【導(dǎo)讀】過(guò)去十多年來(lái)，醫(yī)患糾紛一直是中國(guó)社會(huì)揮之不去的傷痛。近期，北京大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)生一起婦產(chǎn)科醫(yī)生被患者家屬毆打案件，再次引發(fā)輿論關(guān)注。本文作者認(rèn)為，暴力泛濫不僅是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問(wèn)題，而是社會(huì)的一種現(xiàn)代病。醫(yī)療暴力的大量出現(xiàn)，與醫(yī)患關(guān)系的市場(chǎng)化有關(guān)，而職業(yè)醫(yī)鬧的謀利策略和醫(yī)療維穩(wěn)中的“擺平術(shù)”，也使得這一問(wèn)題更具復(fù)雜性。文章僅代表作者觀點(diǎn)，特此編發(fā)，以饗讀者。
醫(yī)療暴力
暴力泛濫是“醫(yī)鬧”最為突出的病癥，是其社會(huì)傷害性的根源所在，也是醫(yī)鬧事件中醫(yī)療衛(wèi)生界抗議的目標(biāo)。據(jù)國(guó)家有關(guān)部門通報(bào)，2012年全國(guó)共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人(患者及陪護(hù)人員11名、醫(yī)護(hù)人員16名、保安1名)，涉及北京、黑龍江等8省市。2013年10月，短短一個(gè)月全國(guó)即發(fā)生了6起暴力襲醫(yī)事件。
大多數(shù)醫(yī)療暴力事件中的施暴者都是患者及其家屬，而大多數(shù)受害者都是醫(yī)生或無(wú)辜百姓。也有患者或其家屬的個(gè)體性報(bào)復(fù)性傷害，報(bào)復(fù)行動(dòng)的傷害對(duì)象既可能是當(dāng)事醫(yī)生，也可能是無(wú)辜他人。比如，某年南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院發(fā)生了一起針對(duì)女護(hù)士的傷害事件，一名50歲左右的女患者刀刺該院護(hù)士長(zhǎng)助理陳玲，據(jù)了解，雙方并不認(rèn)識(shí)，而受傷的護(hù)士不久前剛被評(píng)為南京市十佳護(hù)士，脾氣一向很好。應(yīng)該說(shuō)，這種施暴者既無(wú)準(zhǔn)備，也無(wú)特定受害者的醫(yī)療暴力事件，基本上屬于社會(huì)泄憤，是社會(huì)戾氣在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的表現(xiàn)。只不過(guò)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其特殊性，它接觸了大量的弱勢(shì)群體、社會(huì)失意者，醫(yī)生很容易成為個(gè)體失敗人生的宣泄對(duì)象。
本質(zhì)上，暴力泛濫并不是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問(wèn)題，而是社會(huì)的一種現(xiàn)代病。醫(yī)療暴力的大量出現(xiàn)是伴隨著市場(chǎng)化改革而來(lái)的，患者被拋入到醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中，成為消費(fèi)者，而醫(yī)院和醫(yī)生則成為服務(wù)者，中間的聯(lián)系紐帶則是看不見(jiàn)的市場(chǎng)。某種意義上，醫(yī)患關(guān)系的市場(chǎng)化，意味著曾經(jīng)作為國(guó)家或社區(qū)共同體一員的病人被剝離出來(lái)，成為高度獨(dú)立的個(gè)人。同時(shí)，傳統(tǒng)的等級(jí)秩序仍然在起作用，公費(fèi)醫(yī)療庇護(hù)下的社會(huì)精英仍然在享受著優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，造成的后果是，本來(lái)最需要政府來(lái)庇護(hù)的弱勢(shì)群體被拋入了市場(chǎng)的汪洋大海，而最有能力抵御市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的精英卻受到政府的庇護(hù)。遭受挫折的患者，在市場(chǎng)關(guān)系中有無(wú)力感，實(shí)際上找不到庇護(hù)者;而在傳統(tǒng)的等級(jí)秩序中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又在實(shí)實(shí)在在地在制造不平等，有的醫(yī)生收回扣、收紅包即是這一扭曲秩序的表現(xiàn)。因此，醫(yī)生既是傳統(tǒng)的不平等秩序的化身，也是個(gè)體化社會(huì)中的一員，作為醫(yī)療暴力受害者的他們承受了鮑曼所說(shuō)的“被圍困的社會(huì)”帶來(lái)的懲罰。
