為什么醫(yī)改這么難？--評(píng)醫(yī)療改革（上）

導(dǎo)語(yǔ)：

3月26日、27日，人民日?qǐng)?bào)“求證”欄目刊登兩篇文章《哪些國(guó)家提供免費(fèi)醫(yī)療》、《免費(fèi)醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)嗎》，通過本報(bào)記者對(duì)70多個(gè)國(guó)家的調(diào)查和對(duì)專家的采訪，“證明”只有極少數(shù)國(guó)家提供完全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；通常人們所說(shuō)的免費(fèi)醫(yī)療國(guó)家在看病時(shí)仍需支付一定費(fèi)用；如果實(shí)行完全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，勢(shì)必造成資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，造成巨大財(cái)政壓力。（http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2012-03/26/nw.D110000renmrb_20120326_1-04.htm?div=-1  http://insurance.eastmoney.com/news/1220,20120327198270185_2.html ）

3月29日，人民日?qǐng)?bào)又刊文《求證“免費(fèi)醫(yī)療”引發(fā)網(wǎng)友熱議 讓老百姓看病不再貴》，人民網(wǎng)則直接以《人民日?qǐng)?bào)論免費(fèi)醫(yī)療不可行獲網(wǎng)友支持》為標(biāo)題進(jìn)行轉(zhuǎn)載。（http://politics.people.com.cn/GB/17525571.html ）

然而，事實(shí)果真如此嗎？

請(qǐng)看看真正的網(wǎng)友民意

騰訊網(wǎng)3月27日做了一個(gè)話題《全民免費(fèi)醫(yī)療并非理所當(dāng)然》。（http://view.news.qq.com/zt2012/mfyl/index.htm ）其論述過程和邏輯與人民日?qǐng)?bào)的文章大致雷同。從其小標(biāo)題即可看出：

世界上不存在“普適醫(yī)療保險(xiǎn)模式”　　

醫(yī)療不是免費(fèi)午餐　　

……　　

不存在一個(gè)最好的醫(yī)療保險(xiǎn)模式　　

然而騰訊網(wǎng)同時(shí)制作了一個(gè)投票：“你是否贊成實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療？”。截止筆者截稿，有至少一萬(wàn)四千網(wǎng)友參與，而96%的網(wǎng)友選擇贊成實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。

同日，另一大門戶網(wǎng)鳳凰網(wǎng)做了一個(gè)投票：“你是否贊同全民免費(fèi)醫(yī)療只能是理想狀態(tài)的說(shuō)法？”（http://survey.ifeng.com/news/102.html#p=result ） 截止筆者截稿，有至少三千多網(wǎng)友參與，而超過70%的網(wǎng)友不贊成全民免費(fèi)醫(yī)療只能是理想狀態(tài)的說(shuō)法。

即便是人民網(wǎng)的《人民日?qǐng)?bào)論免費(fèi)醫(yī)療不可行獲網(wǎng)友支持》文章下面的網(wǎng)友表情，也大都是對(duì)該文的否定與憤慨。

而我們看該文章正文：

網(wǎng)友“胡錫進(jìn)”：有人說(shuō)“全世界只有20多個(gè)國(guó)家沒實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療”，人民日?qǐng)?bào)的調(diào)查證明這個(gè)說(shuō)法沒根據(jù)，是謠言……　　

“胡錫進(jìn)”何許人也？他是人民日?qǐng)?bào)社主辦的《環(huán)球時(shí)報(bào)》主編，但盡然是“網(wǎng)友”！有拿自己人的“意見”做“民意”的嗎？人民日?qǐng)?bào)如此公然偽造民意，已經(jīng)失去了基本的新聞職業(yè)道德。

