記者：合作醫療是哪一年開始施行的？
老者：合作醫療是在生產隊，大隊的時候產生的，那個時候，掙公分的時候吧。
記者：那是呢年啊？
老者：那是，大概時間我記不太清了。大概是1961年多吧。1961左右就開始了。
記者：那個時候的合作醫療是一個什么樣的機制呢，怎么運作。
老者：運作是這樣運作。根據村子的不同，每一個人有拿一塊的，有拿五塊的，都交到大隊，大隊按比例來報銷吃藥。村子里面的合作醫療，如果治不了，要吃藥生病，都上醫院去看去。也有百分之幾十的報銷，合作醫療，那個時候合作醫療的形式都很好，文化大革命以后一改革，說合作醫療是大鍋飯，解散，所以要成立現在就不好成立了。就是這么一個情況。
記者：合作醫療剛才您說的，是每戶交5元，還是每人交5元。
老者：每人。
記者：每人是吧。
老者：不等反正是。有的村子好一些，交得少一些。因為什么那個時候群眾都同意，都歡迎啊。生產隊有基金它可以福利補助一下，補助一下，是這樣的。
記者：也就是說，除了老百姓自己掏錢之外的話，生產隊里面也會給你拿出一部分的錢。
老者：拿出一部分錢給你報銷，就這么一種情況。
記者：那生產隊里面拿出來大概是多少錢。根據你的病，根據你的病情花多少錢。
記者：那就是整個合作醫療制度的基金，比如說這里面包括了可能每家每戶出的這些錢。除了出的這個錢里面，是不是生產隊還會再放錢到這個基金里面。
老者：就是，他拿出一部分錢得買藥啊。周轉基金買藥。再一個還給群眾報一部分，有大病的時候。是這個情況。所以我很欣賞那個時候的合作醫療，現在我也欣賞。
記者：那個時候您欣賞合作醫療是為什么呢？
老者：就是說，群眾有了病沒有后顧之憂，有依靠，思想上沒有負擔，跟現在可就不一樣了，現在說實話，群眾有的病真是困難大，現在報紙上也老登，因貧致病，因病致窮，真是這個情況現在。
記者：能不能具體地談談，現在這個困難在哪呢，舉一個實際的例子。
老者：舉一個例子，過去在農村，接一個生，就是小孩，接生懷孕的，農村那個時候叫赤腳醫生，那個時候接一個生5塊錢，現在農村沒有接生的。但是農村不接生是對的，因為有危險性。
現在到衛生院接一個生，接一個生五六百塊錢，如果是剖腹產，到房山去，得三四千塊錢。所以說還是平常比較順利的病。但是遇上大病就了不得了。所以農村現在，依我看，也可能是錯誤的，也可能是正確的。現在農村在醫療上困難上相當大。這是舉一個例子。
再一個就是咱們國家職工，國家職工在50年代，吃藥完全報銷，現在都報銷不了。原來有的單位已經統籌了像十渡鎮這個地區，職工吃藥，我們醫院都沒有實現這個大病工程。像我們這個歲數都已經退休了，吃藥，門診吃藥一個月給你12塊錢醫療費，剩下的都報不了是這么回事。
在市場經濟條件下建立起來的很多鄉村衛生所，與計劃經濟時代的已經不大一樣，很多衛生所已經承包到個人手里，所以在藥價一路走高的形式下，現有很多衛生所對于農民的醫療保障并沒有多少實際的意義。
記者：但是現在即便是說在鄉村設立了這樣的衛生室，而且假設這個衛生室是能夠持續下去的，農民如果沒有錢來看病的話，實際上這個衛生體系還是發揮不了它的效益。
A：對，以前的人民公社時期，一直到80年代初的時候，它是有不光建立了村、鄉、縣三級的衛生防御體系，而且還有一個合作醫療換句話說就是農民隊里給他交點錢，自己交一點點錢，然后基本上就是看一些小病頭疼腦熱啊，或者一些病的話，就不用自己掏錢了。
那個時候呢就不存在這種問題，現在的話呢有些鄉的衛生室是承包給個人了這是受利潤驅動的。這也是為什么他是以藥養醫，城市里面其實也有很多醫院是以藥養醫。那么這樣的話還是會出現這種問題，就是如果農民哪一家特別窮沒有一個合作醫療這樣一個財政上的支撐的話，也還是很難發揮作用。
