李玲：紀念“六二六指示”發(fā)表五十周年

　　李玲: 紀念“六二六指示”發(fā)表50周年

　　2015年6月26日

　　今天是毛澤東“六二六指示”發(fā)表50周年，雖然半個世紀過去了，但“六二六指示”歷久彌新，她原創(chuàng)的醫(yī)療衛(wèi)生的中國模式，是全世界公認的典范，仍然引領著國際醫(yī)療衛(wèi)生變革和發(fā)展。 “六二六指示”是1965年6月26日，毛澤東同中南海醫(yī)務人員的一段談話。毛澤東談到了醫(yī)學教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關系等幾個問題，今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”這一句話。“626指示”的意義在于，他用通俗的語言概括了新中國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨特路線，樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，同經濟、政治、社會和文化建設結合起來，對健康進行綜合治理;創(chuàng)立獨特醫(yī)療衛(wèi)生模式，采取預防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運用符合國情的適宜技術，控制醫(yī)療成本，這條路線，是符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律的，并且無論在歷史上還是世界上都是有獨創(chuàng)性的。今天對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍有借鑒和指導意義。

　　“六二六”指示回答了以下問題

　　第一個問題，為什么人的問題，是根本問題。

　　毛澤東基于對人民群眾的深厚感情，樹立“面向工農兵”的思想，發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的號召，建立面向全體人民的公平的醫(yī)療保障制度。于是“大批城市醫(yī)務人員奔赴農村、邊疆，走與工農結合的道路。衛(wèi)生工作人員中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。”到20世紀60年代末期，縣、公社、生產大隊三級醫(yī)療衛(wèi)生機構在我國絕大多數(shù)農村建立起來，基本上形成了農村醫(yī)療衛(wèi)生網，數(shù)以百萬計的“赤腳醫(yī)生”的成長壯大，幾乎全國每個村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農業(yè)勞動的赤腳醫(yī)生，到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達到150多萬名，生產隊的衛(wèi)生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫(yī)生”(人員)與合作醫(yī)療(制度)、農村“保健站”(機構)一起，成為解決我國農村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”，從而基本上解決了農民的醫(yī)療問題，幾千年來困擾中國人民的醫(yī)療衛(wèi)生問題得以奇跡般解決。我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預期壽命等健康指標達到發(fā)達國家水平

　　第二個問題，用什么辦法維護健康，也就是，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術路線問題。毛澤東是這樣論述這個問題的：“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對于一些常見病、多發(fā)病、普遍存在的病，怎樣預防?怎樣改進治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。” 如何維護最廣大百姓的健康?健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務只是一部分，而醫(yī)療專業(yè)人員和其他很多專業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術，更加強調利用專業(yè)性的技術來促進健康。從這種思路出發(fā)，必然的結論就是，要維護健康，必須不斷地擴大醫(yī)療服務供給;增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經驗給了另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國衛(wèi)生運動，把群眾運動和醫(yī)療衛(wèi)生服務結合起來。這種思路的核心在于，用社會組織的手段，來替代專業(yè)性的高成本、高技術投入，實踐證明是有效的。 如果考慮到中國傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來就不僅僅是技術行為，而是社會行為，中醫(yī)的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關系、家庭生活。這些都說明，醫(yī)療服務不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務供給的專業(yè)化路線，而是要把專業(yè)服務和社會組織結合起來。626指示之后，大批的赤腳醫(yī)生來到鄉(xiāng)下，他們不僅是醫(yī)療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運動、心理疏導，許多農村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部還高，農民家里請客以請到赤腳醫(yī)生作陪為榮。這種機制，彌補了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。 今天看來，農村最缺的其實并不是專業(yè)化的醫(yī)療服務，而是能夠有效提供這些“非專業(yè)醫(yī)療服務”的組織資源。我曾經遇到過一個東北下崗工人，他對我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因為生病沒處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛(wèi)生部公布，全國有近2億有精神障礙的患者(請注意，并不是一般所說的“精神病”)，這么大數(shù)量的群體，僅僅靠專業(yè)性治療是不可能應對的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴大投入、開放市場是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。

