1.內蒙古部分公立醫院負債高達85% 成藥企銷售員
“沒經過全成本核算，就不會知道一些醫院的負債竟然高達85%，藥品加成甚至高達48%;醫院和醫生淪為藥企和器械企業的推銷員，而銷售利潤醫院只得到15%。要想體現公立醫院的公益性，現存這些頑疾必須‘治愈’。”日前，內蒙古自治區2014年醫院全成本核算監測報告出爐，公立醫院曬出家底。
40家醫院長期負債
內蒙古自治區2014年醫院全成本核算監測報告共監測40家公立醫院，包括自治區級醫院9家、盟市級綜合醫院12家、旗縣級綜合醫院19家，涵蓋了內蒙古所有的公立醫院類型。
據介紹，醫院全成本核算指標包括醫師與床位比例、病床使用率、平均住院日、資產負債率、年診療人次、衛生材料占醫療成本、財政補助占總收入比例等33個主要指標。
“醫院的政策性虧損是多少?醫院的平均住院日是多少?醫院的藥占比是多少?這些數據并不是醫院想報多少就報多少，也不是管理者拍腦門想出來的。作為衛生行政主管部門，有了醫院的全成本核算與分析，我們就知道問題到底出在什么地方，才好對癥下藥。”內蒙古自治區衛生計生委財務處處長楊廣澤對記者說。
監測報告顯示，40家不同級別的醫院均存在長期負債。自治區級2家綜合醫院平均每院負債11.6億元，盟市級綜合醫院平均每院負債3.9億元，旗縣級綜合醫院平均每院負債7000多萬元。資產負債率大部分在40%~50%之間。在政府投入不足的情況下，醫院只能通過增加收入來償還債務和維持正常運轉。沉重的債務負擔，促使醫院以營利為目的，追求利益最大化，背離了公益性。
“應該政府承擔的一定要承擔起來，比如醫院建設和大型設備的購置。”楊廣澤說。
楊廣澤表示，希望各地能尊重醫療衛生事業發展與當地經濟社會發展相適應的客觀規律，按照“發展靠政府，運行靠收費”的思路，發展建設醫療機構。嚴格禁止醫院舉債搞基本建設和購置大型設備，要科學配置醫院床位和人員，降低運行成本，杜絕浪費。對醫院已經形成的債務要明確債務主體，按照“誰舉債，誰化債”的原則，結合醫院的經營狀況，應列入政府債務預算管理，逐年化解。
如何控制醫療費用上漲
在醫院全成本核算中，內蒙古自治區設計了一個獨特的指標，即年出院人數與年門診量之比。據介紹，這個指標能說明在門診就診的患者的住院比例。
監測中發現，內蒙古自治區的公立醫院中，大多是20個門診患者中只有1人住院，但有1家醫院“鶴立雞群”，每6個門診患者中就有1人住院。這說明這家醫院存在過度醫療的問題，尤其是長期數據更能說明問題。
“這些數字不監測是不知道的，我們一度懷疑報表出了問題，經過多次核實，這就是事實。”楊廣澤說。
從監測結果看，2014年自治區級醫院平均每一門診人次費用比2013年增加了13元，盟市級醫院增加了29元，旗縣級醫院增加了3元。平均每一出院人次費用自治區級醫院、盟市級醫院、旗縣級醫院分別比上年增加了367元、648元和119元。費用上升仍較明顯。
這組數據讓監測者不解，2014年內蒙古自治區并沒有進行醫療價格調整，為什么費用會上升?
