集體化時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)析
作者：王勝 劉英琴
來(lái)源:知網(wǎng)空間／《當(dāng)代中國(guó)史研究》2009年第2期
本博網(wǎng)摘編發(fā)
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摘要：集體化時(shí)期的合作醫(yī)療制度始終堅(jiān)持緩解農(nóng)村醫(yī)療困境的大方向，通過(guò)發(fā)揮集體經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員“在地化”培訓(xùn)以及堅(jiān)持“預(yù)防為主”等方式，讓有史以來(lái)人數(shù)最多的農(nóng)民有了制度化的健康保障，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，并贏得國(guó)際社會(huì)的廣泛贊譽(yù)。取得如此成就的原因，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視、國(guó)家的政策傾向，以及群眾路線的推動(dòng)缺一不可。而這些因素發(fā)揮作用，又必須以集體經(jīng)濟(jì)為依托。雖然合作醫(yī)療制度在具體操作中也存在基層干部及赤腳醫(yī)生玩忽職守、營(yíng)私舞弊等問(wèn)題，但其在國(guó)家一窮二白的條件下所取得的成就依然是共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生史上的制高點(diǎn)。
正文：
晚近以來(lái)，集體化時(shí)期的合作醫(yī)療制度逐漸受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注，研究成果日益增多。就筆者管見(jiàn)所及，已有成果多從宏觀角度入手，微觀研究相對(duì)缺乏。當(dāng)時(shí)該制度是在生產(chǎn)大隊(duì)和人民公社內(nèi)部實(shí)行的，社、隊(duì)究竟是怎樣落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生政策的，落實(shí)程度如何，農(nóng)民受益率如何，存在哪些問(wèn)題等等，只有親歷者才最有發(fā)言權(quán)，而以往研究對(duì)他們的關(guān)注明顯不足。在對(duì)合作醫(yī)療制度的分析評(píng)價(jià)方面，學(xué)者們采用多學(xué)科綜合研究方法，分析較為全面，但是，受研究角度和資料限制，深度尚嫌欠缺，甚至有的評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏頗。故本文選取河北省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般、以農(nóng)業(yè)為主的平原小縣——深澤縣為個(gè)案進(jìn)行微觀研究，通過(guò)查閱地方檔案和對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行訪談，挖掘大量第一手材料，力求在厘清史實(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)集體化時(shí)期合作醫(yī)療制度的實(shí)效及促其興衰的因素進(jìn)行深入分析，以期得出較為客觀、公允的結(jié)論。
【一】
集體化時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般是以生產(chǎn)大隊(duì)為單位，由生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)和社員共同集資辦醫(yī)療的集體醫(yī)療保健制度。這一制度由山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站于1955年5月1日首創(chuàng)，經(jīng)歷了“大躍進(jìn)”和人民公社運(yùn)動(dòng)的初次高潮后，到國(guó)民經(jīng)濟(jì)調(diào)整時(shí)期，由于來(lái)自集體的投入急劇減少，1964年，只有不到30％的社隊(duì)還維持合作醫(yī)療。［1］1965年6月26日，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示，直接催生了農(nóng)村半農(nóng)半醫(yī)（1968年后改稱赤腳醫(yī)生）培訓(xùn)制度，當(dāng)年全國(guó)培訓(xùn)人數(shù)達(dá)23萬(wàn)余人，［2］均充實(shí)到縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為“文化大革命”（以下簡(jiǎn)稱“文革”）期間合作醫(yī)療制度在全國(guó)普及奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1968年底，湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社的合作醫(yī)療制度因具有“解決了貧下中農(nóng)看不起病、吃不起藥的困難”、“使‘預(yù)防為主’的方針真正落實(shí)在行動(dòng)上”［3］等四大好處，引起毛澤東的重視，從而登上《人民日?qǐng)?bào)》頭版。此后，在中央大力倡導(dǎo)下，合作醫(yī)療制度迅速實(shí)現(xiàn)了全國(guó)“一片紅”。