在“被圍困的社會(huì)”中，每一個(gè)社會(huì)的失敗者都很難找到其真正的“敵人”，作為潰敗社會(huì)庇護(hù)力量的國(guó)家，同樣很難找到其“敵人”，因此，只能被動(dòng)防御。2013年10月，有關(guān)部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)人防、物防、技防三級(jí)防護(hù)體系構(gòu)建“平安醫(yī)院”，以防止惡性“醫(yī)鬧”，要求每20張病床配1名保安以防惡性“醫(yī)鬧”。而早在2012年5月1日有關(guān)部委即聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，嚴(yán)打侵害醫(yī)務(wù)人員、患者人身安全犯罪。公安部門的防衛(wèi)措施，說(shuō)起來(lái)是個(gè)無(wú)奈之舉，因?yàn)榧訌?qiáng)保安力量是在把所有患者都當(dāng)成假想敵，可問(wèn)題是，它并不能阻止社會(huì)失意者的暴力沖動(dòng)。事實(shí)上，國(guó)家對(duì)醫(yī)療暴力的管制從來(lái)都有充分的法律依據(jù)，《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》只是重申《治安管理處罰法》適用于醫(yī)療暴力管制，但《治安管理處罰法》并沒(méi)有有效遏制醫(yī)療暴力在這些年持續(xù)增加的趨勢(shì)。
職業(yè)醫(yī)鬧
很顯然，“保衛(wèi)社會(huì)”的前提是鎖定敵人。典型“醫(yī)鬧”事件的另一個(gè)病癥表現(xiàn)是，在醫(yī)患糾紛中滋生了職業(yè)牟利集團(tuán)“醫(yī)鬧”。這種類型的醫(yī)療暴力事件社會(huì)傷害性較大，因?yàn)橹挥袑⑨t(yī)患糾紛擴(kuò)大，甚至制造群體性事件，才能向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府施加壓力，職業(yè)醫(yī)鬧才能獲得巨額利益。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和公安部的措施，主要的針對(duì)目標(biāo)即是職業(yè)醫(yī)鬧。不過(guò)，職業(yè)醫(yī)鬧是醫(yī)鬧這一社會(huì)病的毒瘤，很容易診斷出來(lái)，要切除也并不難。因此，廣東中山市可以對(duì)外公開(kāi)表示，將率先創(chuàng)建全國(guó)首個(gè)“無(wú)醫(yī)鬧”城市，僅中山市人民醫(yī)院，自2012年以來(lái)就共投入了925萬(wàn)余元建設(shè)門禁系統(tǒng)330套，監(jiān)控頭597枚，增加保安巡邏人員，保安人員增至152人，設(shè)護(hù)院隊(duì)員15人。一旦出現(xiàn)過(guò)激行為，警察可以在15分鐘內(nèi)趕到。
但通過(guò)以暴制暴的方式解決職業(yè)醫(yī)鬧的問(wèn)題終究是治標(biāo)不治本。職業(yè)醫(yī)鬧同樣是醫(yī)療市場(chǎng)化改革后的現(xiàn)代病。以消費(fèi)關(guān)系為底色的醫(yī)患關(guān)系，假設(shè)作為消費(fèi)者的患者及其家屬和作為醫(yī)療服務(wù)者的醫(yī)院及醫(yī)生都是具有充分自主權(quán)的理性人，都可以在醫(yī)療市場(chǎng)中作出理性選擇?？墒牵覈?guó)的醫(yī)療市場(chǎng)化改革并不成功，其中的一些缺陷是市場(chǎng)不成熟造成的，比如醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)不充分，缺乏第三方的市場(chǎng)監(jiān)管者，但更大的缺陷是醫(yī)療行業(yè)本身的特殊性造成的，或許醫(yī)療領(lǐng)域本來(lái)就不適合交由市場(chǎng)主導(dǎo)。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高度專業(yè)化、技術(shù)化的行業(yè)，醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題。對(duì)于普通患者及其家屬來(lái)說(shuō)，讓某個(gè)醫(yī)院和某個(gè)醫(yī)生治療，并沒(méi)有機(jī)會(huì)選擇;對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生而言，他們其實(shí)也很難有充分的“選擇”空間，因?yàn)槿魏我粋€(gè)合格的醫(yī)療工作者，都有高于市場(chǎng)消費(fèi)主義的職業(yè)道德，他們很大程度上是“非理性”的。