徹底的公益性：公立醫(yī)院體制改革必須堅持的價值取向

　　摘要：過度醫(yī)療和看病貴的基本動因是醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟利益追求，其直接原因是醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，以及醫(yī)生開藥得回扣。要實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，靠現(xiàn)有的醫(yī)療費用補償機制和藥品零差價制度，禁止醫(yī)務人員收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤等措施是遠遠不夠的。根本出路是對醫(yī)院的收支進行財政統(tǒng)一核算，醫(yī)務人員實行非市場性按勞分配，堅決遏制醫(yī)生開藥回扣這一腐敗犯罪毒瘤。這些措施不會加重財政負擔。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制;醫(yī)藥價格體制;公立醫(yī)院改革;公立醫(yī)院公益性

　　按照醫(yī)學原理，對危重病人、吃不下東西或重度脫水的病人，必須對其采取靜脈注射藥物等情況下，才需要輸液。多數(shù)國家醫(yī)院輸液病人占住院病人的比例為45%，這已有很多不合理因素，而我國很多醫(yī)院這一比例高達90%甚至100%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，70%以上的輸液是不必要的，而在我國2009年醫(yī)療輸液竟達104億瓶,相當于每人1年掛8個吊瓶,遠高于國際上2.5—3.3瓶的水平[1]。例如，輸液對感冒完全無用，可是很多感冒病人卻不得不在醫(yī)院花幾十、幾百元打“吊瓶”。靜脈輸液可能引起發(fā)熱反應、心力衰竭、靜脈炎、肺水腫、藥物不良反應、栓塞、器官肉芽腫等。“能吃藥最好不打針，能打針最好不掛水”這一醫(yī)學基礎常識，變成“出不了課堂、進不了醫(yī)院”。

　　這是我國過度醫(yī)療的一個縮影。類似過度醫(yī)療現(xiàn)象在我國十分嚴重，其根本原因是醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益追求，而已有的改革措施尚難改變這一點。醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的根本途徑是醫(yī)院必須回歸公益性，使公立醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入徹底脫鉤。

　　一、公立醫(yī)院非公益性的表現(xiàn)

　　我國公立醫(yī)院雖然在法律上歸國家或全民所有，但長期以來，醫(yī)院的收益不歸國家所有而歸單位使用，醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，由此導致醫(yī)院顯著的非公益性及其不正當利益追求，表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)追求營業(yè)利潤最大化，醫(yī)務人員追求個人收入最大化，結(jié)果導致醫(yī)療費用昂貴和患者身心受傷害。

　　醫(yī)院的不正當利益追求實質(zhì)上是“非正當銷售”，包括：(1)非必要醫(yī)療，通常稱過度醫(yī)療，具體表現(xiàn)為非必要檢查診斷，即過度診斷;非必要治療，也叫過度治療，即為非必要用藥、非必要手術(shù)和其他非必要治療。(2)強制進行價格性能比最大化的藥品和服務銷售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療手段。

　　非必要檢查診斷早已是人所共知。中國醫(yī)療器械行業(yè)技術(shù)協(xié)會披露，經(jīng)大型醫(yī)療設備檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的30%，遠遠低于衛(wèi)生部要求的60%陽性率[2]。過度檢查的原因主要不是判斷不準和謹慎，而是故意多做檢查，例如對一個病人做十幾項、幾十項明顯無關(guān)的檢查。

