【核心提示】對(duì)“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”，在政策和法律上都需要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)、判斷與界定。如若不然，以促進(jìn)衛(wèi)生公平為社會(huì)主題的新醫(yī)改，極易演變成一場(chǎng)醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。
近兩年，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)改論壇頻繁釋放出“醫(yī)改帶來(lái)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展契機(jī) 社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢(shì)”這一信息。而且，這一信息意在說(shuō)明兩點(diǎn)：其一，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展機(jī)會(huì)來(lái)了;其二，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有這種發(fā)展機(jī)會(huì)，因?yàn)?ldquo;社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢(shì)”。民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展機(jī)會(huì)來(lái)了是真，但如果將這種發(fā)展機(jī)會(huì)的合理性歸結(jié)為“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢(shì)”，就值得理論一番。
三種醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展路徑的比較
深入研究國(guó)際衛(wèi)生改革的人士都知道，世界上主要國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑有三條：一是德國(guó)模式，也稱俾斯麥型社會(huì)保障模式，即德國(guó)首相俾斯麥提出的社會(huì)保險(xiǎn)型模式。這種模式以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，社會(huì)保障費(fèi)用由雇員、雇主和國(guó)家三方負(fù)擔(dān)，以雇員和雇主承擔(dān)為主，社會(huì)保障的給付與雇員的收入和社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)相聯(lián)系。日本、瑞士等國(guó)是其繼受者。德國(guó)模式之下，社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮著一定而非主導(dǎo)的作用。
二是美國(guó)模式，也稱醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化模式，即由病人作為消費(fèi)者“自由” 地向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。國(guó)家對(duì)老年人、兒童等無(wú)支付能力的人群承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，提供必要支助。美國(guó)模式之下，社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域的重要性甚于德國(guó)模式，但也非主導(dǎo)作用;而且，傳統(tǒng)上，社會(huì)資本主要被投入到非營(yíng)利性醫(yī)院，如教會(huì)醫(yī)院。
三是英國(guó)模式，也稱國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)模式，即國(guó)家作為唯一的支付主體對(duì)NHS實(shí)行國(guó)有化(single-payer health care systems nationalized)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的理念影響所及，意大利、西班牙、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、葡萄牙、希臘、澳大利亞和新西蘭等國(guó)，均循英國(guó)模式建立國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法律制度。英國(guó)模式之下，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ι鐣?huì)資本的依賴性十分有限。
這三種模式的優(yōu)劣可通過(guò)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)予以考察：國(guó)民健康狀況、 對(duì)國(guó)民衛(wèi)生需求的反應(yīng)能力、衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的公平性。通過(guò)基于三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的比較我們發(fā)現(xiàn)：其一，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式是成功的。實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家，如意大利、西班牙和英國(guó)，其人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯低于另外兩種發(fā)展模式的國(guó)家;特別是英國(guó)，不僅人均衛(wèi)生費(fèi)用顯著地低于另外兩種發(fā)展模式的國(guó)家，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(全球)最低。其二，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化模式下的美國(guó)，這兩項(xiàng)指標(biāo)處于最高狀態(tài)，分別是同期英國(guó)的3倍和3.3倍。這說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化有其固有缺陷。其三，實(shí)行社會(huì)保障的國(guó)家，如德國(guó)和瑞士，這兩項(xiàng)指標(biāo)也明顯高于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)。究其原因，社會(huì)保險(xiǎn)的管理成本顯著高于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營(yíng)成本。
考辨“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢(shì)”的真?zhèn)?/strong>
值得一提的是，衛(wèi)生體系發(fā)展世界排名第一的法國(guó)，雖然其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑是德國(guó)模式，但也汲取了英國(guó)模式的某些特點(diǎn)，如強(qiáng)調(diào)國(guó)家干預(yù)。法國(guó)衛(wèi)生體系對(duì)國(guó)民衛(wèi)生需求的反應(yīng)能力很好，國(guó)民健康狀況的主要指標(biāo)領(lǐng)先，但人均衛(wèi)生費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例同樣明顯高于英國(guó)。這意味著，在衛(wèi)生公平性和資源利用有效性方面，英國(guó)優(yōu)于法國(guó)。
英國(guó)對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行國(guó)有化的考慮是：第一，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制，即由消費(fèi)者通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃或在需要的時(shí)候“自由”地購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，其本質(zhì)是以市場(chǎng)的力量配置衛(wèi)生資源。第二，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制防礙疾病的早診早治，延誤治療，增加治療康復(fù)成本。第三，醫(yī)療服務(wù)并不存在一個(gè)自由的市場(chǎng)。有效的市場(chǎng)部分地依賴于知情而有自主能力的消費(fèi)者。由于醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱等原因，病人并不像其他消費(fèi)品的購(gòu)買者可以自由選購(gòu)醫(yī)療服務(wù)。因此，英國(guó)等實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家，對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域持審慎態(tài)度，民營(yíng)醫(yī)療的市場(chǎng)份額僅占5%—10%的范圍。
以上說(shuō)明，“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢(shì)”，作為一種事實(shí)判斷，是以偏概全。這提示我們，對(duì)“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”，在政策和法律上都需要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)、判斷與界定。如若不然，以促進(jìn)衛(wèi)生公平為社會(huì)主題的新醫(yī)改，極易演變成一場(chǎng)醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。
(作者單位：首都醫(yī)科大學(xué))
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