yè)和福利的縮減以及消費(fèi)者更高的購買成本。對(duì)全球308家私有化企業(yè)的調(diào)查顯示，有78%的私有化導(dǎo)致了失業(yè)35。即使私有化暫時(shí)為地方政府省了錢，但這些錢主要是從員工的工資和福利中省出來的36。另外，私有化往往也會(huì)帶來消費(fèi)品的大幅度提價(jià)，這在醫(yī)療領(lǐng)域尤為常見。最新的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，私有化往往會(huì)普遍地“加重公眾長遠(yuǎn)的負(fù)擔(dān)”37。
2004年，山東菏澤將5家公立醫(yī)院私有化之后，一家醫(yī)院的醫(yī)生指出，醫(yī)院的藥價(jià)上漲了幾十倍。據(jù)調(diào)查，私有化后的醫(yī)院存在很多“藥品購價(jià)嚴(yán)重不實(shí)”的項(xiàng)目：電視胃腸機(jī)購進(jìn)價(jià)為124萬元，但實(shí)際價(jià)值不超過50萬元;內(nèi)窺鏡檢查儀發(fā)票購價(jià)為22萬元，市場價(jià)只有不到5萬元;阿奇霉素針劑采購價(jià)每支為24.05元，實(shí)際市場價(jià)值只有4元;奧肝肽進(jìn)價(jià)為32.26元，實(shí)際價(jià)值只有1.7元。這些儀器的使用和藥品出售都是按照采購價(jià)加利潤攤在消費(fèi)者身上，直接增加了消費(fèi)者的就醫(yī)成本38。作為收購方，上海道勤公司不僅沒有兌現(xiàn)當(dāng)初的承諾——修建1000多平方米的病房大樓、投資1700萬元購買設(shè)備，相反，醫(yī)院職工的待遇普遍下降了20%，各種福利也都打了折扣，中級(jí)以上職稱的大夫走了20多個(gè)，醫(yī)院不僅沒有發(fā)展，反而倒退了。2005年7月3日，上海道勤控股股份有限公司將其80%的股權(quán)以3200萬元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣給香港寶福公司。寶福公司接管后，由于各項(xiàng)工作依舊沒有理順，致使1000多名職工直接到菏澤市政府上訪申請將醫(yī)院收回。某改制醫(yī)院的職工甚至停診一周，另外兩個(gè)醫(yī)院的部分員工開始到山東省委省政府上訪。在多方調(diào)解無效后，菏澤市政府只好決定終止與上海道勤公司的合作協(xié)議39。由此可見，私有化不僅沒能改善醫(yī)院的醫(yī)療條件，反而因?yàn)閾p害職工與民眾的利益而遭到抵制，最終只能由政府來接手這個(gè)“燙手的山芋”。
如果擴(kuò)大對(duì)效率的理解，不僅將資本收益的擴(kuò)大視為效率，同時(shí)也將公眾收益的提升視為效率，那么私有化對(duì)整體效率的影響可能會(huì)更令人悲觀：因?yàn)樗接谢鴮?dǎo)致的失業(yè)和社會(huì)不安所產(chǎn)生的社會(huì)效率的損失可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于私有化所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值40。
（二）過度醫(yī)療與腐敗
前文列舉的證據(jù)顯示，在整體醫(yī)療效率上，民營醫(yī)院并不一定高于公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的私有化或變相私有化，在高額利潤的驅(qū)動(dòng)下，更有可能導(dǎo)致過度醫(yī)療和腐敗的發(fā)生，而這與提升醫(yī)療效率的追求恰好背道而馳。
過度醫(yī)療是醫(yī)療無效率的典型表現(xiàn)，直接導(dǎo)致病人醫(yī)療費(fèi)用不必要的增長。大量證據(jù)表明，民營醫(yī)院常常誘導(dǎo)消費(fèi)，而政府則缺乏干涉，從而導(dǎo)致更高的醫(yī)療成本，這些成本最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到納稅人的頭上。在馬來西亞，對(duì)藥品和醫(yī)院等基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行私有化之后，不僅醫(yī)療服務(wù)水平?jīng)]有提高，醫(yī)療保健成本反而大大增加41。
美國是醫(yī)療市場化程度較高的國家，有大量的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，然而美國的醫(yī)療效率并不高，過度醫(yī)療的問題非常嚴(yán)重。美國的一位學(xué)者測算了人均醫(yī)療費(fèi)用與工作時(shí)間的關(guān)系：20世紀(jì)60年代，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為197美元，普通工人只要工作78個(gè)小時(shí)，相當(dāng)于一份全職工作從年初干到一月的第二個(gè)工作周，就能交一年的人均醫(yī)療費(fèi)用(其中包括所有的兒童和退休人員);到了2004年，雖然除醫(yī)療以外各行業(yè)的生產(chǎn)率都有了很大的提高，工人卻需要平均工作390個(gè)小時(shí)才能負(fù)擔(dān)得起已經(jīng)突破了6200美元的人均醫(yī)療費(fèi)用，換言之，普通的美國人每周如果工作40個(gè)小時(shí)，從年初要干到三月中旬才能彌補(bǔ)被醫(yī)療行業(yè)吃掉的那部分勞動(dòng)果實(shí);按照當(dāng)前的工資和醫(yī)療費(fèi)用趨勢測算，到2054年普通的美國工人每年要工作2970個(gè)小時(shí)才能付得起醫(yī)療費(fèi)用(亦即，至少要每天工作8小時(shí)，從1月到12月天天工作)42。現(xiàn)在，美國的人均醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)高達(dá)9000美元，1 / 3的人因?yàn)榭床《飘a(chǎn);恰恰是在私有化政策主導(dǎo)的美國，各種原本不需要的醫(yī)療需求被創(chuàng)造出來，而且大量的醫(yī)療費(fèi)用都發(fā)生在生命的最后階段，醫(yī)療效率極低43。
相較于產(chǎn)權(quán)的公有，產(chǎn)權(quán)私有化被認(rèn)為能夠更好地防止腐敗從而提升效率。然而，從公立醫(yī)院私有化的實(shí)踐來看，因?yàn)樗接谢a(chǎn)生的醫(yī)療腐敗也不在少數(shù)，結(jié)果導(dǎo)致大量國有資產(chǎn)的流失。“雖然私有化也許使改革后一些小型腐敗問題得以減少，但是它也許會(huì)使整個(gè)私有化過程中重大腐敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。”44盡管在國家壟斷的情況下也會(huì)發(fā)生腐敗行為，但是在出售或出租國有財(cái)產(chǎn)的招標(biāo)或者決策過程中，腐敗的可能性似乎是最大的;至少，沒有足夠的證據(jù)證明私有產(chǎn)權(quán)更不容易導(dǎo)致腐敗45。
為了防止公立醫(yī)院私有化過程中發(fā)生腐敗行為，現(xiàn)有的主要方法是進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估和公開拍賣。然而即使如此，對(duì)私有化的監(jiān)管依然十分困難，俄羅斯等國家的經(jīng)驗(yàn)顯示，憑借制定規(guī)則(如競標(biāo)資質(zhì))，拍賣被人為操縱的空間仍然十分巨大46。在中國，相關(guān)課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，調(diào)查的改制醫(yī)院當(dāng)中，86.5%經(jīng)過了資產(chǎn)評(píng)估，但大多為固定資產(chǎn)的評(píng)估，流動(dòng)資產(chǎn)評(píng)估較少，土地資產(chǎn)評(píng)估更少，只占三分之一;另外，對(duì)于醫(yī)院而言，對(duì)更重要的資產(chǎn)如品牌、商譽(yù)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行評(píng)估的僅占10%;更為嚴(yán)重的是，在資產(chǎn)轉(zhuǎn)移的過程中，有40%的改制醫(yī)院實(shí)際轉(zhuǎn)讓價(jià)格低于評(píng)估價(jià)格47。
由此可見，在私有化的過程中常有腐敗行為的發(fā)生，在私有化完成之后，腐敗是否就不再發(fā)生或較少發(fā)生呢?保持產(chǎn)權(quán)國有，很可能使資源被轉(zhuǎn)移或浪費(fèi)，這取決于經(jīng)理或總監(jiān)是否貪贓枉法或能力不足，難以勝任(或兩者都有);但是如果法律監(jiān)管缺位，私人所有者則可以偷偷地獲取資源甚至公司的所有股權(quán)，這使得私有化的結(jié)果可能會(huì)更糟48。