　　非必要用藥即開過多的藥、用不必要的藥，這種現(xiàn)象更為嚴重。上海市藥品不良反應監(jiān)測中心副主任杜文民博士披露，中國不合理用藥者約占全體用藥者的11%至26%[3]。這種估計可能過于保守。英國諾丁漢特倫特大學的YanLi等人指出，中國每人每年使用的抗生素是美國的10倍，約有75%的流感患者不必要地誤用抗生素，97%的手術(shù)患者使用抗生素，住院患者抗生素處方率為80%，而世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥院內(nèi)使用率為30%[4]。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會委員肖永紅教授與同事所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國每年生產(chǎn)抗生素原料(包括人用和人可能會食用的畜禽使用)，人均年消費量是美國的10倍。在中國住院患者中，抗生素的使用率達到70%，而北歐大概是20%～30%。其實，真正需要使用抗生素的病人不到20%[5]。一些發(fā)達國家醫(yī)院的抗生素使用率只有22%-25%，我國衛(wèi)生部規(guī)定一類切口手術(shù)抗生素使用應在30%以下?？股貫E用不僅每年浪費800億元以上，而且其耐藥性使得我們明天可能無藥可用，衛(wèi)生部藥政司副司長表示，抗生素毀掉中國一代人。注射可能引起多種不良反應，還會造成再注射、再輸液困難。中華醫(yī)學會行為醫(yī)學分會主任委員楊志寅推算，每年住院者與藥物不良反應有關(guān)的可達250多萬人，死于藥物不良反應的約近20萬人[6] 。

　　非必要手術(shù)也十分常見。世衛(wèi)組織要求剖腹產(chǎn)率應在15%以下，美英等國的剖腹產(chǎn)均未超過警戒線，日本僅為7%，上世紀50年代至70年代我國剖腹產(chǎn)率只有5%。世界衛(wèi)生組織查閱了亞洲9國2007-2008年近11萬個分娩病例，發(fā)現(xiàn)約27%的分娩是剖腹產(chǎn)，其比例過高，部分原因就是醫(yī)院受利益驅(qū)使。而據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國高達46%的孕婦實行剖腹產(chǎn)(大城市高達60%-80%)，為世界第二，通過對醫(yī)院記錄的調(diào)查，認為其中1/4是不必要的[7]。——這個數(shù)字顯得低估。有網(wǎng)友反映有的孩子快要生出來了還送回去讓孕婦剖腹。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比順產(chǎn)產(chǎn)婦身體恢復慢得多，進行非必須剖腹產(chǎn)的婦女更容易死亡或者需要進重癥監(jiān)護室，需要輸血或者導致子宮切除。不少人會發(fā)現(xiàn)，有了某種毛病，甚至相識的醫(yī)生都會勸你做手術(shù)，而不做手術(shù)疾病同樣會好。許多非必要手術(shù)很讓病人受傷害，甚至留下不可治愈的后遺癥。

　　還有一些其他非必要治療，像不懷孕也墮胎，不該刮宮也刮宮，也不少見。對癌癥不必要的化療，也經(jīng)常發(fā)生。在極端情況下，可能故意做出有病診斷。有些天價病例，則是綜合性問題。

　　除了非必要醫(yī)療——實際就是欺詐性醫(yī)療——之外，利用信息不對稱和優(yōu)勢地位，強制進行價格性能比最大化銷售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療方式，也是醫(yī)療機構(gòu)通過惡意銷售進行不合理的利益追求的重要表現(xiàn)。醫(yī)生經(jīng)常故意開貴藥，而貴藥可能起到同樣藥效甚至藥效更低、副作用更大，但與普通藥相比價格差幾十倍。很多價格比較低廉的中醫(yī)療法如中草藥、針灸、按摩等幾乎被廢棄，中醫(yī)院、中醫(yī)科西醫(yī)化，許多不傷身體、低成本甚至無成本而效果顯著的綠色療法、簡易療法在醫(yī)療機構(gòu)幾乎無人問津。此外，還有自定價格的項目如心臟支架等超高定價，違規(guī)高收費、違規(guī)多收費等也屢見不鮮。

　　筆者親歷的一些事例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院故意做不必要的檢查、做不必要的手術(shù)，故意多開藥、開貴藥、開無用的藥，情況非常嚴重，上述資料絕未夸大事實，只是很多人搞不清這一點。

　　醫(yī)療機構(gòu)以經(jīng)濟利益最大化為目標，比其他公益性事業(yè)單位追求經(jīng)濟利益危害大得多，因為醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟利益會傷害患者身心，浪費社會資源，加重患者負擔，妨礙病有所醫(yī)。

　　二、公立醫(yī)院非公益性及其過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因

　　為了改變醫(yī)院不正當利益追求的不合理狀況，國家采取了諸多措施試圖予以解決，然而迄今為止，相關(guān)政策措施沒有、也難以使公立醫(yī)院變成真正的非盈利性組織，停止欺詐性的不正當銷售，原因是沒有針對這一問題產(chǎn)生的根源“對癥下藥”。

