人民公社時期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度

人民公社時期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度

曹普

    [摘要]新中國成立以來，黨和政府高度重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，領(lǐng)導廣大農(nóng)民創(chuàng)辦了合作醫(yī)療制度。其中，人民公社時期的合作醫(yī)療制度具有典型意義。它完整地反映了計劃經(jīng)濟體制下我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度從興盛走向瓦解的全過程。而政治動員、集體經(jīng)濟、政府干預是決定這個時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度興衰的主要因素和基本經(jīng)驗。

    農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新中國農(nóng)民首創(chuàng)的、以互助共濟為特點的集體醫(yī)療保障制度。60年來，它幾經(jīng)起落，最終走上健康發(fā)展的道路。其中，人民公社時期（1958—1984年）的農(nóng)村合作醫(yī)療制度所展現(xiàn)的興衰成敗，值得我們回顧和總結(jié)。有關(guān)這方面的經(jīng)驗和啟示，對于推動我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具有重要的現(xiàn)實意義。
    一、 萌  生
    新中國成立之初，在人口眾多的廣大農(nóng)村地區(qū)，除了少數(shù)個體開業(yè)的中醫(yī)診所和中藥鋪以外，基本上沒有其他的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。各種傳染病、地方病流行猖獗，嬰兒死亡率高達200‰以上，人均期望壽命不到35歲。面對嚴峻的衛(wèi)生保障形勢，1950年8月召開的第一屆全國衛(wèi)生會議制定了面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合、以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，提出要有步驟地發(fā)展和健全農(nóng)村衛(wèi)生組織。
    為了解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題，1950年前后，原東北各省采取合作制和群眾集資的辦法，最早建立起基層衛(wèi)生組織。其中，原熱河省和松江省的一些農(nóng)民群眾，還是用糧食、土豆和雞蛋等實物作為股本入股投資，成立的醫(yī)藥合作社。據(jù)當時的東北人民政府衛(wèi)生部統(tǒng)計，到1952年，在東北大區(qū)的1 290個農(nóng)村衛(wèi)生所中，屬于合作社和群眾集資舉辦的有310個，占全區(qū)衛(wèi)生所總數(shù)的17.44%。這些具有互助共濟性質(zhì)的醫(yī)藥合作社為后來建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度作出了可貴的探索。
     1951年4月4日，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中公私關(guān)系的決定》，提出要發(fā)展合作性質(zhì)的私人聯(lián)營醫(yī)療機構(gòu)，“使其成為公立醫(yī)療機構(gòu)的助手?！钡?954年底，全國共有中醫(yī)聯(lián)合診所和中西醫(yī)聯(lián)合診所22 000余個，從業(yè)中醫(yī)師62 000余人。1955年5月召開的全國文教工作會議進一步肯定聯(lián)合診所“是由獨立腦力勞動的醫(yī)務人員（及部分行政事務人員）自愿組織起來的合作社性質(zhì)的社會衛(wèi)生福利事業(yè)”。但當時的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，大都是民辦公助的合作辦醫(yī)，還沒有形成醫(yī)療保險性質(zhì)的衛(wèi)生保健制度。
    我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有保險性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是在農(nóng)業(yè)合作化高潮的1955年。其標志是山西高平、四川內(nèi)江、河南正陽、山東招遠、湖北麻城等地的農(nóng)村建立了一批由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站。最早實行“醫(yī)社結(jié)合”、建立合作醫(yī)療保健制度的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)。1953年，在農(nóng)業(yè)合作化運動中，米山鄉(xiāng)的3家私人藥鋪和10個民間醫(yī)生自愿組合，創(chuàng)辦了高平縣第一個聯(lián)合診所。