顯然，產(chǎn)權(quán)的私有化并不見得能更有效地防止腐敗，甚至可能造成新的更為嚴(yán)重的腐敗。遏制腐敗，最關(guān)鍵的不是產(chǎn)權(quán)歸誰所有，而是相應(yīng)的法律監(jiān)管是否到位。法律監(jiān)管的形式多種多樣，但是在本質(zhì)上依然是強(qiáng)調(diào)政府的職能。因此，我們可以看到公共服務(wù)私有化的理念往往暗含著對(duì)政府的兩種相互矛盾的假設(shè)：一方面假設(shè)政府控制是導(dǎo)致腐敗的根源;另一方面假設(shè)在有效的政府管制下，公共服務(wù)的私有化將有更高的效率49。然而實(shí)際上，在有效監(jiān)管的情況下，產(chǎn)權(quán)的歸屬似乎并不那么重要。
（三）為什么公立醫(yī)院私有化難以提升醫(yī)療效率
私有化的一個(gè)核心理念是，通過自由的市場競爭和優(yōu)勝劣汰，只有那些效率高的企業(yè)方能存活下來。該理念是建立在完全競爭市場的假設(shè)基礎(chǔ)之上的，然而醫(yī)療市場在實(shí)踐中往往并不符合這種假設(shè)。與公立醫(yī)院一樣，民營醫(yī)院也存在“委托-代理問題”，也可能因?yàn)榧?lì)異化或官僚化而降低企業(yè)效率。民營醫(yī)院表面的效率提升，很可能僅僅是將相應(yīng)的成本轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)(消費(fèi)者)而已。甚至從某種程度上講，效率提升很可能因?yàn)椴环厦駹I醫(yī)院的利益而從來就不是其追求的目標(biāo)。
醫(yī)療領(lǐng)域并不存在完全的競爭市場，醫(yī)療成本往往也很難隨著醫(yī)療供給的增加而降低。一些研究表明，醫(yī)院之間的競爭一般表現(xiàn)為醫(yī)療設(shè)備的競爭，即所謂的“醫(yī)武競賽”，這是由醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自身規(guī)律所決定的。一方面，由于供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，供方處于天然的壟斷地位，醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)賣方市場，醫(yī)院可以采取誘導(dǎo)需求等方法來獲取足夠的收益;另一方面，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的能力，通常會(huì)選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)和高新設(shè)備，結(jié)果醫(yī)院之間的競爭主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競爭，而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的競賽，而這直接導(dǎo)致整體醫(yī)療費(fèi)用的上漲。事實(shí)上，大量所謂的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的和不必要的50。醫(yī)療市場的不充分在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中體現(xiàn)得更為明顯，因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)的利潤不高，其所提供的服務(wù)又具有較強(qiáng)的專業(yè)性和地域性，很難吸引社會(huì)力量來參與競爭;在退出機(jī)制上，雖然理論上政府可以淘汰低效的服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是由于可供重新選擇的服務(wù)機(jī)構(gòu)本來就不多，而且更換服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生不菲的轉(zhuǎn)換成本，因此在實(shí)踐中即使某個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)效率不高一般也很難被淘汰51。
一般的經(jīng)濟(jì)理論認(rèn)為，私有制企業(yè)比國有企業(yè)更有效率，民營醫(yī)院的效率高于公立醫(yī)院，一個(gè)重要的原因是私有制更具有激勵(lì)效應(yīng)。對(duì)于這個(gè)邏輯的謬誤，諾貝爾獎(jiǎng)得主西蒙(Herbert Simon)曾予以駁斥：大型現(xiàn)代企業(yè)都不是由所有者來管理的52。換言之，無論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，往往都存在委托-代理問題。對(duì)于醫(yī)院所有者的代理人，具體的管理者都存在是否盡職盡責(zé)的問題。從這個(gè)意義上講，與其說是產(chǎn)權(quán)影響效率，還不如說是管理機(jī)制影響效率。
我們可以把效率分為“資本效率”和“社會(huì)效率”兩個(gè)方面，前者是指資本的盈利能力，而后者是指對(duì)民眾社會(huì)福利增減的評(píng)估。客觀而言，多數(shù)私有企業(yè)的“資本效率”要高于國有企業(yè)，但是很難因此得出私有企業(yè)的效率高于國有企業(yè)的結(jié)論。一方面是因?yàn)閲衅髽I(yè)往往要面對(duì)更多的約束，例如更為嚴(yán)苛的投資預(yù)算53;另一方面，私有企業(yè)在提升資本效率的過程中往往將大量的成本轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，從而導(dǎo)致社會(huì)效率的降低54。這在醫(yī)療領(lǐng)域尤其典型，醫(yī)院私有化之后，為了迅速收回投資，往往會(huì)提升醫(yī)療費(fèi)用，最終受損的還是患者的利益55。
從根本上講，提升社會(huì)效益并不符合民營醫(yī)院的利益追求，只有維持較低的社會(huì)效益，才能獲得高額的資本效益。因此，民營醫(yī)院并不會(huì)通過投資電子病歷、慢性病管理來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因?yàn)檫@可能使其面臨破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。“市場機(jī)制懲罰的是提高服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，犒賞的是不提高服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”56作為美國公立醫(yī)院的典范，老兵醫(yī)院建立了最完備的電子病歷系統(tǒng)，并且憑借其優(yōu)秀的慢性病管理而大大降低了患者的醫(yī)療成本。這是民營醫(yī)院無法做到的，因?yàn)檫@些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得見57。1995年杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出要為充血性心力衰竭患者提供整體性的醫(yī)護(hù)支持，其采取的措施都成功了，病人得到更加有效的治療，住院人數(shù)減少了，住院時(shí)間也縮短了。問題是，到2000年，由于住院人數(shù)下降以及并發(fā)癥減少，醫(yī)院年收入下降了37%。其他民營醫(yī)院在對(duì)肺炎病人實(shí)施整體化治療方案后，也發(fā)生了類似的情況;除了老兵醫(yī)院這一公立醫(yī)療系統(tǒng)，在美國醫(yī)療行業(yè)的諸多領(lǐng)域中，為改善醫(yī)療質(zhì)量而進(jìn)行的投資幾乎沒有不虧本的58。醫(yī)療界最令人沮喪的一個(gè)秘密是：“質(zhì)量越差，收入越高。而通往低品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)最可靠的道路就是糟糕的信息或者沒有信息。”59
三、公立醫(yī)院私有化與醫(yī)療公平
公立醫(yī)院的市場化改革和產(chǎn)權(quán)改革對(duì)醫(yī)療公平產(chǎn)生了消極的影響。由于醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，醫(yī)療排斥效應(yīng)日益明顯，很多人看不起病，甚至因病致貧。城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療水平分化也不斷強(qiáng)化，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都涌向了城市，從而進(jìn)一步加劇了醫(yī)療的社會(huì)排斥效應(yīng)。從根本上講，公立醫(yī)院私有化之所以會(huì)損害醫(yī)療公平，是因?yàn)橘Y本具有逐利的天性，私人資本控制的醫(yī)療資源更傾向于服務(wù)有支付能力的強(qiáng)勢群體;一旦私人資本主導(dǎo)醫(yī)療市場，很容易支配政府的醫(yī)療政策，嚴(yán)重?cái)D壓公立醫(yī)院的公益性60。