深澤縣的合作醫(yī)療制度即是在這樣的社會(huì)背景下產(chǎn)生的。1969年1月1日，該縣響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，開始實(shí)行合作醫(yī)療制度。具體步驟是：先在條件較成熟的南冶莊頭大隊(duì)試行，然后由點(diǎn)到面，逐步推廣。籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)為：生產(chǎn)隊(duì)從公益金中每人提取1元，社員每人繳納5角，不足部分大隊(duì)補(bǔ)齊。為吸引社員參加，初期實(shí)行看病全免，后改為部分免費(fèi)，遵循大病免多、小病免少的原則。3月，深澤縣在南冶莊頭大隊(duì)召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣其經(jīng)驗(yàn)。年底，全縣123個(gè)大隊(duì)中就有118個(gè)實(shí)行了合作醫(yī)療，創(chuàng)辦率高達(dá)96%。但是，由于有些大隊(duì)干部對(duì)合作醫(yī)療的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之缺乏籌集和管理資金的經(jīng)驗(yàn)，合作醫(yī)療初期發(fā)展幾經(jīng)波折，1970年創(chuàng)辦率下降到58%，次年雖有所恢復(fù)，但隨后兩年又連續(xù)下跌至53%，只剩65個(gè)大隊(duì)堅(jiān)持實(shí)行。經(jīng)過(guò)多方努力，從1975年開始，深澤縣合作醫(yī)療工作進(jìn)入鼎盛期，并連續(xù)4年普及率高達(dá)100%。
合作醫(yī)療制度在為農(nóng)民提供最基本的醫(yī)療保障，包括培訓(xùn)赤腳醫(yī)生、開展衛(wèi)生宣傳和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療救治和預(yù)防接種、大搞“三土四自”（土醫(yī)、土藥、土方；自采、自種、自制、自用）、推廣使用中草藥以及婦幼保健等方面，均取得了很大成效。
首先，合作醫(yī)療的普遍推行不同程度地減輕了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。深澤縣的合作醫(yī)療制度基本推廣了南冶莊頭大隊(duì)的籌資方式，但各大隊(duì)依據(jù)各自經(jīng)濟(jì)實(shí)力制定了不同的免費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以西古羅大隊(duì)為例，該大隊(duì)實(shí)行“正三七”、“倒三七”免費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，平均免費(fèi)率為60%左右，具體數(shù)字如表1所示。
由表1可計(jì)算出，1971年1月、2月參加合作醫(yī)療的群眾平均每人次看病收費(fèi)約0.14元，相當(dāng)于當(dāng)時(shí)一斤小麥的價(jià)格，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期未參加合作醫(yī)療的平均每人次0.6元的費(fèi)用。
為節(jié)省合作醫(yī)療資金和廣辟藥源，赤腳醫(yī)生經(jīng)常深入民間收集土方、單方、驗(yàn)方，如“雞毛燒成灰用于小傷口止血，止血快又不感染；棗樹皮焙干研成末沖服治腹瀉”等，這些方法操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。“三土”上馬、“四自”創(chuàng)業(yè)，充分發(fā)揮了“一根針、一把草”的作用，使群眾可以“少花錢治大病、不花錢也治病”，減輕了合作醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。1976年春，深澤縣合作醫(yī)療免費(fèi)率在50%以上的有114個(gè)大隊(duì)，免費(fèi)率在30%以上的有9個(gè)大隊(duì)。［4］
為解決隊(duì)辦合作醫(yī)療經(jīng)濟(jì)力量相對(duì)薄弱、難以承受大病報(bào)銷的問(wèn)題，1975～1981年，深澤縣普遍實(shí)行了社隊(duì)聯(lián)辦和社辦合作醫(yī)療制度。深澤縣的社辦合作醫(yī)療始于1977年下半年，實(shí)際只有耿莊等少數(shù)幾個(gè)公社給予投資，是真正的社辦合作醫(yī)療，大部分公社沒(méi)有投資或投資不足30%，只是改變了核算方式，實(shí)為社隊(duì)聯(lián)辦。因此社隊(duì)聯(lián)辦又被稱為“隊(duì)辦社管”。社隊(duì)聯(lián)辦是由隊(duì)辦向社辦發(fā)展的過(guò)渡形式，資金主要由社員、生產(chǎn)隊(duì)和大隊(duì)籌措，公社提取一部分用以解決重傷、大病醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，實(shí)行社包重點(diǎn)、隊(duì)包一般。社辦是以公社為單位舉辦，在全公社范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)藥合作，把公社衛(wèi)生院納入合作醫(yī)療體制，由公社實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，兩級(jí)核算、兩級(jí)管理或在統(tǒng)一核算下兩級(jí)管理，社辦合作醫(yī)療公社投資要在30%以上（包括社辦藥園收入、器械購(gòu)置、工資補(bǔ)貼等）。社隊(duì)聯(lián)辦后，公社衛(wèi)生院成立合作醫(yī)療總站，大病由總站報(bào)銷，小病由大隊(duì)衛(wèi)生室報(bào)銷。