1955年5月1日，在聯(lián)合診所的基礎(chǔ)上，在有關(guān)部門的大力支持下，米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌成立。當?shù)氐泥l(xiāng)人民委員會（鄉(xiāng)政府）統(tǒng)一領(lǐng)導保健站，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同集資興建，日常經(jīng)費來自農(nóng)民交納的“保健費”、從農(nóng)業(yè)社提取的15%～20%的公益金和醫(yī)療收入（主要是藥費）；每個農(nóng)民每年自愿繳納2角錢的“保健費”，即可享受預防保健服務，患病就診免收門診費、出診費、掛號費、手術(shù)費；保健站掛簽治病、巡回醫(yī)療，醫(yī)生分片負責村民的衛(wèi)生預防醫(yī)療；保健站的工作人員“專任兼職”，實行“三土上馬”（土醫(yī)、土藥、土方）、“四自創(chuàng)業(yè)”（自種藥、自采藥、自制藥、自用藥），發(fā)揮中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢，減輕集體經(jīng)濟的負擔；采取記工分與支付現(xiàn)金相結(jié)合的辦法解決醫(yī)生的報酬。
    米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站首創(chuàng)的合作醫(yī)療保健制度，引起了中央有關(guān)部門的高度重視。1955年11月，衛(wèi)生部、國務院文教辦和山西省衛(wèi)生廳組成的聯(lián)合調(diào)查組肯定米山的經(jīng)驗，認為“為農(nóng)村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎(chǔ)”，有必要在全國推廣。到1956年，全國以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)、由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的互助共濟的集體保健醫(yī)療站發(fā)展到1萬個，從業(yè)醫(yī)務人員約10萬人，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全國覆蓋率達到10%。
    二、 曲  進
     1958年8月，中共中央政治局北戴河會議通過《關(guān)于在農(nóng)村建立人民公社問題的決議》。到1958年底，全國農(nóng)村建立了26 000個人民公社，99%以上的農(nóng)戶參加了人民公社。
    人民公社化運動，為醞釀已久的農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了體制基礎(chǔ)。而推廣和擴大合作醫(yī)療，也成為各地人民公社建設(shè)的一項重要內(nèi)容。 1958年7月1日，河南省拓城縣慈合人民公社開始實行互助形式的“合作醫(yī)療”。1958年8月，全國第一個人民公社——河南省遂平縣嵖岈山《衛(wèi)星人民公社試行簡章（草案）》第18條規(guī)定：“公社實行合作醫(yī)療，社員按照家庭人口多少，每年交納一定數(shù)量的合作醫(yī)療費，就診不另交費?！钡?958年9月，河南省71.1%的人民公社實行了合作醫(yī)療。
    在人民公社化的高潮中，山西省稷山縣被稱作 “農(nóng)村衛(wèi)生的一面紅旗”。從1959年1月起，該縣翟店公社太陽村保健站實行社員每人每年交2元保健費、不足部分從公益金中補助的“大家集資，治病免費”的合作醫(yī)療制度。1959年11月，衛(wèi)生部黨組向中央上報《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》，指出目前“以實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜。其主要點是：1.社員每年交納一定的保健費；2.看病時只交藥費或掛號費；3.另由公社、大隊的公益金中補助一部分?！薄皩嵭羞@種制度，對于開展衛(wèi)生預防，保證社員有病能及時治療和鞏固公社的醫(yī)療衛(wèi)生組織，都較為有利?！?960年3月，毛澤東代中央起草《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，要求“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥”，積極推廣稷山縣衛(wèi)生工作的經(jīng)驗。
    在毛澤東和國家衛(wèi)生管理部門的領(lǐng)導下，同時借助“大躍進”和人民公社化的群眾運動，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速發(fā)展。全國行政村（生產(chǎn)大隊）舉辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。
