在華夏5000年的歷史長河里，在七大洲的其他223個不同民族和不同膚色的國度里，醫生和患者的關系一直都是最美好的、最富有人情味的、最具有神圣感的、最令人感恩的。醫生以神圣的天職而堅守和自豪，患者因自己病痛的折磨和解除而身受痛苦和心生感恩。但這種人世間最美好的關系在中國改革30年來在華夏大地發生了本質的改變，神圣消失了、誠信不在了、感恩狗吃了、美麗散去了，取而代之的是猜疑、爭執、暴力、傷害……，醫生干的提心吊膽、患者逐漸明目張膽、政府裝腔作勢表演、法律成了兒戲油鹽……。醫生和患者的關系演變成了躲躲閃閃和冤家路險。這真是人間的悲劇，是中國人的悲哀，是中國醫生的悲傷，更是中國患者的背棄！
誰之過？誰之殤？誰之亡？
這種惡劣狀況發生在改革開放期間，就從改革開放說起吧！
一、改革如何將醫療事業變成了醫療商業？
醫療是一種職業，一種特殊的服務職業；醫療也是一個行業，一個存在商業行為和內容的行業；但醫療更是一項事業，一項讓人類為之奮斗終生的神圣而高尚的事業。
醫療行業中有三類人組成，一是醫務人員，包括醫生、護士、護工等；二是醫療單位的管理人員，如院辦、人事、財務、后勤、宣傳等；三是患者，需要醫生救治的人群。
醫療行業的工作內容包括醫療、教學、科研、預防等。其核心工作是醫療，醫療工作的核心就是疾病的診斷和治療，細化內容就是在病人及家屬知情和同意的情況下進行合理的檢查和會診以盡早作出診斷并進行合理的治療；然后觀察并評判治療效果；與患者及其家屬隨時保持溝通，效果不佳時能及時改變檢查和治療方法以更正過去的診斷和治療方案。而其他所有的工作內容都必須圍繞或輔助這個中心來完成。
在這個醫療的過程中，醫務人員付出了知識、感情、愛心和職責，患者獲得了醫治、關照、愛護和康復。即使療效不佳或不理想，但醫生盡力盡責了，患者也知足感謝了，只怨自己得了那么難治的疾病或當今醫學水平還不能保證百病百醫。彼此的理解加深了醫患之間深厚的友誼和建立了彼此的生死之交。如此簡單而純潔的關系取決于醫務人員的敬業精神和職業態度，即“治病救人、救死扶傷”的核心理念。其內涵中沒有利益、沒有工作量、更沒有欺詐。這種狀態下評價醫療行業工作開展好與壞的標準是什么呢？好的標準包括（1）早期正確診斷率高；（2）治療效果好；（3）醫療費用合理；（4）病人滿意度高；（5）教學工作好；（6）人才隊伍建設好；（7）科研項目、科研論文和成果多等等。相對應的壞標準包括：（1）患者致殘率或死亡率高，可以更具不同類別的疾病分別評價，如心臟病、COPD肺病、腫瘤、外傷……等；致殘或死亡患者的原因一定要明確，是疾病所致、漏診或延診或誤診所致、治療不當所致、病人自己放棄等；（2）患者滿意度低，這里包括就醫環境、服務態度、溝通方式、醫療措施、診治的及時性等；（3）醫療收費高；（4）名醫少或醫院的聲望低等，包括教學實力、人才梯隊和培養、科研能力和數量等。
而圍繞以上內容看看我們開放30年來我們在醫療改革中都做了哪些工作呢？首先我國大陸于1970年后期實行改革開放政策，主要從農村到城鎮，從農業、工業到服務商業，工商業企業經歷了承包制、責任制和股份制改造后，逐步改變了原來存在的干多干少一個樣的大鍋飯和平均主義的現象。而當時的醫療機構在農村是農村合作醫療制度，老百姓的基礎醫療都是免費的；在城鎮是公費醫療制度和勞保醫療制度，100%的城鎮戶口的人口都可以免費享受基礎醫療和不同比例的其他醫療。