按：博主在《考試研究文集》第5輯的“前言”中曾寫道：“遺憾的是，考試問題，尤其是高考改革問題，今天已經(jīng)成為一個(gè)‘公共話題’，隨便什么人都可以對考試問題發(fā)一通議論，都可以僅僅憑借‘眉頭一皺、計(jì)上心來’而談?wù)?lsquo;考試改革’。隨便什么人，都可以在不做任何文獻(xiàn)調(diào)研和不做任何實(shí)證研究的情況下, 對考試提出一系列的批評和提出一系列的建議。”
博主在“感悟574”中曾寫道：“現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)專業(yè)分工的社會(huì)。許多問題，需要尊重專家的意見。例如，關(guān)于高考改革，應(yīng)該尊重韓寧、謝小慶這樣一些職業(yè)考試研究者的意見，而不應(yīng)太在意某些所謂‘公共知識(shí)分子’的信口開河”。
不做文獻(xiàn)調(diào)研，就沒有全球視野和對照比較。不做實(shí)證研究，就容易淪為脫離實(shí)際的空談。博主認(rèn)為，應(yīng)該尊重各個(gè)領(lǐng)域的專家，應(yīng)該尊重那些基于文獻(xiàn)調(diào)研和實(shí)證研究之上的專家意見。
根據(jù)這種看法，在醫(yī)療衛(wèi)生問題上，我很在意北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心博士生導(dǎo)師、公共衛(wèi)生政策專家李玲教授的意見。
在《決策與信息》雜志2012年第9期，刊登了《鳳凰周刊》執(zhí)行主編瑪雅對李玲教授的一篇題為《中國醫(yī)改：世紀(jì)大突破》的專訪。這里，摘編這篇訪談的部分內(nèi)容。采訪全文約18000字。這里摘編了4000余字。摘編對博主是一件非常困難的事情，無奈地割舍了采訪中的許多精彩內(nèi)容。強(qiáng)烈建議網(wǎng)友們?nèi)プx原文。
中國60 年來的醫(yī)療保障，要分為前30 年和后30 年。前30 年我們創(chuàng)造了一個(gè)中國奇跡，因?yàn)闆]有哪個(gè)國家可以花那么少的錢，就解決了老百姓的基本醫(yī)療問題。
農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，這是中國人的一大創(chuàng)舉。赤腳醫(yī)生不是正規(guī)的醫(yī)生，按照今天的標(biāo)準(zhǔn)根本就沒有行醫(yī)的資質(zhì)。但是毛澤東當(dāng)時(shí)說過一句話，這總比去廟里拜菩薩、求香火好，比沒有好。
創(chuàng)造奇跡，主要是因?yàn)楣伯a(chǎn)黨的組織形態(tài)。共產(chǎn)黨為什么能勝利？就是它超強(qiáng)的組織能力，把基層百姓組織起來，亦兵亦民，人民戰(zhàn)爭，無堅(jiān)不摧。赤腳醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，他們是維護(hù)農(nóng)民健康的發(fā)動(dòng)者和組織者。
中國1949 年人均預(yù)期壽命只有35 歲，到1978 年已經(jīng)是68 歲了。國際衛(wèi)生組織1978 年在阿拉木圖召開年會(huì)，那是一個(gè)里程碑式的大會(huì)。參會(huì)各國的政要們簽署了“阿拉木圖宣言”。此次會(huì)議的背景就是推廣中國經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹袊鉀Q了這個(gè)問題，走出了發(fā)展中國家的路，這給了國際衛(wèi)生組織極大的鼓舞。后來大量發(fā)展中國家都是學(xué)的中國經(jīng)驗(yàn)，你到印度尼西亞、馬來西亞、泰國去，他們說，我們的醫(yī)療體制是學(xué)的你們中國，包括印度也是學(xué)的中國。
但是歷史的詭異之處就是，1978 年中國開始轉(zhuǎn)型，國際衛(wèi)生組織最推崇的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及赤腳醫(yī)生隊(duì)伍1978 年開始土崩瓦解。因?yàn)?strong>這個(gè)制度依附的是集體經(jīng)濟(jì)，集體經(jīng)濟(jì)沒有了，它也就失去了存在的基礎(chǔ)。
最大的變化是，前30 年醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)是在農(nóng)村，在基層，醫(yī)療資源的配置，包括人才的培養(yǎng)，都是想方設(shè)法來解決健康普及的問題，城市大醫(yī)院的醫(yī)生都下農(nóng)村巡回醫(yī)療。但是1978 年以后走的另外一條路，醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)逐步從農(nóng)村轉(zhuǎn)為城市，優(yōu)質(zhì)資源都往城市集中，農(nóng)村漸漸被淡忘了。
近30 年，有能力或者有權(quán)力的人享受到的醫(yī)療服務(wù)是國際一流水平，農(nóng)民卻基本沒人管了。包括城市不在社會(huì)保障系列中的人群，基本上是小病拖著、大病扛著，醫(yī)療完全變成了個(gè)人的事情。