　　醫(yī)療商品(服務)與其他商品的最大區(qū)別，是交易雙方信息最為不對稱和地位不對等。在一般商品市場上，大量的商品是標準化的，對非標準化的商品，顧客也往往能夠確定購買的對象是什么，能夠鑒別所購對象的質(zhì)量和效能，能夠選擇買與不買及購買的數(shù)量，能夠討價還價。而在目前的情況下，患者在醫(yī)院一般無法確定自己需要購買什么商品和服務，難以確知所購商品的質(zhì)量和效用，在部分門診和絕大多數(shù)住院的情況下，患者基本無權(quán)決定自己購買什么、購買多少，不知道所購商品的價格，更談不上“討價還價”。例如，在人均住院費用方面，信息更為不對稱、地位更為弱勢的新農(nóng)合、自費患者，顯著高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊?。雖然嚴厲的管理制度可以排除一部分醫(yī)院的不正當銷售行為，但是，嚴厲的制度在強大的利益機制面前并不能有效地被推行，而且由于疾病治療方案彈性比較大，總是會有很多醫(yī)療銷售行為的合理性難以被界定，醫(yī)保管理者事實上是力不從心。在其他領(lǐng)域類似的制度可以基本保證該領(lǐng)域的公益性而在醫(yī)療領(lǐng)域卻不能。

　　醫(yī)療機構(gòu)不正當利益追求即實施非必要醫(yī)療和故意選擇價格性能比最大化的昂貴醫(yī)療方式，基本動力有三個，一是醫(yī)院組成人員的個人收入與醫(yī)療收入有聯(lián)系。二是醫(yī)院/院長的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入有聯(lián)系。醫(yī)院收入增加，不僅可以提高醫(yī)院個人收入水平，還可擴大醫(yī)院規(guī)模，增加基本建設和設備購買，改善辦公條件，增加公款吃喝、公車配備和出差等各種活動的資金來源，這些支出不僅可以提高領(lǐng)導個人的地位、權(quán)力和滿足感，增加領(lǐng)導的福利，更可以增加領(lǐng)導所得的回扣收入。多年來，公立醫(yī)院大規(guī)模、超標準新建或改、擴建的現(xiàn)象非常普遍，最主要的根源就在這里。迄今為止的政策無法實現(xiàn)醫(yī)院的公益性，其原因就是未能把以上兩個聯(lián)系切割斷。三是醫(yī)生開藥及檢查拿回扣，這是目前醫(yī)生不正當利益追求或“惡意銷售”的重要動力。關(guān)于醫(yī)生回扣的比例報道很多，例如一種說法是，開藥回扣一般是零售價的20%-40%，少的10%，多的甚至達到50%。有的醫(yī)生每月拿到上萬元藥品回扣，是很尋常的事。

　　濫用抗生素的主要推手是醫(yī)院追求經(jīng)濟經(jīng)濟收入，患者的盲目性也是醫(yī)院養(yǎng)成的。恰如YanLi等指出的，在許多醫(yī)院，醫(yī)生的收入與他們開具的藥物密切相關(guān)，醫(yī)院處方藥物的獎金和醫(yī)藥公司的回扣可增加醫(yī)生的收入[4]。衛(wèi)生部原部長高強曾在人大開會時稱：“這個(創(chuàng)收)機制不轉(zhuǎn)變，很難解決群眾看病貴的問題。”[1]

　　三、公立醫(yī)院公益性改革面臨的機制缺失

　　為了遏制過度醫(yī)療，解決看病貴的問題，我國推進了公立醫(yī)院的公益性改革，提出重點是改革公立醫(yī)院醫(yī)療費用補償機制，解決“以藥補醫(yī)”問題，同時也要改革公立醫(yī)院薪酬支付制度。