但隨著80年代初期人民公社解體，原農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；而城鎮的公費醫療制度和勞保醫療制度也在不同程度上逐漸衰落。但新的醫療制度卻又遲遲沒有出臺和建立，結果會如何？平民百姓（尤其8億農民）的基礎醫療保障就這樣在改革中被莫名其妙地取消了。90年代醫療改革進入了所謂“市場化”年代，沒想到“市場化”的內容卻是政府逐漸取消了對醫院的經濟供養和員工的工資保障，讓醫院機構在市場中自由優勝劣汰。結果如何？醫院為了自身生存該如何發展呢？（1）工作量任務化，任務指標下達到科室和個人，科室主任逐漸成了“承包人”；（2）員工收入與工作量直接掛鉤，這和老師收入與升學率掛鉤、警察收入與破案率掛鉤的結局完全相同；（3）用人方面也隨之發生變化，大家不再比業務，而是比誰能在“市場”中生存；為了多分點可憐的薪水，用人越來越少；裙帶和幫派越來越強；進人和用人都成了特權；（4）院長成了真正的由政府合法任命的、沒有監督的、有時限性的“法人”，權利之大、利益之惑、機會之多、平臺之暢……，可以說天賜良機，不貪都對不起培養自己成才的最最親愛的PARTY。大家想想，這樣制度下的醫療工作重點必然有醫療質量轉移到醫療數量和人事情緣，作為醫生和一個管理者你不轉移你不改變那是根本就不可能的。醫療商業化、人事商業化、關系商業化、發展商業化……醫療工作的方方面面都被商業化了。這樣的結果到底是市場決定的？還是改革后的制度決定的？上帝是明鏡的，大家你我他是明鏡的吧！
到了2009年，這種制度導致的醫患矛盾越來越大，問題越來越多，這時候所謂的“看病難”和“看病貴”被有目的的提了出來，醫院導致了“看病難”，醫生導致了“看病貴”。多么微妙！多么恰當！多么陰險！結論是醫療改革的“市場化”和“商業化”的方向是不正確的，應該是政府主導的“公益性”行業。就這樣？就這樣，就這樣！“摸著石頭過河”的醫療改革30年了被認為錯了！誰錯了？醫院錯了！醫生錯了！市場化讓醫院成了逐名奪利的商場；讓醫生喪失了醫德、人性，成了過度醫療、看大藥方、只顧走穴、索取紅包、行賄受賄、導致醫患矛盾的魔鬼。多么可怕！多么可悲！多么可憐！
二、醫療現狀更加迷茫、更加商業化
當我們偉大的政府在過去了30年以后認為醫改錯了，得出了應該由政府主導的“公益性”發展才是正確的結論后。我們又做了哪些工作呢？8000億，天文數字的金錢，政府有錢了，我投資8000億進行醫療的？？？？，改革還是投入？好像是后者。在不改變過去的所謂“市場化”和“商業化”的醫療管理體制下，進行了8000億的投入，結果是什么？是政府參與的更大規模的醫療商業化行為！縣市級醫院的新大樓起來了！新的大型醫療設備采購了！又得需要引進更多的員工了！這些基建、采購、招人……都是“市場化”、“商業化”、“利益化”最為嚴重的環節！8000億的金錢不到2年就花完了，結果如何？“看病難”和“看病貴”的問題解決了嗎？簡直是天方夜譚！強奸民意和強奸民族成了某些部門或集團上癮玩弄的癖好！