（一）公立醫(yī)院私有化與醫(yī)療的可及性
醫(yī)療公平首先就體現(xiàn)在醫(yī)療的可及性上，即醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。對(duì)于普通大眾來說，醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)療的可及性就越差。公立醫(yī)院私有化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療的可及性。在宿遷醫(yī)改兩年后，江蘇省衛(wèi)生廳專門做了一次調(diào)研，最終得出的結(jié)論是老百姓的醫(yī)療費(fèi)用不僅沒有下降反而上升了61。
從全國人均年衛(wèi)生支出占人均年收入比重、人均年衛(wèi)生支出占人均年支出比重的數(shù)據(jù)來看，1998年—2008年間，無論是在城市還是農(nóng)村，均有較大幅度的上升，在某種程度上反映了近年來中國醫(yī)療費(fèi)用急劇增長的趨勢(見表1)。有學(xué)者研究指出，近年來綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用的增長幅度，都大大高于城鄉(xiāng)人均收入的增長幅度62。
調(diào)查顯示，無論是城市還是農(nóng)村，高漲的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為住院者對(duì)所住醫(yī)院最不滿意的一個(gè)因素(見表2)。
（二）公立醫(yī)院私有化與醫(yī)療排斥
無論是私有化還是變相私有化，公立醫(yī)院私有化的一個(gè)主要后果是醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長，使得越來越多的低收入人群該就診而不能就診、該住院而不能住院、不該出院的提前出院，從而在窮人和富人之間產(chǎn)生了醫(yī)療排斥效應(yīng)。另外，由于市場規(guī)律的作用，大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都聚集在城市，而鄉(xiāng)村的醫(yī)療條件則每況愈下，結(jié)果導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療排斥效應(yīng)。醫(yī)療排斥的發(fā)生，是醫(yī)療不公平的典型體現(xiàn)。
一件偶然的事情，使河南的公立醫(yī)院私有化在一夜之間全國“聞名”。2003年11月18日，新鄭市中醫(yī)院的幾名醫(yī)護(hù)人員將一名在車禍中受重傷、無力支付醫(yī)療費(fèi)用的無名病人拋棄，致使這名病人被活活凍死。新鄭市中醫(yī)院由于在2000年以1100萬元的價(jià)格將醫(yī)院66.7%的股份賣給當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)企業(yè)家而小有名氣。正如該院一位醫(yī)生所言，改制后的中醫(yī)院“一切向錢看，賠錢的買賣絕對(duì)不干”63。為一個(gè)不知名且貧困的重病患者進(jìn)行治療，顯然不符合該醫(yī)院的利益。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)純粹依賴個(gè)人的支付能力而獲得時(shí)，大量的低收入者將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，甚至因病致貧或從一開始就放棄治療64。
醫(yī)療費(fèi)用的增長使低收入患者沒錢看病，該就診而不能就診。1993年，我國有1.8%的城市居民和6.7%的農(nóng)村居民患病后因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未就診;而到了2003年，有20.7%的城市居民和17.7%的農(nóng)村居民患病后因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未就診。由此可見，由于門診費(fèi)用的快速增長，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的公平性已經(jīng)受到嚴(yán)重的損害65。
在住院方面，應(yīng)住院而未住院的比例也非常高，只是相對(duì)于門診而言，應(yīng)住院而未住院的比例近年來有所下降。在1993年，26.2%的城市居民和40.6%的農(nóng)村居民應(yīng)住院而未住院;到了2008年，城市居民的比例基本不變?yōu)?6%，農(nóng)村居民的比例則降到24.7%66。應(yīng)住院而未住院比例的下降，可能與近年來國家推行的住院醫(yī)保政策有關(guān)。
2008年的調(diào)查顯示，在應(yīng)住院而未住院的居民中，有67.5%的城市居民和71.4%的農(nóng)村居民是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難所致(見表3)。由此可見，經(jīng)濟(jì)條件已然成為影響患者在生病時(shí)是否選擇住院的首要因素。
然而在住院的病人中，有29.6%的城市病人和39.3%的農(nóng)村病人在未痊愈之前自己要求提前出院(見表4)。在這些自己要求提前出院的病人中，29.5%的城市病人和36.9%的農(nóng)村病人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難所致，22.9%的城市病人和18.2%的農(nóng)村病人是因?yàn)樽≡夯ㄙM(fèi)太多所致(見表5)。這兩類原因?qū)嶋H上都是經(jīng)濟(jì)原因，合并來看，共有52.4%的城市病人和55.1%的農(nóng)村病人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而選擇提前出院。
在2008年的調(diào)查中，有28.4%的城市貧困家庭和37.8%的農(nóng)村貧困家庭是因?yàn)榧膊』驌p傷導(dǎo)致的，分別比2003年高出3.4%和4.4%;2008年，有8.4%的城市貧困家庭和9.7%的農(nóng)村貧困家庭是因?yàn)橹委熂膊《仑毜?見表6)。由此可見，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的上升所產(chǎn)生的醫(yī)療不公平使得越來越多的人陷于貧困之中，最終被排斥于醫(yī)療體系之外。
公立醫(yī)院私有化所引發(fā)的醫(yī)療排斥效應(yīng)不僅發(fā)生在富人與窮人之間，也發(fā)生在城市與鄉(xiāng)村之間。事實(shí)上，這兩者在很大程度上是相互交疊的：多數(shù)的富人生活在城市，而多數(shù)的窮人生活在鄉(xiāng)村。然而，城鄉(xiāng)關(guān)系是一個(gè)結(jié)構(gòu)性的要素，會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化階層之間的醫(yī)療排斥效應(yīng)。私人資本具有逐利的天性，而城市的醫(yī)療市場和投資環(huán)境顯然要優(yōu)于鄉(xiāng)村。在市場導(dǎo)向之下，醫(yī)療資源更傾向于流向大城市和大醫(yī)院，為有支付能力的人提供獲利性較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)67。除了資本流動(dòng)的城鄉(xiāng)分化，醫(yī)療人才的流動(dòng)也是如此。市場競爭往往不是導(dǎo)向公平，而是強(qiáng)化各種類型的不平等，強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱。鄉(xiāng)村在醫(yī)療市場的競爭中向來處于弱勢，再加上國家投入的不足，鄉(xiāng)村的醫(yī)療條件每況愈下。其結(jié)果是，只要稍有技術(shù)的醫(yī)生都希望到城市的醫(yī)院工作，原來在鄉(xiāng)村工作的技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生，也不斷跳槽到城市的醫(yī)院，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)療水平進(jìn)一步下降，甚至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)68。
（三）為什么公立醫(yī)院私有化有損醫(yī)療公平
公立醫(yī)院無論是私有化還是變相私有化往往都會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，影響醫(yī)療的可及性。相伴隨的后果是，在窮人與富人之間、鄉(xiāng)村與城市之間產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療排斥效應(yīng)，越來越多的低收入群體尤其是農(nóng)村低收入群體被排斥在安全的醫(yī)療保障體系之外。那么，為什么競爭市場和私有產(chǎn)權(quán)會(huì)損害醫(yī)療公平呢?
