新醫改
新醫改一個最基本而又直觀的特征是國家大量的公共財政向城鄉衛生事業領域不斷涌入，并且財政投入至今仍在快速增長。2017年5月11日，財政部社會保障司的有關負責人表示，2017年全國財政醫療衛生支出預算為14044億元。這個數據是2008年醫改啟動前的4.4倍，比2016年同口徑支出增長5.1%，比同期全國財政支出預算增幅高出1.9個百分點，醫療衛生支出占全國財政支出的比重從2008年醫改啟動前的5%提高到了7.2%(劉慧嫻，2017)。至此，自新醫改啟動以來的8年時間內，全國各級財政醫療衛生支出累計約7萬億元。與之相伴的是國家自上而下的一系列公共衛生制度的出臺。具體到農村衛生事業領域，筆者認為，農村衛生人才制度、新型農村合作醫療制度和基本公共衛生服務均等化制度是最重要的三項制度供給。21世紀以來的農村新醫改實踐主要就是圍繞這三項制度投入了大量的公共財政資金。截至目前，這三項基本制度已經初步建立起來，并取得了一定的成效，但與此前的預期相比仍然相差甚遠。
顯然，不管是民眾的直觀感受，還是兩項重要制度實踐出現的困境和亂象，以國家大量財政投入為顯著特征的新醫改確實沒有取得令人滿意的結果。一直以來，政府財政投入不足往往被認為是造成看病難、看病貴的根本原因;然而，隨著新醫改實踐的不斷深入，政府將越來越多的財政資金持續不斷地投向了衛生領域，卻沒有達到理想的目標，反而出現了更多的問題和各層面的不滿。例如，中國社會科學院發布的《社會藍皮書：2015年中國社會形勢分析與預測》(李培林等，2014)明確指出：新醫改7年來，“從實踐情況來看，改革并不盡如人意，‘十二五’規劃和醫改目標不僅沒有實現，而且在某些方面甚至存在倒退”。2016年6月18日，國家衛計委科技發展研究中心副主任代濤在“2016中國企業家博鰲論壇”的分論壇“健康中國”上直言：“很多改革總會有一部分滿意，唯有醫改做到讓所有人不滿意，醫生不滿意、患者不滿意、政府也不滿意。”由此可知，醫改牽涉的問題相當復雜，并不能簡單地將其歸結為應由政府一味地增加對衛生事業的財政投入。
客觀來說，自21世紀以來，尤其是自2009年以來，以國家持續不斷地向衛生領域投入大量的公共財政資源為基本特征的新醫改并未取得令人滿意的結果。甚至可以說，老問題沒有得到妥善解決，還產生了很多新問題。新醫改以來的相關政策在具體實施過程中出人意料地偏離了決策部門的初衷和預期目標。那么，新醫改為什么沒有實現政策預期的目標?國家在衛生事業領域的財政投入和制度建設的力度和強度與這些財政投入和制度建設在實際運作中的效果之間何以形成如此鮮明的反差，以致最終出現了國家花了錢卻誰也不滿意的結局?應該如何理解新醫改實踐中遭遇的困境和出現的問題?進而，究竟應該從什么角度分析其中的問題才有助于解決新醫改實踐中面臨的困境，切實提高衛生公共資源的績效?以上問題構成了筆者的問題意識。本書將以富縣的衛生事業變遷和新醫改實踐為主要考察對象，從縱向的歷史演變和橫向的制度實踐兩個維度探尋實現農村衛生公共治理的歷史經驗和現實路徑。
遠慮與近憂：
農村衛生人才的斷層與流失
（1）遠慮：農村衛生人才的斷層
對于富縣的鄉鎮衛生院來說，實行雙選會制度以后，不僅招聘本科生是一種奢望，即使是大專生也越來越難招了。由于臨床醫學類中專生的招生規模被大幅壓縮，全縣的鄉鎮衛生院多年難以引進新人才。結果，富縣的鄉鎮衛生院(村衛生室在當地屬于實質性的私人診所，主管部門往往力不從心)因為補充不了新的衛生人才，已經出現了非常明顯的人才斷層現象乃至問題。
一般來說，衛生機構的人才隊伍最好是老、中、青三代形成梯隊。筆者隨機對該縣4所鄉鎮衛生院2016年所有門診/住院醫生的年齡進行統計后發現：這4所鄉鎮衛生院共20名醫生的平均年齡為44.5歲;其中年齡最小的37歲、年齡最大的57歲。由于年齡最大的醫生與年齡最小的醫生相差整整20歲，因此顯然應該分屬于老年和中年兩代人。另外，醫生的平均年齡約為中間位置，說明這些衛生機構只有老年和中年兩代，青年一代則是缺失的。
村衛生人才方面，村醫主要有三個來源：一是集體時期通過紅醫班、赤腳醫生培訓班或部隊衛生員班等方式培養的赤腳醫生，他們在20世紀80年代初期經考核后轉變為鄉村醫生，出生于1965年前的村醫大都屬于這個來源。二是改革開放以后至2004年1月1日《鄉村醫生從業管理條例》正式實施前主要通過自費上學的方式產生的鄉村醫生——出生于1966～1989年的村醫大都屬于這個來源。由于他們正處于年富力強的階段，因此是村醫隊伍的主力軍。三是2004年以后通過自費上學或國家定向培養等方式產生的執業(助理)醫師(2004年后不再有鄉村醫生考試)，他們大都出生于1990年以后。
筆者隨機抽取了全縣56名村醫，發現1965年前出生、1966～1989年出生和1990年以后出生的分別占42.86%、55.36%和1.79%。顯然，村醫隊伍年齡結構偏大，年輕村醫的比重太少，說明全縣的村醫隊伍存在非常明顯的斷層現象。
