近年來(lái)，中國(guó)各地醫(yī)患關(guān)系緊張的勢(shì)頭加劇，哈爾濱、北京等地發(fā)生了惡性“刺醫(yī)案”，甚至有的醫(yī)院整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)集體向死亡患者下跪磕頭。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)最近的調(diào)研報(bào)告顯示，有近75%的醫(yī)生認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到有效保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到47.4%和13.3%。
從表面上看，醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)護(hù)人員與患者溝通不足、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好，引發(fā)患者不滿，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院醫(yī)生采取極端行為。實(shí)際上是患者及其家庭為治療承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(某些情況下是醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)療糾紛中的被動(dòng)，采取防御性醫(yī)療造成的)，卻沒(méi)有看到期望的治療結(jié)果。因此，醫(yī)患關(guān)系緊張凸現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)改中尚未解決的深層次問(wèn)題。其中，醫(yī)藥品價(jià)格管制的失靈問(wèn)題值得認(rèn)真總結(jié)。
“雙軌制”定價(jià)方式
我國(guó)的醫(yī)藥價(jià)格管制基本參照了公用事業(yè)價(jià)格制定原則，即按成本定價(jià)。但價(jià)格的調(diào)整卻因醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、多樣性、替代性等特點(diǎn)，而不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)和藥品成本變化。一方面，醫(yī)院或醫(yī)生向患者收取的掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、院內(nèi)外會(huì)診費(fèi)以及各種護(hù)理費(fèi)等與服務(wù)相關(guān)的價(jià)格，因服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容變化不大而長(zhǎng)期保持著穩(wěn)定的價(jià)格。另一方面，藥品價(jià)格卻因制藥企業(yè)為規(guī)避管制在藥品的生產(chǎn)、流通、銷售等方面采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)而使藥品價(jià)格快速增加。
我國(guó)的藥品價(jià)格實(shí)行政府定價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的“雙軌制”定價(jià)方式。藥品價(jià)格主管部門(mén)—發(fā)改委價(jià)格司負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)保藥品目錄和一些尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄但被認(rèn)為治療效果明顯且獨(dú)家經(jīng)營(yíng)的藥品，制定最高零售限價(jià)(約占全部藥品品種的20%)，其他藥品則由制藥企業(yè)自主定價(jià)，放開(kāi)藥品出廠、批發(fā)環(huán)節(jié)的價(jià)格管理，實(shí)行“三率”(銷售利潤(rùn)率、期間費(fèi)用率、藥品流通差率)控制。為規(guī)范藥品流通不合理加價(jià)以及藥品銷售中出現(xiàn)的大量回扣現(xiàn)象，將原來(lái)分散的醫(yī)院自主采購(gòu)藥品的混亂狀態(tài)改為省(區(qū)、市)級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。除了采購(gòu)量較小、潛在投標(biāo)人較少或者無(wú)投標(biāo)的藥品可邀標(biāo)采購(gòu)?fù)猓t(yī)保藥品采購(gòu)實(shí)行“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、集中支付、全程監(jiān)控”，但非醫(yī)保藥品招標(biāo)采購(gòu)還須對(duì)醫(yī)院“公關(guān)”和二次議價(jià)，藥品零售價(jià)則是中標(biāo)價(jià)順加15%，不得超過(guò)價(jià)格主管部門(mén)公布的最高零售價(jià)。
自藥品定價(jià)放開(kāi)后，藥價(jià)并沒(méi)有因藥企之間的競(jìng)爭(zhēng)而接近成本，反而呈倍數(shù)增長(zhǎng)，藥價(jià)虛高已被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可，直接帶動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，成為醫(yī)患矛盾激化的一個(gè)誘因。