眾所周知的一個(gè)事實(shí)是，資本具有逐利的本性。如果資本不逐利，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)創(chuàng)新的動(dòng)力必然會(huì)被削弱。因此，當(dāng)我們說資本的逐利本性損害了醫(yī)療的公平，并不是對(duì)資本的道德譴責(zé)，而是對(duì)資本運(yùn)行機(jī)制的客觀描述。對(duì)于私人資本而言，“摘櫻桃”是其追求高額利潤的必然選擇，換言之，為富人而不是窮人提供服務(wù)，這在商業(yè)上是合理的。對(duì)于富人而言，較高的服務(wù)成本被認(rèn)為是可以接受的，而對(duì)于窮人而言，則往往負(fù)擔(dān)不起這些服務(wù)。“私有化會(huì)將社會(huì)分成‘有’與‘沒有’兩個(gè)群體，兩個(gè)群體享用的服務(wù)或者服務(wù)的質(zhì)量有著很大的差別。在很多情形中，私有化之后窮人不得不花去其收入中高得多的比例來滿足這種‘基本需求’”69。
自由市場也有自己的屬性，即資源的富集效應(yīng)。通過市場的分配機(jī)制，稀缺的資源往往是根據(jù)支付能力而不是實(shí)際需求來配置的。在不受外力干預(yù)的情況下，支付能力越高的人能夠在市場中占有越多的資源，比如好的醫(yī)療服務(wù)，而支付能力低的人，則往往缺醫(yī)少藥，甚至看不起病。贊比亞的醫(yī)療改革就是典型，雖然市場實(shí)現(xiàn)了自由化并且成立了許多私營的醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是它只對(duì)極少數(shù)富裕或特權(quán)階層有利，大多數(shù)人的醫(yī)療條件持續(xù)惡化，因?yàn)?ldquo;私營者存在的理由是為了賺取利潤，而沒有義務(wù)或責(zé)任來滿足窮人以及農(nóng)村人口的需求”70。從中國改革開放以來所推行的公立醫(yī)院私有化實(shí)踐效果來看，經(jīng)濟(jì)增長并不會(huì)自動(dòng)保障所有人都獲得良好的衛(wèi)生保健，“不論市場的力量如何強(qiáng)大，也無法解決醫(yī)療資源分配不公平問題和患者、保險(xiǎn)人以及醫(yī)院之間的信息不對(duì)稱問題”71。
私人資本與自由市場相結(jié)合，前者的逐利本性和后者的富集效應(yīng)一拍即合，雙方得以相互強(qiáng)化。其后果不僅是私人資本借助市場機(jī)制將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源提供給有支付能力的社會(huì)階層，而且它們將聯(lián)手抬高醫(yī)療費(fèi)用，從而盡可能擴(kuò)大資本利潤。沒有支付能力的窮人，則被排斥在醫(yī)療服務(wù)體系之外。由此可見，“依賴自由市場經(jīng)濟(jì)來籌措資金和提供醫(yī)療服務(wù)將不可避免地導(dǎo)致窮人以及弱勢群體對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)使用的減少”72。
在大量的公共產(chǎn)品中，醫(yī)療服務(wù)是非常重要和特殊的一種。說其重要，是因?yàn)槊總€(gè)人都可能面臨疾病痛苦而需要救治;說其特殊，是因?yàn)槿鮿萑巳汉苡锌赡芤驗(yàn)槭袌鰴C(jī)制而被排斥在醫(yī)療服務(wù)體系之外。從這個(gè)意義上講，政府的合理干預(yù)就顯得非常重要。在醫(yī)療服務(wù)中，政府的作用是實(shí)現(xiàn)再分配的功能，弱化醫(yī)療排斥效應(yīng)，從而保障弱勢群體的利益。
令人憂慮的是，在公立醫(yī)院私有化的改革進(jìn)程中，政府的再分配功能很容易被削弱。私人資本只關(guān)注有利可圖或者有潛在利益的業(yè)務(wù)和企業(yè)，因此，這些業(yè)務(wù)和企業(yè)最有可能被私有化。結(jié)果，只有那些無利或微利的業(yè)務(wù)和企業(yè)繼續(xù)掌管在政府手中，導(dǎo)致公有部門的績效越來越差。這一后果一方面繼續(xù)成為私有化主張者聲稱私有化效率更高的證據(jù)，另一方面卻使得公眾利益淪為犧牲品而政府卻無能為力73。
因?yàn)樗接谢沟脙?yōu)質(zhì)的業(yè)務(wù)和企業(yè)都集中到私人資本的手中，政府不可能像以前那樣在提供服務(wù)時(shí)使用“橫向補(bǔ)貼”。例如，歐洲城市以前會(huì)通過用盈利的電力網(wǎng)或水務(wù)中所得的收入來對(duì)其公共交通系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)貼，國家電話服務(wù)對(duì)郵政系統(tǒng)提供公共補(bǔ)貼，盈利的國有企業(yè)對(duì)醫(yī)療、教育和福利進(jìn)行補(bǔ)貼，而私有化則停止了這種橫向補(bǔ)貼，只能由政府用其不多的資源來為窮人提供服務(wù)，或者對(duì)企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)貼使其愿意提供可盈利的公共服務(wù)。私有化確實(shí)讓一小部分人大大獲利，但問題是，“為何要利用稀缺的政府資源來保證私營獲利?”74
私有化不僅導(dǎo)致政府喪失對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的控制和進(jìn)行橫向補(bǔ)貼的能力，還可能導(dǎo)致公立醫(yī)院體系在服務(wù)供給能力上的萎縮，從而進(jìn)一步弱化公立醫(yī)院的公益性。為了推動(dòng)私人資本投資醫(yī)療，政府往往承諾為非營利性私人醫(yī)院提供政策、資金、稅收等方面的扶持，而私人醫(yī)院一般都不會(huì)以公益性為其基本目標(biāo)。因此，民營醫(yī)院的盲目擴(kuò)張最終往往會(huì)損害公眾的利益75。以德國的公立醫(yī)院私有化為例，稅收減免和財(cái)政補(bǔ)貼政策在激勵(lì)非公醫(yī)院發(fā)展方面似乎起了作用，但是“財(cái)政資源總量基本是確定的，對(duì)私營醫(yī)院補(bǔ)充額度的增加，必然降低對(duì)公營機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，財(cái)政資源分配和政府補(bǔ)貼的下降使原有的公立醫(yī)院體系也開始縮減服務(wù)水平”，最終導(dǎo)致“公共醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的下降”。76著名醫(yī)療衛(wèi)生專家蕭慶倫認(rèn)為，如果私立醫(yī)院的診療人數(shù)占比升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的貧富分化，因此對(duì)公立醫(yī)院私有化需要嚴(yán)加管控77。
醫(yī)療衛(wèi)生的私有化，不僅弱化了政府再分配的能力，而且政府本身也很容易被資本和市場所俘獲，形成利益聯(lián)盟，使醫(yī)療不公平日益固化。對(duì)美國醫(yī)院自主化和私有化的研究表明，其醫(yī)療服務(wù)的公平性已大幅度下降。最近幾年，美國政府嘗試重新加大對(duì)私營醫(yī)院的控制力度，但是因?yàn)闋可娴剿綘I醫(yī)院所有人和高級(jí)醫(yī)院專業(yè)人員的經(jīng)濟(jì)利益，遭到這些人員的強(qiáng)烈反對(duì)而使得政府的改革寸步難行78。利用政治關(guān)系、行賄等手段，私人公司常常能夠要求政府制定出符合他們利益的相關(guān)政策，甚至，私營公司會(huì)通過威脅終止供應(yīng)合同來“勒索”政府。表面看來，私有化是將經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給市場，然而在實(shí)踐中，私有化合同往往包含有回報(bào)率的保證，“進(jìn)入不確定經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的公司通常會(huì)要求免受市值與地方需求波動(dòng)的影響”79。受制于這些合同要求，政府不僅無法將經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)外部化，反而要承擔(dān)不因自己經(jīng)營而發(fā)生的市場風(fēng)險(xiǎn)，而這些風(fēng)險(xiǎn)最終必然會(huì)轉(zhuǎn)移到納稅人身上。
四、結(jié)論
公立醫(yī)院私有化不僅沒能有效提升醫(yī)療效率和公平，反而強(qiáng)化了醫(yī)療排斥效應(yīng)，引發(fā)大量的醫(yī)患糾紛。因此，本文的第一個(gè)結(jié)論是：公立醫(yī)院的私有化不應(yīng)輕易推行。已有研究表明，維持醫(yī)療服務(wù)的公益性，需要強(qiáng)有力的政府干預(yù)，而對(duì)于政府而言，控制醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是推行醫(yī)療政策最為有效的手段。醫(yī)療改革應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化政府合理干預(yù)的能力而不是相反，保持產(chǎn)權(quán)控制是一個(gè)重要的方法，這是本文的第二個(gè)結(jié)論。
