李玲：目前醫(yī)改對大多數(shù)人獲益甚小 該何去何從？

　　作者：李玲 北京大學國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授，世界銀行中國醫(yī)療衛(wèi)生改革專家顧問，中國衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員

　　這些年各地醫(yī)改有很多好的實踐，在推動中國實踐的發(fā)展。但是，醫(yī)改是做了頂層設計，頂層設計方案出來后，卻是16個部委簽發(fā)，可行性不夠。有人開玩笑說，中國醫(yī)改是“特奧會”，腦子不好的人開奧運會，我參與我快樂，但我不負責任。而醫(yī)改這些年，實際上是靠地方在嘗試。

　　醫(yī)改最大的成效是在基層，也就是農(nóng)民受益。

　　從過去十年醫(yī)療改革時間表看，中國醫(yī)療改革方案是2009年提出來的，實際上2003年已經(jīng)開始了。2003年爆發(fā)“非典”公共衛(wèi)生危機開啟了中國新一輪改革的新時代。當時，醫(yī)改的爭議非常大。爭議焦點在于，很多學者和政策制定者通過改革開放所取得的成就，將經(jīng)濟改革方法平移到醫(yī)療改革領域。

　　2006年，高層確定醫(yī)改思路由政府主導，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復醫(yī)院的公益性定位。回顧過去，始于1978年的改革核心是放權讓利，調(diào)動各方積極性。當時的口號是“不要找市長，要找市場”。而這一輪新的改革也是重新回到政府主導。后來，醫(yī)改方案在制定過程中，也在探索中國式的民主。民主是我們的必由之路，但是要什么樣的民主現(xiàn)是沒有定論的。

　　尤其是周邊或其他國家，在民主改革嘗試中付出的代價并不小。某種程度上，醫(yī)改實際是中國式民主改革的突破口。當年醫(yī)改政策的制定是全球征集意見，發(fā)達國家并未進行，何況中國13億人口大國。世界銀行、世界衛(wèi)生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫(yī)改方案的制定。方案出來后，中國邀請全球醫(yī)改專家評審。直至2008年，發(fā)改委網(wǎng)上公開征集醫(yī)改方案意見。

　　所以，醫(yī)改是匯集民智民意的中國式民主，我稱為選“事”的民主。民主可以選人，但是涉及每個人的利益的事，也可以選“事”。

　　2009年4月6日醫(yī)改方案正式出臺。如果以醫(yī)改方案出臺為標志，中國的醫(yī)改已經(jīng)進行了五年。這些年，中國醫(yī)改都做了些什么，還有什么工作沒有做?

　　我將醫(yī)改時間分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期，2012年至今是第二期。首先要明確，中國的醫(yī)改是綜合改革，是要重新建立制度。醫(yī)療衛(wèi)生涉及的領域很多，主要是籌資體系、服務體系、監(jiān)督管理體系，以及配套藥品器材耗材供應體系，也包括人才的培養(yǎng)體系。

　　簡單來說，醫(yī)改主要做了四件事：第一，做預防，讓老百姓不得病、少得病、不得大病;第二，得了病以后得看病，建立各種醫(yī)療服務體系;第三，看了病以后得吃藥;第四，吃藥以后有人買單報銷。這些年主要做了這四件事。2010年，80%的中國人是沒有任何保險的，現(xiàn)在覆蓋率已經(jīng)達到97%。如果按分享的指標，實際已經(jīng)超額完成任務。

　　實際上，醫(yī)改最大的成效是在基層，也就是農(nóng)民受益。尤其是在改革基層的醫(yī)療衛(wèi)生制度上發(fā)生了巨大變化。農(nóng)村人口從什么沒有到現(xiàn)在享有最基本的保障。這體現(xiàn)在三個方面：政府的責任、投入，以及對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位。還使得醫(yī)生的價值取向激勵機制發(fā)生了歷史性的變化。