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)化、技術(shù)化特征，決定了它必須承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)帶來(lái)的困境。無(wú)論是患者、還是醫(yī)生，都高度依賴于醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，但醫(yī)學(xué)并不能窮盡所有問(wèn)題，因此，醫(yī)生和患者在面臨疾病時(shí)，內(nèi)心具有不確定性所造成的恐懼感。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的困境面前，醫(yī)生和病人是平等的，可問(wèn)題是，病人可以把醫(yī)生當(dāng)成是專業(yè)化、技術(shù)化的化身，將希望寄托于他們，消解內(nèi)心的恐懼感，但醫(yī)生卻不能。
社會(huì)越是復(fù)雜，專業(yè)分工越是精細(xì)，人們?cè)绞且蕾囉趯I(yè)人才，與此同時(shí)，社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)愈是提高，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)群體是現(xiàn)代社會(huì)分工的結(jié)果，當(dāng)然也是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的麻煩制造者。單個(gè)醫(yī)生或許可以“選擇”逃避風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)生這個(gè)職業(yè)群體卻沒(méi)法選擇，某種意義上說(shuō)，正是因?yàn)楦叨葘I(yè)化、技術(shù)化，為單個(gè)醫(yī)生評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)提供了可能，而這恰恰進(jìn)一步提升了整個(gè)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。2009年南平“醫(yī)鬧”事件過(guò)后，一項(xiàng)非正式的調(diào)查顯示，自我保護(hù)越來(lái)越成為醫(yī)生行醫(yī)時(shí)的第一原則，而不是“患者利益優(yōu)先”的古訓(xùn)。一旦遇到非常危重的病人，即便是醫(yī)院完全有條件救治的，實(shí)行“救人為先、立刻救治”的醫(yī)生比例僅僅只有15%，27%的醫(yī)生選擇“防止病人愈后不佳引起的糾紛，將其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院”;57%的醫(yī)生選擇有保留的救治——“要救治，但是要反復(fù)和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)危險(xiǎn)性，談話錄音，盡最大可能保護(hù)自己”。有報(bào)道指出，“醫(yī)鬧”事件主要集中在三甲醫(yī)院或地區(qū)性的中心醫(yī)院，當(dāng)年南平“醫(yī)鬧”事件和前段時(shí)間的溫嶺殺醫(yī)事件都證實(shí)了這一點(diǎn)。
醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)化和技術(shù)化，不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)上，也表現(xiàn)在醫(yī)政管理上?；鶎俞t(yī)院不太可能有高度專業(yè)化的醫(yī)政管理，一旦遇到醫(yī)療糾紛，很容易深陷其中不可自拔，以至于影響正常的醫(yī)療工作，這也是基層醫(yī)院將危重病人轉(zhuǎn)院的原因。一個(gè)合格的醫(yī)生不僅需要醫(yī)術(shù)高明，對(duì)患者負(fù)責(zé)，還要能夠有效地對(duì)患者的社會(huì)屬性進(jìn)行分類，防止“醫(yī)鬧”擾亂醫(yī)療秩序。