雖然那年的非典與廣闊的農村“擦肩而過”，是不幸中的萬幸。但21世紀的今天，農村公共衛生體系“線斷網破”的窘態，在非典疫情面前暴露無遺。何況上個世紀80年代以來，比非典更令人憂心的是血吸蟲病、肺結核、肝炎、性病等過去已被消滅或基本消滅的疾病在廣大農村有長驅直入的跡象。
其實在新中國成立后，農村公共衛生體系并非一直如此，在20世紀六七十年代，中國農村醫療體系曾經有過輝煌。那時扎根于最基層農村的公共衛生系統，采取合作醫療的形式解決籌資，“赤腳醫生”處理最常見的疾病，為農民提供了最初級的醫療衛生保障。
記者：很多人可能會把現在中國農村的衛生防疫系統，或者說醫療系統和改革開放之前那個時候農村的狀況進行比較，也有的人呢就會覺得說其實那個時候整個的醫療系統，應該說還是覆蓋面非常廣，而且非常起作用的，那個時候到底是一個什么樣的狀況呢？
A：這個解放以前中國的衛生狀況是很差的，在全世界如果排衛生狀況的話，在49年以前是排得非常非常低的。那么解放以后呢做了很大努力這個，尤其是公共衛生方面有很大的改善，但是即使如此到1965年的時候，毛澤東是非常不滿意，他那時候就把衛生部叫做城市老爺衛生部。然后呢就指示是6.26那一天，6月26號發表的。
記者：1965年的6月26號。
A：然后大家就把它叫做6.26指示，凡是文革期間經過的人都知道6.26指示，然后呢，6.26指示以后大量的城市的醫療衛生人員，被派到做巡回醫療隊到鄉下去。然后68年呢，湖北省又有一個地方實驗了一個合作治療，毛主席看到了那個報道以后有批示。然后就在全國推廣了合作醫療，合作醫療就是說村集體和個人，當時不叫村了，叫生產小隊，生產大隊、公社，拿一部分，然后自己拿大概一塊錢，兩塊錢。
就變成了把錢積在一起，開始有病的話就開始防治，一般呢當時做到了叫做小病不離生產隊，大病不離公社。這樣的話呢，就是說到80年代初，人民公社沒解開之前。一般認為達到了85以上的農民，基本上被合作醫療保護起來了。
所以我們說他好，并不是因為我們中國人自己說他好，當時的國際組織，聯合國世界衛生組織，都覺得這是一個奇跡，這是用非常低成本的方式，解決了這么大的問題。
而且實際效果非常好，就從65年到1980年我們如果看人均壽命，看嬰兒死亡率。一般國際上用這兩個作為衡量健康指標的最重要的指標，這個65年到80年那個進步是非常快，就是這種低成本的衛生保健體系。
來自高層的指示使農村的公共衛生建設在60年代以后獲得了突飛猛進的發展，合作醫療的普遍推廣使農民也獲得了實實在在的好處。
記者：原來在60年代，開始實施，合同醫療制度的時候，是不是能夠做到，比如說每個村子都有赤腳醫生呢。
老者：每個村子都有，而不是一個。
老者：好幾個，男的女的都有。必須要有一名女赤腳醫生看病。因為婦女的勞力得得到保護啊。你要說，保護婦女勞力，而且生產隊還專門有一個婦女隊長。每一個村有一個女赤腳醫生，必須有一名，有的有兩名赤腳醫生。
為什么呢，就是保護婦女勞力。特別是在女的懷孕期間，和例假期間，有三調三不調，那個時候提出來的，婦聯主任也專管這個。三調三不調是什么呢？就是調輕不調重，調近不調遠，調干不調濕。就是說，女的干活，不能把你調濕，掉濕著涼。調輕不調重，就是說，輕活叫你看，重活不讓你看。再一個是調近不調遠，在你的附近干活，不叫你到遠處干活去，那時候弄的挺好的。
記者：那個時候赤腳醫生是怎么選拔的呢？
老者：衛生院培訓，培訓完了以后，就當赤腳醫生。
記者：是鄉里面的衛生院培訓嗎？