    但是，這種快速發(fā)展，歸根結(jié)底，是在當時“左”的錯誤思想的指導下完成的。在人民公社“共產(chǎn)風”泛濫之時，合作醫(yī)療也刮起了“共產(chǎn)風”，搞“供給制”，實行“看病不要錢”。這些做法，脫離了農(nóng)村的經(jīng)濟條件和農(nóng)民的覺悟水平，使得合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了“一緊二松三垮臺四重來”的情況。對此，1962年8月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見（草案）》，指出所有制變得過急過快，公社或國家不適當?shù)匕崖?lián)合診所和個體開業(yè)醫(yī)生包下來；在工作上統(tǒng)得過多，管得過死，平調(diào)聯(lián)合診所的人力物力；不適當?shù)匚粘跫壭l(wèi)生人員和行政、勤雜人員，致使機構(gòu)龐雜，脫產(chǎn)人員過多；工資待遇也有平均主義，醫(yī)生的工資甚至低于公社化以前，在治病方面有公社包下來的傾向。此后，中央對國民經(jīng)濟實行“調(diào)整、鞏固、充實、提高”的方針。農(nóng)村一些地方相應地重新恢復“聯(lián)合診所”，“實行看病收費、獨立核算、自負盈虧”，同時“允許醫(yī)生個人開業(yè)”?；鶎拥尼t(yī)務人員和衛(wèi)生機構(gòu)也有所精簡。由于集體投入急劇減少，全國除極少數(shù)相對富裕的地區(qū)以外，多數(shù)社隊的合作醫(yī)療都陷入停頓或半停頓狀態(tài)，合作醫(yī)療覆蓋率大幅度下滑。到1964年，全國農(nóng)村只有不到30%的社隊還維持著合作醫(yī)療制度。
    農(nóng)村合作醫(yī)療的萎縮和農(nóng)村衛(wèi)生狀況的惡化，引起了毛澤東的注意。1965年1月，在全國人大三屆一次會議期間，他批評衛(wèi)生部的工作不面向工農(nóng)兵。為了落實毛澤東的指示，衛(wèi)生部決定在15所醫(yī)學院開辦三年制班次，為農(nóng)村“培訓基層衛(wèi)生人員”，同時組織城市衛(wèi)生人員深入農(nóng)村防病治病，開展巡回醫(yī)療。到1965年4月初，全國各地先后派出1 500多支醫(yī)療隊、近2萬名城市醫(yī)務人員到農(nóng)村。到1965年末，全國有15萬名城市醫(yī)務人員下鄉(xiāng)為農(nóng)民服務，形成衛(wèi)生支農(nóng)的空前壯舉。
     1965年6月26日，毛澤東同醫(yī)務人員談話，再次嚴厲批評衛(wèi)生部的工作。這篇著名的“六•二六”指示認為：“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%服務，而且這15%中主要還是老爺。廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，……現(xiàn)在醫(yī)院那套檢查治療方法，根本不適合農(nóng)村。培養(yǎng)醫(yī)生的方法也只是為了城市?？墒侵袊形鍍|多人是農(nóng)民?！币鞍厌t(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去”!衛(wèi)生部黨組接受毛澤東的批評，于同年9月3日向中央作出《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點轉(zhuǎn)向農(nóng)村的報告》。《報告》統(tǒng)計，1964年，衛(wèi)生技術(shù)人員的分布：高級衛(wèi)生技術(shù)人員的69%在城市，31%在農(nóng)村（縣及縣以下衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，下同），縣以下僅占10%。中級衛(wèi)生技術(shù)人員的57%在城市，43%在農(nóng)村，縣以下僅占27%。經(jīng)費的使用：全年衛(wèi)生事業(yè)費的30%用于公費醫(yī)療；27%用于農(nóng)村，縣以下僅占16%。830萬享受公費醫(yī)療待遇的人員所用經(jīng)費，比5億農(nóng)民所用經(jīng)費還要多。”為了改變這一狀況，《報告》提出，“今后要做到經(jīng)常保持三分之一的城市醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員和行政人員在農(nóng)村，大力加強農(nóng)村衛(wèi)生工作?！?月21日，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部的《報告》，強調(diào)“必須把衛(wèi)生工作的重點放在農(nóng)村，認真組織城市衛(wèi)生人員到農(nóng)村去，為農(nóng)民服務，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員，建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問題”。
    遵照毛澤東和中共中央的指示，1965年以后，農(nóng)村衛(wèi)生工作迅速改觀：“合作醫(yī)療遍地開花，……大批城市醫(yī)務人員奔赴農(nóng)村、邊疆，走與工農(nóng)相結(jié)合的道路。衛(wèi)生工作中人力、物力、財力的重點逐步放到農(nóng)村。”到1965年底，全國已經(jīng)有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省區(qū)的部分農(nóng)村實行了合作醫(yī)療制度。
    三、 鼎 盛
