合作醫(yī)療變遷與鄉(xiāng)村診所轉(zhuǎn)型——鄉(xiāng)村調(diào)查手記之一

　　合作醫(yī)療變遷與鄉(xiāng)村診所轉(zhuǎn)型

　　——鄉(xiāng)村調(diào)查手記之一

　　我們到歧村調(diào)查訪談的第一個對象就是我們隔壁的鄭均醫(yī)生，他從事鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作已經(jīng)四十多年了，對于這幾十年里農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的變遷相當(dāng)熟悉，他給我們講述了他的經(jīng)歷和觀察。

　　鄭均是現(xiàn)在歧村村3組村民，1965年初中畢業(yè)后，恰逢毛主席發(fā)出“6.26”指示，經(jīng)過了40天的戰(zhàn)略衛(wèi)生院培訓(xùn)后就成為了大隊的一名赤腳醫(yī)生。依據(jù)他的回憶，毛主席當(dāng)年發(fā)出指示后農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件變化很大。從1966年至1968年，上級政府從農(nóng)村招募組織稍微懂點(diǎn)醫(yī)術(shù)或者有些文化基礎(chǔ)的村民進(jìn)行衛(wèi)生培訓(xùn)，這些人員后來就構(gòu)成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的主體。接著就是在1968年在大隊一級普遍設(shè)立衛(wèi)生所，在S鎮(zhèn)19個村，1968年之前還只有兩三個衛(wèi)生所，但是此后就做到了村村有衛(wèi)生所的目標(biāo)。衛(wèi)生所的建立對于與農(nóng)民密切相關(guān)的一些衛(wèi)生問題提出了針對性的解決辦法。比如預(yù)防針開始在農(nóng)村推廣，針對各種地方病高發(fā)如甲狀腺等等，每個月給小孩打一次預(yù)防針。還有如大力在農(nóng)村提倡“兩管五改”(兩管是指管水、管糞，五改是指改良水井、廁所、畜圈、爐灶、環(huán)境)，改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境。

　　建立衛(wèi)生所后，緊接著就是1970年開始搞農(nóng)村合作醫(yī)療。在歧村大隊，當(dāng)時的合作醫(yī)療是這樣搞的，當(dāng)時規(guī)定每家交3元、5元，原則上規(guī)定專款專用，在大隊層面實行一年一統(tǒng)籌，村民在村衛(wèi)生所看病報銷10%，到公社衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病則不在報銷之列。這個最早的合作醫(yī)療制度，當(dāng)時是由上面派下來的干部指導(dǎo)大隊干部建立起來的，上面也給予一定的資金補(bǔ)助。這個制度究竟效果怎么樣還不清楚，但是歧村大隊的合作醫(yī)療只堅持了1年多的時間就停止了，鄭均認(rèn)為有兩個原因，一個是管理不到位，合作醫(yī)療錢由大隊的會計負(fù)責(zé)保管，雖然是說是專款專用，但有時候大隊里沒有錢就將其挪用了，導(dǎo)致沒錢買藥。二是這種合作醫(yī)療實際上只是以大隊為單位，大伙拿錢給有病的人看病，農(nóng)民基本上是出100%的醫(yī)藥費(fèi)，而不是像現(xiàn)在國家出一大部分，大伙集的資金往往不到年終就花完了搞不下去。

　　盡管1970年代的合作醫(yī)療并沒有相當(dāng)明顯的效果，但是農(nóng)村衛(wèi)生所體系的普遍設(shè)立及鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的深度滲透還是對于農(nóng)村起著重要的作用。為了能夠保證農(nóng)民最起碼的醫(yī)療需求，國家雖然在合作醫(yī)療上沒有能夠投入多少資金，但是還是通過多種方式和途徑設(shè)法改善農(nóng)村的醫(yī)療條件。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)上，主要還是從農(nóng)村中培養(yǎng)一些人才，在保證村村有鄉(xiāng)村醫(yī)生以外，就是在生產(chǎn)隊上設(shè)置衛(wèi)生員，比如歧村大隊1970年開始7個小組都設(shè)有衛(wèi)生員，到公社衛(wèi)生院培訓(xùn)幾個月后就懂得了基本的醫(yī)護(hù)知識，村民常見的一些小毛病有時在隊里衛(wèi)生員這里就能夠治好，這樣就減輕了村衛(wèi)生所的壓力。另外，六十年代末至七十年代初，國家提倡知識青年上山下鄉(xiāng)，不少初中生和高中生此時也加入到了鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)中來，歧村大隊衛(wèi)生所1970年女的初中畢業(yè)生，她干到1973年社會招工離開后，1974年上面又配備了高中生2個，直到知識青年返鄉(xiāng)。在藥品方面，當(dāng)時考慮到農(nóng)村藥品奇缺，也為減少農(nóng)民的醫(yī)藥開支，讓農(nóng)民看得起病，國家鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生自己種植中草藥，努力開發(fā)出地方藥品， 不在于藥品有多先進(jìn)而在于是否實用。那個時候，鄭均的一大任務(wù)就是上山采藥和種植中草藥。