老者：鄉里面的衛生院培訓，培訓完以后，得請縣醫院的給講課。工作一段時間，哪年先培訓完了以后，在日常工作當中，平常還要開會，開會做好防病衛生，婦幼保健。
還有是，一個是定期培訓的，一個是不定期開會，定期就十天八天，初期的呢，沒當過赤腳醫生的，必須找中學畢業的，中學畢業以后，培訓三四個月五六個月就可以工作了，是這么一個情況。
記者：那當一名赤腳一生的話，需要考試嗎？
老者：考試。
記者：全國統一的考試。
老者：縣里面，全國我不知道，縣里面是統一的，北京市里都也是統一的赤腳醫生考試。
記者：對于赤腳醫生的報酬來說話的話，他們是拿公分呢？
老者：拿公分，參加生產隊里的分配，參加大隊的分配，是這么一種情況。
記者：那個時候，您回憶的話，大家對于合作醫療制度，對于赤腳醫生的制度都是非常滿意的。
老者：都滿意，都很滿意的。
記者：那在實施了這個合作醫療制度以后的話，您記憶當中，比如說對于整個村子里邊村民的健康狀態，是不是有一個明顯的幫助呢？
老者：那個時候，那個時候當然有明顯幫助。他有病，就上合作醫療看去，而不用自己抓瞎，看得了就看，看不了，赤腳醫生陪著送到醫院，到醫院再看。那個時候，覺著有依靠，也沒有后顧之憂。所以說那個時候不是說，有這么一句話，中國這合作醫療挺好，中國的花上外國開去了。外國成了合作醫療挺好的。我就聽這么說過。
VO：那個時候農村公共衛生體系的良好運作，首先來自于制度的完善，在一項涉及全民的政策背景下，發揮威力的另一個關鍵當然離不開當時的經濟體制。
記者：那你覺得在那個時候，改革開放之前這種合作醫療制度，它能生存的基礎是什么呢？
A：它能生存的最重要的基礎，是集體經濟。因為當時集體經濟那個分配，農民分配的并不多，但是他集體有些積累，這樣的話呢他從集體積累里面可以有一部分錢用于合作醫療。這樣集體這個經濟一旦垮下去，他就沒有那個，就成了那個無本之末。改革開放以后，有幾個地區合作醫療還存活下來，這幾個地方呢，正好又都是合作經濟依然保留下來的地方，比如說上海郊區，比如說90年代中期以前的江蘇南部，蘇南地區，那塊兒還是以集體經濟為主，他們還能有集體經濟來支撐這個合作醫療。
所以一旦集體經濟沒有了在市場化，私有化的形式下，重新恢復合作醫療，非常非常困難，這就是為什么說90年初，中央就說要恢復合作醫療，說了13年，就是恢復不了。
記者：那個時候除了合作醫療，可能是鄉親們農民自己出錢之外的話，那么國家財政，或者說地方財政的支持有多少呢？當時的財政跟現在的概念不一樣，當時的財政因為也很少有稅收，當時財政的主要收入是企業的上交利潤，稅收呢主要也都是在城里，那么鄉下呢。
比如說城市的那個衛生人員，巡回醫療隊，他下去以后這個直接應該都是，還是從國家的財政來支撐的。然后他那個發展戰略也很重要，不光是前途重要，戰略也很重要，就是他把醫療的重點，醫療衛生的重點，按照毛澤東6.26指示確實移到農村去了。
比如說從病床數，每千人有多少個病床那樣來統計的話，從65年如果算到80年的話。那么就從大概40％左右，到了60％多有。全國60％的病床，到鄉下，那么這是一個很大的進步。然后呢他那個理念也是，不是高科技的而是低成本的，來解決最基本的問題。因為一般老百姓碰到最大的問題，并不是心血管病這一類的，農村碰到的最大的問題是因為營養不良啊，這樣一些東西引起的。所以只要把這些病治療了，那么大面積的衛生狀況就會得到非常大的改善。
所以當時那個經驗呢是非常好的，但是承包以后，尤其是1983年人們公社解散以后，當時把這個洗澡水，把孩子一塊兒扔出去，基本上就垮掉了。
VO:20世紀80年代以后，隨著中國逐漸由計劃經濟向市場經濟過度，醫療衛生體制也逐步進行著市場化的改革，這使得農村合作醫療逐步解體，享受合作醫療制度的人口覆蓋率在最近的十幾年始終處在低于10％的水準。