　　改革公立醫(yī)院醫(yī)療費用補償機制的措施主要有：第一，改革醫(yī)療保險費用支付方式，即由第三方監(jiān)管，對醫(yī)院采取總額預付、病種管理、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS，對病例分組，大約600組，制定每個診斷相關(guān)組的付費最高限額)、按人頭付費等，目的是對過度醫(yī)療實行經(jīng)費限制。第二，理順價格體系。取消醫(yī)院藥品加成，降低藥品價格，目的是打消醫(yī)院亂開藥的動力，同時提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療服務價格，增設藥事服務費，對醫(yī)院減少的藥物收入予以一定補償;降低大型設備檢查價格，減小亂檢查的動力。第三，加大政府財政對公立醫(yī)院的投入。通過財政投入增加，減小醫(yī)院創(chuàng)收的壓力。

　　改革薪酬支付制度的設想是，建立一個以醫(yī)療的數(shù)量、質(zhì)量、風險程度和患者的滿意程度為標準的，公益性的醫(yī)務人員薪酬支付制度。這也是為了去除醫(yī)生的創(chuàng)收動力。

　　這些改革實施五年來，并沒有取得預期的效果，尤其是公益性的醫(yī)務人員薪酬支付制度并未有效建立起來。不少人認為，醫(yī)改五年，看病依然很貴甚至更貴。究其原因主要是相關(guān)機制的缺失。

　　首先，現(xiàn)有補償機制并不能切斷醫(yī)院/院長可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系。支付方式方面病種管理、按人頭付費等已實行多年，實踐證明未能阻止醫(yī)院過度的經(jīng)濟利益追求，以不合理的現(xiàn)狀為基礎的人頭、病種費用的確定本身就是不合理的。疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)可能聊勝于無，但疾病分組十分復雜，國外實行這種辦法的國家往往導致醫(yī)院向收費高的病種診斷攀升，門診費用上漲，衛(wèi)生總費用并未得到很好控制?？傤~預付是一個較好的選擇，但也取決于怎樣具體實施。

　　在現(xiàn)有補償機制下，醫(yī)務人員收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系仍十分明顯。按目前公立醫(yī)院改革政策，政府出資人代表負責對公立醫(yī)院進行機構(gòu)績效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院績效工資總額掛鉤;按目前績效工資制度，從事公益服務的二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”，績效工資是上不封頂?shù)?，只是對超過“控高線”即超過基準線一定倍數(shù)例如1.5倍以上的部分，征收“調(diào)節(jié)金”;績效工資可以下浮至“托低線”，例如基準線的85%。雖然在實踐中有些地方政府主管部門和單位自身對績效工資總體水平進行上浮控制，但制度規(guī)定并非如此，實際上有些單位就是成倍上浮。同時，收入不足就得下浮。按規(guī)定，單位績效工資總額是由單位申報的，申報時要求考慮諸多因素，其中包括“事業(yè)發(fā)展、現(xiàn)行津貼補貼發(fā)放水平和經(jīng)費來源等”，而這些因素是受收入制約的。有的作為一類公益事業(yè)單位的基層醫(yī)療單位都用“辦公經(jīng)費的結(jié)余”發(fā)獎金。以上情況必然推動醫(yī)院努力追求經(jīng)濟收入。

　　江蘇省常州市金壇公立醫(yī)院2013年3月實行醫(yī)藥價格改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，所有藥品實行零差率，部分檢查項目價格降低。改革后醫(yī)院減少的收入，醫(yī)院自我消化10%，財政增加投入彌補20%，調(diào)升醫(yī)療服務價格補償70%?？梢钥闯?，財政對醫(yī)院的資助仍然是包干制，醫(yī)院可支配收入的多少受制約于醫(yī)療經(jīng)營收入的高低，而且這種改革不涉及高藥價和藥品回扣問題。執(zhí)行的結(jié)果，醫(yī)藥費增長的趨勢沒有改善，如2013年3-6月兩院出院均次費用同比上漲10.56%。同時，均次藥費下降的程度低于原藥物利潤率，說明用藥量也在增長。2013年藥品零差價等導致收入減少1377萬元，而通過醫(yī)療服務價格提升增加收入1019萬元;醫(yī)院總收入同比增長12%;2012年住院人均花費9074元，2013年達到9778元，增長7.8%。藥品差價是15%，而零差價后藥品收入只下降10%[8]。這個案例說明藥品零差價并沒有根本改變多開藥、開貴藥的現(xiàn)狀。而且，藥品不盈利，醫(yī)院和醫(yī)務人員多檢查、多手術(shù)、多收住院患者的利益驅(qū)動不僅不能避免，反而可能增加，醫(yī)療服務價格還上升了。看病貴和過度醫(yī)療問題不會得到解決。