　　除了這些政策上的支持和引導(dǎo)，鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生體系之所以能夠維持這么多年，很關(guān)鍵的一點(diǎn)在于人民公社時期實行的工分制。大隊衛(wèi)生所屬于村集體管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生則相當(dāng)于是村衛(wèi)生所聘請的專職村醫(yī)，其主要工作就是保證本村村民的身體健康，其主要報酬則是與其他村民一樣計工分，到了年底一起與大隊進(jìn)行結(jié)算。赤腳醫(yī)生在生產(chǎn)隊時期的工分值與大隊主職干部相當(dāng)，在村里地位還是比較高的。在村衛(wèi)生所的運(yùn)轉(zhuǎn)方面，衛(wèi)生所所需醫(yī)藥一般由鎮(zhèn)衛(wèi)生院批發(fā)，在當(dāng)時的計劃經(jīng)濟(jì)條件下，批發(fā)價多少零售價多少都由衛(wèi)生局定，不存在藥品差價上的謀利空間。衛(wèi)生所要是有利潤，那么利潤就歸村集體;要是出現(xiàn)虧空，也是由村集體來負(fù)擔(dān)，鄉(xiāng)村醫(yī)生并不對此負(fù)責(zé)。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生并不會想著如何從病人身上賺錢，村集體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵就是所謂的工分制，在生產(chǎn)隊里給予醫(yī)生以最高的工分，在流動性很少的封閉性社區(qū)里面，鄉(xiāng)村醫(yī)生還是能保持很高的積極性，促使他努力在日常的工作中為村民服務(wù)好。

　　如果說集體時期農(nóng)村醫(yī)療是一種“農(nóng)民醫(yī)療農(nóng)民辦”的模式，那時由于有國家的一系列政策及治理制度上的支持，客觀的講農(nóng)村的醫(yī)療狀況還是不錯的，鄭均說那時候基本能做到“小病不出村”，這應(yīng)該說在全世界來講都取得了矚目的成績，就是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低醫(yī)療投入較少的條件下，做到了包括農(nóng)民在內(nèi)的社會絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療保障。那么進(jìn)入到1980年的改革新時期后，這種低成本低水平效果還比較好的醫(yī)療體制逐漸走向崩潰，由于國家沒有及時的建立起新的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此農(nóng)民的醫(yī)療條件出現(xiàn)了急劇的惡化，農(nóng)民看不起病成為一個日益嚴(yán)重的問題。

　　在歧村，同樣經(jīng)歷了這樣一個過程。1981年S鎮(zhèn)生產(chǎn)隊解體，隨之而來的就是鄉(xiāng)村醫(yī)療體系的潰敗。鄭均說，當(dāng)時農(nóng)村衛(wèi)生所雖然還說是村辦，但是由于生產(chǎn)隊解體不記工分村里也不給報酬了，村集體“掙多掙少也不要你的”，鄉(xiāng)村醫(yī)生就開始自負(fù)盈虧。和村衛(wèi)生所的遭遇類似，F(xiàn)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1980年代基本上是賣的賣，承包的承包，成為一個完全市場化經(jīng)營的主體。到了1998年，歧村由于煤礦經(jīng)營不善欠下巨額外債，于是把村衛(wèi)生所的房子也賣了，鄭均只有把衛(wèi)生所搬到了自己的家里。在這個時期農(nóng)民看病是最為艱難的，一方面是作為醫(yī)療服務(wù)提供方的鄉(xiāng)村醫(yī)生和醫(yī)藥批發(fā)商開出了市場價格，另一方面政府在農(nóng)村醫(yī)療投入方面采取了撒手不管的方式，而同時期農(nóng)民的稅費(fèi)負(fù)擔(dān)又不斷加重，大部分農(nóng)民根本沒有能力負(fù)擔(dān)起高額看病費(fèi)用。這個最艱難的時期一直持續(xù)到新一輪醫(yī)改的啟動。