記者：那如果是說，我們看改革開放之后，中國的農村的醫療衛生體系，應該說是說，基本上是瓦解了，除了這種集體經濟不再存在了之外的話，還有沒有其他的原因？
A：我想其他的原因就是這種，我把它叫兩個誤區。一個呢就是對經濟增長的迷信，認為只要經過增長了，餅做大了，那個農民也富起來了，這些問題就不見了。那么這個誤區呢你可以看到就是說，從各級政府從中央到地方強調發展是硬道理，本來那個發展的詞呢應該理解成社會經濟的全面發展。包括人的健康的發展，但是一到地方理解成了經濟增長，更具體的是GDP增長率是多少，再進一步它會理解成，為了那個發展，為了經濟增長其他東西都可以犧牲。
那么在這種情況下的話，地方政府有錢的話，他不會投入到這種不是政績，看不見。因為公共衛生的成效可能不是當時能看到，它可能要很多年以后看到，我把公共衛生這種支出啊，有點像國防支出，養兵千日用兵一時，那千日好像看起來全都浪費了。那么公共衛生也一樣，你投入了公共衛生，你可能看不到成效，因為傳染病沒有出現。那么你覺得好像這個錢白費了，實際上正是因為你有公共投入，進行的公共衛生防御，這個病才不會出現，這個成效就會非常明顯。
但一般地方政府呢，他就會覺得這個東西不明顯，他就不會愿意投入這個錢，所以這個對經濟增長的誤區呀，我覺得是從中央到地方各級的一個誤區，這是一方面的指導思想上的一個誤區。
第二方面呢是對市場的迷信，就是覺得市場在很多領域可以使資源配置比較有效，但是有些理解成好像在衛生和醫療這個領域也可以有效。就是讓市場去操作。
A：我們的衛生改革可以說從80年代開始，基本上是朝著市場化的方向在走，朝著市場化的方向走的話在城市里邊，我們看到有很多針對高消費人群的非常豪華。非常現代化，甚至比我們在西方看到的一些醫院，還要先進的一些醫院，他們的設備據衛生部自己的說法，第一紐約、巴黎這地方，比如說北京市，一些最先進的設備的擁有率比這些地方還要高。那么它是靠市場操作，因此市場呢，它是說我是服務于有支付能力的人。
沒有支付能力的人市場是不管的。那么你如果依賴市場的話，就有一部分人沒有支付能力的人，就被拋到市場里邊了。
那么我們從中國政府的，不是中國了，中國整個國家的衛生總費用。看它的結構，拿它跟外國的衛生總費用的結構相比，一般分兩塊兒，一塊兒是政府支出，一塊兒是居民個人支出。
那么我們看中國呢，現在政府財政支出的衛生費用占整個衛生總費用的15％。還有大概20％左右是公費醫療，那也算是政府支出是間接性的，最后60％以上是居民個人負擔。如果跟別的國家比，你看就是非常強烈的對比。在西方國家在發展中國家，一般地來說，衛生總費用里邊至少60％是政府支出，其他是居民個人支出。
如果看統計數據的話，從80年代初到現在，你看政府支出的衛生費用逐步地下降，居民個人的衛生費用逐步地上升。這是為什么它就是背后的理念就是市場。你有支付能力你能夠解決。
這兩個指導思想的誤區我覺得是最根本的問題，農村的那些具體的問題不是不能解決，一旦指導思想扭過來了我覺得是可以解決的，別的國家能解決，咱們就能解決，以前中國能解決，現在依然應該能解決。但這兩個誤區我想要克服還不太容易。
市場經濟在中國的深入發展，醫療也相應地市場化，花錢買藥已逐漸成了全體國民的共識，但在藥價幾倍于農民收入增長的背景下，農民的大病風險根本沒有人來分擔，因此，建立一個完善的農村醫療制度，在各方面資金的注入上，如何更合理和有效，是一個需要認真思考的問題。
記者：在這之后，有嘗試過合作醫療制度嗎？