　　其次，與醫(yī)療的數(shù)量相聯(lián)系的薪酬支付制度也×不能切斷醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)療收入的聯(lián)系。按公立醫(yī)院改革政策，醫(yī)院對醫(yī)務人員根據(jù)醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度進行績效考核，考核結(jié)果與工資收入掛鉤。按從事公益服務二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”的績效工資制度，獎勵性績效工資堅持多勞多得，“根據(jù)各科室人員的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、服務行為和收支節(jié)余考核情況進行再分配。”常州市有的醫(yī)院規(guī)定考核工作量、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟指標三方面。這里的“工作質(zhì)量、服務行為”比較模糊、差距不大，而“工作數(shù)量和經(jīng)濟指標”則是客觀的，必然推動醫(yī)務人員經(jīng)濟指標追求。首先，在收支結(jié)余或經(jīng)濟指標方面。有的醫(yī)院績效工資方案明確規(guī)定：科室效益績效=收支結(jié)余×提成百分比×有關(guān)控制指標，有關(guān)控制指標包括臨床醫(yī)技科室質(zhì)量考核指標等。醫(yī)療收入與個人績效工資收入有聯(lián)系必然推動醫(yī)務人員實施非必要醫(yī)療和多選擇昂貴的醫(yī)療方式。在工作量方面，2013年2月20日國務院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》要求，嚴禁將醫(yī)務人員收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤(實際上這一要求早就有了)，但配套措施跟不上，并規(guī)定的不到有效執(zhí)行。即使將來這一要求得以實現(xiàn)，但如果醫(yī)生收入可以與工作量掛鉤，則住院人次、治療(注射等)人次、輸液人次、檢查人次、化驗人次、操作人次、手術(shù)人次等工作量考核仍會刺激醫(yī)務人員實施非必要醫(yī)療。同時，上述規(guī)定也沒有禁止醫(yī)生的收入與醫(yī)生的技術(shù)勞務服務收入尤其是手術(shù)收入掛鉤。

　　常州市第三人民醫(yī)院的公立醫(yī)院改革試點方案強調(diào)建立健全成本核算體系、完善優(yōu)化績效管理，其中包括確定科學合理的工資成本比例。一級核算以醫(yī)院為核算對象，用于反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務和藥品經(jīng)營的收支情況和經(jīng)營管理水平。堅持效益評價為手段、質(zhì)量控制為依據(jù)、系數(shù)分配為杠桿的分配原則，包括按工作量取酬，按工作績效取酬[9] 。醫(yī)院強調(diào)，新分配機制帶來醫(yī)院業(yè)務收入的逐步增加、醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況的逐步好轉(zhuǎn)和醫(yī)院綜合實力的逐步提升[10]。 顯然，只要執(zhí)行確定工資成本比例、核算醫(yī)院收支、按工作量分配等方式，就必然會維持以上兩個聯(lián)系。同時，由于開藥(及有些檢查)回扣的存在，藥品零差價、甚至醫(yī)藥分家的改革阻擋不住多開藥、開貴藥、開無用藥的滾滾洪流。

　　總之，讓醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持支出，就不可能實現(xiàn)醫(yī)院的公益性。只有根本轉(zhuǎn)變醫(yī)院的資金運行機制和考核激勵方式，才能保證醫(yī)院和醫(yī)生把基本行為目標定位于以盡可能少的醫(yī)療費用取得最大的人民健康產(chǎn)出。