（一）消除公立醫(yī)院私有化的產(chǎn)權(quán)幻覺
從20世紀(jì)八九十年代開始，新自由主義思潮在歐美興起，借由世界銀行、國際貨幣基金組織等機(jī)構(gòu)的倡導(dǎo)推動(dòng)，很快就盛行于發(fā)展中國家，成為它們開展各項(xiàng)改革的指導(dǎo)思想。作為新自由主義的核心理念之一，私有化被認(rèn)為是破除公共部門效率低下、特權(quán)橫行等弊病的良藥。除了一般的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，私有化也深深地嵌入到大量民生事業(yè)的改革進(jìn)程之中，包括醫(yī)療衛(wèi)生、教育、公共住房等。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，近年來的改革幾乎都是針對(duì)公立醫(yī)院而開展的，其中一個(gè)重要的舉措就是私有化。
如果我們仔細(xì)考察產(chǎn)權(quán)的變革歷史，會(huì)發(fā)現(xiàn)私有化所倡導(dǎo)的價(jià)值目標(biāo)與此前的國有化何其相似。二戰(zhàn)之后，百廢待興，為了推動(dòng)各種產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，國有化成為當(dāng)時(shí)改革的主導(dǎo)思想。國有化的倡導(dǎo)者相信，只有將社會(huì)資源聚集起來，由政府統(tǒng)一支配，才能最大限度地實(shí)現(xiàn)資源的有效利用，并且確保資源配置過程中的公平性。幾十年過去，基于同樣的理由，人們卻開始推崇私有化的改革，并且很快就滲透到民生事業(yè)領(lǐng)域80。產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的變化，在一定程度上適應(yīng)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化81。如果說二戰(zhàn)后的國有化方案對(duì)民生事業(yè)的發(fā)展非常有利，而私有化方案對(duì)一般的市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有推動(dòng)作用，那么國有化方案在一般市場經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的影響與私有化方案在民生事業(yè)領(lǐng)域的影響可能同樣糟糕。考察這一段歷史，也許能夠給我們這樣的啟示：絕對(duì)主義的產(chǎn)權(quán)改革方案，無論是全盤國有化還是全盤私有化都是需要警惕的產(chǎn)權(quán)幻覺。
世界銀行指出，很多國家之所以不愿意開展公立醫(yī)院私有化是因?yàn)椋旱谝唬接谢苋菀滓l(fā)民眾對(duì)政府的批評(píng)，政府如果不能履行提供衛(wèi)生保健福利的義務(wù)，會(huì)存在政治風(fēng)險(xiǎn);第二，由于醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)就醫(yī)公平、保證臨床服務(wù)質(zhì)量、提高病患對(duì)服務(wù)質(zhì)量的滿意度和實(shí)現(xiàn)高效的目標(biāo)，一些政府擔(dān)心民營醫(yī)院可能會(huì)忽視這些目標(biāo);第三，很多國家的公立醫(yī)院存在大量的雇員，公共事業(yè)部門龐大的工會(huì)不愿面對(duì)醫(yī)療人員減少的風(fēng)險(xiǎn)，或者擔(dān)心私有化可能危及員工工作的穩(wěn)定性和退休金82。實(shí)際上還有一個(gè)根本性的擔(dān)憂使得多數(shù)國家的民眾對(duì)私有化運(yùn)動(dòng)持反對(duì)態(tài)度，即私有化的一個(gè)基本動(dòng)因是特殊利益，“私有化能為一小撮人創(chuàng)造一筆極大的財(cái)富”83，而普通大眾則往往處于利益受損的境地。
大量國家的公立醫(yī)院私有化實(shí)踐都沒有取得預(yù)期的良好效果，很多證據(jù)表明，從私有化中獲益的主要是私人資本，它們“很樂意免費(fèi)或者以低價(jià)得到價(jià)值不菲的儀器和場地”84;政府雖然在短期內(nèi)緩解了財(cái)政壓力，但是這個(gè)扔出去的包袱最終還會(huì)踢到政府身上;而大多數(shù)低收入的病人則在高漲的醫(yī)療費(fèi)用和分布嚴(yán)重不均衡的醫(yī)療資源下成為純粹的受害者。在資本的逐利天性和市場的富集效應(yīng)共同推動(dòng)下，醫(yī)療排斥效應(yīng)在階層之間和城鄉(xiāng)之間日益強(qiáng)化，而政府因?yàn)閱适Э刂茩?quán)而只能依賴于資本和市場，成為后者的俘獲物。
公立醫(yī)院私有化的產(chǎn)權(quán)幻覺之所以破滅，是因?yàn)樗接谢环厢t(yī)療服務(wù)的屬性。即使私有化對(duì)于一般市場經(jīng)濟(jì)有提高效率的功能，也很難將其普遍適用于所有領(lǐng)域，尤其是民生事業(yè)領(lǐng)域。過度私有化，“有可能使我們超越合理的界限而導(dǎo)致不良后果，這些不良后果甚至蓋過了許多私有化形式所帶來的無可否認(rèn)的好處”85。醫(yī)療服務(wù)因?yàn)樾枰^高的專業(yè)知識(shí)，使得醫(yī)患之間始終存在信息不對(duì)稱。利用信息的優(yōu)勢以及病人對(duì)生命健康的重視，如果缺乏有效的監(jiān)管，醫(yī)院和醫(yī)生很容易通過誘導(dǎo)過度醫(yī)療而獲益。換言之，醫(yī)療服務(wù)的屬性決定其市場競爭是不充分的，私有化只會(huì)增加政府的監(jiān)管難度進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的排斥效應(yīng)。
（二）產(chǎn)權(quán)是政府維持醫(yī)療公益性的重要手段
由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱等問題，如果政府疏于干預(yù)，很容易導(dǎo)致醫(yī)療不公平的后果，進(jìn)而損害社會(huì)整體的健康水平。因此，醫(yī)療衛(wèi)生是需要政府嚴(yán)格監(jiān)管的重要領(lǐng)域之一。政府監(jiān)管的方式多種多樣，如市場準(zhǔn)入控制、藥品價(jià)格控制等。然而在多數(shù)情況下，產(chǎn)權(quán)依然是政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生的最重要通道。作為醫(yī)院的所有者，政府的干預(yù)往往能夠起到立竿見影的效果。然而對(duì)于民營醫(yī)院，出于醫(yī)療公平的政府干預(yù)則往往難以奏效，是因?yàn)檫@種干預(yù)與資本逐利的本性不相吻合。當(dāng)然，這樣說并不意味著只要醫(yī)院是政府所有的，必然就會(huì)受到合理有效的干預(yù)，這還涉及政府職責(zé)履行的問題。如果政府不盡責(zé)，那么即使是公立醫(yī)院也可能出現(xiàn)醫(yī)療排斥效應(yīng)。只能說，產(chǎn)權(quán)的政府所有能夠?yàn)檎尼t(yī)療干預(yù)提供一個(gè)通道。
政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)，主要是通過醫(yī)療政策的執(zhí)行來實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療政策的執(zhí)行情況往往就能體現(xiàn)出政府干預(yù)是否有效。從這個(gè)意義上講，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是政府最為重要的政策工具，“政府牢牢掌握對(duì)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，是貫徹改革意志和調(diào)控公立醫(yī)院行為的基礎(chǔ)”86。比如鼓勵(lì)醫(yī)療資源下沉的政策，政府可以要求公立醫(yī)院必須選派優(yōu)秀的醫(yī)生到基層診療，而對(duì)于民營醫(yī)院則難以強(qiáng)作要求。而且，在抵御重大疾病疫情、災(zāi)區(qū)救治、對(duì)外醫(yī)療援助等方面，往往也是公立醫(yī)院承擔(dān)了大部分的工作。因此，在確保醫(yī)療衛(wèi)生公益性方面，產(chǎn)權(quán)制度對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生政策的執(zhí)行具有重要的保障作用。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，各個(gè)領(lǐng)域都很容易出現(xiàn)既得利益集團(tuán)，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)藥結(jié)盟、醫(yī)療資源在少數(shù)大型醫(yī)院聚集、醫(yī)療資源主要服務(wù)于少數(shù)特權(quán)階層等現(xiàn)象，無論在民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院都可能出現(xiàn)。