然而，加強(qiáng)醫(yī)政管理仍然會(huì)陷入專業(yè)化的泥沼中，某種程度上，職業(yè)醫(yī)鬧與醫(yī)政管理的專業(yè)化是孿生兄弟，越是專業(yè)化的醫(yī)政管理，越有可能反過(guò)來(lái)促使醫(yī)鬧也專業(yè)化。時(shí)至今日，職業(yè)醫(yī)鬧早已不是無(wú)理取鬧，而是致力于掌握醫(yī)院診療過(guò)程中的程序瑕疵，以此為據(jù)不斷鬧大。職業(yè)醫(yī)鬧也不再是沒(méi)有策略，而是注意和患者密切配合，到什么程度采用什么手段，在此過(guò)程中，患者家屬需要支付相應(yīng)的費(fèi)用。因此，即便是公安部下決心貫徹《治安管理處罰法》，衛(wèi)生計(jì)生委下決心配置足夠多的保安力量，比較好的結(jié)果是醫(yī)療暴力可以有效遏制，但職業(yè)醫(yī)鬧并不會(huì)就此消失。因?yàn)?，職業(yè)醫(yī)鬧的“專業(yè)化”天然地適應(yīng)醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)化、專業(yè)化特征，可以有效地解決患者在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中的不穩(wěn)定感，隨著其專業(yè)化程度的提高，一個(gè)非暴力化的“醫(yī)鬧”時(shí)代就會(huì)到來(lái)。
擺平術(shù)
大多數(shù)醫(yī)療暴力事件或職業(yè)醫(yī)鬧的存在，都是以醫(yī)療事故作為起因的。醫(yī)療事故是造成醫(yī)患糾紛的主要原因，但是，醫(yī)療糾紛并不必然是醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛解決的困境在于，大多數(shù)醫(yī)鬧并非真的就事論事，而是要利用并不清楚的事實(shí)做文章，謀取不合理的私利。
醫(yī)鬧作為一種社會(huì)病，醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故只是很不重要的表征，真正的病癥是各方對(duì)醫(yī)療糾紛的反應(yīng)。患者及其家屬，以及“代表”患者利益的職業(yè)醫(yī)鬧，當(dāng)然是要獲得利益，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的考慮則復(fù)雜得多，社會(huì)穩(wěn)定和維護(hù)醫(yī)療秩序是其解決醫(yī)療糾紛的第一原則，其次才是維護(hù)自身利益，至于說(shuō)社會(huì)公正之類的抽象目標(biāo)很難在具體的醫(yī)療糾紛解決過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)。這種目標(biāo)錯(cuò)位，為醫(yī)鬧提供了生存空間?；颊呒捌浼覍?、職業(yè)醫(yī)鬧必須致力于“鬧”，沒(méi)有醫(yī)療事故也要鬧出醫(yī)療糾紛，但凡有一點(diǎn)醫(yī)療事故，就要緊緊抓住鬧成大醫(yī)療糾紛，以此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)政府部門施加壓力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府出于對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療秩序的訴求，傾向于“擺平”這些醫(yī)療糾紛。它們并不是采用醫(yī)療糾紛的內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行辨癥治療，深究是否存在醫(yī)療事故，事故如何定性，是否存在職業(yè)醫(yī)鬧，又如何定性醫(yī)患雙方溝通的“中介”，在此基礎(chǔ)上確定醫(yī)患雙方的責(zé)任，達(dá)到事清、理清的效果。造成的后果是，絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛的解決都是治標(biāo)不治本，因?yàn)殚_(kāi)的藥幾乎都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓步，息事寧人，或政府買單，患者及其家屬，職業(yè)醫(yī)鬧的利益卻是可以保證的。
“擺平術(shù)”才是醫(yī)療糾紛的病理所在。“擺平術(shù)”其實(shí)也是現(xiàn)代病的表現(xiàn)，它也可以輕而易舉地被歸為風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的一部分。“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”是高度專業(yè)化、技術(shù)化的產(chǎn)物，雖然可以“見(jiàn)招拆招”地解決一時(shí)問(wèn)題，卻因?yàn)槿鄙僬w觀念，缺乏對(duì)內(nèi)在機(jī)制的分析，使得社會(huì)問(wèn)題積重難返。