李玲：醫(yī)療市場(chǎng)化完全失靈，毛時(shí)代醫(yī)療是奇跡

在《決策與信息》雜志2012年第9期，刊登了《鳳凰周刊》執(zhí)行主編瑪雅對(duì)李玲教授的一篇題為《中國(guó)醫(yī)改：世紀(jì)大突破》的專(zhuān)訪(fǎng)。這里，摘編這篇訪(fǎng)談的部分內(nèi)容。采訪(fǎng)全文約18000字。這里摘編了4000余字。摘編對(duì)博主是一件非常困難的事情，無(wú)奈地割舍了采訪(fǎng)中的許多精彩內(nèi)容。強(qiáng)烈建議網(wǎng)友們?nèi)プx原文。

中國(guó)60 年來(lái)的醫(yī)療保障，要分為前30 年和后30 年。前30 年我們創(chuàng)造了一個(gè)中國(guó)奇跡，因?yàn)闆](méi)有哪個(gè)國(guó)家可以花那么少的錢(qián)，就解決了老百姓的基本醫(yī)療問(wèn)題。

農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，這是中國(guó)人的一大創(chuàng)舉。赤腳醫(yī)生不是正規(guī)的醫(yī)生，按照今天的標(biāo)準(zhǔn)根本就沒(méi)有行醫(yī)的資質(zhì)。但是毛澤東當(dāng)時(shí)說(shuō)過(guò)一句話(huà)，這總比去廟里拜菩薩、求香火好，比沒(méi)有好。

創(chuàng)造奇跡，主要是因?yàn)楣伯a(chǎn)黨的組織形態(tài)。共產(chǎn)黨為什么能勝利？就是它超強(qiáng)的組織能力，把基層百姓組織起來(lái)，亦兵亦民，人民戰(zhàn)爭(zhēng)，無(wú)堅(jiān)不摧。赤腳醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，他們是維護(hù)農(nóng)民健康的發(fā)動(dòng)者和組織者。

中國(guó)1949 年人均預(yù)期壽命只有35 歲，到1978 年已經(jīng)是68 歲了。國(guó)際衛(wèi)生組織1978 年在阿拉木圖召開(kāi)年會(huì)，那是一個(gè)里程碑式的大會(huì)。參會(huì)各國(guó)的政要們簽署了“阿拉木圖宣言”。此次會(huì)議的背景就是推廣中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹袊?guó)解決了這個(gè)問(wèn)題，走出了發(fā)展中國(guó)家的路，這給了國(guó)際衛(wèi)生組織極大的鼓舞。后來(lái)大量發(fā)展中國(guó)家都是學(xué)的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，你到印度尼西亞、馬來(lái)西亞、泰國(guó)去，他們說(shuō)，我們的醫(yī)療體制是學(xué)的你們中國(guó)，包括印度也是學(xué)的中國(guó)。

但是歷史的詭異之處就是，1978 年中國(guó)開(kāi)始轉(zhuǎn)型，國(guó)際衛(wèi)生組織最推崇的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及赤腳醫(yī)生隊(duì)伍1978 年開(kāi)始土崩瓦解。因?yàn)?strong>這個(gè)制度依附的是集體經(jīng)濟(jì)，集體經(jīng)濟(jì)沒(méi)有了，它也就失去了存在的基礎(chǔ)。

最大的變化是，前30 年醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)是在農(nóng)村，在基層，醫(yī)療資源的配置，包括人才的培養(yǎng)，都是想方設(shè)法來(lái)解決健康普及的問(wèn)題，城市大醫(yī)院的醫(yī)生都下農(nóng)村巡回醫(yī)療。但是1978 年以后走的另外一條路，醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)逐步從農(nóng)村轉(zhuǎn)為城市，優(yōu)質(zhì)資源都往城市集中，農(nóng)村漸漸被淡忘了。