（2）近憂：農村衛生人才的流失
如果說基層衛生機構后繼無人、人才斷層現象還屬于居安思危的“遠慮”的話，那么基層衛生機構職能萎縮、人才流失現象則無疑是更為現實和緊迫的“近憂”。在現代社會，衛生人才的自由流動不僅是涉及基本人權的法律問題，而且是實現衛生人才資源優化配置的效率問題。隨著我國的市場經濟體制逐漸建立，衛生人才市場也逐步建立起來，衛生人才的流動性日益增強。在城鄉二元結構背景下，衛生人才的流向具有非常明顯的單向特征：通常是農村的衛生人才向城市流動，下級衛生機構的人才向上級衛生機構流動。當然，作為一項非常特殊的專業技術職業，國家對于衛生人才的資質有專門規定。因此，衛生人才的市場流動還會受到執業資質的限制，即必須具備相應的醫師資格。
富縣原衛生局的一份關于全縣衛生系統人才基本情況的調查報告顯示：截至2011年8月，全縣衛生系統(主要指縣、鄉兩級醫療衛生機構)在5年內共流失了206名衛生專業技術人才。從年齡結構上看，小于30歲的有66人，占32.04%;31～40歲的有41人，占19.90%;41～50歲的有25人，占12.14%;51～60歲的有11人，占5.34%;61歲及以上的有63人，占30.6%。從學歷結構上看，本科學歷的有32人，占15.53%;大專學歷的有71人，占34.47%;中專以下學歷的有103人，占50.00%。從職稱結構上看，副高及以上職稱的有5人，占2.43%(占全縣副高及以上職稱衛生人才總數的19.23%);中級職稱的有44人，占21.36%(占全縣中級職稱衛生人才總數的16.73%);初級職稱的有157人，占76.21%(占全縣初級職稱衛生人才總數的28.39%)。尤其值得注意的是，這些流失了的初級、中級衛生人才，大多已經具備了申報中級、高級職稱的條件。這也就意味著，他們大多是年富力強、臨床實踐經驗豐富、專業技能高超的農村衛生事業骨干。調查發現，這些骨干人才的流向基本是由鄉(村)到城(鎮)、由下級到上級。
衛生人才單向流動的特征可以從富縣農村縣、鄉、村三級醫療衛生機構圍繞著當地現有衛生人才產生的激烈矛盾和沖突等現象中體現出來。富縣原衛生局的調研報告中直言不諱地指出：某些縣級醫療衛生機構“在引進外來人才較為困難的情況下，往往就把目光看到鄉鎮衛生院，利用各種手段想方設法將鄉鎮人才挖走，從而又造成了鄉鎮衛生院人才的緊缺”(富縣衛計局，2011)。實際上，縣級醫療衛生機構也普遍面臨著人才被城市及上級醫療衛生機構挖走的風險，因此，在難以引進新的衛生人才的背景下，它們只能將這種人才風險轉嫁給下級鄉鎮衛生院。
摘自《富縣醫改》一書。
內容簡介
我國現代醫療衛生事業大體經歷了三個階段：一是從國民政府時期到改革開放以前，行政主導是最主要的特征;二是改革開放以后到新世紀以前，市場主導是最重要的特點;三是新世紀——尤其是新醫改以后，政府主導成為了指導思想。本文將在簡要梳理前兩個階段的發展歷程及其經驗教訓的基礎之上，重點研究第三個階段——政府主導下的農村新醫改——的實踐過程及其面臨的困境或問題。
在“國家-社會”框架下，本書主要從縱向的農村衛生事業發展歷程和橫向的農村新醫改的制度實踐兩個維度具體展開：首先是考察了新醫改前的兩個階段農村醫療衛生事業建設的歷程和模式，其次是分別考察了政府主導下的農村新醫改階段最主要的三項制度的實踐過程及其面臨的困境。
作者簡介
田孟，武漢大學社會學院博士后，武漢大學中國鄉村治理研究中心研究人員。主要研究方向：社會政策和健康治理、醫學社會學。
目錄
第一章 導論
一、研究緣起與背景
二、文獻回顧與評述
三、分析框架與方法
四、章節安排
第二章 衛生現代性的興起
一、民國時期的現代衛生行政
二、現代衛生的全面建立：三級衛生網
三、現代衛生事業全面建立的基本思路
四、現代衛生事業全面建立的重要創新
五、本章小結
第三章 市場主導下的“舊醫改”
一、農村改革與鄉村醫生的“落單”
二、以“放權讓利”為核心的醫改
三、市場主導下的資源動員及困境
四、 本章小結
第四章新醫改中的“看病難”問題
一、醫學畢業生過剩與農村醫生短缺的悖論
二、衛生人才“過剩與短缺”困境的既有研究
三、醫師制度的變遷與村醫的“執業化”
四、“后鄉村醫生時代”的衛生人才供給
五、本章小結
第五章 新醫改中的“看病貴”問題
一、新農合制度的現狀及問題
二、新農合制度困境的既有研究
三、新農合制度困境的制度原因
四、實行“以預防為主”的新農合制度
五、本章小結
第六章 總結：醫改中的現代與傳統
一、從“政府-市場”到“國家-社會”：衛生政策
研究范式轉換
二、農村“新醫改”困境的破解之道：政府主導下的農民參與
三、政府主導下的農民參與：一些具體的農村新醫改政策建議
參考文獻
后記
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