　　1978年，中國基礎的醫(yī)療衛(wèi)生制度被全球作為榜樣，是發(fā)展中國家唯一解決醫(yī)療衛(wèi)生問題的典范。那時候中國人還沒有吃飽，醫(yī)療費用很低，人均一年大概是8元。這其中個人只支付了不到20%，財政支付三分之一，然后是社會支付。當時，農(nóng)村是集體經(jīng)濟，城市上基本上每個人都有單位。沒有工作的人是家屬，也可能會有報銷。所以，1978年的醫(yī)療衛(wèi)生定位是福利事業(yè)，它不是個人的負擔。在吃不飽飯的情況下，中國人在并沒有因病致貧。

　　八十年代初，我們還享受了一些制度的紅利。國有企業(yè)大幅度改革后，政府財力下降，一方面醫(yī)療費用在上升，另一方面政府投入的比例快速下降，國有企業(yè)和農(nóng)村集體經(jīng)濟也垮了，社會支付也在下降，誰來承擔?個人。這就使因病致貧成了問題。過去不是問題，但現(xiàn)在大部分醫(yī)療費用是由個人承擔。到了2000年，中國個人支付醫(yī)療費用超過60%，這是什么水平？我們還不如非洲國家。政府的投入最低是2000年時的15%左右，而非洲國家比這還高。

　　而非典的爆發(fā)，讓中國醫(yī)改進入思考階段。2003年，政府投入大幅上升。特別是新醫(yī)改，從2006年至今，可以說是中國歷史上投入最高的，年平均增幅在30%。

　　當然，這些年各地醫(yī)改有很多好的實踐，在推動中國實踐的發(fā)展。但是，醫(yī)改是做了頂層設計，頂層設計方案出來后，卻是16個部委簽發(fā)，可行性不夠。有人開玩笑說，中國醫(yī)改是“特奧會”，腦子不好的人開奧運會，我參與我快樂，但我不負責任。而醫(yī)改這些年，實際上是靠地方在嘗試。

　　細數(shù)大江南北，包括北京有著無數(shù)醫(yī)改模式。各地都在探索如何實現(xiàn)醫(yī)改目標。在我看來，最有成效的案例就是安徽。安徽是欠發(fā)達地區(qū)，6800萬人口大省，人均財政收入倒數(shù)，相當于歐洲大國。當年李克強總理推進基本醫(yī)療時，安徽就說到底要補多少錢，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不是15%加成的問題，可能是70%的問題。也就是說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本是靠藥在養(yǎng)，政府補貼15%完全解決不了問題。

　　基于此，安徽重新設計了一個綜合的方案。通過政府辦醫(yī)的機制，人事制度、分配制度、政府投入制度以及藥品的招標采購制度革新，成為第一波探索中國式的醫(yī)改道路標桿。中國制度的靈活性在于，頂層做了方案，地方上探索，很快中央就會發(fā)現(xiàn)。從2011年開始，整個中國基層醫(yī)改都是按安徽模式在推進。但是，沒有一個國家醫(yī)改是從藥改拉開大幕。

　　可以說醫(yī)改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。但是，目前醫(yī)改確實問題太多。醫(yī)改主要是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)這一級。農(nóng)村的量太小，基層醫(yī)療服務占總量不到20%，加上環(huán)境不配套，整個社會大環(huán)境在創(chuàng)收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里。縣級以上的醫(yī)院沒有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長。客觀的說，目前醫(yī)改對大多數(shù)人獲益甚小。

　　這五年的醫(yī)改更多像是在為未來改革探路。它是改革的先行者，不過下一步醫(yī)改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進醫(yī)改是困難的。

　　這些年來，醫(yī)改的顯著標志是政府投入上升。今年4月，衛(wèi)計委發(fā)言人稱，醫(yī)改以來政府投入三萬億的財政。不禁要問，錢花到哪里了?好像大家都沒感覺，看病也沒有便宜。實際上，政府的投入主要在醫(yī)保上，在公共衛(wèi)生領域，主要面向的是基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)。縣級以上并沒有大幅度投入。