由表2可見(jiàn)，此間的報(bào)銷比例雖不斷調(diào)整，但均保持在50%～80%之間，且沒(méi)有醫(yī)院級(jí)別的限制。1978年后，大部分公社都免去了坐底費(fèi)或降低了起付標(biāo)準(zhǔn)，提高了社員的受益率和受益面。這一時(shí)期合作醫(yī)療制度比較完善，社員大病、小病都有保障，且資金較為充裕。到1981年合作醫(yī)療制度基本停辦時(shí)，除鐵桿公社和羊村公社外，其他各公社合作醫(yī)療資金均結(jié)余數(shù)百元不等，最高達(dá)8998.21元。因此，從深澤縣的情況來(lái)看，這一時(shí)期老百姓享受的醫(yī)療服務(wù)絕不是“微不足道”的。
其次，培養(yǎng)了一大批以群眾健康為己任的赤腳醫(yī)生。1969年，深澤縣在“五七”農(nóng)業(yè)技術(shù)學(xué)校開設(shè)赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班，開始定期對(duì)赤腳醫(yī)生進(jìn)行較為正規(guī)的系統(tǒng)培訓(xùn)。到1975年，深澤縣已有赤腳醫(yī)生470人，平均每390人中就有一名赤腳醫(yī)生，生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員達(dá)到1179人，［5］已超過(guò)了衛(wèi)生部提出的“一般可按每五百人左右設(shè)一名赤腳醫(yī)生”的要求，［6］實(shí)現(xiàn)了“小病不出村，大病不出隊(duì)”，而且赤腳醫(yī)生隨叫隨到，極大地方便了患者求醫(yī)治療。
由于培訓(xùn)赤腳醫(yī)生時(shí)注重“活學(xué)活用”毛澤東思想，“以毛澤東思想武裝頭腦”，絕大多數(shù)赤腳醫(yī)生能夠做到“視病人為親人”，“完全、徹底、全心全意為人民服務(wù)”，因而贏得了老百姓的尊重與信任。如女赤腳醫(yī)生王彩棉，丈夫在外地工作，自己帶著兩個(gè)不到十歲的女孩，半夜需要出診時(shí)，她總是毫不猶豫地起身就走，有時(shí)甚至一個(gè)晚上就出診五六次，回來(lái)時(shí)經(jīng)常是兩個(gè)孩子扒著窗臺(tái)哭啞了嗓子，但她從沒(méi)因個(gè)人困難耽誤病人的醫(yī)治。2005年8月3日，筆者與原大直要公社大直要大隊(duì)赤腳醫(yī)生王彩棉的訪談?dòng)涗洝Ｆ渌嗄_醫(yī)生也是如此，流行病爆發(fā)期間，有的甚至雙腳都磨出血泡。2007年8月15日，筆者與原城關(guān)公社小賈莊大隊(duì)赤腳醫(yī)生賈根國(guó)的訪談?dòng)涗洝Ｓ捎诋?dāng)時(shí)醫(yī)療條件較差，為治好社員的病，赤腳醫(yī)生還經(jīng)常在自己或家人身上試驗(yàn)土方、驗(yàn)方。赤腳醫(yī)生劉如凱就曾試用“煙鍋油”“煙鍋油”是吸完煙后煙斗吸管里的殘留物，黑色黏稠，有毒。治蟯蟲病。煙鍋油毒性大，他就先在自己也患蟯蟲病的孩子身上試驗(yàn)。開始由于劑量過(guò)大造成中毒，搶救了一夜孩子才脫險(xiǎn)。但他并未因此停止試驗(yàn)，而是分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后終于獲得成功。當(dāng)筆者問(wèn)及這樣做有沒(méi)有后悔時(shí)，老人不假思索地說(shuō)：“這在當(dāng)時(shí)是平常事，是醫(yī)生應(yīng)該做的。我又是黨員，應(yīng)該把群眾的利益放在第一位。那時(shí)我們參加培訓(xùn)也是一心掌握技術(shù)，為人民服務(wù)，根本不考慮報(bào)酬。不像現(xiàn)在有的醫(yī)生以錢為主，開大方、賣貴藥，只為賺錢。”2006年4月4日，筆者與原馬里公社東北馬大隊(duì)赤腳醫(yī)生劉如凱的訪談?dòng)涗洝＿@些事例今日看來(lái)似乎有些不可思議，但在當(dāng)時(shí)卻屢見(jiàn)不鮮。
再次，堅(jiān)持貫徹“預(yù)防為主”方針，降低了發(fā)病率。1950年第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議制定的“預(yù)防為主”方針，在此期間受到高度重視，主要通過(guò)衛(wèi)生宣傳、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)以及預(yù)防接種來(lái)貫徹落實(shí)。不但使群眾具有了一定的衛(wèi)生知識(shí)和防病意識(shí)，還通過(guò)飲水衛(wèi)生、糞便管理、生活環(huán)境等方面的改善，從源頭上遏制了腸道傳染病的爆發(fā)流行，從而掌握了醫(yī)療衛(wèi)生工作的主動(dòng)權(quán)，做到防患于未然。1973年，省、地、縣先后恢復(fù)重建衛(wèi)生防疫站并開始實(shí)行計(jì)劃免疫。當(dāng)年，深澤縣全部完成石家莊地區(qū)分配的“麻疹”、“乙腦”、“流感”、“五聯(lián)”、“中（種）痘”、“炭疽”、“小兒麻痹”等的預(yù)防接種任務(wù)，部分公社還建立了預(yù)防接種卡片登記制度。［7］同時(shí)，深澤縣各公社衛(wèi)生院和大隊(duì)合作醫(yī)療站還按上級(jí)要求指定了1名專司防疫的赤腳醫(yī)生，形成較嚴(yán)密的防疫網(wǎng)絡(luò)。除接種疫苗外，廣大赤腳醫(yī)生還在流行病季節(jié)到來(lái)之前，把板藍(lán)根、金銀花等中藥材免費(fèi)分發(fā)到戶，或用大鍋煮好后送到學(xué)校、田間地頭，以預(yù)防流感、肝炎等傳染病，取得了良好效果。
以上數(shù)字雖然中間有反彈現(xiàn)象，但仍可看出常見(jiàn)病的發(fā)病率在不斷下降，腸炎、流腦、百日咳等大部分疾病得到有效控制，與發(fā)病率最高年份相比分別下降為原來(lái)的37%、43%和02%，乙腦、菌痢、肝炎、流感的發(fā)病率也大幅下降。此外，1979年，全縣無(wú)一例麻疹和小兒麻痹癥患兒。同期農(nóng)藥中毒、食物中毒、中暑等現(xiàn)象也明顯減少。