民意洶洶：為什么醫(yī)改這么難？

從網(wǎng)友的民意來(lái)看，大部分網(wǎng)友還是認(rèn)為普遍的、高質(zhì)量的免費(fèi)醫(yī)療在當(dāng)今是可行的。也許，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)中國(guó)人對(duì)醫(yī)療改革之前中國(guó)普遍的醫(yī)療保障體系有著深刻而溫馨的記憶。那時(shí)雖然物資條件相對(duì)匱乏，但從未像現(xiàn)在這樣對(duì)醫(yī)療感受到如此重大的壓力。

但我們?nèi)匀灰暎鎸?duì)群眾如此強(qiáng)大的呼吁，目前的醫(yī)療改革的還是受到極大的阻力。

那么，解決問題的思路在哪里？果真像主流輿論宣傳的那樣靠“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化市場(chǎng)化”來(lái)做嗎？

其實(shí)，我們可以以醫(yī)療市場(chǎng)化產(chǎn)業(yè)化最充分的美國(guó)為例，來(lái)分析其醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的具體情況，給我國(guó)的醫(yī)療改革以必要的借鑒……

1.美國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀　　

所謂成也蕭何敗蕭何，人民日?qǐng)?bào)記者浩浩蕩蕩地對(duì)70多個(gè)國(guó)家調(diào)查以證明自己觀點(diǎn)，仔細(xì)分析反倒打了自己的臉。我們從人民日?qǐng)?bào)的調(diào)查中，看到一個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，“美國(guó)政府衛(wèi)生支出占政府總支出的19.5%，私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的54.5%”。美國(guó)公共醫(yī)療投入是這些國(guó)家中最高的，而且私人醫(yī)療投入也很高。

近一步查證，美國(guó)的醫(yī)療體制是世界上最貴的一個(gè)，美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的比重17%，每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2萬(wàn)億美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界其他國(guó)家，但是美國(guó)也是發(fā)達(dá)國(guó)家和大國(guó)中唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家。美國(guó)目前還有5000萬(wàn)人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，依然面對(duì)著滿意程度較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，和與高昂花費(fèi)不相稱的醫(yī)療績(jī)效，也即醫(yī)療系統(tǒng)的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。（為什么美國(guó)醫(yī)改也這么難？——美國(guó)醫(yī)改的前世今生 http://www.wyzxsx.com/Article/Class20/200908/99610.html ）

為什么花了這么多錢效果還這么低？錢都跑到哪里去了？要了解其具體的情況，可以參考下圖

由圖可知，美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域中，利益相關(guān)方大致包括病人、政府財(cái)政、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院醫(yī)生和制藥公司。其中，病人是獲取醫(yī)療服務(wù)的主體，要承擔(dān)一定的費(fèi)用。圖中箭頭表示費(fèi)用的流向。另一大支付方是政府財(cái)政，但財(cái)政并不直接付錢給醫(yī)院，而是通過保險(xiǎn)公司公共醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)支付功能。病人也購(gòu)買一些靈活的商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)享有公共醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，在美國(guó)的醫(yī)療體系當(dāng)中，保險(xiǎn)公司扮演著極為重要的中間角色。而購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)院的檢查化驗(yàn)、醫(yī)生的處方和制藥公司生產(chǎn)的藥品。因此龐大的醫(yī)療費(fèi)用最終流向醫(yī)院醫(yī)生和制藥公司。

2.醫(yī)療成本高在那？　　

首先是保險(xiǎn)公司。比如有文章分析到，有了保險(xiǎn)之后，客觀上會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上升，保險(xiǎn)公司要么增加保費(fèi)，要么削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目，總之會(huì)使患者負(fù)擔(dān)更重。美國(guó)的媒體稱之為醫(yī)療費(fèi)用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例，很多患者即使有保險(xiǎn)，但在生命的最后時(shí)期，整天擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)以各種理由拒付，更擔(dān)心很多醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷不了而支付不起。