老者：恢復了幾次都恢復不起來。
記者：為什么呢？
老者：一個是報銷比例不行，再一個是這個拿錢少了，報銷比例特小，拿錢了也拿不起，而且大的沒有積累，村里面沒有積累。
記者：恢復幾次的話，都要求每個人交多少錢呢？
老者：有的交10塊，有的交20的，要求不等。
記者：它是哪年的事啊？
老者：最近去年還要是了呢。
老者：去年又重新成立了。
記者：重新成立，都沒成立起來。都沒實行，實行不了。而且為什么呢，多方面的原因，你給我報一部分，一小部分，我倒不如不報，這是一個。再一個，鄉村醫生的工資，沒人給他拿。這方面就多了，這么一種情況。
記者：去年在嘗試恢復合作醫療制度那次的時候，生產隊和村里面可以說給報銷百分點多少呢，大家覺得不滿意。
老者：說不滿意，連50％都報不了，百分之二三十吧，一百塊錢，報二三十塊錢，它都不如不報了。
記者：大家希望能夠報到多少呢？
老者：希望能讓它的比例大一點好啊。是不是，希望比例大一點好。基本情況就是這么個情況。
廣大農民的希望與現實的落差還是很大，在中國改革開放20多年后的今天，在整個國家的財力已經有了較大幅度增大后，公共衛生的絕對數字也增長了很多，但農村公共衛生體系卻還這么落后，其中一個重要的原因，就是城市與農村的醫療投入不公平。
記者：那另外除了剛才您所談到的這種，政府對于公共衛生體系支出的不足之外，現在整個像無論是整體，還是說農村的公共衛生體系這么落后，是不是還有一些其他的原因，比如說像可能指導思想上面沒有像當時可能毛澤東時代是把重點放在農村，而是剛才您所說的，而是放在了一些比較高端的醫療設備上面？
A：對，這是很明顯的，就是65年毛澤東批評衛生部是城市老爺衛生部的時候，當時的病床的總數好象是40％在農村，現在40％都不到。就是人均病床數，人均鄉村醫生的數量不是上升的在農村，城市是上升的，農村是下降的。
所以這個非常不公平的一種狀況，這個2000年世界衛生組織對全世界191個國家進行各種各樣的排序。其中一個排序叫做衛生費用的負擔的不公平，那么191個國家，中國排在哪兒呢，排在188就是倒數第四位。
然后整個衛生的狀況，中國也排得非常低，低于伊拉克。我們會想伊拉克可能是，被制裁啊，封鎖啊伊拉克排得挺高的，可能是58還是多少，我們排到140多。
就是整個衛生狀況，它最不好的局面就是它的不公平性，非常地不公平，城市里里邊的尤其是有支付能力的人，他確實改善了。中國城市這種得病的這種形式已經跟農村一樣了。城市很多是富貴病，那么農村孩子得的大多是傳統的疾病，傳染性的，由于營養不良引起的疾病。
所以你可以說中國是一個中國幾個世界，有些已經進入第一世界了，看病是看得最好的，最昂貴的病，另外一方面連最基本的都沒有得到改善，所以這是一個很不公平的。那么另外一些人也會講，不公平SOWHAT效率提高了但是我看到的是效率也降低了。
我如果用每一個醫生，每年看多少病人，每一個醫生照看幾個病床，作為效率的指標的話，他應該往上走，至少不會往下走，但是這幾個指標都是往下走不光是城市大醫院，包括鄉鎮衛生院，都是這個樣子。
這樣的體制就變成一個非得改了你說占一頭，非常有效率，你也能說這還不錯，或者說非常公平也還不錯，你又不公平、又不效率那就到了非該不可的時候了。
公共衛生是人生存和發展的基本要求，是現代公民應享有的最基本的公共產品。在向現代文明邁進的過程中，中國的9億農民不應成為被遺忘的角落。關于他們的大病、重病的醫療費用應當盡快納入社會統籌，讓全社會來負擔，從而分散他們遭遇的健康風險。
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