各級政府在醫改的迷茫中，提出了諸多性高潮式的數字化的“想法”：（1）周六日正常上班，最缺德的！有違勞動法！（2）排隊縮短至15分鐘，最沒譜的！（3）醫藥分開，避免依藥養醫，最無聊的！藥品經營歸誰啊？！（4）網絡掛號，最沒腦子的！網絡和電話本來早就正常化了！（5）推行護理單元，最殘忍的！一個沒有醫學知識的護工每小時30元，一個大學畢業的護士每小時9元！（6）收費按病種入徑控制，如闌尾炎不超過1000元，社區獲得性肺炎不超過3500元……等等，最沒腦子的！如果患者看病如此簡單哪還叫醫學，患者以“發熱”來看病將近有200種原因，“頭疼”有700種原因，“腹痛”有300種原因。醫生明確診斷的過程是一個復雜的、高科技的、綜合的過程，如何量化？盡管是同一種病，其病程、累及范圍和程度都不相同，治療方面如何量化？患同一種疾病的不同的人，其年齡、性別、身體狀態和反映能力都千差萬別，治療又如何量化？（7）縮短平均住院日，越短越好，最僵硬化的主意！與第六條類似，疾病不同住院日就不同，如產科3天就夠了，腫瘤病人或慢性病的病人60天可能都不夠；兒童或青少年患病病程就相對短，而老年病人必然相對長，如何衡量？（8）……，還有很多很多。我們不在此陳述，作為醫生感到頭很脹、心堵的很慌！因為政府人們天天在瞎忙，醫院和醫生天天很受傷！
三、醫改應該改什么？政府應該做什么？
目前我們的醫療存在問題，存在嚴重的問題，但不是“看病難”和“看病貴”的問題。因為中國與其他國家相比我們看病不但不難和不貴，而且很容易也很便宜。例如你在中國做一個闌尾炎手術最多1000元，但在美國可能就5萬美元，是我們的350倍；你在中國做個CT檢查200元，在美國3000美元，是我們的150倍；你在中國查常規CT一般在2天以內完成，你在美國可能要預約2月……。這些都是活生生的現實，大家比較就行了。事實上，我們醫療存在的嚴重問題是“誠信”問題，是與目前中國的社會、企業、人際關系等現狀中完全相同的問題！如何建立“醫療誠信”成為我們面臨的最大的問題，8000億買不來“誠信”，有可能是對誠信更大更多的傷害！這里涉及到醫療行業中的相關人員和相關內容。所以醫改的重點是誠信問題，是就誠信缺失做些實實在在的涉及民生的真情真事。
一是讓百姓看病方便并看得起病，（1）首先說看病方便：政府應該保證小病很容易能在附近診所或鄉醫看、大病很容易能到上級或較大醫院看、不能或不愿挪動的可以在家里看病（醫生能上門服務）。這方面政府要做完成的職責：以鄉村或社區為單位建立診所（公立和私營兼顧）；建立各種聯系通道，如電話、網絡、其他方式；同時強化鄉村或社區為單位的管理部門的服務職能，60年代我們已經做的很好，可以充分借鑒。國家投資不是問題，但絕不是免費的午餐，否則不知培養出多少貪官；在這方面可以充分發揮民間資本的力量。而目前存在的嚴重問題是以縣級為單位的公立醫院已經逐漸發展成了當地的航空母艦，在豐厚的皇糧滋潤下，只求大全、只求唯我、只求壟斷；而民營醫院正在被這種荒唐政策的誤導下而不斷被扼殺，這樣的結果必然會對百姓看病越來越不方便，這對于醫療市場的合理發展造成惡果。（2）百姓看得起病，改革前政府承擔百姓的基礎醫療，當時我們的醫療條件較差和國家相對貧窮，我們都能夠實現；現在改革后條件好了，政府的稅收大幅度提高了，國家富裕了，而醫療卻沒有人管了，同時百姓的收入增加有不多，其結果是百姓如何看得起病！所以盡快重新實行“農村合作醫療制度”、“公費醫療制度”、“勞保醫療制度”或“醫療保險制度”等都可以，明確哪些項目政府100%承擔（基礎醫療）和哪些承擔一部分（中大病等），覆蓋面積越大、涉及人口越多、報銷比例越高、相關限制越少（如異地醫療和報銷等）就越好。現在政府人員一年吃喝浪費3000億都可以，給百姓看病保證國民素質的大問題卻還是個問題，這是個國家的態度問題，不容商量。