因此，需要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行與時(shí)俱進(jìn)的改革，換言之，需要在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立糾錯(cuò)更新的機(jī)制。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，產(chǎn)權(quán)制度在醫(yī)療改革進(jìn)程中發(fā)揮了重要的作用。以美國為例，早前人們對(duì)政府經(jīng)營的老兵醫(yī)院非常不滿，因?yàn)檫@些醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)糟糕。然而一旦政府意識(shí)到這個(gè)問題并決心進(jìn)行改革，老兵醫(yī)院系統(tǒng)頓時(shí)煥然一新，成為全美效率最高、醫(yī)療費(fèi)用最低、醫(yī)患關(guān)系最好的醫(yī)院。改革之所以有效，是因?yàn)檎梢栽诶媳t(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)和慢性病的終身管理，這在民營醫(yī)院是難以想象的87。與此相反，美國政府試圖在更大范圍內(nèi)推行旨在降低巨額醫(yī)療費(fèi)用的改革，則因?yàn)槊駹I醫(yī)院所有權(quán)人的反對(duì)而擱淺。再看新加坡的醫(yī)療改革，在保證政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有的基礎(chǔ)上，通過一系列的政策工具，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域各種激勵(lì)機(jī)制的重組，達(dá)到了良好的效果。這些經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)這個(gè)天然存在市場失靈的領(lǐng)域，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，“政府應(yīng)在保持公有產(chǎn)權(quán)和必要財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用各種政策工具”88。
有趣的是，如果我們觀察全球企業(yè)私有化改革的實(shí)踐浪潮，很多國家并沒有將產(chǎn)權(quán)完全交給私人，而是通過表決權(quán)(voting rights)和黃金股(golden shares)等制度設(shè)置保留了對(duì)私有化企業(yè)的最終控制權(quán)。所謂黃金股，實(shí)際上就是私有化企業(yè)中政府特權(quán)和法令約束的集合，例如由政府任命企業(yè)董事會(huì)成員的權(quán)力89。黃金股的存在，意味著對(duì)于國家而言，產(chǎn)權(quán)始終是政策執(zhí)行和監(jiān)管的一個(gè)重要渠道，即使在私有化改革中，政府也不會(huì)完全放棄對(duì)關(guān)涉國計(jì)民生的企業(yè)的控制。據(jù)調(diào)查，1996年，16個(gè)國家(奧地利、比利時(shí)、丹麥、芬蘭、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、荷蘭、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、土耳其、英國)的118家私有化企業(yè)中，有70.9%的企業(yè)存在政府控制或黃金股權(quán);這種情況在一些關(guān)鍵部門尤為普遍，比如國防(100%的私有化企業(yè)均有黃金股)、通信(83%)、石油和天然氣(62%)、公共事業(yè)(64%)、交通(40%);到了2000年，這118家私有化企業(yè)中，仍有64.9%的企業(yè)存在政府控制或黃金股權(quán)90。
鑒于醫(yī)療服務(wù)的屬性，需要對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)管方能維持其公益屬性。監(jiān)管可以從三個(gè)方面展開，一是政府的監(jiān)管，二是行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管，三是社會(huì)的監(jiān)管。社會(huì)的監(jiān)管非常重要，但是因?yàn)獒t(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，普通個(gè)人實(shí)際上很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)起到有效的制約。行業(yè)協(xié)會(huì)也是重要的監(jiān)督主體，因?yàn)榫邆鋵I(yè)性，通過行業(yè)協(xié)會(huì)的自律，能夠在一定程度上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的行為。然而，如何確保行業(yè)協(xié)會(huì)能將公益性而不是行業(yè)自身的利益作為指導(dǎo)原則，則依然需要政府的介入。從這個(gè)意義上講，對(duì)特殊行業(yè)的有效監(jiān)管，實(shí)際上是政府應(yīng)盡的職責(zé)。
政府在履行醫(yī)療監(jiān)管職責(zé)的過程中，通過產(chǎn)權(quán)來實(shí)現(xiàn)合理控制是一個(gè)行之有效的手段。國外研究表明，公立醫(yī)院是一種寶貴的政府工具，如果運(yùn)用得當(dāng)，可以在很大程度上控制醫(yī)療費(fèi)用增長、保證醫(yī)療服務(wù)的可及性91。國際經(jīng)驗(yàn)表明，在發(fā)展中國家，政府通過舉辦公立醫(yī)院提供服務(wù)是低成本且有效的醫(yī)療保障方式;而在發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)院占比較高的英國在醫(yī)療費(fèi)用上要低于美國，且醫(yī)療的公平性和醫(yī)療效果也顯著好于美國92。從合理的目標(biāo)設(shè)定來看，公立醫(yī)院不以營利為目的，這是政府舉辦醫(yī)院的合法性基礎(chǔ)。基于這種公益性，公立醫(yī)院更容易接受政府關(guān)于醫(yī)療公平的要求。營利性的民營醫(yī)院自然是以擴(kuò)大利潤為宗旨，而非營利性的民營醫(yī)院也同樣追求利潤的最大化，只是這些利潤僅能作為醫(yī)院發(fā)展所用而已。因此，民營醫(yī)院的盈利目標(biāo)與醫(yī)療的公益性之間始終存在張力。
這樣說并不意味著民營醫(yī)院沒有存在的合理性，從物品屬性出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共物品也可以由市場來供給。特別是對(duì)于一些營利性的高端醫(yī)療服務(wù)，完全可以由民營醫(yī)院來提供，從而滿足社會(huì)多元化的醫(yī)療需求。但是，如果絕大多數(shù)的醫(yī)院都是民營醫(yī)院，那么營利性的訴求自然會(huì)壟斷整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而且，因?yàn)檎荒芤蕾嚸駹I醫(yī)院，需要對(duì)民營醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼使其提供基本醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果必然會(huì)削弱政府對(duì)公立醫(yī)院的扶持，使得政府進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)管的能力大為弱化。
在中國，雖然公立醫(yī)院的數(shù)量和診療量一直在下降，但是依然占有較大的比重。因此，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)權(quán)對(duì)于政府進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)管的重要性，并不是要將所有的醫(yī)院都國有化或者建更多的公立醫(yī)院，而是把當(dāng)前的公立醫(yī)院辦好，使其能夠在政府的有效監(jiān)管之下提供基本醫(yī)療服務(wù)。概言之，政府掌握一大部分醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)對(duì)于實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)的公益性非常重要，而從滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)多樣性的需求來看，可以多建立民營醫(yī)院而不是將公立醫(yī)院私有化。創(chuàng)業(yè)精神和新生的私有企業(yè)而不是簡單將國有企業(yè)私有化，才是活躍市場經(jīng)濟(jì)的根本93。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是保留公有還是主張私有，都只是一種方法而不是目的，改革者不應(yīng)本末倒置94。