    中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真正普及和超常規(guī)發(fā)展，是在1966年“文化大革命”爆發(fā)之后。
     1968年12月5日，經(jīng)毛澤東親自批示，《人民日報》發(fā)表題為《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的調(diào)查報告，介紹湖北省長陽縣樂園公社的貧下中農(nóng)，“創(chuàng)造了一種新型的合作醫(yī)療制度，成功地解決了貧下中農(nóng)看病吃藥、確保健康的問題?！本唧w做法是：“根據(jù)社員歷年來的醫(yī)療情況、用藥水平，確定每人每年交1元錢的合作醫(yī)療費，每個生產(chǎn)隊按照參加人數(shù)，由公益金中再交1角錢。除個別老痼疾病需要常年吃藥的以外，社員每次看病只交5分錢的掛號費，吃藥就不要錢了。公社衛(wèi)生所12名醫(yī)務人員，除兩人暫時拿固定工資以外，其余10人都和大隊主要干部一樣記工分。為了照顧醫(yī)生流動性大、花費比較多的特點，每月按情況不同補助3元到5元?！眻蟾娣Q贊當?shù)氐某嗄_醫(yī)生、共產(chǎn)黨員覃祥官是“白求恩式的好醫(yī)生”。這篇調(diào)查報告正式發(fā)表之前，《人民日報》記者還特地到京郊大興縣黃村人民公社和房山縣良鄉(xiāng)人民公社分別召開貧下中農(nóng)、農(nóng)村基層干部、公社醫(yī)務人員座談會，聽取他們對湖北省長陽縣樂園人民公社實行的合作醫(yī)療制度的意見。與會者一致認為：“合作醫(yī)療是農(nóng)村醫(yī)療工作的方向，是一種好辦法?！碑敃r，正值“文化大革命”高潮，同時發(fā)表的座談會“紀要”與調(diào)查報告，迎合了當時的政治需要，又經(jīng)過毛澤東批示“照辦”，因此影響巨大。之后，擁不擁護“合作醫(yī)療”這個“新事物”、搞不搞合作醫(yī)療，已經(jīng)不是關(guān)心農(nóng)民醫(yī)療健康的問題，而“是對毛主席的態(tài)度問題，是‘執(zhí)行不執(zhí)行毛主席革命路線’的問題”。在這樣的政治氛圍下，全國各地農(nóng)村“一哄而起”，很快實現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”。
    從1968年12月8日到1976年8月31日，《人民日報》連續(xù)組織了107期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的討論”。許多省級地方報紙也先后開辟專欄進行討論?！皬V大貧下中農(nóng)、農(nóng)村‘赤腳醫(yī)生’、解放軍戰(zhàn)士、革命醫(yī)務工作者和革命群眾，紛紛寫稿寫信熱烈參加討論?！边@些討論，從輿論和聲勢上進一步推動農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普及和發(fā)展。
    農(nóng)村合作醫(yī)療制度之所以能夠在“文革”期間“超常規(guī)”地發(fā)展，得助于兩大措施的保障：一是恢復振興中醫(yī)，大量使用中草藥；二是培養(yǎng)赤腳醫(yī)生。
    發(fā)掘、利用中草藥，實行中西醫(yī)結(jié)合防治疾病，是新中國成立以后我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的特點和優(yōu)勢，也是鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。1958年10月11日，毛澤東在衛(wèi)生部黨組《關(guān)于西醫(yī)學中醫(yī)離職學習班的總結(jié)報告》上批示：“中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發(fā)掘，加以提高?！庇捎谥袊鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學治病防病，方法相對簡便，費用十分低廉，效果快速明顯，因此，黨和政府主張自力更生、勤儉興辦合作醫(yī)療，提倡就地取材醫(yī)藥資源，實行“一根針、一把草”、堅持“三土四自”。很多公社、大隊專辟藥田，“以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)藥”，使農(nóng)民不花錢能治病，少花錢治大病，大大減少了合作醫(yī)療的資金支出，減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負擔，提高了農(nóng)村衛(wèi)生保健的可持續(xù)性。