二是讓醫生看病安心并全身投入，（1）首先讓醫務人員要安心工作，這必須給醫務人員提供合理的平臺、合理的責任、合理的權利和合理的利益，中國醫務人員與世界其他資本主義和社會主義國家的醫務人員比較具有以下特征：①付出過高，幾乎每天都加班加點（包括周末），絕對超負荷勞動。同時只能利用業余時間兼任和完成教學和科研等工作；②風險過大，病情不好轉或患者死亡在醫療工作中本是一個很正常的現象，但在目前的中國卻不是，這種現象好像是醫務人員的責任問題；③科技成分高，醫學是目前發展最快的學科，很多的醫學知識必須天天學習才能趕上發展的腳步，所以給醫務人員巨大的壓力；④競爭性高，同行之間的業務學術、行政管理、招聘就業等方面的競爭異常激烈，我國醫務人員每年畢業的學士、碩士和博士越來越多，就業壓力異常困難；醫療體制的落后和醫療市場的僵化使得這些矛盾越來越尖銳；⑤薪水收入少，醫務人員是事業單位的工資，但20年來沒有任何的改變，一個工齡在20年以上的正高職的工資額度還不足3000元（不包括補貼）；而績效獎金又是與科室的工作量和營業額直接掛鉤，多少不一，大多數都很少。所以與其他國家的醫務人員無法比擬，極大地打擊了員工的工作積極性、主動性和工作的熱情。⑥中國醫療工作被過度地行政化干預，從到哪里看病、做哪些檢查、用哪些藥品、花費不能超過多少……等被過度地行政化限制，極大地剝奪了醫務人員的自主性和責任感。（2）醫務人員如何全身心地投入到醫療工作（包括教學和科研工作），即就是奉獻和敬業精神的培養問題。首先政府有責任把醫療工作視為一個高科技、高學識、高收入、高敬畏的工種或事業，必須有較高的薪水待遇，在世界上其他國家醫務人員都是這樣的位置，為何我國卻不是，以前是而現在卻不是了，這是國家政策和態度對醫務人員的一種貶低和詆毀。同樣也是國家的一個態度問題。其次讓醫務人員的工作重點放在醫療工作的核心來，尤其學科帶頭人和學科骨干。把數字化的評價更加合理和科學，把評價指標從醫療的商業化轉移到醫療的誠信化的本質上來（包括醫療質量、教學質量和科研質量等）；另外，對待醫療工作中出現的問題（如醫患矛盾、病人死亡等）從行政管理部門一定要認真對待、科學評價、公平處理，對患者和醫務人員都是一個公正的態度。醫務人員的態度和精神是決定醫改是否成功的關鍵因素。
三是明確政府在醫院發展過程中的責任以及建立評價和監管醫療事業的合理發展的標準，政府面對醫療單位的發展一定要承擔其自己的責任和義務來，政府是管理和監督機構，不是從事投資和企業行為。在投入方面，政府必須承擔公立醫院政府的員工工資、醫院的基建和設備等硬件的投入等，同時對于醫院的創收、采購等財務方面的合理使用以及醫療行為的合法性等負有嚴肅的監督監管的責任。事實上，目前我國的醫療機構，尤其公立醫療機構在這方面存在巨大的問題，表現為投資不足、投資混亂、監管不力、對于違規行為懲罰不夠等問題。這是造成目前醫療混亂的主要因素。目前中國的諸多三家醫院都已床位數的規模（某些醫院達到7000張床或甚至上萬張床）和年度營業額來衡量醫院的規模和聲望，事實上這是非常錯誤的觀念；政府沒有態度，醫院自己盲目發展，因為院長要政績，政績就是規模，這種盲目的發展給醫療行業的未來造成了大量的問題和矛盾。醫院發展怎么才算好，政府沒有細則，真正落實到科室下來的只是工作量和營業額，醫務人員在逐年增長的數值和數量面前越來越困惑。所以注重醫學內涵和質量的合理科學的評價體系的建立是多么重要啊。在美國一個20萬人的城市內有一所全美最著名的醫院，床位數僅800張，醫務人員共計6000人，平均8個人護理一個病人，那里的醫療世界第一，那里的教學世界第一，那里的科研世界第一，真的讓我們的政府好好思考，這里的差別到底在哪里？