近30 年，有能力或者有權(quán)力的人享受到的醫(yī)療服務(wù)是國(guó)際一流水平，農(nóng)民卻基本沒(méi)人管了。包括城市不在社會(huì)保障系列中的人群，基本上是小病拖著、大病扛著，醫(yī)療完全變成了個(gè)人的事情。

政府在醫(yī)療上的投入也逐年下降。1978年政府投入占總的衛(wèi)生投入30%以上，再加上企業(yè)投入，個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)平均不到20%。但是到了2002 年，政府投入下降到17%，這在全世界都是最低的。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用比例高達(dá)60%以上，也是世界之最。

如果從健康績(jī)效來(lái)衡量，后30 年是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前30 年的。前30 年人均預(yù)期壽命從35 歲增長(zhǎng)到68 歲。后30年，根據(jù)我現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，1978 年到2003 年，人均預(yù)期壽命只增長(zhǎng)了3 歲多，也就是71 歲左右，增速低于國(guó)際平均水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)展中國(guó)家。你可能會(huì)說(shuō)，68 歲就很難再增長(zhǎng)了，但是香港、臺(tái)灣、日本都比我們基數(shù)高，其增速都比我們快。

健康績(jī)效的下降很大程度上不是城市，而是農(nóng)村，因?yàn)槲覀兓鶖?shù)最大的是農(nóng)村人口。農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解后，公共衛(wèi)生沒(méi)有了，農(nóng)民回歸到有病不看了。特別是生孩子，有些地方去醫(yī)院生不起，接產(chǎn)婆到家里接生，死亡率上升。

2000 年國(guó)際衛(wèi)生組織給我們的公平性排位是188 位，全世界倒數(shù)第四。2003 年以后情況不斷在改變，如果在國(guó)際上排位，是可以往前排一些的。不過(guò)目前還沒(méi)有最新排名。

我們靠過(guò)去積累下來(lái)的健康、年輕、有知識(shí)、遵紀(jì)守法、勤勞肯干的勞動(dòng)力，給全世界生產(chǎn)低端產(chǎn)品，供全世界人消費(fèi)。結(jié)果，破壞了我們的健康，污染了我們的環(huán)境，消耗了我們的資源。

現(xiàn)在講“普世價(jià)值”，不提社會(huì)主義了。社會(huì)主義醫(yī)療保障體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于資本主義，資本主義國(guó)家現(xiàn)在做得比較好的都是學(xué)的社會(huì)主義。但是我們很多人，包括很多領(lǐng)導(dǎo)干部，對(duì)這個(gè)毫無(wú)概念。在他們腦子里，凡是社會(huì)主義的都是不好的，資本主義的都是好的。事實(shí)上，整個(gè)社會(huì)福利體系是社會(huì)主義國(guó)家建立的。

英國(guó)二戰(zhàn)后在1948 年建立了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service system），或者叫全民醫(yī)療體系，是學(xué)的蘇聯(lián)。白求恩從一個(gè)醫(yī)生變成一個(gè)社會(huì)活動(dòng)家，又變成一個(gè)共產(chǎn)主義的信仰者，根源就是到蘇聯(lián)去看到了公費(fèi)醫(yī)療體系，深深感受到社會(huì)主義制度確實(shí)比資本主義好。

現(xiàn)在話(huà)語(yǔ)權(quán)都在西方發(fā)達(dá)國(guó)家手里。所有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書(shū)，一分類(lèi)幾大體系：英國(guó)體系、德國(guó)體系、美國(guó)體系。英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)體系，美國(guó)是市場(chǎng)化體系。其實(shí)英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，就是公費(fèi)醫(yī)療體系，正宗的發(fā)明者是蘇聯(lián)，比他們?cè)?0 多年，但是蘇聯(lián)完全沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權(quán)。這就是我們現(xiàn)在知識(shí)的盲點(diǎn)，從上到下都是崇美的，崇拜西方。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)始者是蘇聯(lián)。它是社會(huì)主義制度的一部分，老百姓人人得到醫(yī)療保障，這是社會(huì)主義制度的優(yōu)越性之一。