經過分析，不合理的費用主要是大檢查、大處方、過度治療。門診費用的上升，客觀上主要是精密醫療儀器的品種越來越多、檢查化驗項目越來越多，主觀上則是醫院激勵機制刺激一些醫生為患者過度檢查。
那么，如何控制不合理費用上漲?監測報告建議醫保和衛生主管部門要以降低“次均費用”為抓手，兩部門聯合，每年給各醫院核定該院次均費用指標。計算上年各醫院次均費用，考慮物價上漲因素，加上增長幅度，其上漲幅度不高于當地CPI上漲幅度，確定醫院當年次均費用目標值，并將其列入對公立醫院年度考核目標實行獎懲制度。考核數據可使用醫保和新農合報銷數據。考核結果與核撥經費和核定醫保總額控制指標掛鉤。
監測報告認為，通過這種方式可以倒逼醫院改革內部運行機制，取消個人收入與科室收入掛鉤的激勵機制，降低次均費用，制止大處方、過度檢查，縮短平均住院日等，以工作量和服務質量為主，建立新的績效分配機制。
醫院只是過路財神？
從監測數據上看，2014年內蒙古自治區公立醫院職工年平均工資收入，自治區、盟市、旗縣級醫院分別為13.34萬元、8.67萬元、5.95萬元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。
記者了解到，2014年內蒙古自治區政府沒有出臺基本工資調整政策，醫療服務價格也并未調整，公立醫院人員收入的增長主要是績效工資增加。
而現狀是，在醫院內部績效管理上，醫護人員獎金的發放沒有與其醫療技術掛鉤，有的甚至存在開單提成現象。另外，要求政府增加投入，而人員支出不控制，也造成了政府對醫院投入政策不能落實。
“不是不讓醫護人員漲工資，而是讓醫護人員的合理性工資上漲，真正能體現醫護人員勞動價值的績效漲上來。我們建議用上年的收入除去上年醫務性收入比例再乘以今年的醫務性收入的比例，這樣醫務性收入比例越高，醫護人員拿到的績效會越高，也就是醫療技術的‘含金量高’，收入就高。”楊廣澤說。
因此，建議核定醫院工資總額，推動醫院內部運行機制改革，如果不核定醫院工資總額，就會出現醫院收入越多，醫務人員薪酬越多，收入少的醫院不但沒有獎金，很可能發不了檔案工資。嚴禁醫院超額發放績效，同時對于不合理資源布局，造成醫院正常業務開展后不能兌現人員工資的，由財政兜底。建立醫務人員工資收入隨醫院醫療業務增加而增長的機制。這一政策實施，會促使各醫院重新制定內部績效考核方案，把服務質量指標、成本控制指標等分解到科室、部門、崗位，而且與個人收入掛鉤，建立有激勵、有約束的內部運行機制。
監測數據顯示，在內蒙古自治區公立醫院收入中，藥品收入占37%左右，耗材收入占10%以上，財政補助收入占6%左右。可見醫務性收入只占40%左右。在支出中，藥品和耗材占業務支出的比例為55%左右，人員支出占33%左右。說明醫院50%以上的收支活動是藥品和耗材，銷售利潤用于彌補醫療成本支出。醫院賣的藥品和耗材越多，醫院的利潤越大，醫藥費用就越高。這種機制使得醫院成為藥品、耗材生產企業的銷售員。醫院實際上是“過路財神”，銷售利潤醫院只得了15%左右。
監測報告認為，不但要取消藥品加成，耗材加成也要取消，徹底切斷醫療機構和醫務人員與藥品耗材的利益聯系，同時要調整和理順醫療服務價格，使醫院的藥品耗材、檢查化驗、診查護理、手術治療四大項收入更加科學合理。使藥品、耗材的直接費用比重降到30%左右;檢查化驗、診查護理、手術治療等醫務性收入提高到70%左右，從而提高醫療收入的含金量。
楊廣澤認為，醫院成本核算是推行醫院規范化、信息化、精細化管理的基礎性工程，不可能一蹴而就，需要持之以恒地做。同時，醫院成本核算也是推動醫院內部運行機制改革的抓手，對臨床、醫技、醫療輔助、行政后勤等科室，分項、逐級、分步結(計)算成本，構建醫療機構成本、評價、考核體系，為準確核定醫療技術服務收費標準、實施單病種付費和完善醫療保險機制提供科學依據。
2.四川出臺深化醫改24條 試點城市公立醫院取消藥品加成
制圖/楊仕成
一個小小的感冒，進醫院可能花掉幾百上千元藥費，您是否遭遇過“看病貴”?擔心基層醫院醫療資源差，您是否在大醫院排隊感嘆“看病難”?2015年，隨著四川深化醫藥衛生體制改革，市民的醫療“幸福感”或將提升。
經省政府第95次常務會議審議通過，8月26日，省政府辦公廳印發《四川省深化醫藥衛生體制改革近期主要工作安排》，全部24條改革中，核心重點是調整醫療服務價格、取消藥品加成。這意味著，今后市民到醫院看病，藥品、耗材、設備檢查等費用將下降，而手術、診療等體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格將提高。
未來，四川將通過加大政府投入、調整部分基本醫療服務價格、改革支付方式、降低醫院運行成本等方式，對醫院進行科學補償，破除“以藥補醫”的現狀。
改革1·公立醫院
試點城市公立醫院全部取消藥品加成
此次，四川進一步擴大了醫改覆蓋面。在縣級公立醫院基礎上，擴大省級公立醫院綜合改革試點城市范圍。