2004年始發(fā)改委幾次下調(diào)藥品價(jià)格，改革流通環(huán)節(jié)，降低藥品流通中不合理加價(jià)等。但是，這些嘗試在實(shí)踐中并沒(méi)有起到明顯的作用。我國(guó)目前是藥品消費(fèi)主要從制藥企業(yè)經(jīng)過(guò)流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院成為藥品銷售的主戰(zhàn)場(chǎng)。而在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)院擁有很強(qiáng)的壟斷地位，藥品的銷售完全由病人的代理醫(yī)生說(shuō)了算。藥品無(wú)法實(shí)現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，最高限價(jià)往往不能真實(shí)反映藥品成本。
藥品與一般商品不同，賦有很強(qiáng)的專業(yè)性。傳統(tǒng)的藥品定價(jià)主要依據(jù)藥品在研究、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的成本來(lái)制定價(jià)格，但同類藥品的廠商很容易在種類、規(guī)格、劑型、包裝方面來(lái)實(shí)現(xiàn)差異化。這些表面上的改變對(duì)藥品療效并沒(méi)有什么作用，制藥企業(yè)卻以成本的改變而尋求高價(jià)。不僅如此，擁有藥品發(fā)明專利的“原研藥”，因在價(jià)格制定上享有很大的自主權(quán)，這樣的高價(jià)能讓國(guó)內(nèi)藥企生產(chǎn)幾代仿制藥(專利期過(guò)后模仿專利藥生產(chǎn)具有相同的生物等效性的藥品)且有利可圖。
單純依據(jù)成本制定藥品價(jià)格，并不能準(zhǔn)確全面地反映其真實(shí)的價(jià)值。這需要結(jié)合藥物安全性、療效來(lái)分析其經(jīng)濟(jì)性，即開(kāi)展藥物間的成本效果(收益)比較。況且，合理的藥品價(jià)格是一個(gè)比較和動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程，專利藥與非專利藥、原研藥與仿制藥之間有很強(qiáng)的替代性，需要依據(jù)長(zhǎng)期療效觀察、市場(chǎng)份額等對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行再調(diào)整，這種調(diào)整形成了基于最高限價(jià)基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險(xiǎn)支付的價(jià)格。而現(xiàn)實(shí)中存在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不透明，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制造成服務(wù)與藥品之間、目錄內(nèi)藥品與非目錄內(nèi)藥品之間的相對(duì)價(jià)格扭曲，為制藥企業(yè)規(guī)避管制、尋找非正常的利潤(rùn)空間留有巨大機(jī)會(huì)。
尋租空間大
我國(guó)的藥品價(jià)格管制采取了最高限價(jià)方式，為鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新，允許有特定療效的藥品實(shí)行單獨(dú)定價(jià)。制藥企業(yè)為爭(zhēng)取單獨(dú)定價(jià)，會(huì)設(shè)法夸大藥品療效。鑒于藥品療效的判斷存在主觀性，藥品質(zhì)量的界定本身比較模糊，負(fù)責(zé)藥品審批的藥監(jiān)局并沒(méi)有針對(duì)單獨(dú)定價(jià)的特殊療效的標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)定價(jià)不僅賦予了藥品定價(jià)部門(mén)，而且還有審批部門(mén)很大的自由裁量權(quán)。
而在藥品流通和采購(gòu)中，價(jià)格管制部門(mén)招標(biāo)機(jī)構(gòu)“只招標(biāo)、不采購(gòu)”，招標(biāo)主體與采購(gòu)主體分離，招標(biāo)后并不能確保合同履行，很難做到“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”。招采分離也為藥品進(jìn)入醫(yī)院設(shè)定了“二次市場(chǎng)準(zhǔn)入”，中標(biāo)藥品的最終采購(gòu)權(quán)還在醫(yī)院。雖然醫(yī)院受最高銷售價(jià)的限制，也得遵從價(jià)格高的品種順加低差率，價(jià)格低的品種順加高差率的規(guī)定，但絕對(duì)收入的增加，誘使醫(yī)院更愿意使用醫(yī)保目錄外、能單獨(dú)定價(jià)的進(jìn)口藥和原研藥。而那些廉價(jià)的并有一定療效的普藥，由于受基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差率的政策指引(即藥品銷售與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的收入無(wú)關(guān))，缺乏采購(gòu)藥品的熱情，廉價(jià)藥因需求下降而沒(méi)有市場(chǎng)。
醫(yī)藥的價(jià)格管制，形成了價(jià)格制定者不關(guān)心醫(yī)藥應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)藥費(fèi)用支付者(醫(yī)療保險(xiǎn)方)不參與藥品的定價(jià)，不能約束監(jiān)督提供者的行為，藥品銷售者(醫(yī)生)缺乏使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品的激勵(lì)。而醫(yī)藥多部門(mén)管制以及管制部門(mén)間缺乏協(xié)調(diào)，為藥品審批、價(jià)格管制等權(quán)力部門(mén)提供了較大的尋租空間。