另一塊就是在醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保償付體制的還是很不完備，而且醫(yī)生經(jīng)常可能面對(duì)無(wú)休止的醫(yī)療訴訟，出于對(duì)這些問題的擔(dān)心，美國(guó)醫(yī)療體制則傾向于讓醫(yī)生有激勵(lì)地進(jìn)行許多不必要的檢查和診療。這憑空添加了大量費(fèi)用。而且，由于醫(yī)療關(guān)系復(fù)雜，美國(guó)的醫(yī)生還是必須花費(fèi)大量的時(shí)間和精力于應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療授權(quán)和醫(yī)療訴訟的事務(wù)。而這些時(shí)間本來(lái)可以更多地用于治療病人。

第三塊是制藥公司，由于專利制度的維護(hù)，美國(guó)藥品的費(fèi)用一直居高不下。

3.醫(yī)療資源分配的兩極分化　　

一方面是成本高，另一方面是嫌貧愛富，富人享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，窮人卻被丟棄。

美國(guó)著名導(dǎo)演邁克.摩爾（Michael Moore）（曾拍《華氏911》）制作了一部紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》，揭露了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所司空見慣的黑暗一面。其中就有個(gè)典型片段，任職于保險(xiǎn)公司的職業(yè)和醫(yī)生在影片中主動(dòng)揭露，其所在的保險(xiǎn)公司會(huì)通過各種隱秘的手段增加“花紅”給那些拒絕多病人的把關(guān)醫(yī)生，以增加公司的盈利。其實(shí)這是一個(gè)典型的“撇奶油”過程，保險(xiǎn)公司只把那些收入高、身體健康的人挑出來(lái)賣保險(xiǎn)，而對(duì)那些貧窮、病史多的客戶則添加許多苛刻的條件，以減少對(duì)他們的醫(yī)療支付來(lái)賺取利潤(rùn)。連奧巴馬的老母親都整天擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)以各種理由拒付，可見保險(xiǎn)公司的心有多黑。（《醫(yī)療內(nèi)幕》--醫(yī)療體制美國(guó)夢(mèng)的真實(shí)寫照 http://www.wyzxsx.com/Article/Class12/201007/169568.html ）

藥品企業(yè)是嫌貧愛富，為了利潤(rùn)，醫(yī)藥企業(yè)會(huì)把更多投入用到富裕群體消費(fèi)的高端藥品市場(chǎng)中去。這些藥品昂貴、利潤(rùn)高，而普通群體負(fù)擔(dān)不起，被拋在醫(yī)療體系之外。

醫(yī)生的嫌貧愛富網(wǎng)友大都有感受，這就不必過多論述了。何況在美國(guó)，醫(yī)生是最體面的職業(yè)，這需要有充分的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

4.奧巴馬的醫(yī)改方案及受到的阻力　　

奧巴馬推出的醫(yī)改方案，其宏偉目標(biāo)實(shí)際上是兩個(gè)——“廣覆蓋”和“低成本”。一些醫(yī)改的具體內(nèi)容如下：

“政府應(yīng)該嚴(yán)格管制商業(yè)保險(xiǎn)公司的行為。應(yīng)該規(guī)定保險(xiǎn)公司不能“撇奶油”，也就是必須接受所有申請(qǐng)者，而且不能根據(jù)申請(qǐng)者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費(fèi)。而且應(yīng)該防止保險(xiǎn)公司縮小報(bào)銷的項(xiàng)目，規(guī)定保險(xiǎn)公司必須提供聯(lián)邦政府所確定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；

“聯(lián)邦政府應(yīng)該提供補(bǔ)貼以幫助收入并不高的人購(gòu)買保險(xiǎn)，而對(duì)于低收入者，應(yīng)該有窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的適合人群；

“政府應(yīng)該壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)提供者的巨額費(fèi)用，應(yīng)該進(jìn)行支付方式改革，以按價(jià)值付費(fèi)方式(pay for value)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式等。”

