李玲：醫(yī)改6年了，為什么濤聲依舊？

李玲

　　兩會正進行時，關于醫(yī)改的討論天天有，年年有，可醫(yī)改的核心問題沒人改，一切照舊，濤聲依舊。貼上5年前兩會時的文章。

　　醫(yī)改一年話得失：誰來替13億人的利益說話?

　　(2010-03-10 18:57:24)[

　　現(xiàn)代醫(yī)學常有過度治療的問題，人變得越來越依賴這個體系，越來越多的錢投進去，如果醫(yī)療制度安排不好，醫(yī)院、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)、保險公司就會變成吸金機器，最后拖垮經(jīng)濟。

　　現(xiàn)在投入的費用遠遠超過這個(6000億），又補供方，又補需方，兩個水龍頭都開著，漏水的地方太多。在醫(yī)療上的投入效率不高，沒有達到醫(yī)改預想的目的，錢真正落到老百姓頭上不夠。

　　這次溫總理的政府工作報告里，終于把控制費用寫進去了。費用能不能控制好，關系到醫(yī)改能不能持續(xù)。

　　至于扭曲，宿遷賣成那樣，現(xiàn)在政府在收回，也就是幾年的工夫。犯點錯誤也不是什么了不起的，改革的過程就是不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷解決問題。

　　趨勢就是這樣，最后，政府的投入、社保的錢要統(tǒng)起來用。在不斷的操作過程中，他會發(fā)現(xiàn)什么是最省錢的、最有效的方法。社會發(fā)展的規(guī)律就是抗拒不了的。

　　公立醫(yī)院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話？

　　一個非常有意思的事情是，我到溫州這個中國民營經(jīng)濟的大本營去考察的時候，非常驚訝地發(fā)現(xiàn)，當?shù)氐拿駹I醫(yī)院發(fā)展不起來。這是為什么呢？

　　對公立醫(yī)院的改革來說，成功的標準之一是醫(yī)院重新獲得人們的信任。

參考閱讀：

　　醫(yī)改一年話得失（來源：《新民周刊》）

　　公立醫(yī)院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫(yī)院改革背后最難的問題。

　　記者/汪 偉

　　醫(yī)改方案是本次兩會的矚目焦點。記者專訪了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究專家、國務院醫(yī)改協(xié)調小組北京大學課題組負責人、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲。

　　改革是否可持續(xù)？

　　《新民周刊》：從去年4月到現(xiàn)在，醫(yī)改方案出臺一年左右時間了，各種改革措施都在推進，公立醫(yī)院的改革方案最近也已提交討論。我們看到，這個過程中，世界上其他國家，包括正處在金融危機中的美國、澳大利亞等等，都在探討改革自己的醫(yī)療制度，可見這是個世界性的難題，也沒有一條現(xiàn)成的道路可以讓中國去模仿。你覺得問題主要在哪里?

　　李玲：現(xiàn)代醫(yī)療技術和醫(yī)療制度是工業(yè)革命以來的產(chǎn)物，現(xiàn)代醫(yī)學雖然發(fā)展了兩百年，但對人體和疾病的了解還很有限，往往忽略了人作為一個整體，作為一個長期進化的產(chǎn)物，本身有抵御疾病和康復的能力，醫(yī)學要做的是促進人體自身的恢復能力?，F(xiàn)代醫(yī)學常有過度治療的問題，人變得越來越依賴這個體系，越來越多的錢投進去，如果醫(yī)療制度安排不好，醫(yī)院、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)、保險公司就會變成吸金機器，最后拖垮經(jīng)濟。

　　美國是世界上醫(yī)學最發(fā)達的國家，醫(yī)療費用占GDP17%，遠遠高于其他發(fā)達國家，人均用在醫(yī)療上的錢也是最多的，達到8000美元，但國民健康水平落后于英國等其他發(fā)達國家。這么昂貴的醫(yī)療成本，總要有人來承擔，要么是家庭，要么是國家，要么是企業(yè)，但是誰承擔就要把誰拖垮，所以奧巴馬要力推醫(yī)改。

