原標(biāo)題：鄉(xiāng)醫(yī)院找“婆家”(民生調(diào)查·一線探醫(yī)改①)
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由于種種原因，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)艱難，群眾看病只能往大醫(yī)院擠，致使看病難、看病貴。廣西上林縣開始探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革，讓縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全方位“收編”。半年實(shí)踐，成效初顯，但也碰到不少體制機(jī)制問題，亟須破解。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的韋堅全，終于成了“縣醫(yī)院的人”。
去年11月，廣西上林縣三里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院加掛“上林縣人民醫(yī)院三里分院”牌子，正式被縣醫(yī)院“收編”。“收編”緣何展開?除了多塊牌子，衛(wèi)生院半年來還有哪些變化，碰到了哪些困難?記者進(jìn)行了調(diào)查。
【困局】
看病就靠“老三件”，患者得病也不來
“一體化改革，是逼出來的。”上林縣縣委書記韋志鵬坦言，看病難、看病貴的問題讓農(nóng)民苦不堪言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展已遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村群眾的需求。
一些衛(wèi)生院沒有X光機(jī)和B超機(jī)，僅靠溫度計、血壓計、聽診器“老三件”看病。有的衛(wèi)生院雖有上級下?lián)艿尼t(yī)療設(shè)備，但沒人會用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政撥款有限，大部分開支仍需醫(yī)院自籌解決。不少農(nóng)村群眾認(rèn)為，衛(wèi)生院“小病不用去，大病治不好”，很少“光顧”。病人少，衛(wèi)生院常常入不敷出，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)也難提升。增加設(shè)備、引進(jìn)人才、進(jìn)修培訓(xùn)等“謀發(fā)展”之舉，更無從談起。
因?yàn)榇龅汀h(huán)境差，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員人心浮動，考取執(zhí)業(yè)證后，大多另擇高枝。據(jù)統(tǒng)計，2011年以來，上林全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)動、辭職達(dá)200多人。老的退休，能干的跳槽，新的不愿來，醫(yī)護(hù)人員青黃不接。
在韋堅全所在的三里衛(wèi)生院，近年約有30個醫(yī)務(wù)人員離職。該院設(shè)備齊全的手術(shù)室，從2012年起就不得不停用。而處于縣境邊沿的鎮(zhèn)圩瑤族鄉(xiāng)總?cè)丝诩s2.5萬人，而鄉(xiāng)衛(wèi)生院竟只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師5人。“農(nóng)村群眾得了病，只能舍近求遠(yuǎn)往縣城跑，導(dǎo)致縣醫(yī)院人滿為患、一床難求。”縣衛(wèi)計局局長韋放說。
上林的情況，并非孤例。
全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委會主委錢學(xué)明調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的困局廣泛存在。據(jù)其了解，2013年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編13913人，空編率為24.48%;2009年至2011年，流失衛(wèi)計人員7433人，其中，具有執(zhí)業(yè)資格的占74%。
在2014年全國兩會上，錢學(xué)明呼吁關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院困境，并提出城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革的構(gòu)想。
【改革】
由縣醫(yī)院“收編”，人員、業(yè)務(wù)、財務(wù)統(tǒng)一管理
“城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源冷熱不均，農(nóng)村群眾看病難、看病貴。”韋志鵬說，“改革，勢在必行。”
上林縣出臺醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革實(shí)施方案：整合縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源，縣醫(yī)院從人才、技術(shù)、管理等方面對衛(wèi)生院進(jìn)行全方位幫扶，衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)和財務(wù)由縣醫(yī)院統(tǒng)一管理、調(diào)配，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和盤活。
韋放介紹，改革實(shí)行“三不變”、“三統(tǒng)一”：機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制不變、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能和任務(wù)不變、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變;人員、業(yè)務(wù)、財務(wù)統(tǒng)一管理。
一體化涉及縣、鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員1100多人。阻力，不是沒有。
縣人民醫(yī)院院長潘茂華坦言，改革當(dāng)初確實(shí)顧慮重重：縣醫(yī)院人才也有限，支援了衛(wèi)生院，本部咋辦?病人就那么多，衛(wèi)生院業(yè)務(wù)強(qiáng)了，本院業(yè)務(wù)會不會受影響?縣醫(yī)院小日子原本不錯，一下來了這么多“窮親戚”，福利待遇會不會被拉低?
“同事勸我：上級沒有明確要求，不必出這個頭。”韋志鵬說，“我對他講，干事創(chuàng)業(yè)，不能掉片樹葉怕砸頭。上林農(nóng)民群眾看不上病，我們黨委、政府于心何忍?不管遇到多大困難和壓力，一體化改革都要搞!”