　　四、國外醫(yī)療費用預算體制和醫(yī)務人員薪酬體制經(jīng)驗借鑒

　　觀察一下國外醫(yī)療預算體制和醫(yī)療機構(gòu)薪酬體制，就可以更容易看清我國醫(yī)療機構(gòu)存在強烈非公益性的原因。

　　在國際上，醫(yī)療費用國家統(tǒng)籌的國家往往醫(yī)療費用低，看病不貴，醫(yī)療效率高。日本的醫(yī)院大部分是非營利性醫(yī)院，醫(yī)院的投入30%來自政府的補貼。英國醫(yī)療的主要體系國民衛(wèi)生服務體系2009年籌資約1000億英鎊，其中財政稅收支出占82%(我國公立醫(yī)院的總收入中，財政撥款只占5%-8%左右，目前未見顯著增加)，國民保險稅收占12.2%，患者自負(處方費、牙科和眼科醫(yī)藥費等)占2%，其它收入及慈善機構(gòu)捐贈占3.8%[11]。以財政支出為主的英國醫(yī)療費用最低，2007年人均衛(wèi)生費用為2992美元，而德國為3588美元，澳大利亞為3357美元，醫(yī)療保險機構(gòu)和絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)為追求盈利的私營單位的美國則高達7290美元。衛(wèi)生費用占GDP的比例，英國比法國、德國等類似國家低25%，是美國的1/2多一點[12]。醫(yī)保私營、醫(yī)院私營的美國雖然實行醫(yī)藥分家，醫(yī)生也不吃回扣，但仍然看病太貴，即使只是小感冒，也可能會花上百甚至上千美元，同時看病過程比較繁瑣、等待時間較長，一般還要進行預約。

　　國際上對醫(yī)院的費用補償方式，有經(jīng)驗也有不足。一是按疾病診斷分類定額預付制,其缺點是可能促使醫(yī)院在定額的前提下減少必要的服務以減少成本、誘導不必要的診次和住院而增加收入總額;成本很高的危重急癥患者容易被推諉;疾病分類中低定額的疾病可能會被診斷為高定額(高費用)疾病種類以增加補償。二是后付制, 按照醫(yī)療服務的實際數(shù)量和金額進行費用償付。顯然，這種補償方式會刺激醫(yī)院通過醫(yī)療行為最多化來謀求收入最大化, 如提供過分服務、延長住院天數(shù),因此不利于醫(yī)療費用控制,效率低下。三是總額預算制，由政府或由醫(yī)院與醫(yī)保公司協(xié)商確定每個醫(yī)院的年度總預算支付費用, 預算的確定一般考慮醫(yī)院規(guī)模、服務量、醫(yī)院財務、硬件設施及經(jīng)濟增長指數(shù)等因素。這是控制醫(yī)藥費用的有效手段，但醫(yī)院可能削減某些必要的醫(yī)療服務。

　　在國際上，醫(yī)務人員工資一般實行固定工資制。醫(yī)生工資的支付方式，一般不僅不與醫(yī)院收入掛鉤，不與醫(yī)生開藥收入、手術(shù)收入掛鉤，而且不與檢查量、治療量掛鉤。大部分發(fā)達國家和地區(qū)公立醫(yī)院是按級別實行固定薪酬，包括基本工資、補貼、津貼、加班費、過節(jié)費等，只有少量對其實際工作數(shù)量和質(zhì)量給予經(jīng)濟獎勵，獎金數(shù)往往與病人數(shù)有關(guān)。據(jù)若干不同資料介紹，醫(yī)生實行固定薪金的國家(地區(qū))很多，如挪威、捷克、法國、德國、日本、英國以及我國香港等。英國公立醫(yī)院醫(yī)生收入包括基本薪金、教學和研究津貼、下班后隨叫隨到的服務津貼、倫敦地區(qū)津貼、留住人才的附加保持金等，工資與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，但不僅不與開藥量掛鉤，也不與手術(shù)量、醫(yī)院收入掛鉤，可以說是比較純粹的按勞分配。日本國立醫(yī)院的工資由國家統(tǒng)一規(guī)定和支付，醫(yī)護人員連一天看多少病人都不影響工資待遇。香港公立醫(yī)院醫(yī)護人員的收入也是來自財政支出，不受醫(yī)院經(jīng)營狀況、醫(yī)療服務成本和價格的影響，連獎金也沒有，只有用于補償雇員執(zhí)行特殊工作的特別津貼。丹麥、荷蘭、英國、美國的健康維護組織，醫(yī)療保險機構(gòu)預先支付一筆費用, 要求醫(yī)務人員(如捷克的家庭醫(yī)生)對特定人群提供服務，收入與服務人數(shù)呈正比, 與服務數(shù)量及質(zhì)量無關(guān)。相反，對醫(yī)務人員不實行固定工資制的則效果往往不好，如加拿大只有一些社區(qū)醫(yī)生獲取固定工資，大多數(shù)醫(yī)生按服務項目付費的方式取得報酬，部分醫(yī)生按固定工資、按人頭付費和按服務項目付費以及獎金等多種方式取得報酬。對醫(yī)生按項目支付的補償方式，刺激了醫(yī)生多提供服務和提供不必要的服務。