　　美國的失業(yè)率這么高，跟醫(yī)療費用太高有關系，因為企業(yè)買不起保險。我去年在美國的時候，覺得很奇怪，一方面當時美國的失業(yè)率很高，差不多要到10.7%，政府的壓力很大，但是你在機場看不到幾個工作人員。企業(yè)不愿意雇人，能搬走的把廠搬到國外去了，搬不走的他就使用外包，或者廣泛使用機器，這造成美國經(jīng)濟沒有競爭力。

　　我們看到奧巴馬醫(yī)改折騰了這么大半年，最后提出的方案基本上是個非常折中的方案。美國醫(yī)改有兩大障礙，一個是利益集團，一個是意識形態(tài)，加上它現(xiàn)在的政治體制，就注定它基本上沒辦法改了。對于奧巴馬來說，醫(yī)改失敗是致命一擊。他挺有歷史感的，醫(yī)改是考慮到美國長遠利益，醫(yī)療就像一個黑洞一樣，把老百姓的錢、企業(yè)的錢、國家的錢，都吸進去，但它給老百姓的福利是有限的。所以他把醫(yī)改放到美國國家戰(zhàn)略高度的，想要為美國未來發(fā)展奠定基礎，并不僅僅是為了解決美國人看病的問題。

　　但奧巴馬奮斗了這么一陣之后，基本上是以失敗告終，在參議院他遭到共和黨的反對，已經(jīng)無能為力了。美國的政治制度對于總統(tǒng)、議會、選民來說，都是短視的，它不可能考慮很長遠的。醫(yī)療是個長遠問題，現(xiàn)在不解決，會越積越大，將來會是這個國家的致命傷。通用這樣的企業(yè)為什么會破產(chǎn)?你回頭看看，通用的老總從克林頓時期就不斷在國會說，政府一定要改醫(yī)療，不改企業(yè)都要拖垮了。通用去年宣布破產(chǎn)，金融危機不過是最后一擊，它的問題已經(jīng)由來已久，已經(jīng)被掏空了。

　　相比較而言，中國有自己的優(yōu)勢。醫(yī)改方案去年出臺后，推行力度非常大。盡管還有很多的問題，但還是要看大勢。基層表現(xiàn)非常明顯，我最近去各地調研，大街小巷、到基層、到山溝溝里都能看到統(tǒng)一標志的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療服務中心，過去都沒有的。當然內涵，包括人員素質、服務質量，還有待改善，但就這些一下子出來，也很了不起。

　　現(xiàn)在很多偏遠地方，當?shù)刈詈玫慕ㄖ褪切l(wèi)生院，或者是衛(wèi)生室，因為它很新。農(nóng)民實實在在感到變化非常大，過去完全沒人管，什么都沒有，現(xiàn)在盡管報銷的比例、手續(xù)都需要改善，但他們覺得這看病件事算是有盼頭了，加上政府每年都在增加投入，這件事有希望會越變越好。

　　《新民周刊》：改革有成本，政府要投錢進去，近兩年雖然有金融危機，但我們國家財政收入增長是非常快的，已經(jīng)達到一個歷史上前所未有的高度。未來這種投入是可持續(xù)的嗎?

　　李玲：投入是否可持續(xù)，要看我們現(xiàn)在所投的錢用得有沒有效率，是不是真正給老百姓帶來福利了，有沒有流到別的地方去，浪費掉了。這些年我們反復提控制總費用問題，但最后出臺的醫(yī)改方案沒有這一條。這次溫總理的政府工作報告里，終于把控制費用寫進去了。費用能不能控制好，關系到醫(yī)改能不能持續(xù)。

　　“低成本、廣覆蓋”的原則，中國必須持之以恒。要用最省的錢保證老百姓的健康。高成本、高技術的路，美國都走不下去，中國怎么可能走下去?