政府在醫(yī)療上的投入也逐年下降。1978年政府投入占總的衛(wèi)生投入30%以上，再加上企業(yè)投入，個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)平均不到20%。但是到了2002 年，政府投入下降到17%，這在全世界都是最低的。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用比例高達(dá)60%以上，也是世界之最。
如果從健康績效來衡量，后30 年是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前30 年的。前30 年人均預(yù)期壽命從35 歲增長到68 歲。后30年，根據(jù)我現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，1978 年到2003 年，人均預(yù)期壽命只增長了3 歲多，也就是71 歲左右，增速低于國際平均水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)展中國家。你可能會(huì)說，68 歲就很難再增長了，但是香港、臺(tái)灣、日本都比我們基數(shù)高，其增速都比我們快。
健康績效的下降很大程度上不是城市，而是農(nóng)村，因?yàn)槲覀兓鶖?shù)最大的是農(nóng)村人口。農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解后，公共衛(wèi)生沒有了，農(nóng)民回歸到有病不看了。特別是生孩子，有些地方去醫(yī)院生不起，接產(chǎn)婆到家里接生，死亡率上升。
2000 年國際衛(wèi)生組織給我們的公平性排位是188 位，全世界倒數(shù)第四。2003 年以后情況不斷在改變，如果在國際上排位，是可以往前排一些的。不過目前還沒有最新排名。
我們靠過去積累下來的健康、年輕、有知識(shí)、遵紀(jì)守法、勤勞肯干的勞動(dòng)力，給全世界生產(chǎn)低端產(chǎn)品，供全世界人消費(fèi)。結(jié)果，破壞了我們的健康，污染了我們的環(huán)境，消耗了我們的資源。
現(xiàn)在講“普世價(jià)值”，不提社會(huì)主義了。社會(huì)主義醫(yī)療保障體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于資本主義，資本主義國家現(xiàn)在做得比較好的都是學(xué)的社會(huì)主義。但是我們很多人，包括很多領(lǐng)導(dǎo)干部，對這個(gè)毫無概念。在他們腦子里，凡是社會(huì)主義的都是不好的，資本主義的都是好的。事實(shí)上，整個(gè)社會(huì)福利體系是社會(huì)主義國家建立的。
英國二戰(zhàn)后在1948 年建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service system），或者叫全民醫(yī)療體系，是學(xué)的蘇聯(lián)。白求恩從一個(gè)醫(yī)生變成一個(gè)社會(huì)活動(dòng)家，又變成一個(gè)共產(chǎn)主義的信仰者，根源就是到蘇聯(lián)去看到了公費(fèi)醫(yī)療體系，深深感受到社會(huì)主義制度確實(shí)比資本主義好。
現(xiàn)在話語權(quán)都在西方發(fā)達(dá)國家手里。所有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書，一分類幾大體系：英國體系、德國體系、美國體系。英國是國家醫(yī)療服務(wù)體系，德國是社會(huì)保險(xiǎn)體系，美國是市場化體系。其實(shí)英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系，就是公費(fèi)醫(yī)療體系，正宗的發(fā)明者是蘇聯(lián)，比他們早30 多年，但是蘇聯(lián)完全沒有話語權(quán)。這就是我們現(xiàn)在知識(shí)的盲點(diǎn)，從上到下都是崇美的，崇拜西方。國家醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)始者是蘇聯(lián)。它是社會(huì)主義制度的一部分，老百姓人人得到醫(yī)療保障，這是社會(huì)主義制度的優(yōu)越性之一。
到目前為止，無論是社會(huì)主義國家還是資本主義國家，采用全民免費(fèi)醫(yī)療體系的績效都高于醫(yī)療保險(xiǎn)體系，第一投入低，第二效率高。比如，德國是保險(xiǎn)體系，費(fèi)用占它GDP 的12%；英國9%，但健康績效更好。再如美國，那就不能比了。英國的費(fèi)用只有美國的1/3，但是健康績效更好，人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等指標(biāo)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于美國。（瑪雅：所以英國人對他們的醫(yī)療體系感到很驕傲，作為“英國特色”和對世界的“獨(dú)特貢獻(xiàn)”搬上了今年的倫敦奧運(yùn)會(huì)。導(dǎo)演博伊爾說，英國全民保健是 “值得慶賀的驚奇事情”。）