最后，婦幼保健工作普遍開展，使產(chǎn)婦和新生兒的發(fā)病率、死亡率大為降低。集體化時(shí)期，婦幼保健的重點(diǎn)是推廣新法接生。經(jīng)過(guò)幾年的努力到1976年，深澤縣有“女赤腳醫(yī)生149人，會(huì)接生114人，新法接生員16人，無(wú)接生員大隊(duì)減少到2個(gè)，新法接生率提高為94%。新生兒破傷風(fēng)發(fā)病10人，占總數(shù)的3.47‰。產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱1人，發(fā)病率0.35‰”。［8］1979年，新法接生率達(dá)到100%，全縣沒(méi)有發(fā)生“四六風(fēng)”和產(chǎn)褥熱，無(wú)產(chǎn)婦死亡；新生兒死亡率降至9.5‰。同時(shí)，兒童保健和托幼工作也相應(yīng)發(fā)展，1979年，全縣已有94個(gè)大隊(duì)辦起了托幼組織，入托人數(shù)6785人，入托率為36%。［9］
由于缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，在取得上述成效的同時(shí)，合作醫(yī)療制度運(yùn)行中也難免出現(xiàn)部分基層干部和赤腳醫(yī)生玩忽職守、營(yíng)私舞弊等行為。有的大隊(duì)干部不重視合作醫(yī)療工作，導(dǎo)致籌資不力、賬目不清以及挪用資金、貪污盜竊等現(xiàn)象。20世紀(jì)70年代后，赤腳醫(yī)生選拔任用中出現(xiàn)了嚴(yán)重的任人唯親現(xiàn)象。裙帶關(guān)系的盛行導(dǎo)致部分赤腳醫(yī)生因技術(shù)過(guò)低、優(yōu)親厚友、不堅(jiān)守崗位而引起群眾不滿。有順口溜云：“赤腳醫(yī)生不赤腳，手拿針頭到處跑，小病不愿看，大病看不了，有病干著急，經(jīng)常找不到。”［10］
然而，瑕不掩瑜，由于集體化時(shí)期的合作醫(yī)療制度始終定位于解決農(nóng)民看病難、看不起病的問(wèn)題，在國(guó)力不及的客觀條件下，通過(guò)發(fā)揮集體經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員“在地化”培訓(xùn)以及堅(jiān)持“預(yù)防為主”等方式，讓有史以來(lái)人數(shù)最多的農(nóng)民有了制度化的健康保障，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。群眾贊曰：“合作醫(yī)療就是好，眾人拾柴火焰高。赤腳醫(yī)生好，走上門來(lái)送醫(yī)藥，何時(shí)有病何時(shí)到，又治病，又采藥，少花錢，病能好，貧下中農(nóng)養(yǎng)得起，革命生產(chǎn)雙飛躍。社會(huì)主義好，全靠黨領(lǐng)導(dǎo)。”［11］20世紀(jì)80年代初，世界銀行組織和世界衛(wèi)生組織曾派專家組來(lái)我國(guó)考察農(nóng)村衛(wèi)生，認(rèn)為“中國(guó)在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國(guó)家的需要”，并贊譽(yù)中國(guó)“在落后國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平上達(dá)到了先進(jìn)國(guó)家的衛(wèi)生水平”，取得了“低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就”。［12］
【二】
即使站在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天回望整個(gè)共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生史，集體化時(shí)期合作醫(yī)療制度的成就依然是其制高點(diǎn)。以人均壽命為例，1965~1980年，中國(guó)的人均期望壽命從60歲增加到68歲多。1980～1998年間，人均壽命僅增加2歲，而1980年時(shí)人均壽命基數(shù)比中國(guó)內(nèi)地高的香港特別行政區(qū)、澳大利亞、日本、新西蘭和新加坡增加了4～6歲；與中國(guó)基數(shù)相同的斯里蘭卡增加了5歲。在傳統(tǒng)病和地方病的防治方面，在建國(guó)頭30年，雖然資源比較匱乏，結(jié)核病的發(fā)病率下降了60％～70％；后20年的發(fā)病率不僅沒(méi)有下降，反而有上升的趨勢(shì)。在地方病方面，20世紀(jì)五六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來(lái)。［13］“文革”期間，國(guó)家在醫(yī)療方面的花費(fèi)只相當(dāng)于GDP的3%，遠(yuǎn)低于世界平均水平，但占全國(guó)人口80%的農(nóng)民卻大部分得到了基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療制度的成效不言自明。