　　《新民周刊》：中國人口較多，在一個低水平但是廣覆蓋的系統(tǒng)里，我們可以增加人力服務，提高醫(yī)療的可及性，這是西方國家很少會考慮的一條道路。

　　李玲：但我們現(xiàn)在正在走向他們的系統(tǒng)。我們的教育越來越走向技術化的方向，醫(yī)學教育中，我們過早學習了西方的高技術的、分科特別細、教育時間特別長的這條教育道路。上一次教改以后，所有的醫(yī)學院和附屬醫(yī)院都歸教育部管，它是培養(yǎng)人的單位，但是與醫(yī)院和社區(qū)，即用人的單位完全脫節(jié)。醫(yī)學院愿意把學生越往高里培養(yǎng)，因為這樣經(jīng)費多，但問題是衛(wèi)生部門是不是需要這么多高端的人才，或者說需不需要所有人都這么高端?中國一年培養(yǎng)大約有50萬的醫(yī)學畢業(yè)生，但是50萬學生中，大概只有10%的人能真正從事醫(yī)學。沒有哪個國家像我們這樣浪費資源，因為培養(yǎng)一個醫(yī)學院的學生，成本是最高的，這是巨大的浪費。

　　一方面，我們的醫(yī)生找不到工作，另一方面，基層醫(yī)院一個大學生都招不到。為什么不能給基層和地方培養(yǎng)一些能夠才盡其用的人才?一次性教育的時段是不是一定要那么長?專業(yè)劃分是不是一定要那么專?收費是不是一定要那么高?

　　我們的培養(yǎng)要分層。有些就是培養(yǎng)村級衛(wèi)生所、縣級醫(yī)院的，不能把所有的人都按大醫(yī)院模式培養(yǎng)。這樣培養(yǎng)出來再讓他下去，就下不去了，心理落差在那里。培養(yǎng)的時候應該與整體的醫(yī)療服務模式相吻合。

　　我想，醫(yī)改之所以難，就難在它涉及到各個方面的改革。

　　《新民周刊》：以前您算過，醫(yī)改需要投入的費用是6000億，現(xiàn)在費用投入的情況如何?

　　李玲：現(xiàn)在投入的費用遠遠超過這個，又補供方，又補需方，兩個水龍頭都開著，漏水的地方太多。

　　我舉一個簡單的例子，現(xiàn)在政府在建很多基礎設施，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院。同時投了這么多錢建各種保險，保險費用增加的非常快，溫總理說，今年又要增加百分之五十，兩級政府投給農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民每人的保險費用要達到120元。同時城市增加也很快，因為大家收入增長了，中國醫(yī)療保險的籌資比例是很高的，最高的上海是14%。100塊錢工資，要交14塊錢做醫(yī)療保險。

　　國家和個人、企業(yè)投了大量的錢在保險里，但是醫(yī)院的經(jīng)營機制還是要掙錢，沒有費用控制，你辛辛苦苦在保險投的錢，三下兩下就被它掙走了。這就是我說的兩個水龍頭都在放，沒有控制力。

　　《新民周刊》：這些投入達到目的了嗎?

　　李玲：投錢是要老百姓切切實實感覺到他的負擔輕了。所以一邊向保險里投錢，一邊要迫使醫(yī)院改變它的經(jīng)營機制，但是現(xiàn)在公立醫(yī)院的改革是滯后的，還在試點，沒有控制醫(yī)院收費的手段。

　　去年這么多錢投到醫(yī)療上去了，進一步刺激了醫(yī)院想去盈利的動機。過去的老百姓支付能力還有限，現(xiàn)在有這么一大塊醫(yī)保，它更賺得來勁了。所以在醫(yī)療上的投入效率不高，沒有達到醫(yī)改預想的目的，錢真正落到老百姓頭上不夠。

　　《新民周刊》：一直有人在擔心兩個問題，一是醫(yī)改會因為投入跟不上喪失動力，二是醫(yī)改的過程中會不斷扭曲，最后解決不了看病難看病貴的問題，只是讓有些人再次從中得利。

　　李玲：有這兩個端倪，但我對醫(yī)改還是充滿信心。牽扯到這么多利益的一個大調整，醫(yī)改不會一蹴而就的。信息化給了中國的老百姓能夠表達要求改革的意愿。醫(yī)改從頭就是老百姓推動的，不斷在訴求于民意，政府所做的不過是順應了民意。形勢比人強，改革的動力不會消失。