*本文是教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“我國社會(huì)治理體系構(gòu)建及其運(yùn)行機(jī)制研究”(項(xiàng)目編號(hào)：16JZD026)的階段性成果。感謝鄭永年、祁冬濤、王歐等師友及匿名評(píng)審專家的修改建議。文責(zé)自負(fù)。
作者簡介：林輝煌：華南理工大學(xué)公共政策研究院、華南理工大學(xué)社會(huì)組織與治理創(chuàng)新研究中心(Lin Huihuang， Institute of Public Policy & Research Center for Social Organization and Governance Innovation， South China University of Technology)
【注釋】
①[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和：《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛(wèi)生部門改革》，羅淑錦譯，北京：中信出版社2003年版，第2頁。
②張濱、胡亞林：《公立醫(yī)院改制模式探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2010年第1期。
③國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2014〕24號(hào))。
④國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(編)：《2013中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2013年版。
⑤顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第6期。
⑥世界銀行東亞與太平洋地區(qū)衛(wèi)生、人口和營養(yǎng)部門：《如何解決中國公立醫(yī)院系統(tǒng)存在的問題(中國衛(wèi)生政策報(bào)告二)》，2010年，第57頁。
⑦[美]約瑟夫·斯蒂格利茨：《新自由主義的終結(jié)?》，愛思想網(wǎng)站，http://www.aisixiang.com/data/19773.html，2014年10月20日訪問。
⑧周其仁：《宿遷醫(yī)改的普遍意義》，載《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》2007年9月3日。
⑨世界銀行東亞與太平洋地區(qū)衛(wèi)生、人口和營養(yǎng)部門：《如何解決中國公立醫(yī)院系統(tǒng)存在的問題(中國衛(wèi)生政策報(bào)告二)》，第59頁;左青林：《衛(wèi)生部“摸底”公立醫(yī)院改制：轉(zhuǎn)讓價(jià)低于評(píng)估價(jià)》，載《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》2007年4月13日，第5版。
⑩中共中央、國務(wù)院：《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))。
11國務(wù)院：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號(hào))。
12衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部：《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào))。
13廣東省人民政府辦公廳：《關(guān)于加快廣東省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》(粵府辦〔2009〕127號(hào))。
14劉薇：《“賣光”醫(yī)院十年后，宿遷為何重建公立醫(yī)院》，載《南方周末》2015年3月5日。
15《菏澤醫(yī)改迷途 公立醫(yī)院半年全賣光一個(gè)月又收回》，載《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》2005年10月29日，轉(zhuǎn)引自新浪網(wǎng)，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077
469.shtml，2014年8月7日訪問。
16和經(jīng)緯：《中國城市公立醫(yī)院民營化的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯》，載《中國行政管理》2010年第4期，第117—121頁。
17北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組：《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》，2006年。
18《菏澤醫(yī)改迷途 公立醫(yī)院半年全賣光一個(gè)月又收回》。
19《全國第一家公立醫(yī)院股份制改革：“一賣了之”?》，福州新聞網(wǎng)，http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml，2014年8月7日訪問。
20資料來源于筆者2014年9月18日在山東的調(diào)研筆記。
21 [美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，張宏勝等譯，北京：中國人民大學(xué)出版社2011年版，第44頁。
22樊鵬：《公共服務(wù)體系“非公化”須謹(jǐn)慎——基于德國醫(yī)院體系改革成效的經(jīng)驗(yàn)分析》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2013年第3期，第125—137頁。
23石光、謝欣、邱亭林：《公立醫(yī)院改制的動(dòng)力、特點(diǎn)與相關(guān)政策》，載《中國衛(wèi)生資源》2004年第6期，第267—269頁。
24莊一強(qiáng)(主編)、王培舟(副主編)：《中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2014)》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2014年版。
25北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組：《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》。
26《公立醫(yī)院私有化時(shí)機(jī)成熟了嗎?》，搜錢網(wǎng)，http://www.souqian.com/infor/34960.html，2014年8月7日訪問。
27[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第3頁。
28李玲、江宇：《關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾個(gè)問題》，載《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2010年第4期，第107—110頁。
29封進(jìn)、余央央：《醫(yī)療領(lǐng)域所有制和市場競爭效果的研究評(píng)述》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2009年第9期，第33—39頁。
30李玲、曾毅：《中國公立醫(yī)院私有化行不通》，首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)，http://journal.9med.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/2004224/wz/20080901052522530_79588.html，2014年8月7日訪問。
31 [德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，王小衛(wèi)、周纓譯，上海人民出版社2006年版，第208頁。
32樊鵬：《公共服務(wù)體系“非公化”須謹(jǐn)慎——基于德國醫(yī)院體系改革成效的經(jīng)驗(yàn)分析》，第125—137頁。
33世界銀行：《讓服務(wù)惠及窮人(2014世界發(fā)展報(bào)告)》，北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社2004年版，第8章。
34Bermardo Bortolotti and Mara Faccio， 2004， “Reluctant Privatization，” Fondazione Eni Enrico Mattei Working Paper， 2004， p. 130.