　　在中國，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務提供的主體。80%的醫(yī)療服務是由公立醫(yī)院提供，而公立醫(yī)院醫(yī)療改革卻是滯后的。公立醫(yī)院的院長都很煩惱，“只見樓梯響，永遠不見人下來”。所以，如果公立醫(yī)院不改革，改革效果必定要大打折扣。

　　目前，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。有意思的是，藥價快速上升，藥企的日子就非常好過，流通領域也掙了很多。特別是股市一片低迷時，如果買了與醫(yī)藥相關的股票，基本上是賺的。

　　新醫(yī)改以來，醫(yī)院藥品費用是20%上漲幅度。而且，縣級醫(yī)院成為藥企主攻的陣地，頻頻爆發(fā)醫(yī)藥腐敗案，以葛蘭素史克為代表。我的親身體會是，鼻子不舒服去北大校醫(yī)院，只想要點外用藥，但醫(yī)生居然開出兩種抗生素，加上口服液，說你必須吃抗生素，最后一大堆藥要了近三百元。我的醫(yī)保是報銷80%，算是好的，如果是一個農(nóng)民工怎么承受。普通的病，一個人要花掉大部分工資，真的是越來越貴。

　　北大校醫(yī)院為什么越來越貴?它也是要掙錢的。實際上，這些年醫(yī)改某種程度上刺激了醫(yī)院掙錢動機，致使醫(yī)療費用越來越貴。從醫(yī)改定量分析看，政府投入增加應該置換出百姓的費用，但只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)一層成立。因為這一級制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級以上醫(yī)院，我們沒有看到投入的增加。

　　公立醫(yī)院的改革為何遲遲不落實，原因在于要改的是制度。制度怎么改?沒人說得清楚。天天喊公立醫(yī)院改改改，但新的制度沒有建立，誰走新路誰就先犧牲。公立醫(yī)院現(xiàn)在不可能說不賺錢了，不開藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。所以，改革不光是醫(yī)改。火車已經(jīng)離開火車站了，新路還沒有，老路繼續(xù)往前延伸，大家就慣性地走向老路。當下出臺的各種方案看似很好，實際是碎片化的。單個碎片化的政策都解決不了現(xiàn)有難題。

　　而醫(yī)患關系緊張，是信任機制被趨利動機完全打破。盡管現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)達，美國醫(yī)療學會前會長曼德爾森就認為，西醫(yī)是一場百年騙局。所以，西醫(yī)的爭議到現(xiàn)在還存在，到底對于什么是醫(yī)學。在復雜的領域，簡單的辦法不是那么容易解決問題的。

　　國際上，越來越多的國家走向公立醫(yī)院。完全的市場經(jīng)濟國家，為什么辦國家醫(yī)療服務體系，是因為人類長期的歷史進程中，對不同的制度比較后的優(yōu)選。兩害取其輕，公立醫(yī)院是相對更有效的體系。所以，要建公立醫(yī)院為主體的制度，而不是單項政策。

　　醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分，而且醫(yī)療衛(wèi)生領域最凸顯國家治理能力。李克強總理說要用中國式的辦法解決醫(yī)改世界難題。什么是中國式的解決辦法?我認為，單純地投醫(yī)保，在原有體系上建設是沒有效果的。醫(yī)改需要頂層設計，就是要明確中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度到底是什么模式。該做的不只是微觀體系，還有宏觀治理。所以，醫(yī)改可以說是制度的建立，制度是綱，剛舉才能目張，其他政策都是目，沒有這個綱，其他目都起不來。

　　在我看來，中國未來的醫(yī)療衛(wèi)生模式必須是由一個部門統(tǒng)一管理。醫(yī)保籌資模式可以不一樣，但最終一定要統(tǒng)一起來，服務體系也是如此。

　　當然，這個時代的中國人應該感到驕傲，因為我們身處大時代，經(jīng)濟發(fā)展好了。但是，最大的挑戰(zhàn)是整個國家制度和模式的安排，而不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生領域的問題。中國夢最可以落到實處的是健康夢。要嵌入整個國家未來的發(fā)展，綜合改革最終落實到的是每個人的健康。

× 烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM

您的打賞將用于網(wǎng)站日常運行與維護。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號