　　至于扭曲，宿遷賣成那樣，現(xiàn)在政府在收回，也就是幾年的工夫。犯點錯誤也不是什么了不起的，改革的過程就是不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷解決問題。

　　政府要把投資和服務整合起來。不能兩頭分，讓醫(yī)院拼命從兩頭掏錢，既掏政府的錢，又掏老百姓的錢。財政部早先反對把錢投到醫(yī)院，要投需方，說是花錢買服務，不是買人。但是你看這次公立醫(yī)院改革，它不得不迫于壓力，提出來社保的錢要直接補醫(yī)院。為什么轉變?因為公立醫(yī)院去掉15%的藥品加成，這筆錢財政部得補，它一算，拿不出這筆錢來，所以要把社保拉進來。趨勢就是這樣，最后，政府的投入、社保的錢要統(tǒng)起來用。在不斷的操作過程中，他會發(fā)現(xiàn)什么是最省錢的、最有效的方法。社會發(fā)展的規(guī)律就是抗拒不了的。

　　公立醫(yī)院向何處去？

　　《新民周刊》：公立醫(yī)院的改革，您認為應該是什么方向?

　　李玲：公立醫(yī)院的改革是重大的利益結構調整。你沒有雷霆萬鈞之力是動不了的。它有縱橫交錯的利益，比如說藥的問題。取消加成的方向是對的，但是這個加成只有15%，現(xiàn)在最大的問題，是從生產(chǎn)到流通到醫(yī)院再到消費者手上，這一條產(chǎn)業(yè)鏈你還沒有能打斷。現(xiàn)在醫(yī)院這個15%沒有了，醫(yī)生呢?他可能繼續(xù)開大藥方給你，因為他的灰色收入仍然存在。

　　這條利益鏈為什么存在?就是我們藥廠出廠價與藥到醫(yī)院后的價格，差距太大，虛高成分太多，腐敗的空間太大。國家基本藥物制度的方案在最初不是這樣設計的。原來設計的是定點生產(chǎn)，集中配送，強制使用。把中間流程徹底拿掉，現(xiàn)在改成了以省為單位的招投標。發(fā)改委定的價與出廠價相差甚遠。

　　我一貫的觀點是給藥定價很難，因為藥的價和它的量聯(lián)系在一起，產(chǎn)量越高，成本越低，有規(guī)模效應，所以要集中生產(chǎn)，降低成本保證供應和質量。

　　這一行的利益鏈是很長的，我們醫(yī)改方案為什么會在中間征求意見的時候完全變了形?國家基本藥物制度原來不是這樣的。從前年的十月征求意見到去年四月份出來，為什么有這么大的變動，沒有誰來交代一下?

　　我們現(xiàn)在沒有防范利益集團的機制。公立醫(yī)院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫(yī)院改革背后最難的問題。這是一個共性的問題，存在于各個領域，醫(yī)療領域更尖銳。

　　《新民周刊》：據(jù)我所知，很多大城市里的三甲醫(yī)院欠銀行的錢都是數(shù)以億計，為什么會這樣?

　　李玲：很早我就提出，醫(yī)療市場的競爭，就是醫(yī)療設備的競爭(medical arms race)，就像軍備競賽，你可以把它換成醫(yī)備競賽。我們這種沒有轉診機制、保險沒有約束性的情況下，患者肯定是往好醫(yī)院走。什么是好醫(yī)院?好的設備、好的醫(yī)生、高樓大廈。

　　沒有哪個國家的醫(yī)院能在這么短短十年不到的時間內如此突飛猛進。我們現(xiàn)在三甲醫(yī)院設備的裝置以及硬件的條件，絕對趕英超美，走在世界一流。所以它們負債是我們醫(yī)院的發(fā)展超過了社會的承擔能力。

　　接下來的問題是要遏制大醫(yī)院擴張的沖動。大醫(yī)院走的就是高成本、高技術的路。你現(xiàn)在到醫(yī)院看病，醫(yī)生其實不問你什么，一切先檢查再說，我不覺得這是中國可以走的一條路。一些常見病，望聞問切就完了，感冒了，問一下什么情況，可能不需要吃藥就可以回去了?，F(xiàn)在不由分說，通通一通檢查。中國老百姓在抱怨看病貴，這個抱怨很大成分不是它真實的費用到底多貴，關鍵是貴的不合理。一個感冒沒有幾百塊錢下不來，老百姓不是傻子，過去不需要這么多錢，現(xiàn)在憑什么要給我吃這么多藥，做這么多檢查?