“財政再窮，也要全力支持一體化改革。”縣長藍(lán)宗耿也態(tài)度堅決。作為國家級貧困縣，上林“勒緊褲帶”，每年安排不低于1000萬元的財政資金，用于一體化改革，添置、購買鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備。
2014年10月，上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革動員大會召開;當(dāng)年11月，9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別掛牌“上林縣人民醫(yī)院××(鄉(xiāng))鎮(zhèn)分院”。
人員方面，對縣醫(yī)院、9個衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員崗位“重新洗牌”，全員競聘上崗。競聘結(jié)果是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有6人到縣醫(yī)院本部，縣醫(yī)院3人落聘后被分流到分院。“競聘有‘上’有‘下’，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的看到了希望，縣醫(yī)院的感到了壓力。”潘茂華說。
業(yè)務(wù)方面，縣醫(yī)院任命9名業(yè)務(wù)骨干任各衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長，并選派16名臨床一線業(yè)務(wù)骨干下沉到各衛(wèi)生院蹲點(diǎn)傳幫帶;衛(wèi)生院則選派骨干到縣醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。縣醫(yī)院內(nèi)科學(xué)習(xí)的3個月，讓從喬賢鎮(zhèn)衛(wèi)生院來的潘偉祥醫(yī)生大開眼界。“這樣零距離的跟班學(xué)習(xí)，是從業(yè)7年來的第一次。”
同時，上林還制定了雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度、績效考核、工資實(shí)施方案、疑難病例討論等一系列配套改革措施。
【變化】
衛(wèi)生院強(qiáng)了實(shí)力，縣醫(yī)院少了壓力
改革半年，變化不少。
群眾就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)師或縣醫(yī)院駐點(diǎn)專家診斷。對危急重病人通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。群眾到縣醫(yī)院就診，如不必在縣醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;術(shù)后康復(fù)階段的病人，也轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在衛(wèi)生院治療，醫(yī)療收費(fèi)相對更低，新農(nóng)合報銷比例為90%，遠(yuǎn)高于縣級醫(yī)院的70%和市級以上醫(yī)院的50%。
衛(wèi)生院的變化，也實(shí)實(shí)在在。背靠縣醫(yī)院“大樹”，加上縣醫(yī)院3位專家的“加盟”，三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)室終于重新開張。僅今年3月，就做了手術(shù)近20臺。
設(shè)備增加、業(yè)務(wù)幫扶、管理規(guī)范，其他衛(wèi)生院，也像三里鎮(zhèn)一樣，脫胎換骨。到衛(wèi)生院看病的群眾，漸漸多了。今年3月，9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入576萬多元，同比增加41%。
更大的改變，還在人的層面。據(jù)韋放介紹，改革實(shí)施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒出現(xiàn)一例人才外流現(xiàn)象。
潘茂華對改革的重重顧慮，也被打消。她說，“收編”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣醫(yī)院好比開起了“連鎖店”。原來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院是“同行冤家”。對病人的流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不作引導(dǎo)，致使很多病人流到縣外治療。現(xiàn)在，衛(wèi)生院的大病、重病病人，轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院。縣醫(yī)院的業(yè)務(wù)，穩(wěn)步增長。同時，通過下轉(zhuǎn)病人，縣醫(yī)院“一床難求”現(xiàn)象得到緩解。
“一體化改革，整合、激活了資源，形成了多贏局面。”韋放分析道。
今年全國兩會，錢學(xué)明帶著“上林樣本”上會呼吁：推廣上林醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革經(jīng)驗(yàn)。
【挑戰(zhàn)】
編制打不通，業(yè)務(wù)、用藥、報銷受限
上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改是自下而上的“自選動作”。隨著改革向深水區(qū)推進(jìn)，已觸及制度的條條框框。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“有編無人”，縣醫(yī)院“有人無編”。最理想的是，將編制整合統(tǒng)籌使用。但現(xiàn)實(shí)是，縣醫(yī)院與衛(wèi)生院分屬“兩本編”，不能合并使用。“這個不打通，人員統(tǒng)一管理，難以真正實(shí)現(xiàn)。”潘茂華說。
根據(jù)分級診療制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要診療常見病、多發(fā)病以及一類手術(shù)，業(yè)務(wù)范圍“定死了”。隨著一體化的深入，衛(wèi)生院日益“筋強(qiáng)骨健”，具備了開展更多業(yè)務(wù)的能力。“能否將衛(wèi)生院視為縣醫(yī)院的一個‘科室’，開展更多業(yè)務(wù)?”潘茂華說。
而根據(jù)《基本藥物》制度，縣醫(yī)院、衛(wèi)生院用藥的目錄、品種、結(jié)構(gòu)、報銷比例都不一樣，也給一體化改革帶來不便。對這些問題，韋放、潘茂華冀望：上林縣能納入上級醫(yī)改試點(diǎn)，“給政策，給靈活性。”
“任何改革都不可能一口吃成胖子。”韋志鵬表示，上林將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進(jìn)、培養(yǎng)，強(qiáng)化縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院管理，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生水平均衡發(fā)展，讓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革成果惠及更多群眾。
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