到目前為止，無(wú)論是社會(huì)主義國(guó)家還是資本主義國(guó)家，采用全民免費(fèi)醫(yī)療體系的績(jī)效都高于醫(yī)療保險(xiǎn)體系，第一投入低，第二效率高。比如，德國(guó)是保險(xiǎn)體系，費(fèi)用占它GDP 的12%；英國(guó)9%，但健康績(jī)效更好。再如美國(guó)，那就不能比了。英國(guó)的費(fèi)用只有美國(guó)的1/3，但是健康績(jī)效更好，人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等指標(biāo)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于美國(guó)。（瑪雅：所以英國(guó)人對(duì)他們的醫(yī)療體系感到很驕傲，作為“英國(guó)特色”和對(duì)世界的“獨(dú)特貢獻(xiàn)”搬上了今年的倫敦奧運(yùn)會(huì)。導(dǎo)演博伊爾說(shuō)，英國(guó)全民保健是 “值得慶賀的驚奇事情”。）

資本主義說(shuō)到底是一切變成資本，一切變成商品。特別是美國(guó)體系，非常典型，就是把看病完全作為一個(gè)商品。這就造成了宏觀(guān)效率非常低，因?yàn)獒t(yī)生為了賺錢(qián)一定會(huì)過(guò)度診治，擴(kuò)大病人的病情，多開(kāi)藥，動(dòng)輒手術(shù)。我是八十年代中期去美國(guó)留學(xué)的，當(dāng)時(shí)和美國(guó)中年女性交流，發(fā)現(xiàn)她們大多數(shù)都沒(méi)有子宮，開(kāi)刀摘掉了。我很奇怪，美國(guó)人怎么這樣呀？八十年代到現(xiàn)在，30 年，現(xiàn)在中國(guó)很多女性也沒(méi)有子宮。越是城市越這樣。這就是這種逐利的機(jī)制帶來(lái)的后果。

有些東西可以變成商品，有些是不能的，這就是社會(huì)主義和資本主義的根本區(qū)別。正如《資本論》所言，如果把律師、教師、醫(yī)生這種職業(yè)都變成掙錢(qián)謀生的手段，這個(gè)體系一定出問(wèn)題。很多資本主義國(guó)家都比我們?cè)缯J(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，如日本、加拿大等。香港醫(yī)療就是英國(guó)體系。香港是最市場(chǎng)化的社會(huì)，可它的醫(yī)院都是政府的，私立醫(yī)院很少?？晌覀儏s不學(xué)香港，反學(xué)美國(guó)。說(shuō)到底，是領(lǐng)導(dǎo)干部的素質(zhì)問(wèn)題。不懂歷史，不懂國(guó)際，不知道什么是政府的責(zé)任。如果政府僅僅是賣(mài)光、拆光、招商引資，那是對(duì)現(xiàn)代社會(huì)治理的極大諷刺。

美國(guó)的醫(yī)療體系都走到坑里了，還跟著美國(guó)走？美國(guó)陷在這個(gè)坑里出不來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)不斷上升。美國(guó)將被不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用拖垮。

市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是完全失靈的。什么樣的體制適合中國(guó)，什么樣的不適合，我們要清醒，不要盲目去學(xué)。美國(guó)市場(chǎng)化體系的負(fù)擔(dān)連它都已經(jīng)承擔(dān)不了，中國(guó)能承擔(dān)嗎？美國(guó)經(jīng)驗(yàn)值得我們特別借鑒的就是，醫(yī)療是一個(gè)市場(chǎng)完全失靈的領(lǐng)域，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，不能放任地讓那個(gè)逐利的機(jī)制興風(fēng)作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常稱(chēng)它“政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化”，這是最可怕的。美國(guó)最值得我們吸取的教訓(xùn)就是這個(gè)，千萬(wàn)不要走向政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化。