那么，究竟是什么原因使得集體化時(shí)期合作醫(yī)療制度在“一窮二白”的條件下創(chuàng)造出如此輝煌的成就呢？首先，合作醫(yī)療制度的普及得益于國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視和國(guó)家力量在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的強(qiáng)制介入。作為消滅社會(huì)“三大差別”的措施之一，1965年至20世紀(jì)70年代末，“六·二六”指示一直是確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展的“尚方寶劍”，使合作醫(yī)療制度在“文革”期間得到迅速發(fā)展，并順利實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源由城市到農(nóng)村的重大轉(zhuǎn)移。1965～1971年，培訓(xùn)農(nóng)村半農(nóng)半醫(yī)和下放城市醫(yī)務(wù)人員工作相繼完成，農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍得到空前壯大，“缺醫(yī)”問(wèn)題基本解決。為強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的中樞——公社衛(wèi)生院，加強(qiáng)大隊(duì)合作醫(yī)療站的組織管理和技術(shù)指導(dǎo)，1971年衛(wèi)生部提出公社級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)辦和社辦國(guó)助兩種形式，即農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生院（1972年改稱縣分院）和公社衛(wèi)生所（1972年改稱公社衛(wèi)生院）的國(guó)家工作人員，包括貫徹“六·二六”指示以來(lái)從縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下放的國(guó)家工作人員、國(guó)家分配的畢業(yè)生一律由國(guó)家包工資，吃商品糧。農(nóng)村衛(wèi)生院（所）的非國(guó)家人員的工資，國(guó)家給予50%～60%補(bǔ)助，其余由業(yè)務(wù)收入補(bǔ)足，吃公社集體糧，并于1972年開始實(shí)行。［14］
人員報(bào)酬問(wèn)題解決后，當(dāng)年縣分院和公社衛(wèi)生院的裝備問(wèn)題即正式納入建設(shè)軌道。至1974年，河北省就已裝備1800個(gè)縣分院和公社衛(wèi)生院，占全省總數(shù)的48%。［15］1975年，為紀(jì)念“六·二六”指示發(fā)出10周年，河北省財(cái)政局、衛(wèi)生局提出“把大量的人力、物力、財(cái)力用于農(nóng)村衛(wèi)生工作建設(shè)，堅(jiān)定不移地把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去。重點(diǎn)裝備公社衛(wèi)生院和縣防疫站、婦幼保健站等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的要求。次年，全省公社衛(wèi)生院裝備數(shù)已達(dá)81%強(qiáng)。［16］在國(guó)家強(qiáng)有力的支持下，1966～1976年，石家莊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加了60%，全區(qū)共有4000多張病床，農(nóng)村占80%。國(guó)家用于衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)逐年增加，1976年比1965年增長(zhǎng)近兩倍，其中70%以上用在了農(nóng)村。［17］1977年，深澤縣被列入全省重點(diǎn)裝備的34個(gè)縣之一。1979年，石家莊地區(qū)分批裝備了全區(qū)的縣醫(yī)院，撥給每個(gè)縣醫(yī)院經(jīng)費(fèi)5萬(wàn)元，用于被服、醫(yī)療器械裝備和房屋修繕。［18］
正是由于國(guó)家的大力支持，才使縣、社兩級(jí)醫(yī)院尤其是公社衛(wèi)生院免去后顧之憂，在合作醫(yī)療管理、赤腳醫(yī)生培訓(xùn)中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。以培訓(xùn)赤腳醫(yī)生為例，當(dāng)年的馬里分院合作醫(yī)療總站負(fù)責(zé)人如是說(shuō)：
一是響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，再一個(gè)就是國(guó)家發(fā)工資，收入有保障，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)顧慮，就能把來(lái)這兒實(shí)習(xí)的赤腳醫(yī)生們毫無(wú)保留地教會(huì)，他們技術(shù)提高了，反過(guò)來(lái)顯著你這個(gè)醫(yī)生也不錯(cuò)，他有了疑難病還是會(huì)繼續(xù)來(lái)找你。這樣社會(huì)效益也有，經(jīng)濟(jì)效益也有。
1975年前還實(shí)行過(guò)赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生院醫(yī)生換崗，就是赤腳醫(yī)生抽調(diào)到衛(wèi)生院增加實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生院醫(yī)生到大隊(duì)衛(wèi)生室指導(dǎo)工作，為期半年。這是上頭的任務(wù)。但是全公社有11個(gè)村沒(méi)輪完就結(jié)束了。這樣做確實(shí)提高了赤腳醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。比較受益的是趙莊、東北馬，大興、前馬里等大隊(duì)的赤腳醫(yī)生。他們回去后平常復(fù)雜一些的內(nèi)科病都能看，冠心病、老慢氣（老年慢性氣管炎）、慢性胃病這些都跟衛(wèi)生院抗衡勁不小。這樣做對(duì)下邊有好處，對(duì)老百姓有好處。但如果考慮經(jīng)濟(jì)效益的話，就不合適了。赤腳醫(yī)生技術(shù)提高后，衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)量出現(xiàn)了下降。為什么現(xiàn)在就有點(diǎn)封閉的意思呢？比如縣醫(yī)院，我們?nèi)W(xué)習(xí)B超技術(shù)人家就不讓學(xué)。現(xiàn)在如果村里的醫(yī)生到我這兒來(lái)學(xué)，就只能在病房里呆著，別的地方不讓去。因?yàn)槟銓W(xué)了我就沒(méi)病人了，所以現(xiàn)在就是有點(diǎn)技術(shù)上的保守，都教會(huì)了別人自己就沒(méi)法開業(yè)了。