四是制定合理科學的價格體系，醫療行業是一個具有鮮明市場價格體系的特殊的服務行業，在醫療的過程中，看病、診斷、治療……等等每一個環節都存在價格轉移的商品經濟。目前我國使用的醫療收費標準是70年代改革開放以前的收費標準，收費項目之原始、定價標準之低廉、定價之嚴總不合理性、付出和收入差別之懸殊等等均超出了全人類的想象。在此略舉一二，如（1）目前醫療收費都體現在檢查和治療項目上，而中國醫生看病幾乎都是免費的（0.5角至10元不等），也就是說醫生的腦力勞動是最不值錢的，目前去趟公共廁所的費用都是1元了；（2）肺穿刺活檢的費用60元，此有創手術的完成同時需要四位醫務人員共同合作；闌尾炎手術費用不足200元，完成此手術至少需要5為醫務人員合作；（3）某些項目收費是負利率，如頭顱CT檢查的成本僅150元，而收費僅120元，甚至80元；超聲刀的一次使用成本是2000元以上，收費僅600元……等等；（4）有些藥費出奇的高，這是物價局定價的混亂，譬如成本價格2元，市場價值高達百元以上。這種定價純屬坑爹沒商量。所以30年的定價體系一直沒有變化，是國家政府的恥辱，是政府官員極不負責任的直接表現。中國看病收費不是貴，也不是賤。而是亂、是不規范、是不科學、是不合理，是不負責任。
五是給醫院的一個好的定位和制定一個好的管理體系，目前我國的醫療機構按區域劃分、以不同級別的醫院為單位，如部級、市級和縣級醫院；三甲、二甲、二乙醫院、衛生院等。因為是政府將納稅人的資金投入，所以一定要規定規模，即“度”。絕對不能無限度的發展。同時對于醫院管理者和管理體系有嚴格的要求和監控。而目前存在的嚴重問題，各級醫院過度發展，資源嚴重浪費、機制嚴重僵化、腐敗嚴重猖獗；當一個縣級城市中只有一家醫院獨霸醫療市場，包攬所有的醫療資源，又有政策的呵護和喂養，誰能阻止它不變態張狂！誰能寄托它能將百姓當親娘！而醫院的管理者成為最大的獨裁者，既是管理者又是不投資一分錢的法人代表，幾乎沒有任何的監管、權利無限地放大、皇糧又源源不斷；醫院本來是看病的地方，而龐大的管理體系讓醫務人員成了孫子的孫子，而本來是服務于臨床的管理者們反而成了爺爺的爺爺。所以只會看病的醫務人員成了只知付出不講回報的“傻逼”的代名詞。有本事的有關系的都消尖了腦袋到管理體系中混個一官半職，這種官本位的泛濫必然讓醫院成了爾虞我詐的名利場。
六是一定要有一個好的監督和監管體系，當我們制定了好的評價、價格和管理體系，如何真正的履行和落實是最最重要的，所以監管又成了政府需要嚴格執行的另一項重要的工作，監管不力在我們整個社會的各個方面都普遍存在，政府整天忙于應付，無法做到真正的監管，公務員人數越來越多，而監管越來越差，問題必然越來越多，如何改變這種惡劣的狀況，是醫改的核心，也是我國社會科學發展的核心。
政治是好東西，同樣也是壞東西，政治改變了我們的醫療環境，政治改變了我們的醫療關系，政治改變了我們的醫療情感，政治扼殺了我們的醫療美麗。但我們又不可能離開政治的干預，希望政治環境美好起來，我們的醫療環境也逐漸美好起來。
感謝上帝！
2012-1-29晚23：36
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