這和我們的餐飲業(yè)有相似性。我們現(xiàn)在狠批三公消費(fèi)，要是和1978 年比，我估計(jì)現(xiàn)在是個(gè)天文數(shù)字。為什么過(guò)去沒(méi)有這么高的三公消費(fèi)？?jī)H僅是現(xiàn)在的官員貪嗎？你有沒(méi)有想過(guò)這個(gè)問(wèn)題？其實(shí)就是政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化———市場(chǎng)化的餐館，公款消費(fèi)政府買(mǎi)單，費(fèi)用越來(lái)越高。

中國(guó)醫(yī)療保障體系的市場(chǎng)化改革掏空了基層。只要是好一點(diǎn)的醫(yī)生，村里的被鎮(zhèn)里拔走了，鎮(zhèn)里的被縣里拔走了，縣里的被省里拔走了……基層現(xiàn)在奇缺合格的醫(yī)生。而且在市場(chǎng)機(jī)制下，現(xiàn)在哪個(gè)大學(xué)生是往回走的？我到農(nóng)村調(diào)查，一些老人講，現(xiàn)在縣里、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村里就更別提了，醫(yī)生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那個(gè)時(shí)候協(xié)和醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生都有可能分配到縣里，分到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，現(xiàn)在根本不可能。這就是市場(chǎng)的力量，它使資源往上走，基層都空了。但是大量的病人是在基層，所以就必然陷入小病拖著，大病扛著，因?yàn)檎嬲軓幕鶎幼叱鰜?lái)看病的人是少數(shù)。市場(chǎng)化改革帶來(lái)的結(jié)果是民怨沸騰，從八十年代改革開(kāi)始，老百姓越來(lái)越感到看病貴、看病難，很多家庭因病致貧、因病返貧。總結(jié)起來(lái)，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)每個(gè)醫(yī)院的微觀(guān)效率是非常好的，但是對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障體系的宏觀(guān)效率，要打一個(gè)很大的問(wèn)號(hào)。

受到市場(chǎng)化改革最大傷害的是醫(yī)生隊(duì)伍。在這種市場(chǎng)化的大環(huán)境中是一種逆向淘汰，老老實(shí)實(shí)堅(jiān)守的人是守不住的。（瑪雅：風(fēng)氣壞了，把人心也帶壞了。）現(xiàn)在這支隊(duì)伍在老百姓心目中已經(jīng)失去了他們應(yīng)有的形象，這就是為什么今天醫(yī)患關(guān)系這么緊張的根源。

我們走過(guò)一段挫折的路，現(xiàn)在重新回到正確的方向上來(lái)了，正在往前走。

中國(guó)發(fā)展的真正動(dòng)力在基層。有些地方做得很好，比如陜西神木縣，搞全民醫(yī)療。醫(yī)改做得最好的是安徽省。當(dāng)時(shí)安徽的常務(wù)副省長(zhǎng)孫志剛，他真去干，真去改。真是中國(guó)人的智慧。他設(shè)計(jì)出一系列妙招。安徽醫(yī)改的整體設(shè)計(jì)是環(huán)環(huán)相扣的，是一個(gè)系統(tǒng)的重新構(gòu)造，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了保障公益性的新制度。從某種程度來(lái)說(shuō)，安徽醫(yī)改救了中國(guó)的醫(yī)改。所以，對(duì)中國(guó)的事有時(shí)不要太灰心，總有人能夠在關(guān)鍵時(shí)刻站出來(lái)。