“醫(yī)鬧”這一社會(huì)病是由一系列技術(shù)組合的產(chǎn)物，醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)化、技術(shù)化的特征，造成了醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，在個(gè)體化的社會(huì)中，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療技術(shù)的不確定性存在恐懼感，這一恐懼感天然地映射到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。零星的個(gè)體式的醫(yī)鬧迫使醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)政管理，希望通過(guò)專業(yè)化的行政技術(shù)來(lái)化解患者的不信任。職業(yè)醫(yī)鬧因?yàn)槭煜めt(yī)政管理，成為醫(yī)患糾紛中代表患者利益的中介，他們通過(guò)一系列的專業(yè)化手段，成功地周旋于醫(yī)患中間謀取私利。把醫(yī)療糾紛鬧起來(lái)，并鬧大，是職業(yè)醫(yī)鬧介入醫(yī)患糾紛的產(chǎn)物，是通過(guò)專業(yè)化的抗?fàn)幨侄?ldquo;鬧”起來(lái)的。“擺平術(shù)”恰恰針對(duì)的是專業(yè)化的“醫(yī)鬧”，它可以有效地解決一個(gè)個(gè)“醫(yī)鬧”個(gè)案，但卻為不斷增加的“醫(yī)鬧”提供了養(yǎng)分，滋生出更多的“醫(yī)鬧”。
“擺平術(shù)”的直接受害者是醫(yī)療工作者。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中，醫(yī)療工作者也是受害者，他們也承受著不確定性所帶來(lái)的恐懼，也本能地試圖通過(guò)技術(shù)手段來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在“被圍困的社會(huì)”中，個(gè)體化時(shí)代的來(lái)臨不僅讓患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，也讓醫(yī)生對(duì)患者缺乏信任感，因此，轉(zhuǎn)診、簽訂術(shù)前合同等等做法已成為固定程序。只不過(guò)，相對(duì)于患者而言，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最終承受者仍然只能是醫(yī)療工作者，因?yàn)樗麄儽緛?lái)就是醫(yī)療技術(shù)的化身，是現(xiàn)代性的一部分。在關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的理解上，“擺平術(shù)”和“醫(yī)鬧”的思維是一致的，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，都將責(zé)任推給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而當(dāng)事醫(yī)生一般都要承擔(dān)相關(guān)的連帶賠償責(zé)任。這顯然不公平，南平“醫(yī)鬧”事件過(guò)后，醫(yī)生群情激奮向地方政府討說(shuō)法，這次溫嶺“殺醫(yī)”事件中醫(yī)生的反應(yīng)也如出一轍。吊詭的是，地方政府仍然沒(méi)有擺脫“擺平”思維，安撫了患者及其家屬過(guò)后，又反過(guò)來(lái)安撫同樣“鬧”起來(lái)的醫(yī)療工作者。
醫(yī)療工作者的反抗理應(yīng)是“醫(yī)鬧”這一社會(huì)病的當(dāng)然表現(xiàn)，也是診治“醫(yī)鬧”的重要切入點(diǎn)。因?yàn)椋t(yī)療工作者的反抗直指“醫(yī)鬧”的深層破壞性：它影響了社會(huì)公平。只有從社會(huì)公平的角度去思考“醫(yī)鬧”病，才會(huì)理解“醫(yī)鬧”的病理機(jī)制。醫(yī)療工作者的訴求是杜絕醫(yī)療暴力，保護(hù)醫(yī)生的合法行醫(yī)權(quán)，國(guó)家有關(guān)部委的措施主要是從維護(hù)醫(yī)療秩序的角度而言的，這些都比“擺平術(shù)”要前進(jìn)了很多步。但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。“醫(yī)鬧”既然是一種社會(huì)病，說(shuō)到底和醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有直接聯(lián)系，它只是承受了個(gè)體化時(shí)代的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。
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