　　人們的直覺很對，你給我的這套治療體系不正常，貴的不是地方。中國病人支撐了大醫(yī)院的高速發(fā)展。

　　《新民周刊》：回到農(nóng)村基層，你剛才說到，“新農(nóng)合”給中國農(nóng)村帶來非常實在的影響，但它的影響某種程度上又被醫(yī)院的盈利沖動抵銷了，這個問題怎么解決呢?

　　李玲：效用不能說完全抵銷，但的確削弱了。醫(yī)療服務機構一定要改革。政府一手拿著新農(nóng)合籌上來的錢，一手必須抓住醫(yī)院，控制醫(yī)療費用，承擔維護百姓健康的責任。醫(yī)院改革回歸公益性，就是不能把醫(yī)院變成在市場上掙錢的主體。一旦變成市場主體，醫(yī)院就是脫韁的馬，控制不了它。它必須是維護百姓健康的一個機構。

　　寧夏模式值得推廣：一塊錢看30種病。寧夏將政府投在公共衛(wèi)生方面的錢、新農(nóng)合的錢還有其它跟衛(wèi)生相關的錢，綜合起來用，主要用來支付鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)生的工資。每次看病，病人只付一塊錢，用74種藥。寧夏做藥品改革是最早的，藥很便宜。老百姓感覺看病負擔很小，醫(yī)生也得利。以前醫(yī)生為了掙錢拼命打吊針，現(xiàn)在寧夏在村一級不允許打吊針，而且醫(yī)生也不會去打，不用靠此掙錢了。這個是非常好的。中國就是醫(yī)生過度濫打吊針，這個吊針里激素、抗生素，什么都有，沒病都給治出病來。

　　《新民周刊》：這種模式技術上、醫(yī)學上評估怎么樣?會不會造成治療不足?

　　李玲：這種模式還沒有來得及全面評估。它實行了一年左右的時間，現(xiàn)在可能面臨夭折的危險。過去新農(nóng)合的錢是在衛(wèi)生部門管，現(xiàn)在要把這個錢并到社保中來，錢分了家，用法不一樣。衛(wèi)生部門可以將錢打包，走社保就是報銷了。報銷會刺激過度醫(yī)療，浪費醫(yī)療資源。

　　大量的病是常見病多發(fā)病，寧夏模式針對常見多發(fā)的疾病應該是能保障病有所醫(yī)。

　　《新民周刊》：但即便是三甲醫(yī)院里，醫(yī)生也在抱怨收入低。

　　李玲：你以前寫過《醫(yī)改，醫(yī)生為什么沉默》，這篇文章提得很好，醫(yī)改應該聽取醫(yī)生的意見，但沒有注意到一個問題，醫(yī)生是有不同的層級的。醫(yī)改應該聽取哪些醫(yī)生的意見?

　　醫(yī)生這個職業(yè)非常特殊，不能把它混同于一般服務業(yè)?，F(xiàn)在對醫(yī)生的激勵和對飯店的服務員的激勵，機制是一樣的。這是不對的。所以，醫(yī)改的另一個關鍵是醫(yī)生的激勵機制要對。

　　醫(yī)學發(fā)展到今天，仍然有很大的局限性，人體很復雜，他們能解決的問題是很有限的，你去求醫(yī)問診，在某種程度上，你是尋找一種慰藉。醫(yī)生對病人應該是醫(yī)者父母心，仁心仁術，是一種對人的關懷，你關懷病人，而不是冷冰冰的開條，檢查完了，對著結果判定病人的生死。