其次，集體化時(shí)期“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的人民公社體制為合作醫(yī)療制度的施行提供了必要的物質(zhì)保證。深澤縣大部分大隊(duì)合作醫(yī)療資金都是生產(chǎn)隊(duì)和個(gè)人兩級(jí)籌款，少數(shù)為大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)、個(gè)人三級(jí)籌款。生產(chǎn)隊(duì)作為農(nóng)村最基本的生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)核算單位，確保了生產(chǎn)隊(duì)和社員個(gè)人兩級(jí)合作醫(yī)療資金的到位。而當(dāng)時(shí)的公社和生產(chǎn)大隊(duì)除少數(shù)有副業(yè)收入，可以對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行財(cái)力支持外，大多只起到領(lǐng)導(dǎo)和管理合作醫(yī)療的作用。故合作醫(yī)療實(shí)際是與生產(chǎn)隊(duì)集體經(jīng)濟(jì)相輔相成的。合作醫(yī)療制度解體與生產(chǎn)隊(duì)解散同步而非與生產(chǎn)大隊(duì)和公社解散同步也證明了這一點(diǎn)。根據(jù)筆者在深澤縣的調(diào)查，社辦合作醫(yī)療體系坍塌首先源自于1979年部分生產(chǎn)隊(duì)解體，大隊(duì)籌集不到資金，無(wú)法上交公社。1980年，生產(chǎn)隊(duì)全部解散，社辦合作醫(yī)療僅靠往年結(jié)余勉強(qiáng)支撐。“1981年底，全縣有96%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，農(nóng)村行政組織不再直接管理農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。”［19］醫(yī)療衛(wèi)生工作也因之受到影響，辦合作醫(yī)療的大隊(duì)數(shù)急劇下降，1982年3月，“堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療制度的有6個(gè)大隊(duì)，占全縣大隊(duì)總數(shù)的48%”。［20］
生產(chǎn)隊(duì)存在與否還直接決定著合作醫(yī)療制度的主要執(zhí)行者——赤腳醫(yī)生的去留。集體化時(shí)期，赤腳醫(yī)生報(bào)酬實(shí)行單一工分制，年終赤腳醫(yī)生工分由其所在的生產(chǎn)隊(duì)根據(jù)當(dāng)年收成分配糧食、折合現(xiàn)金。生產(chǎn)隊(duì)解散后，土地承包到戶，赤腳醫(yī)生待遇問(wèn)題無(wú)法解決，導(dǎo)致了隊(duì)伍的渙散。1982年春，深澤縣即有48個(gè)大隊(duì)衛(wèi)生室停辦，再次出現(xiàn)缺醫(yī)少藥、看病吃藥難的情況，預(yù)防工作更是沒(méi)有人管。［20］盡管縣衛(wèi)生局組織力量對(duì)大隊(duì)衛(wèi)生組織進(jìn)行整頓，但收效甚微，實(shí)行合作醫(yī)療的大隊(duì)只增加了3個(gè)，還有14個(gè)大隊(duì)仍然無(wú)醫(yī)無(wú)藥。1982～1984年底，全縣赤腳醫(yī)生總數(shù)由510人下降為329人。［21］關(guān)于合作醫(yī)療解體的根本原因，與學(xué)者、官員的多方分析求證不同，其親歷者們用樸素的語(yǔ)言一語(yǔ)道破了“天機(jī)”：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒(méi)錢了，關(guān)鍵是體制變了。一分地，一散隊(duì)，什么都?xì)w自己了，沒(méi)有工分了，那會(huì)兒（政策）青黃不接，誰(shuí)也不知道以后怎么辦。衛(wèi)生室都搬到自己家成個(gè)人的了，還怎么搞合作醫(yī)療？”
而合作醫(yī)療制度一直延續(xù)下來(lái)的地區(qū)大都是改革開放后集體經(jīng)濟(jì)依然保留且發(fā)展較好的地區(qū)。如廣州市石牌村的“合作醫(yī)療制度一直延續(xù)到了現(xiàn)在。由于合作醫(yī)療制度與村的集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力聯(lián)系在一起，伴隨著村集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，合作醫(yī)療制度得到了進(jìn)一步的發(fā)展與完善，因此，參與的人數(shù)也逐年增多。1985年，全村參加合作醫(yī)療的人數(shù)有4746人，1994年為6088人，1999年則達(dá)到了6984人”。［22］
【三】