　　第三個問題，有限的醫(yī)療資源應該如何分配。誠然，“給所有的人都提供所有的醫(yī)療服務”，這是任何國家也做不到的，并且在可預見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這并不意味著各種制度之間沒有優(yōu)劣高下之分，也并不意味著我們就該安于現(xiàn)狀。幾害相權取其輕，問題的關鍵是，如何充分利用現(xiàn)有的資源，最大限度的提高健康水平。 除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認，人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，應該遵循如下的原則： 首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應該享有相同的基本治療;其次，在基本需求和享受性需求之間，應該優(yōu)先滿足基本需求。 第一條，目前已經普遍為社會接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。舉一個例子，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會降低生活質量。只有一個醫(yī)生。如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質量要降低;如果醫(yī)生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫(yī)生應該給窮人服務，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實中，畢竟很少有機會面對面的做出這種選擇，而實際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。比如，如果醫(yī)療服務的市場完全由購買力決定資源分配，那么必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病，比如多點執(zhí)業(yè)。 所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個最優(yōu)的醫(yī)療制度應該滿足這樣的條件，那就是，只要社會上的基本需求沒有滿足，就應該減少提供享受型的高端服務。因為在這種情況下，提供基本服務比提供高端服務的社會效益要高。(有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡單，相對的) 當然，這是一個理想，并且是幾乎不可能達到的烏托邦。盡管不能達到，卻應當盡量接近。目前西方國家里，最接近的是英法兩國了，這兩個國家都有一個專業(yè)委員會，專門負責評估每種治療的社會效益，然后把醫(yī)療資源按照社會效益來分配——只有當絕大多數(shù)醫(yī)療資源接受嚴格規(guī)制的情況下，才能實現(xiàn)這一點。

　　看到上面這個例子，有人可能會說“那你擴大供給，多培養(yǎng)幾個醫(yī)生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫(yī)生再多，也不可能包治百病，總會遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴大醫(yī)療供給，社會總的醫(yī)療費用就會不斷上漲，成為沉重的社會負擔。費用控制正是各國醫(yī)改面臨的關鍵難題。 而626講話之后的一系列政策，可以說把中國的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進了一步。一般來說我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫(yī)療領域的平均主義可能應該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，那就是實現(xiàn)了最重要的平等——城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會主義國家中也是少有的。大家都知道，醫(yī)療服務的邊際收益遞減是很明顯的，農村的水平低，所以同樣的服務，在農村的邊際作用比城市要大得多，數(shù)據(jù)也證明當時中國的人均壽命等健康指標在發(fā)展中國家里遙遙領先。 另外需要提到的是，當時去農村的城市醫(yī)務人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，直到今天堅守在農村的醫(yī)生，主要還是那個時候留下的赤腳醫(yī)生，他們還是農村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。合作醫(yī)療是由我國農民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到群眾的歡迎，而且在國際上廣受好評。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。我國農村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度曾是在缺醫(yī)少藥的第三世界國家中發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的最為成功的經驗，世界衛(wèi)生組織還把這一經驗作為典范在第三世界國家中大力推廣，如今無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家仍然在學習我們那個時代的做法，這也就是為什么印度出生的諾貝爾經濟獎得主阿瑪?shù)賮喩淌谡J為中國在醫(yī)療等領域的改革，關鍵是要學學自己過去的做法。

　　“六二六”到“保基本、強基層”

　　新一輪醫(yī)改的工作重心確定為“保基本、強基層、建機制”了，里面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個很大的進步。 但是，落實一個口號比提出一個口號要困難得多。六二六之后，保基本強基層的目標能夠順利實施，是建立在當時的政治經濟條件基礎上的，具體地說，這些條件包括：公平優(yōu)先的執(zhí)政理念、強大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會基礎、比較均等的收入分配，現(xiàn)在這些條件已經不完全具備了。所以，今天再實現(xiàn)“保基本、強基層”，難度比那個時候要大得多。 但是，話說回來，困難也是機遇。一個好的社會基礎，可以孕育出好的醫(yī)療衛(wèi)生制度;反過來，醫(yī)療衛(wèi)生工作做好了，何嘗不是改造社會的有力手段呢?

　　作者為北京大學教授，國務院醫(yī)改咨詢專家

　　附：毛澤東六二六指示

　　告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。

　　衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。

　　醫(yī)學教育要改革，根本用不著讀那么多書，華陀讀的是幾年制?明朝李時珍讀的是幾年制?醫(yī)學教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業(yè)生學三年就夠了。主要在實踐中學習提高，這樣的醫(yī)生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好，而且農村也養(yǎng)得起。

　　書讀得越多越蠢。現(xiàn)在那套檢查治療方法根本不適合農村，培養(yǎng)醫(yī)生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農民。

　　脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端，對于一些常見病，多發(fā)病，普遍存在的病，怎樣預防，怎樣改進治療，不管或放的力量很少。尖端的問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要的問題上去。

　　還有一件怪事，醫(yī)生檢查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病傳染給別人?我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛!什么都戴，這首先造成醫(yī)生與病人的隔閡。

　　城市里的醫(yī)院應該留下一些畢業(yè)后一年、二年的本事不大的醫(yī)生，其余的都到農村去。四清到65年掃尾，基本結束了，可是四清結束，農村的醫(yī)療、衛(wèi)生工作沒結束啊!把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去嘛!

× 烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網刊微信公眾號