資本主義說到底是一切變成資本，一切變成商品。特別是美國體系，非常典型，就是把看病完全作為一個(gè)商品。這就造成了宏觀效率非常低，因?yàn)獒t(yī)生為了賺錢一定會(huì)過度診治，擴(kuò)大病人的病情，多開藥，動(dòng)輒手術(shù)。我是八十年代中期去美國留學(xué)的，當(dāng)時(shí)和美國中年女性交流，發(fā)現(xiàn)她們大多數(shù)都沒有子宮，開刀摘掉了。我很奇怪，美國人怎么這樣呀？八十年代到現(xiàn)在，30 年，現(xiàn)在中國很多女性也沒有子宮。越是城市越這樣。這就是這種逐利的機(jī)制帶來的后果。
有些東西可以變成商品，有些是不能的，這就是社會(huì)主義和資本主義的根本區(qū)別。正如《資本論》所言，如果把律師、教師、醫(yī)生這種職業(yè)都變成掙錢謀生的手段，這個(gè)體系一定出問題。很多資本主義國家都比我們早認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題，如日本、加拿大等。香港醫(yī)療就是英國體系。香港是最市場化的社會(huì)，可它的醫(yī)院都是政府的，私立醫(yī)院很少?？晌覀儏s不學(xué)香港，反學(xué)美國。說到底，是領(lǐng)導(dǎo)干部的素質(zhì)問題。不懂歷史，不懂國際，不知道什么是政府的責(zé)任。如果政府僅僅是賣光、拆光、招商引資，那是對現(xiàn)代社會(huì)治理的極大諷刺。
美國的醫(yī)療體系都走到坑里了，還跟著美國走？美國陷在這個(gè)坑里出不來，醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)不斷上升。美國將被不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用拖垮。
市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是完全失靈的。什么樣的體制適合中國，什么樣的不適合，我們要清醒，不要盲目去學(xué)。美國市場化體系的負(fù)擔(dān)連它都已經(jīng)承擔(dān)不了，中國能承擔(dān)嗎？美國經(jīng)驗(yàn)值得我們特別借鑒的就是，醫(yī)療是一個(gè)市場完全失靈的領(lǐng)域，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，不能放任地讓那個(gè)逐利的機(jī)制興風(fēng)作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常稱它“政府買單的市場化”，這是最可怕的。美國最值得我們吸取的教訓(xùn)就是這個(gè)，千萬不要走向政府買單的市場化。
這和我們的餐飲業(yè)有相似性。我們現(xiàn)在狠批三公消費(fèi)，要是和1978 年比，我估計(jì)現(xiàn)在是個(gè)天文數(shù)字。為什么過去沒有這么高的三公消費(fèi)？僅僅是現(xiàn)在的官員貪嗎？你有沒有想過這個(gè)問題？其實(shí)就是政府買單的市場化———市場化的餐館，公款消費(fèi)政府買單，費(fèi)用越來越高。
中國醫(yī)療保障體系的市場化改革掏空了基層。只要是好一點(diǎn)的醫(yī)生，村里的被鎮(zhèn)里拔走了，鎮(zhèn)里的被縣里拔走了，縣里的被省里拔走了……基層現(xiàn)在奇缺合格的醫(yī)生。而且在市場機(jī)制下，現(xiàn)在哪個(gè)大學(xué)生是往回走的？我到農(nóng)村調(diào)查，一些老人講，現(xiàn)在縣里、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村里就更別提了，醫(yī)生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那個(gè)時(shí)候協(xié)和醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生都有可能分配到縣里，分到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，現(xiàn)在根本不可能。這就是市場的力量，它使資源往上走，基層都空了。但是大量的病人是在基層，所以就必然陷入小病拖著，大病扛著，因?yàn)檎嬲軓幕鶎幼叱鰜砜床〉娜耸巧贁?shù)。市場化改革帶來的結(jié)果是民怨沸騰，從八十年代改革開始，老百姓越來越感到看病貴、看病難，很多家庭因病致貧、因病返貧?？偨Y(jié)起來，市場機(jī)制對每個(gè)醫(yī)院的微觀效率是非常好的，但是對整個(gè)醫(yī)療保障體系的宏觀效率，要打一個(gè)很大的問號(hào)。
受到市場化改革最大傷害的是醫(yī)生隊(duì)伍。在這種市場化的大環(huán)境中是一種逆向淘汰，老老實(shí)實(shí)堅(jiān)守的人是守不住的。（瑪雅：風(fēng)氣壞了，把人心也帶壞了。）現(xiàn)在這支隊(duì)伍在老百姓心目中已經(jīng)失去了他們應(yīng)有的形象，這就是為什么今天醫(yī)患關(guān)系這么緊張的根源。
我們走過一段挫折的路，現(xiàn)在重新回到正確的方向上來了，正在往前走。