基層醫(yī)改2009 年開(kāi)始，2010 年起色不大，2011-12 年，安徽模式在全國(guó)推廣，基層醫(yī)改的效果一下就顯現(xiàn)出來(lái)了。我前一陣子跑了一趟基層，普遍反映好極了，農(nóng)民現(xiàn)在真的看得起病了。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)，我們的醫(yī)改，它的意義了不得，真的是在基層破了一個(gè)舊制度，建了一個(gè)新的制度。安徽一個(gè)省能夠設(shè)計(jì)出整個(gè)改革的路徑和方法，這套方法對(duì)其他領(lǐng)域的改革也適用，就是要做好一個(gè)頂層設(shè)計(jì)，然后系統(tǒng)地來(lái)推動(dòng)，讓相關(guān)聯(lián)的每一個(gè)部分都和你的目標(biāo)相契合?；鶎俞t(yī)改是社會(huì)領(lǐng)域改革的偉大實(shí)踐，創(chuàng)造性地探索出一條系統(tǒng)化改革的新路。與前30 年在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域“摸石頭”，“放權(quán)、讓利”的改革不同，社會(huì)領(lǐng)域的改革需要整體設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌兼顧。

醫(yī)改一定要建立一個(gè)新制度，讓醫(yī)療回歸它的本質(zhì)。這樣醫(yī)生的價(jià)值取向就變了，通過(guò)為老百姓服務(wù)來(lái)獲得收入，而不是通過(guò)藥品和耗材。那樣不是在治病救人，是在坑人。

我認(rèn)為，公立醫(yī)院就是政府的第二支部隊(duì)。軍隊(duì)是保衛(wèi)國(guó)土安全，醫(yī)院這支部隊(duì)是保衛(wèi)人民健康的安全，同樣很重要。任何大災(zāi)大難的危機(jī)時(shí)刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。有人說(shuō)，把醫(yī)生養(yǎng)起來(lái)，他就不干活了。那軍隊(duì)為什么養(yǎng)著呢？不是一個(gè)道理嗎？我們現(xiàn)在這種趨利機(jī)制，把醫(yī)生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在制造病。

安徽醫(yī)改是政府主導(dǎo)，充分利用市場(chǎng)機(jī)制。競(jìng)爭(zhēng)性地用人、激勵(lì)性地分配、規(guī)范性地招標(biāo)采購(gòu)，這些都是市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)改是一個(gè)政府主導(dǎo)的制度設(shè)計(jì)，肯定不能讓趨利的市場(chǎng)機(jī)制放任自流，因?yàn)樯婕叭嗣竦慕】?，人命關(guān)天。這個(gè)問(wèn)題，我比較認(rèn)同北歐的觀(guān)點(diǎn)，該市場(chǎng)的就市場(chǎng)，該政府的就政府。經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域就放手給市場(chǎng)——全球化的競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)。但是社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域，教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、基本的住房，這些應(yīng)該是社會(huì)福利，就應(yīng)該由政府統(tǒng)籌安排，系統(tǒng)改造，讓每個(gè)老百姓都有個(gè)定心丸。

政府不是萬(wàn)能的，但是民生領(lǐng)域是政府應(yīng)盡的責(zé)任。我們過(guò)去忽悠“不找市長(zhǎng)找市場(chǎng)”，什么都到市場(chǎng)去找，這是因?yàn)槲覀儗?duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的認(rèn)識(shí)有局限性。所有資本主義國(guó)家，社會(huì)領(lǐng)域基本上都是社會(huì)化管理，而不是市場(chǎng)化管理。

三年醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)，充分證明了“中國(guó)模式”的可行性。這種模式不僅適用于醫(yī)改，也為今后其他領(lǐng)域的改革提供了有益的啟示。

（摘編完）

李玲教授還曾引述印度的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿馬蒂亞·森2006年在北大的演講中的話(huà)。阿馬蒂亞·森談到中國(guó)1949年到1978 年的醫(yī)療衛(wèi)生體制。他說(shuō)，你們不用到處去看了，你們中國(guó)自己的經(jīng)歷就說(shuō)明問(wèn)題了。你們?yōu)槭裁丛?0 年代以前做得那么好，而80 年代以后就完全走了樣？中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生曾經(jīng)創(chuàng)造過(guò)輝煌的歷史。（見(jiàn)《南方日?qǐng)?bào)》2006 年12 月14 日第A13 版）

參考：李玲：我國(guó)免費(fèi)醫(yī)療完全可行

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