　　國際上許多國家公立醫(yī)院醫(yī)務人員往往被列為公務員。據(jù)一些資料介紹，歐洲多數(shù)國家的公務員包括政府所屬的公共企事業(yè)機構(gòu)的工作人員，公務員法適用于教師和醫(yī)務人員。亞洲國家公務員的范圍也都比較寬泛，公務員法調(diào)整的范圍一般都包括國營企事業(yè)單位的工作人員。不少國家公務員包括大中小學教師(或教師、大學教授)和醫(yī)生等事業(yè)單位人員，如法國、泰國、韓國、新加坡、美國、澳大利亞，有些國家除國立學校及醫(yī)院外還包括國有企業(yè)領(lǐng)導者，如德國、加拿大，甚至還包括國有企業(yè)的所有正式工作人員，如日本，瑞典的公務員包括鐵路、教育、衛(wèi)生保健、社會福利等國營系統(tǒng)的雇員。實際上，即使不受公務員法調(diào)整，財政供養(yǎng)人員也應視為廣泛意義上的公務員。

　　五、公立醫(yī)院公益性改革必須采取的措施

　　在我國，要把公立醫(yī)院真正變成公益性組織，必須采取得力措施消除醫(yī)生和醫(yī)院不正當利益追求或“非正當銷售”的動力，進行徹底的體制轉(zhuǎn)換。

　　首先，切斷醫(yī)院\院長的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，對醫(yī)院的收支統(tǒng)一核算，即醫(yī)療單位的一切收入上繳財政，一切支出由財政撥付，實現(xiàn)徹底的收支兩條線。這種預算體制的關(guān)鍵是醫(yī)院支出數(shù)的確定。(1)日常經(jīng)費和工資額可按公式核定，如以醫(yī)院人員數(shù)為基數(shù)，根據(jù)患者數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療效率(治愈人數(shù)/醫(yī)療成本)、患者滿意度、醫(yī)院層次和公益任務完成情況，經(jīng)費有一定浮動，同一地區(qū)不同醫(yī)院人均經(jīng)費上下浮動幅度可在0.9倍至1.1倍之間。治愈人數(shù)和患者滿意度由第三方機構(gòu)測評，就像大企業(yè)銷售、維修回訪反饋一樣十分容易。(2)物耗成本單獨核算。(3)基本建設和重要設備支出按程序納入財政預算，并經(jīng)人大審批。