35[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第405頁。
36Rowan Miranda， “Privatization and the Budget-Maximizing Bureaucrat，” Public Productivity and Management Review， Vol. 17， No. 4 (1994)， pp. 355-369; John A. Rehfuss， Contracting out in Government： A Guide to Working with Outside Contractors to Supply Public Services， San Francisco， CA： Jossey-Bass， 1989， p. 201.
37Paul Buchheit， “8 Ways Privatization Has Brought Pain and Misery to American Life，” AlterNet， https://www.alternet.org/hard-times-usa/8-ways-privatization-has-brought-pain-and-misery-american-life.
38《菏澤醫(yī)改迷途 公立醫(yī)院半年全賣光一個(gè)月又收回》。
39《菏澤醫(yī)改迷途 公立醫(yī)院半年全賣光一個(gè)月又收回》。
40[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第406頁。
41[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第347頁。
42[美]菲利普·朗曼：《最好的醫(yī)療模式：公立醫(yī)院改革的美國版解決方案》，李玲、徐進(jìn)譯，北京大學(xué)出版社2011年版，第9頁。
43李玲：《民間資本引入公立醫(yī)院是國際笑話》，觀察者網(wǎng)，http://www.guancha.cn/liling2/2014_11_26_301618.
shtml，2018年1月22日訪問。
44[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第402—403頁。
45[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第539頁。
46[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第2頁。
47左青林：《衛(wèi)生部“摸底”公立醫(yī)院改制：轉(zhuǎn)讓價(jià)低于評(píng)估價(jià)》，第5版。
48[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第117頁。
49[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第353—354頁。
50北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組：《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》。
51黃麗華：《公共服務(wù)合同制供給的制度變遷——廣州市政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例研究》，載《探求》2011年第3期，第74—84頁。
52Herbert A. Simon， 1991， “Organizations and Markets，” Journal of Economic Perspectives， Vol. 5， No. 2 (1991)， pp. 25-44.
53 [美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第5—6頁。
54[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第8、198頁。
55祁紅濤：《公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革探索》，載《社會(huì)科學(xué)家》2013年第10期，第40—43頁。
56 [美]菲利普·朗曼：《最好的醫(yī)療模式：公立醫(yī)院改革的美國版解決方案》，第119頁。
57[美]菲利普·朗曼：《最好的醫(yī)療模式：公立醫(yī)院改革的美國版解決方案》，第90—91頁。
58 [美]菲利普·朗曼：《最好的醫(yī)療模式：公立醫(yī)院改革的美國版解決方案》，第92—93頁。
59J. D. Kleinke， “Dot-Gov： Market Failure and Creation of a National Health Information Technology System，” Health Affairs， Vol. 24， No. 5 (2005)， pp. 1246-1262.
60所謂公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院為民眾平等地提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，亦即，在保證質(zhì)量的前提下，向社會(huì)平等地提供疾病預(yù)防、保健、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)等。參見[美]保羅·薩繆爾森、威廉·諾德豪斯：《經(jīng)濟(jì)學(xué)》，蕭琛譯，北京：人民郵電出版社2008年版，第22 —28頁。
61北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組：《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》。
62顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，第18—29頁。
63《全國第一家公立醫(yī)院股份制改革：“一賣了之”?》，福州新聞網(wǎng)，http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml，2014年8月7日訪問。
64王紹光：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，載《中國社會(huì)科學(xué)》2005年第6期，第101—120頁。
65顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，第18—29頁。
66衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心(編)：《2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報(bào)告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2008年版，第46頁。
67封進(jìn)、余央央：《醫(yī)療領(lǐng)域所有制和市場競爭效果的研究評(píng)述》，第33—39頁。
68北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組：《江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》。
69[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第536頁。
70[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第210頁。
71王紹光：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，第101—120頁。
72王紹光：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，第101—120頁。
73[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第191頁。
74[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第537頁。
75莊一強(qiáng)(主編)、王培舟(副主編)：《中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2014)》。
76樊鵬：《公共服務(wù)體系“非公化”須謹(jǐn)慎——基于德國醫(yī)院體系改革成效的經(jīng)驗(yàn)分析》，第125—137頁。
77蕭慶倫：《醫(yī)療私有化只會(huì)更糟》，觀察者網(wǎng)，http://www.guancha.cn/xiaoqinglun/2014_10_29_280780_s.shtml，2018年1月22日訪問。
78世界銀行東亞與太平洋地區(qū)衛(wèi)生、人口和營養(yǎng)部門：《如何解決中國公立醫(yī)院系統(tǒng)存在的問題(中國衛(wèi)生政策報(bào)告二)》，第53—54頁。
79[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第538頁。
80[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第6頁。
81張暉：《轉(zhuǎn)軌中自然壟斷行業(yè)所有制模式選擇與績效研究——競爭、所有制與激勵(lì)機(jī)制選擇》，載《產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究》2006年第5期，第21—32頁。
82世界銀行東亞與太平洋地區(qū)衛(wèi)生、人口和營養(yǎng)部門：《如何解決中國公立醫(yī)院系統(tǒng)存在的問題(中國衛(wèi)生政策報(bào)告二)》，第45頁。
83[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第3頁。
84[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和：《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛(wèi)生部門改革》，第202頁。
85[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編)：《私有化的局限》，第4頁。
86和經(jīng)緯：《“醫(yī)改”的政策學(xué)習(xí)與政策工具——中國公立醫(yī)院改革與新加坡經(jīng)驗(yàn)》，載《東南學(xué)術(shù)》2010年第3期，第44—52頁。
87[美]菲利普·朗曼：《最好的醫(yī)療模式：公立醫(yī)院改革的美國版解決方案》，第60頁。
88和經(jīng)緯：《“醫(yī)改”的政策學(xué)習(xí)與政策工具——中國公立醫(yī)院改革與新加坡經(jīng)驗(yàn)》，第44—52頁。
89黃金股所包含的特權(quán)還包括對(duì)私有化企業(yè)獲取相應(yīng)利益表示同意或否定的權(quán)力、批準(zhǔn)子公司交易或企業(yè)解散、所有權(quán)限制等。參見[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第63—64頁。
90[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第63—64頁。
91M. Ramesh， “Automoy and Control in Public Hospital Reforms in Singapore，” American Review of Public Administration，Vol. 38， No. 1 (2008)， pp. 62-79; M. Ramesh and X. Wu， “Realigning Public-Private Mix in Healthcare： Comparative Health Policies in Southeast Asia，” Pacific Review， Vol. 21， No. 2 (2008)， pp. 171-187; X. Wu and M. Ramesh， “Health Care Reforms in Developing Asia： Propositions and Realities，” Development & Change， Vol. 40， No. 3(2009)， pp. 531-549.
92李玲：《讓公立醫(yī)院回歸社會(huì)公益的軌道》，載《求是》2008年第7期，第56—58頁。
93[美]熱拉爾·羅蘭(主編)：《私有化：成功與失敗》，第3頁。
94[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和：《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛(wèi)生部門改革》，第27頁。
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