　　病人對醫(yī)院很大的不滿是，他作為一個弱者去求醫(yī)問診，他沒有得到他所要的東西。當病人生命有危險的時候，他是不惜代價的。但他沒有從醫(yī)生那里得到對抗疾病的信心和慰藉。

　　考核醫(yī)生這個特殊群體的創(chuàng)收能力，就是把他推到患者的對立面，這個就麻煩了。各個國家在醫(yī)改過程中，都認識到醫(yī)院和醫(yī)生是最重要的，給他們正確的激勵機制是最重要的。3月3日，澳大利亞總理陸克文頒布近30年澳大利亞最重要的醫(yī)改方案，最大的手筆就是中央政府將支付所有公立醫(yī)院的費用。醫(yī)院最大的費用，就是醫(yī)務人員的工資和薪酬。一個好的醫(yī)療體制，是從培養(yǎng)到從業(yè)給他好的待遇和嚴格的監(jiān)管，一條完整的鏈條。這條鏈條從選人就開始了。醫(yī)生不能為了掙錢到這個行業(yè)來。你必須有公益心和慈悲胸懷。國外醫(yī)學院面試，一定會問一個問題，為什么你要選擇來這里。培養(yǎng)的時候，國家盡可能降低他的求學成本，畢業(yè)以后準入的資格也應該很嚴，中國醫(yī)療費用最大的投入應該投到人——尤其是醫(yī)生身上。老百姓都會支持給真正好的醫(yī)生一個體面的待遇。當然，權利和義務是對等的。他們要嚴格監(jiān)管，使得違約成本非常得高，也避免回到過去干多干少一個樣的狀態(tài)。

　　民營資本進入醫(yī)療：太難還是太容易？

　　《新民周刊》：剛才講到人的準入門檻，現(xiàn)在請講講這個行業(yè)的準入門檻問題。民營資本進醫(yī)療行業(yè)是不是自由?準入制度有沒有影響中國醫(yī)療資源的供給?

　　李玲：與任何國家相比，中國的民營資本要進入醫(yī)療行業(yè)，都要容易得多，所以我們才有遍地的廣告，多少民營醫(yī)院雨后春筍般地出來了。但一個非常有意思的事情是，我到溫州這個中國民營經(jīng)濟的大本營去考察的時候，非常驚訝地發(fā)現(xiàn)，當?shù)氐拿駹I醫(yī)院發(fā)展不起來。這是為什么呢?

　　醫(yī)療是一個太特殊的行業(yè)，信任是這個行業(yè)的核心。溫州的老百姓之所以選擇公立醫(yī)院，就是因為很難信任現(xiàn)在的民營醫(yī)院。我希望有更多的民營資本投到醫(yī)療行業(yè)來，但要明白，對想掙大錢的人來說，這不是個合適的地方。老百姓上了一次當，第二次他肯定不去了，所以它沒有一個可以持續(xù)的盈利機制。

　　談到準入，對醫(yī)院來說，最重要的準入門檻應該是醫(yī)療質量?，F(xiàn)在是有錢就能辦醫(yī)院，不談質量。

　　我認為民營資本進入醫(yī)療行業(yè)有兩種方式：一個是有各種政策鼓勵先富起來的人做慈善，直接捐錢給公立醫(yī)院，這也是國外公立醫(yī)院籌資的重要方式。可以以個人的名義捐樓、捐基金，贏得社會對他的尊敬、贏得名聲，同時國家給他減免稅收。第二個應該鼓勵民營醫(yī)院辦非營利性醫(yī)院。美國85%的醫(yī)院是非營利性的，里面有中央政府和州政府興辦的，但主要是社會辦的，慈善機構、教會辦的醫(yī)院承擔了美國主要的醫(yī)療責任。

　　《新民周刊》：在你的心目中，公立醫(yī)院改革成功的標準是什么?

　　李玲：對公立醫(yī)院的改革來說，成功的標準之一是醫(yī)院重新獲得人們的信任。現(xiàn)在病人不相信醫(yī)生，醫(yī)生防范病人，這種對抗造成了巨大的浪費，違反了醫(yī)療本意。

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