因此，毫無(wú)意外的是，藥監(jiān)局曾經(jīng)成為腐敗重災(zāi)區(qū)，而發(fā)改委價(jià)格司被稱為“天下第一司”，2014年以來(lái)深陷反腐漩渦。
市場(chǎng)失靈
基于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)低于成本的現(xiàn)實(shí)，政府在對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算不足的情況下，允許公立醫(yī)院用15%的藥品銷售收入來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)成本。伴隨我國(guó)市場(chǎng)化改革方向的明確，藥品及檢查收入占醫(yī)院總收入的比重逐年增加，公立醫(yī)院逐漸走上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展之路。
對(duì)患者來(lái)說(shuō)，到醫(yī)院的目的不是購(gòu)買各種類型的服務(wù)，而是購(gòu)買通過(guò)疾病診治而“被改善了的健康”。一方面，由于醫(yī)療服務(wù)普遍存在替代性，醫(yī)生在替患者選擇不同類型和數(shù)量的服務(wù)時(shí)，多開(kāi)藥、開(kāi)高價(jià)藥會(huì)得到更多收入，醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象頻現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平低于藥品、檢查的價(jià)格，貶低醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中智力付出的同時(shí)，也挫傷了醫(yī)務(wù)人員對(duì)服務(wù)精益求精的熱情，反而激勵(lì)醫(yī)生追求快看病，多看病，增加服務(wù)數(shù)量而忽視服務(wù)質(zhì)量，重視疾病癥狀而忽略病人感受，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張。
醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方—醫(yī)療保險(xiǎn)卻采取了傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，補(bǔ)償醫(yī)院醫(yī)生的成本。醫(yī)保采取按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)際上使醫(yī)院受到一個(gè)類似固定收益率的管制。醫(yī)院有強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)增加大型檢查設(shè)備的投入來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，而以高精尖設(shè)備發(fā)出的高質(zhì)量信號(hào)吸引患者。收益率管制下的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，形成醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間無(wú)成本約束的數(shù)量競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療費(fèi)用隨醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加而增加，醫(yī)療市場(chǎng)明顯失靈。
藥品價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保支付的核心，而藥品定價(jià)卻在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系中發(fā)生了扭曲。藥品監(jiān)管部門(mén)制定藥品最高限價(jià)，鼓勵(lì)制藥企業(yè)開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)。但藥品定價(jià)不考慮藥品的使用及療效，一味地降價(jià)只能抑制制藥企業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新。醫(yī)療費(fèi)用最大付費(fèi)方醫(yī)保不參與醫(yī)保藥品的定價(jià)，無(wú)法實(shí)行按病種付費(fèi)，通過(guò)約束提供者行為來(lái)激勵(lì)提供者提高服務(wù)質(zhì)量，只借助粗糙的總額付費(fèi)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，勢(shì)必影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。
總之，與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的各管制部門(mén)碎片式的監(jiān)管，缺乏協(xié)同機(jī)制，在治理藥品價(jià)格虛高和控制醫(yī)療費(fèi)用上漲時(shí)，管制部門(mén)只強(qiáng)調(diào)本部門(mén)利益，忽略藥品療效和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不在管制和激勵(lì)中尋找均衡，醫(yī)患關(guān)系緊張只會(huì)成為在弦之箭而一觸即發(fā)。
本文原載2014年第22期《南風(fēng)窗》，作者：徐文英 清華大學(xué)公管學(xué)院醫(yī)療治理研究中心研究員
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