　　遏制醫(yī)院追求收入的不正當動力，是否會加重財政負擔?答案是否定的。理由是：(1)目前醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余，應充分加以運用，可直接撥付給醫(yī)院。(2)目前藥價畸高，大量藥品的零售價比出廠價高數(shù)倍、甚至高數(shù)十倍。通過真正的競爭性招標和藥品直接配送，可以使藥費大量下降——少養(yǎng)冗余的藥品經(jīng)銷商，節(jié)約的大量醫(yī)?；穑芍苯訐芨督o醫(yī)院發(fā)工資。或者說，財政可以不需給醫(yī)保補貼而將相應資金撥付給醫(yī)院。(3)通過真正的競爭性招標,使那些高價藥的價格大幅下降，醫(yī)藥經(jīng)銷商給醫(yī)生回扣的空間基本上就消滅了。沒有回扣，為了吃回扣多開藥，開貴藥造成的醫(yī)療費浪費就不復存在。節(jié)約的醫(yī)?；穑斎灰部蓳芨督o醫(yī)院。(4)醫(yī)院回歸公益性后，杜絕了非必要治療，可以節(jié)約大量藥品(至少三分之一)，少養(yǎng)冗余的藥品生產(chǎn)者，節(jié)約的醫(yī)保基金可直接撥給醫(yī)院發(fā)工資、充當日常經(jīng)費。杜絕非必要治療結(jié)余的檢查支出、住院支出、手術(shù)支出，從而也節(jié)約設備和建筑支出，節(jié)約的醫(yī)?；鸷拓斦_支也可以直接撥給醫(yī)院。(5)醫(yī)院回歸公益性后，醫(yī)生不亂開藥，就不必實行藥品零差價，更不必實行醫(yī)藥分家，醫(yī)院銷售藥物可以保留不少收入。以上措施可以使社會醫(yī)療總成本大大下降，與過去相比，財政負擔不僅不會增加而且還會大大減輕，同時補償機制也不一定需要大幅提高醫(yī)療服務價格。(6)萬一醫(yī)療支出仍然不足，財政增加一些開支也是可行的，我國財政收入正在逐年增多，只要能把過高的“三公”經(jīng)費節(jié)省下來，增加一定的醫(yī)療費用是有保障的。財政部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任王保安2013年6月1日表示，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達國家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些“金磚國家”。照此推理，我國醫(yī)療經(jīng)費緊張，完全是浪費造成的。鄧小平曾指出：“思想文化教育衛(wèi)生部門，都要以社會效益為一切活動的唯一準則。”[13]讓醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持運營，醫(yī)院就不可能以社會效益為一切活動的唯一準則，結(jié)果是破壞社會效益，并極大降低衛(wèi)生事業(yè)總的經(jīng)濟效益。

　　其次，切斷醫(yī)院個人收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，徹底改變醫(yī)務人員的工資支付方式和激勵方式，實行非市場性按勞分配。醫(yī)務人員工資收入不僅不能與個人銷售收入、科室醫(yī)療收支及醫(yī)院利潤掛鉤，也不能泛泛地與工作量掛鉤，在工作量中唯一可以掛鉤的是門診量，而住院人次、治療人次、輸液人次、檢查人次、化驗人次、操作人次、手術(shù)人次都不應與個人收入明顯掛鉤。為了調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，除門診量外，個人收入可以與醫(yī)療效率(患者確認的治愈人數(shù)/醫(yī)療成本)、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量考核、業(yè)務考試和技能考核、論文專著發(fā)明等科研成果相掛鉤。其中，要重視醫(yī)療效率考核，鼓勵醫(yī)生采取低成本、低損傷、高效果的綠色療法、簡易療法和中醫(yī)療法。醫(yī)務人員的平均工資水平可以參照公務員和公益性事業(yè)單位工作人員標準核算。

　　再次，健全藥品公開采購制度。遏制醫(yī)生的不正當銷售，堅決遏制醫(yī)生開藥及檢查回扣這一腐敗毒瘤。除通過競爭性招標大幅壓低藥品價格，消除藥品回扣空間外，藥品直接配送還可以減少藥品銷售的公關(guān)環(huán)節(jié)，從而有效杜絕藥品采購環(huán)節(jié)的腐敗行為。同時，還應加大對一聲腐敗行為的打擊力度，建立和完善公立醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門的內(nèi)部監(jiān)督機制，建立衛(wèi)生行政管理部門的“巡視”制度，強化行政監(jiān)察行為，此外司法機關(guān)也應加強對醫(yī)院違法行為的執(zhí)法，堅決查處行賄受賄者。

　　此外，前述改革措施不可能一蹴而就，肯定需要一個較長的過程。當務之急是衛(wèi)生行政部門應對非必要治療行為實行嚴厲處罰。初次發(fā)現(xiàn)者，可對當事人實行10倍至百倍的罰款，重復發(fā)現(xiàn)者可吊銷其執(zhí)業(yè)證書，將其清除醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，同時對醫(yī)院也要予以重罰，以起到對不法行為的震懾作用。

　　參考文獻

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　　《桂海論叢》2015年第1期。

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