　　在F縣地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革是從2006年開始展開的，到現(xiàn)在已經(jīng)有了五六年的時間。這輪合作醫(yī)療改革的“新”就在于國家投入大大地增加，在醫(yī)藥費(fèi)用里國家占據(jù)大股。幾年時間過去，歧村現(xiàn)在有90%的村民參與了合作醫(yī)療，此外10%沒有參加。對于那些沒有參加的村民而言，有的理由是他們覺得自己身體好沒有病，交了錢也沒有用，存在一種僥幸心理，鄭均告訴我們，“10%的意識沒有上去，他們麻將還不是打。誰要是有病了，他下年就開始交錢了，誰要是沒有遇到病，就不交”;還有的是覺得報銷比例太小。目前，F(xiàn)縣正在準(zhǔn)備2013年把合作醫(yī)療全面鋪開，這輪改革后村民看病就實行鎮(zhèn)村一體化報銷，而現(xiàn)在村民是只能到鎮(zhèn)級及以上的醫(yī)院看病才能報銷的。以歧村為例，現(xiàn)在村里有兩個衛(wèi)生所，村里就準(zhǔn)備把這兩個衛(wèi)生所合并成一個符合醫(yī)改要求的標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生所。

　　就歧村民目前的醫(yī)療狀況看，與八九十年代相比已經(jīng)有很大改善。但是從現(xiàn)在農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實踐看還存在一些問題。首先是醫(yī)療資源分配的不均，在鄭醫(yī)生看來，省市一級的醫(yī)院實力雄厚，但是農(nóng)民去大醫(yī)院看病很難，縣鄉(xiāng)一級的醫(yī)院又只能看小病，這樣農(nóng)民還是無法得到較好的醫(yī)療服務(wù)。其次是現(xiàn)在報銷必須要有個門檻分，要三五百元以上才準(zhǔn)報銷，農(nóng)民有小毛病的時候不能報銷，很多農(nóng)民就會把小毛病拖成大毛病。其三就是現(xiàn)在名義上是能報銷，但是醫(yī)院往往開出大方子，這樣再去報銷實際上是假報銷，并沒有減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。這三個問題應(yīng)該來說在全國都具有普遍性，國家能否在后續(xù)的深化農(nóng)村合作醫(yī)療改革中解決好這些問題將會關(guān)系到本輪改革的成敗。

　　如果說鄉(xiāng)村醫(yī)生在集體時期主要是服務(wù)農(nóng)民的實際醫(yī)療需求(雖然是國家在推動農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療條件改善方面發(fā)揮了重要的作用)，那么在國家推動新一輪的農(nóng)村合作醫(yī)療改革時，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要任務(wù)有多了一塊，那就是建立和完善服務(wù)國家人口質(zhì)量統(tǒng)計要求的農(nóng)村人口檔案制度。在歧村暫時有兩個發(fā)現(xiàn)，一是人口死亡證明權(quán)力轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)村醫(yī)生手中，這個規(guī)定是從2005年左右開始實施的，現(xiàn)在鄭醫(yī)生每年每月都要往鎮(zhèn)防保所報村里的死亡人口情況，其主要內(nèi)容包含時間、醫(yī)院、年齡、性別及死因等等，而這項工作在此之前是由村里的會計負(fù)責(zé)。二是配合衛(wèi)生部門要求建立全村村民的健康檔案，這項工作是從2011年開始的，鄭醫(yī)生為此還專門去自學(xué)電腦打字工作。建立健康檔案工作極為繁瑣，鄭醫(yī)生這一年多的時間全部耗在這個事情上，本來是上級會按照人頭對此給與補(bǔ)助，但是錢到了鎮(zhèn)醫(yī)院卻沒有撥到村里。現(xiàn)在來看，鄉(xiāng)村醫(yī)療的正規(guī)化和規(guī)范化建設(shè)是大趨勢，不過鄉(xiāng)村醫(yī)生將大量的精力投入到這個方面究竟對農(nóng)民的實際醫(yī)療福利有多大改善還是個問題。

　　從集體時期的赤腳醫(yī)生農(nóng)村醫(yī)療體系到到現(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是國家整體經(jīng)濟(jì)實力不斷增長進(jìn)而逐漸將農(nóng)民納入到醫(yī)療保障的范圍的結(jié)果。在這個制度變遷的過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生始終是一個關(guān)鍵性的角色。盡管說在集體化時期的鄉(xiāng)村醫(yī)生在社區(qū)內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)和社會地位都還不錯，但是隨著社會的開放性和流動性的增加、社會價值觀的改變及國家政策的不同步性，很多曾經(jīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開始覺得自己受到了國家的不公正待遇，全國很多地區(qū)都出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生有組織性的上訪。鄭均也去參加過上訪，他現(xiàn)在是S和A兩鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生上訪群體的頭頭，從F縣信訪辦到北京信訪局都去過了，據(jù)他說去北京上訪是因為S鎮(zhèn)衛(wèi)生院有個環(huán)保科長是當(dāng)年北京下放過來的，他對北京很了解告訴他去參加了一個叫“北京世紀(jì)百草園”的協(xié)會。但是上訪好幾次至今還是沒有結(jié)果，他為此干到很委屈：