從這些內(nèi)容可以看出，奧巴馬的醫(yī)改方案試圖給醫(yī)療體系中的利益財(cái)團(tuán)帶上緊箍咒。

首先商業(yè)保險(xiǎn)是靠“撇奶油”來(lái)盈利的，“全民醫(yī)保”勢(shì)必?cái)D壓商業(yè)保險(xiǎn)公司的如意算盤。另一方面，要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術(shù)，這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會(huì)大大縮小。同時(shí)，醫(yī)生協(xié)會(huì)也擔(dān)心醫(yī)改損害醫(yī)生的利益。

因此，奧巴馬必然遭受他們空前的反擊與抵制。

醫(yī)改方案的另一個(gè)阻力是意識(shí)形態(tài)層面上的。美國(guó)雖然是被認(rèn)為世界上最自由開放的國(guó)家，但是美國(guó)也是一個(gè)價(jià)值取向非常明確的國(guó)度。出于特定的政治和文化原因，美國(guó)對(duì)“社會(huì)主義”有著神經(jīng)質(zhì)一般的恐懼。

遠(yuǎn)在1935年1月17日，羅斯福總統(tǒng)首次在國(guó)會(huì)提出了實(shí)行由政府籌資的全民健康保險(xiǎn)，會(huì)場(chǎng)上出現(xiàn)了經(jīng)典的一幕，一個(gè)來(lái)自美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)的議員舉著《共產(chǎn)黨宣言》站起身來(lái)喊道：“主席先生，這些內(nèi)容都是從共產(chǎn)黨宣言第18頁(yè)抄過來(lái)的，我有原稿”。

而奧巴馬的醫(yī)改方案也被美國(guó)右翼指責(zé)為“階級(jí)斗爭(zhēng)”。（http://gzdaily.dayoo.com/html/2011-09/20/content_1480372.htm ）

其實(shí)，美國(guó)也有很多政府管理的社會(huì)化公共服務(wù)，如警察、消防、郵政、公共教育和社區(qū)圖書館。但是這些社會(huì)化的公共服務(wù)卻沒有將美國(guó)變成“共產(chǎn)主義”。可見，意識(shí)形態(tài)爭(zhēng)論的背后還是重大的利益。當(dāng)然，按傳統(tǒng)左翼的分析視角的確是可以用階級(jí)斗爭(zhēng)來(lái)解釋的，只是“階級(jí)斗爭(zhēng)”的話語(yǔ)體系在美國(guó)被妖魔化了，反倒成了大帽子一個(gè)。

5.奧巴馬醫(yī)改方案的前途？　　

筆者在這里先不做判斷，但可以提供一個(gè)例子給大家。

當(dāng)年身為第一夫人的希拉莉.克林頓曾經(jīng)在比爾.克林頓甫上任時(shí)就受委對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行改革，但是很快就被國(guó)會(huì)山莊的共和黨人和右翼媒體的鋪天蓋地宣傳所圍剿，最終醫(yī)改方案挫敗。而她受挫的懲罰就是“在白宮內(nèi)不再提起它（醫(yī)療改革）”。7年后，希拉莉.克林頓的沉默終于得到“回報(bào)”，來(lái)自醫(yī)療保健財(cái)團(tuán)的獻(xiàn)金讓她成功當(dāng)選為紐約州的參議員！

由此可見，在美國(guó)，財(cái)雄勢(shì)大的制藥公司等財(cái)團(tuán)，擁有多么大的能量，通過各種手段如在華盛頓的游說(shuō)小組和政治獻(xiàn)金，深刻地影響著美國(guó)國(guó)會(huì)阻擾醫(yī)療體制改革的努力。

知道什么叫做資本主義國(guó)家嗎？知道什么叫做統(tǒng)治階級(jí)對(duì)被統(tǒng)治階級(jí)的階級(jí)斗爭(zhēng)嗎？美國(guó)，是很好的教材。

（待續(xù)：中國(guó)醫(yī)改怎么改；向《人民日?qǐng)?bào)》拍磚，古巴——中國(guó)醫(yī)改的榜樣）

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