試點城市公立醫院將全部取消藥品加成(中藥飲片除外)，通過加大政府投入、降低醫院運行成本等方式建立科學補償機制。同時，四川將研究出臺醫療服務價格改革方案，降低藥品、耗材價格和大型醫用設備檢查、治療價格，提高手術、診療和中醫服務等體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格。不同級別醫療機構間和醫療服務項目，將逐步理順比價關系，以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整，實行省、市(州)兩級分級管理。
四川將制定完善全省醫療機構設置規劃，優化醫療資源布局。嚴禁公立醫院舉債建設、超標準裝修和超規劃配置大型醫用設備。
改革2·全民醫保
基本醫保參保率穩定在97%以上
職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率穩定在97%以上，城鎮居民醫保和新農合人均政府補助標準提高到380元，個人繳費水平相應提高。城鎮居民醫保政策范圍內門診和住院費用支付比例分別達到50%和75%左右，新農合分別達到72%和77%以上。全面實現省內異地就醫即時結算。部分統籌地區和定點醫療機構，開展新農合跨省就醫費用核查和結報試點。
新農合醫保支付方式將改革，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。區域內住院疾病排名或費用占比前10位的病種優先納入改革范圍。
改革3·藥械供應
試點城市在省級平臺自行采購
制訂醫療機構藥品集中采購實施方案，啟動新一輪藥品集中采購。允許公立醫院改革國家聯系試點城市以市為單位在省級藥品采購平臺上自行采購。大力推進高值醫用耗材和醫療器械設備陽光采購，建立貴重醫用設備采購風險評估制度。
積極推進藥品價格改革。藥品實際交易價格主要由市場競爭形成，并與藥品集中采購、醫保支付方式等改革政策銜接。開展對部分專利藥品、獨家生產藥品采購價格省級談判。
改革4·分級診療
不按轉診程序就醫將降低醫保支付比例
提升基層服務能力。鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(服務站)標準化建設達標率達到96%以上。加強縣級醫院基礎設施建設和關鍵設備配備。
全面落實基層首診。大力推進基層契約式服務，實現縣(市、區)簽約服務全覆蓋。擴大全科醫生執業方式和服務模式改革試點。醫保支付向基層傾斜政策，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付。
加快建立雙向轉診制度。完善全省醫療服務“作戰區”運行機制，縣級醫院參與大型醫院組建的醫療聯合體、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)參與醫療聯合體均達到100%。暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道。制定完善常見病分級診療指南，探索建立高血壓、糖尿病等慢性病診療服務和結核病綜合防治管理模式。華西都市報記者王丹李臣李媛莉
附 三部門激辯新醫改：藥價到底誰說了算
2015年08月31日 07:18:42 來源： 經濟觀察報
兩份事關藥品價格的文件，再次將藥價改革的話題推上風口浪尖。
這兩個文件分別是被稱為“7號文”的《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，以及針對“7號文”的細化配套文件《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》。
兩份文件的核心是，要求確保2015年內啟動新一輪藥品集中采購工作，這是為新一輪藥價改革打響的前站。
藥價改革，幾乎是近半年來最熱的話題。在眾多影響藥價制定的主管部門中，國家衛生計生委、國家發改委和人社部無疑是最受關注的三個部門。其中，衛生計生委是藥品招標價格改革的推動者，發改委是藥價的制定者，人社部是負責醫保和藥品的出錢方。
在這個邏輯鏈條中，藥價的改革，站在三方的角度看自然各不相同。人社部社保中心醫療服務管理處處長段政明大致認為，藥品從企業到醫院是純粹的市場交易環節，交易的主體就是藥企和醫院，其他任何組織和個人在不具備主體地位的情況下要參與價格的形成都是手伸得太長。
段政明的觀點為近半年的藥價改革爭論增加了一種新的思維。在近日舉辦的2015中國醫藥企業家年會上，衛生計生委藥物政策與基本藥物制度司藥品供應管理處處長韓會學、發改委價格司醫藥價格處處長宋大才和人社部社保中心醫療服務管理處處長段政明表達了他們的想法。
在這三位直接與藥價改革相關的官員看來，市場與政府之間，藥價到底該由誰說了算?
經濟觀察報：目前，醫藥市場中關于藥品招標、醫保支付標準調整給予了較多爭議，你認為藥價由市場決定更合理嗎?