　　“(當(dāng)年)村里不放我去當(dāng)兵，大隊書記不讓去，說我找個人替才讓走。1989年，我拿到了“鄉(xiāng)村醫(yī)師”資格證書，整個F縣也就40多個。現(xiàn)在年紀(jì)大了，出不去了。我們都講老有所樂，老有所養(yǎng)，老有所依……我們是中華人民共和國公民，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)工作了50年……現(xiàn)在民辦教師有退休金有老保，我們連個民辦教師代課教師都不如，這就不合理。我們干也干不過其他人，人家都是30多歲。民辦教師和鄉(xiāng)村醫(yī)生是雙胞胎，民辦教師一去幾百人，鄉(xiāng)村醫(yī)生去誰理你?現(xiàn)在67歲，還頂崗，下來沒有什么，社保也沒有。為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)拼搏這么多年，就有希望養(yǎng)老保障啊。”(2012/7/8)

　　實際上，依據(jù)我們的觀察，鄭鈞家里條件不僅不差，而且在村里都是還不錯的，他有一兒二女，女兒已經(jīng)出嫁了，兒子在沈陽的證券公司工作，每個月至少有5000元的工資，他自己在家開著小診所兩老的花銷也足夠了。以他這樣的條件，為什么還要去上訪呢?從他上面的一大段抱怨來看，他認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇比不上民辦教師是不合理的，這就很有意思。眾所周知，隨著國家對教育的重視以至于投入的大幅增長，相當(dāng)一部分民辦教師在2000年左右已經(jīng)轉(zhuǎn)成正式的公辦教師，他們退休以后就有不低的養(yǎng)老金。而那部分沒有轉(zhuǎn)正成功的民辦教師則組織了大規(guī)模的群體上訪，國家也不得不對他們做出了各種各樣的補(bǔ)償。民辦教師一旦得到國家的重視和補(bǔ)償，那么就立即打破了鄉(xiāng)村社會特有的平衡機(jī)制，因為長期以來民辦教師與鄉(xiāng)村醫(yī)生在社區(qū)內(nèi)部的待遇幾乎相當(dāng)，他們的社會地位也是相當(dāng)，這個時候鄉(xiāng)村醫(yī)生必然就會感到心理不平衡，而這種不平衡與他們現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)條件好壞并沒有關(guān)系。而且很可能出現(xiàn)的情況是，越是經(jīng)濟(jì)條件好的，他越可能充當(dāng)上訪的策劃者和領(lǐng)頭人，鄭均即是如此。這里就涉及到鄉(xiāng)村社會內(nèi)部特有的公正觀念，盡管隨著社會的開放社區(qū)的邊界逐漸被打破，但是農(nóng)民的觀念并沒有徹底改變，他們的諸多利益訴求并非公民社會那樣要求維護(hù)自身的市民權(quán)利，而更多的是轉(zhuǎn)型時期的國家能都在社區(qū)內(nèi)部維持一種基本的公正，而這種社區(qū)內(nèi)部的公正觀一旦被打破，那么很可能就會突破社區(qū)轉(zhuǎn)而尋求國家正式權(quán)力體制的救濟(jì)，這種類型的上訪構(gòu)成了轉(zhuǎn)型時期農(nóng)民上訪的重要組成部分。

　　2012/9/3

　　附錄：《毛澤東主席一九六五年六月二十六日關(guān)于衛(wèi)生工作的指示：

　　告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。

　　衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。

　　醫(yī)學(xué)教育要改革，根本用不著讀那么多書，華陀讀的是幾年制?明朝李時珍讀的是幾年制?醫(yī)學(xué)教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業(yè)生學(xué)三年就夠了。主要在實踐中學(xué)習(xí)提高，這樣的醫(yī)生放到農(nóng)村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好，而且農(nóng)村也養(yǎng)得起。

　　書讀得越多越蠢。現(xiàn)在那套檢查治療方法根本不適合農(nóng)村，培養(yǎng)醫(yī)生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農(nóng)民。

　　脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對于一些常見病，多發(fā)病，普遍存在的病，怎樣預(yù)防，怎樣改進(jìn)治療，不管或放的力量很少。尖端的問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要的問題上去。

　　還有一件怪事，醫(yī)生檢查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病傳染給別人?我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛!什么都戴，這首先造成醫(yī)生與病人的隔閡。

　　城市里的醫(yī)院應(yīng)該留下一些畢業(yè)后一年、二年的本事不大的醫(yī)生，其余的都到農(nóng)村去。四清到65年掃尾，基本結(jié)束了，可是四清結(jié)束，農(nóng)村的醫(yī)療、衛(wèi)生工作沒結(jié)束啊!把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去嘛!

　　毛澤東

　　1965年6月26日

　　原載于：三農(nóng)中國網(wǎng)

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