  “赤腳醫(yī)生”是從“文化大革命”中涌現(xiàn)出來的又一個“新生事物”。1968年夏天，《文匯報》記者到上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社采訪，撰寫了《關(guān)于上海郊縣赤腳醫(yī)生發(fā)展狀況的調(diào)查報告》，形象地把“不拿工資，幫助種地，亦工亦農(nóng)，赤腳行醫(yī)”的農(nóng)村衛(wèi)生員稱作“赤腳醫(yī)生”。同年9月10日，經(jīng)毛澤東批示，《紅旗》雜志發(fā)表了這個調(diào)查報告。從此，“赤腳醫(yī)生”的稱謂不脛而走，傳遍大江南北。1974年10月，鄧小平接見民主也門衛(wèi)生代表團，向客人介紹“赤腳醫(yī)生是我們正在試驗的制度。”“赤腳醫(yī)生總比沒有醫(yī)生好哇。赤腳醫(yī)生剛開始知識少，只能醫(yī)療一些常見病，過幾年就穿起草鞋了，就是知識增多了，再過幾年就穿起布鞋了?！睘榱藴p輕群眾和集體的負擔，“赤腳醫(yī)生”的身份大都是“半農(nóng)半醫(yī)”，采用工分制而非工資制的計酬辦法。在人員分布上，大約每500名農(nóng)村人口配備一名“赤腳醫(yī)生”，每個生產(chǎn)大隊有1～3名“赤腳醫(yī)生”。到1975年底,全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達到150多萬名。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要實施者，“赤腳醫(yī)生”為解決我國廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健問題做出了重要貢獻。在1980—1981年度的《年報》中，聯(lián)合國婦女兒童基金會高度評價中國的“赤腳醫(yī)生”制度，認為它為中國落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理,為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。
     20世紀70年代，是我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣泛普及、進入“鼎盛”的時期。1976年，全國農(nóng)村實行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫(yī)療擔負的衛(wèi)生保健服務覆蓋了全國85%的農(nóng)村人口。
    四、 衰  落
    中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的萌發(fā)和存續(xù)，與中國農(nóng)村經(jīng)濟體制的變遷息息相關(guān)。粉碎“四人幫”、結(jié)束“文化大革命”以后，伴隨著思想解放、現(xiàn)實壓力和政策松動，我國農(nóng)村開始醞釀深刻變革。在安徽、四川兩省的示范和帶動下，以包產(chǎn)到組、包產(chǎn)到戶、包干到戶為主要形式的聯(lián)產(chǎn)承包責任制，在全國農(nóng)村迅速推廣。1983年10月，中共中央、國務院發(fā)出《關(guān)于實行政社分開建立鄉(xiāng)政府的通知》，規(guī)定建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府作為基層政權(quán)，同時普遍成立村民委員會作為群眾性自治組織。到1984年底，全國農(nóng)村基本完成了政社分設(shè)，建立了9.1萬個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府，92.6萬個村民委員會。至此，農(nóng)村人民公社制度實際上已經(jīng)不復存在。
    農(nóng)村經(jīng)濟體制的急劇變化，極大地沖擊著以人民公社集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療制度。統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制，將土地的經(jīng)營權(quán)、轉(zhuǎn)讓權(quán)、收益權(quán)賦予農(nóng)民，土地成為經(jīng)濟支撐力的主要載體；實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，使家庭增加了生產(chǎn)經(jīng)營功能，農(nóng)民得以真正分享農(nóng)業(yè)經(jīng)濟的剩余。這些都為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障重新回歸家庭并進行多樣性自主選擇提供了制度安排。
    隨著集體經(jīng)濟逐漸喪失對合作醫(yī)療的支撐作用，再加上輿論導向、政策導向的失誤，曾經(jīng)盛極一時的農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)大面積解體，赤腳醫(yī)生隊伍也隨之瓦解。據(jù)全國10省45縣的調(diào)查，1985年，在農(nóng)村居民中，仍然參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費醫(yī)療的占到81%。1986年，支持農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村進一步下降到5%左右。1985年1月24日，全國衛(wèi)生廳局長會議宣布：今后不再使用“文革”中沿襲下來的“赤腳醫(yī)生”名稱，而改稱“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。至此，“赤腳醫(yī)生”的歷史徹底結(jié)束了。