韓會學：7號文出臺已近半年，70號文發布也有兩個多月，這項工作格外受各界關注，兩份文件都提到了醫保、價格、采購不能單兵突進，針對那些關于藥品采購的一些不同意見，我想說：團結才是力量。任何文件落實都需要多方共同參與、統一認識，達成共識才能落實好。
7號文提出四個“有利于”的原則，我認為這體現了藥品采購與醫改其他工作綜合推進的關系，與深化醫改的總體目標是一致的，采購新機制適用的藥品范圍既包括醫保和新農和報銷目錄中的藥品，也包括自費藥品，充分考慮了患者用藥費用負擔，體現了以人為本，把群眾健康權益放在第一位。
宋大才：輿論已經比較客觀地闡釋了藥品價格改革的意義和政策內容，特別是比較突出的強調了，取消藥品政府定價并不是意味著政府放棄對藥品價格的定價，就像之前有關部門講到的，藥品價格的改革不是一種“政府放手監管”的概念。
段政明：我自己對藥品、價格、醫療保險藥品支付標準是這樣認識的，第一，市場形成交易價格，醫保確定支付標準。第二，鼓勵醫院聯合采購，促進醫生合理用藥。第三，公平公開公正，陽光操作。
經濟觀察報：在新一輪醫改不斷深化的過程中，藥品價格已經適應了這種市場化改革的步調了嗎?或者說，應該如何適應?
韓會學：當前正是各省制定方案、啟動新一輪集中采購的關鍵時期，時間緊、任務重。我們應該客觀全面地認識我國的基本國情、深化醫改的整體框架和總體目標，結合公立醫院改革的進展和條件，將藥品采購和其他醫改工作綜合考慮，這樣我們才能充分交流、共享政策、達成共識、取得共贏。
宋大才：我們也發現在一些藥品的批發和零售環節，也有少數的藥品價格發生了變化，這個變動有升有降，總體向好。應該講，藥品價格變動，特別是上漲的更多的是常用的藥，對此我們應該理性的看待這個問題。藥品價格上漲，特別是生產成本的變化，有利于恢復這些藥品的生產供應，同時也有利于形成新的競爭，保證價格合理的形成。當然也有一些少數的藥，和其他因素造成的作品，價格現在面臨著一些壓力，有的在生產供應商還存在短缺的問題。
段政明：從醫療保險的支付來說，無非就是三個方面，第一，支付封頂，一年最多支付多少錢。第二，量價掛鉤，有多少量，賣得多價格要降低。第三，療效化，對于一些療效不確切，甚至沒有療效，你雖然說有療效，但是實際過程中沒有療效的產品，我們不予支持，這是國外非常成熟的做法。對于競爭非常充分的藥品那就由市場交易價格來形成，
經濟觀察報：從政府主管部門的角度來看，如何有效地扶持和監督新一輪醫改的進程?
韓會學：衛計委已經要求，所有的公立醫院100%通過省級平臺采購藥品，公立醫院使用的所有藥品100%均要通過省級平臺采購。同時，我們印發了規范省級藥品采購平臺建設的文件，要求與國家藥管平臺互聯互通，目前已有17個省份聯通，其他14個省份也將在今年10月底之前實現聯通。
而在藥款結算方面，明確了回款時間是30天，各省都在積極想方設法創造條件，有些地方已經出臺了通過銀行第三方結算、網上在線支付、醫保基金預付等方式，確保30天回款的具體措施。
宋大才：目前國家發改委正在研究建議藥品價格重點監測和信息發布。按照改革意見，要加強對進出口專利藥品以及社會關注度高的其他藥品的價格監測和信息發布。
價格的監測，特別是即將實施的價格重點監測不是干涉經營主的自主定價權，更多的是關注兩個方面。第一個方面，對于競爭不充分的藥品，從生產價格、采購價格到零售價格是不是符合市場競爭或者價值規律?換句話說，有沒有存在價格虛高等情況。另一方面，我們也要看生產企業的價格是否符合成本定價，在參與招標過程中就出現了申報的出廠價格高于企業在當地提出的價格，如果出現低于成本的不正當競爭，我們也會發布警告。
歸根到底，藥品價格更多的還是關注藥品價格行為是不是符合現有的一些法律法規的規定，我們的藥品是不是如實反饋到成本。最終目的還是大家共同來維持一個公平競爭、有序的市場價格秩序。
段政明：人社部對定點醫療機構有要求，定期給我們報送醫療機構購買醫療藥品的品種、數量、規格，以及使用藥品的情況。醫療機構有的時候可能存在“買一贈一”，這就相當于打五折。看起來你買了很多，但實際上你用了多少?
因此，我們要求如實報告購買藥品的數量、信息、規格、劑型、使用情況，以此作為我們支付標準的一個參考和依據。
現在看來，似乎正在通過醫保制定藥品支付標準來影響藥品交易過程中的價格形成，這個是有作用的，但任重而道遠。我們的醫療保險機構應該明白，藥品價格并不等于藥品費用，藥品費用也并不等于醫療保險主費用，人社部更關注的是費用。(溫鈊)
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