“文革”對(duì)合作醫(yī)療制度的影響也是學(xué)者們普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。“文革”時(shí)期的泛政治化席卷了社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生也不例外。毛澤東倡導(dǎo)合作醫(yī)療時(shí)正值“文革”高潮，舉辦合作醫(yī)療被稱為“衛(wèi)生革命”，而且，辦不辦合作醫(yī)療亦被上升為“執(zhí)行不執(zhí)行毛主席革命路線”的政治問(wèn)題。故原本群眾自發(fā)自愿的合作醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袧撛趶?qiáng)制性的政治任務(wù)，自上而下逐級(jí)下壓，導(dǎo)致了廣為學(xué)者詬病的“一刀切”現(xiàn)象。不可否認(rèn)，國(guó)家運(yùn)用政治力量強(qiáng)制推行合作醫(yī)療制度的確有“一刀切”之嫌，但此“一刀切”主要體現(xiàn)在必須辦合作醫(yī)療，且必須是“合醫(yī)合防合藥”的樂(lè)園模式，意即必須解決農(nóng)民看病難、看不起病的問(wèn)題。但具體到實(shí)際操作過(guò)程中，籌資方式、報(bào)銷比例等卻是依據(jù)各社、隊(duì)的不同情況自己掌握，故不能因“一刀切”就將其全盤否定。可以說(shuō)，在當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，正是借助“衛(wèi)生革命”這種特殊方式和毛澤東的個(gè)人影響，才使合作醫(yī)療備受重視，各項(xiàng)政策上通下達(dá)，一直貫徹到最基層。關(guān)于這一點(diǎn)，赤腳醫(yī)生王振莊如是說(shuō)：“那時(shí)就是講全心全意為社員們服務(wù)，縣醫(yī)院的批斗會(huì)和全縣的斗私批修、右傾翻案風(fēng)等對(duì)全縣的醫(yī)療衛(wèi)生工作沒(méi)多大影響，反而是促進(jìn)了衛(wèi)生工作的發(fā)展，主要是從政治方面促進(jìn)了。那時(shí)候就是講政治，一切從政治出發(fā)，一切圍著政治做，把什么都當(dāng)成政治任務(wù)去完成，就是政治統(tǒng)帥一切。說(shuō)實(shí)在的，到現(xiàn)在我還是說(shuō)，毛澤東時(shí)代人們的思想單純，上邊有什么指示，我們就把它變成實(shí)際行動(dòng)，不打折扣，就是完全、徹底為人民服務(wù)，完全按照主席的指示去做。”而合作醫(yī)療的普及形成了這樣的社會(huì)心理：“實(shí)行合作醫(yī)療是毛主席對(duì)咱貧下中農(nóng)的關(guān)懷和照顧，有了合作醫(yī)療，治病就有了保障，合作醫(yī)療是救命的制度”，［23］故能充分調(diào)動(dòng)蘊(yùn)藏在民間的巨大潛能，有效彌補(bǔ)了國(guó)力不足。
另一方面，當(dāng)時(shí)絕大多數(shù)赤腳醫(yī)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，除鄉(xiāng)村文化網(wǎng)絡(luò)的制約外，“文革”期間大學(xué)毛澤東思想的影響也絕對(duì)不可小視。以下是深澤縣原馬里分院合作醫(yī)療總站負(fù)責(zé)人李造圈的日記摘錄（括號(hào)內(nèi)為筆者修正補(bǔ)充）：
即使我們的工作得到了極其偉大的成績(jī)，也沒(méi)有任何值得驕傲自大的理由。虛心使人進(jìn)步，驕傲使人落后，我們應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)記住這個(gè)真理。——毛澤東
今天，我讀過(guò)了毛主席的這條最高指示，頭腦（中）浮現(xiàn)出很多的自己不付（符）合主席（要求）的事情和思想方法。
現(xiàn)在由于我們的衛(wèi)生（工作）開展起來(lái)了，一個(gè)月來(lái)基本是平板而過(guò)的。但我總覺(jué)得自己事情少了，一個(gè)月來(lái)沒(méi)問(wèn)題是成績(jī)了。因而在各個(gè)角落里浮出驕傲的情緒。對(duì)群眾是離遠(yuǎn)了，為什么呢？是不是只給病人看病、探視幾個(gè)病人，算是和群眾打成一片呢？不算，一萬(wàn)個(gè)不算。這樣群眾就不支持我們，我們也無(wú)法去解決群眾所出現(xiàn)的問(wèn)題。下去走一走、看一看，參加活生生的階級(jí)斗爭(zhēng)、參（加）轟轟烈烈的生產(chǎn)革命，在群眾中吸收養(yǎng)分，在主席著作中找取靈魂，放下我們（因字跡無(wú)法辨認(rèn)空缺5個(gè)字，），扛起革命的紅旗前進(jìn)。（1969年3月31日午）
這個(gè)筆記本記錄了1968年3月27日至1970年3月1日期間該赤腳醫(yī)生學(xué)習(xí)毛澤東指示的內(nèi)容及心得體會(huì)，從中我們可以看到，他的確是在以毛澤東思想為鏡，比照自己的思想、行為，以提高自己的思想境界，改進(jìn)工作方法。在筆者對(duì)赤腳醫(yī)生所做的大量訪談中，“全心全意為人民服務(wù)”、“一不怕苦、二不怕死”、“發(fā)揚(yáng)革命的人道主義精神”等頗具時(shí)代特色的話語(yǔ)出現(xiàn)頻率之高，以及“那時(shí)人們思想單純，不像現(xiàn)在……”等慨嘆流露出的對(duì)毛澤東時(shí)代的懷念與對(duì)現(xiàn)狀的無(wú)奈，說(shuō)明毛澤東思想已經(jīng)在一定程度上內(nèi)化為他們自己的行為規(guī)范和道德標(biāo)準(zhǔn)。正是這樣的赤腳醫(yī)生大量存在，合作醫(yī)療制度才能夠在國(guó)家沒(méi)有或很少直接經(jīng)濟(jì)投入的情況下得以推行，農(nóng)民的健康也才能夠在物質(zhì)條件極度貧乏的條件下得以保障。