    農(nóng)村合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生隊伍出現(xiàn)“網(wǎng)破、線斷、人散”的局面，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生組織陷入癱瘓。農(nóng)民失去基本的醫(yī)療保障，醫(yī)藥費成為農(nóng)民難以承受的一項開支。農(nóng)村一些地區(qū)再度出現(xiàn)看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧而陷入困境、絕境的現(xiàn)象。許多農(nóng)民“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況持續(xù)惡化。
    五、 反  思
    從新中國成立初期到改革開放以前，通過建立從縣、公社到生產(chǎn)大隊的三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，積極發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中國用不到發(fā)達國家1%的醫(yī)療衛(wèi)生支出，解決了占全國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障問題，取得了“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”，被世界譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一范例”、成功的“衛(wèi)生革命”。如果考慮到中國歷來是一個農(nóng)民占人口絕對多數(shù)、衛(wèi)生保障能力嚴重不足的農(nóng)業(yè)大國，這一成就的取得更加來之不易，令人欽佩。
    考察人民公社時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得的成就，有3個方面的因素必須考慮到：第一，人民公社的集體所有制，是維系和低水平發(fā)展合作醫(yī)療的體制保障和經(jīng)濟后盾；第二，特定意識形態(tài)的政治動員和最高領(lǐng)導人的推動，是合作醫(yī)療走向興盛的最根本和最主要的動力；第三，政府的強力支持保證合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展——表面上，合作醫(yī)療是集體和個人共同承擔費用，實際上，縣和公社兩級的醫(yī)療服務機構(gòu)都是由政府直接創(chuàng)辦的?；窘ㄔO(shè)費用、醫(yī)務人員工資也由政府承擔。政府嚴格控制藥品和診療費的價格，鼓勵各級醫(yī)療服務機構(gòu)采用價格低廉的適用技術(shù)和常用藥品。這些都大大降低了參加農(nóng)村合作醫(yī)療的“門檻”，增加了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可及性。
    農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解和基層衛(wèi)生組織的衰落，是我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)面臨危機的重要原因之一。2000年，世界衛(wèi)生組織評估191個成員的醫(yī)療衛(wèi)生體制的總績效。中國整體績效排名第144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低。有論者認為，出現(xiàn)這種結(jié)果，在于合作醫(yī)療等農(nóng)村衛(wèi)生保障制度的“崩潰”，造成廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健完全依賴自費，使得“中國在‘籌資貢獻公平性’的指標上位列倒數(shù)第4名（188），從而極大地拖累了整體排名”。
     20世紀90年代，黨和政府曾經(jīng)嘗試重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但由于指導思想不明確，成效不彰。十六大以后，黨中央、國務院發(fā)布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”，并且從2003年起全面推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的試點工作。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度終于“重現(xiàn)輝煌”，迎來了新的發(fā)展契機?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療”可以從傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興衰中汲取很多經(jīng)驗教訓。其中，極為重要的一個方面，就是要高度重視并發(fā)揮政府的作用、強化政府的責任。只有政府行動起來，全面干預農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設(shè)和發(fā)展，新型合作醫(yī)療制度才能夠真正收到成效，造福廣大農(nóng)民群眾。
    （《環(huán)球視野》第316期，摘自2009年12月《中共中央黨校學報》）

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