中國發(fā)展的真正動(dòng)力在基層。有些地方做得很好，比如陜西神木縣，搞全民醫(yī)療。醫(yī)改做得最好的是安徽省。當(dāng)時(shí)安徽的常務(wù)副省長孫志剛，他真去干，真去改。真是中國人的智慧。他設(shè)計(jì)出一系列妙招。安徽醫(yī)改的整體設(shè)計(jì)是環(huán)環(huán)相扣的，是一個(gè)系統(tǒng)的重新構(gòu)造，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了保障公益性的新制度。從某種程度來說，安徽醫(yī)改救了中國的醫(yī)改。所以，對中國的事有時(shí)不要太灰心，總有人能夠在關(guān)鍵時(shí)刻站出來。
基層醫(yī)改2009 年開始，2010 年起色不大，2011-12 年，安徽模式在全國推廣，基層醫(yī)改的效果一下就顯現(xiàn)出來了。我前一陣子跑了一趟基層，普遍反映好極了，農(nóng)民現(xiàn)在真的看得起病了。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍說的沒錯(cuò)，我們的醫(yī)改，它的意義了不得，真的是在基層破了一個(gè)舊制度，建了一個(gè)新的制度。安徽一個(gè)省能夠設(shè)計(jì)出整個(gè)改革的路徑和方法，這套方法對其他領(lǐng)域的改革也適用，就是要做好一個(gè)頂層設(shè)計(jì)，然后系統(tǒng)地來推動(dòng)，讓相關(guān)聯(lián)的每一個(gè)部分都和你的目標(biāo)相契合。基層醫(yī)改是社會(huì)領(lǐng)域改革的偉大實(shí)踐，創(chuàng)造性地探索出一條系統(tǒng)化改革的新路。與前30 年在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域“摸石頭”，“放權(quán)、讓利”的改革不同，社會(huì)領(lǐng)域的改革需要整體設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌兼顧。
醫(yī)改一定要建立一個(gè)新制度，讓醫(yī)療回歸它的本質(zhì)。這樣醫(yī)生的價(jià)值取向就變了，通過為老百姓服務(wù)來獲得收入，而不是通過藥品和耗材。那樣不是在治病救人，是在坑人。
我認(rèn)為，公立醫(yī)院就是政府的第二支部隊(duì)。軍隊(duì)是保衛(wèi)國土安全，醫(yī)院這支部隊(duì)是保衛(wèi)人民健康的安全，同樣很重要。任何大災(zāi)大難的危機(jī)時(shí)刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。有人說，把醫(yī)生養(yǎng)起來，他就不干活了。那軍隊(duì)為什么養(yǎng)著呢？不是一個(gè)道理嗎？我們現(xiàn)在這種趨利機(jī)制，把醫(yī)生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在制造病。
安徽醫(yī)改是政府主導(dǎo)，充分利用市場機(jī)制。競爭性地用人、激勵(lì)性地分配、規(guī)范性地招標(biāo)采購，這些都是市場機(jī)制。醫(yī)改是一個(gè)政府主導(dǎo)的制度設(shè)計(jì)，肯定不能讓趨利的市場機(jī)制放任自流，因?yàn)樯婕叭嗣竦慕】?，人命關(guān)天。這個(gè)問題，我比較認(rèn)同北歐的觀點(diǎn)，該市場的就市場，該政府的就政府。經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域就放手給市場——全球化的競爭性的市場。但是社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域，教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、基本的住房，這些應(yīng)該是社會(huì)福利，就應(yīng)該由政府統(tǒng)籌安排，系統(tǒng)改造，讓每個(gè)老百姓都有個(gè)定心丸。
政府不是萬能的，但是民生領(lǐng)域是政府應(yīng)盡的責(zé)任。我們過去忽悠“不找市長找市場”，什么都到市場去找，這是因?yàn)槲覀儗?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的認(rèn)識(shí)有局限性。所有資本主義國家，社會(huì)領(lǐng)域基本上都是社會(huì)化管理，而不是市場化管理。
三年醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)，充分證明了“中國模式”的可行性。這種模式不僅適用于醫(yī)改，也為今后其他領(lǐng)域的改革提供了有益的啟示。
李玲教授還曾引述印度的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿馬蒂亞·森2006年在北大的演講中的話。阿馬蒂亞·森談到中國1949年到1978 年的醫(yī)療衛(wèi)生體制。他說，你們不用到處去看了，你們中國自己的經(jīng)歷就說明問題了。你們?yōu)槭裁丛?0 年代以前做得那么好，而80 年代以后就完全走了樣？中國的醫(yī)療衛(wèi)生曾經(jīng)創(chuàng)造過輝煌的歷史。（見《南方日報(bào)》2006 年12 月14 日第A13 版）
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