此外，我們還必須看到“文革”運(yùn)動(dòng)的城鄉(xiāng)差別。“文革”期間，中共中央明確規(guī)定“農(nóng)民不要進(jìn)城串聯(lián)”。“縣、人民公社、生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)等單位，要普遍地舉辦毛澤東思想學(xué)習(xí)班。廣大社員、干部和民兵都要參加學(xué)習(xí)。”那么，“六·二六”指示自然應(yīng)該包括在學(xué)習(xí)范圍之內(nèi)，這在穩(wěn)定農(nóng)民思想的同時(shí)，也使農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作受到重視和加強(qiáng)。“抓革命、促生產(chǎn)”，“要學(xué)大寨經(jīng)驗(yàn)”，“農(nóng)村人民公社現(xiàn)有的三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)的制度、關(guān)于自留地的制度，一般不要變動(dòng)，也不要搞捐獻(xiàn)”，“生產(chǎn)隊(duì)一般不搞奪權(quán)”等指示，為合作醫(yī)療制度的發(fā)展提供了必要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和相對(duì)穩(wěn)定的政治環(huán)境。［24］另外，“文革”期間通過(guò)“開展革命大批判”，批判“城市老爺衛(wèi)生部”、批判“重城市、輕農(nóng)村”、“下鄉(xiāng)吃虧論”等思想，也使農(nóng)村衛(wèi)生工作得到了加強(qiáng)。
所以，關(guān)于“文革”對(duì)合作醫(yī)療的影響，筆者比較贊同這樣的觀點(diǎn)：“‘文革’也是有功有過(guò)，就農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)生下鄉(xiāng)、辦合作醫(yī)療這都是‘文革’中發(fā)展起來(lái)的。現(xiàn)在為什么又恢復(fù)合作醫(yī)療呢？肯定是這個(gè)合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村來(lái)說(shuō)就是有益，所以要恢復(fù)。現(xiàn)在城市醫(yī)生下鄉(xiāng)也恢復(fù)了，主要是因?yàn)檫M(jìn)主治醫(yī)師職稱，在農(nóng)村待不了一年根本進(jìn)不了。但現(xiàn)在的下鄉(xiāng)就是掛個(gè)牌，到時(shí)候蓋個(gè)章證明一下，其實(shí)人根本就不來(lái)。‘文革’那時(shí)候是必須來(lái)，想不來(lái)根本辦不到，因?yàn)椴粊?lái)就等于抵抗毛主席的路線，反對(duì)毛主席，誰(shuí)敢不來(lái)？”
綜上所述，集體化時(shí)期的合作醫(yī)療制度之所以能取得舉世矚目的成就，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視、國(guó)家的政策傾向以及“文革”的推動(dòng)缺一不可，而且必須以集體經(jīng)濟(jì)為依托。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，最初的農(nóng)業(yè)合作化使合作醫(yī)療成為可能；“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”的人民公社體制使其鞏固發(fā)展；而生產(chǎn)隊(duì)解散則無(wú)異于釜底抽薪。歸根結(jié)底，集體化時(shí)期的合作醫(yī)療制度是在國(guó)家搭建起來(lái)的集體化舞臺(tái)上，由農(nóng)民創(chuàng)意出演，由國(guó)家統(tǒng)一指揮的一幕參與人數(shù)眾多、場(chǎng)面極為宏大的歷史劇。劇終的根本原因，是由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革拆掉了演出賴以進(jìn)行的歷史舞臺(tái)，破舊而無(wú)立新，結(jié)果使合作醫(yī)療制度失去了最后的憑借，皮之不存，毛將焉附？
［參引文獻(xiàn)］
［1］曹普：《改革開放前中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《中共黨史資料》2006年第3期。
［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部：《全國(guó)半農(nóng)（工）半醫(yī)培養(yǎng)工作座談會(huì)紀(jì)要（1966年3月）》，石家莊市檔案館49－1－204。
［3］《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》，《人民日?qǐng)?bào)》1968年12月5日。
［4］《石家莊地區(qū)一九七六年第一季度合作醫(yī)療基本情況統(tǒng)計(jì)表1（1976年4月30日）》，石家莊市檔案館49－1－343。
［5］楊淑欣：《以階級(jí)斗爭(zhēng)為綱深入批鄧，反擊右傾翻案風(fēng)，推動(dòng)衛(wèi)生革命的深入發(fā)展（1975年）》，深澤縣檔案館16－1－11。
［6］《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法規(guī)匯編（1978～1980）》，法律出版社1982年版，第140頁(yè)。
［7］深澤縣革命委員會(huì)衛(wèi)生局：《深澤縣愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)情況的匯報(bào)（1973年9月9日）》，深澤縣檔案館16－1－24。
［8］深澤縣革命委員會(huì)：《關(guān)于加強(qiáng)婦幼保健工作的通知（1977年1月31日）》，深澤縣檔案館2－2－357。
［9］深澤縣衛(wèi)生局：《1979年工作總結(jié)（1980年1月3日）》，石家莊市檔案館49－1－390。
［10］深澤縣革命委員會(huì)文教局、石家莊地區(qū)革命委員會(huì)文教衛(wèi)生辦公室：《關(guān)于趙八公社文教衛(wèi)生戰(zhàn)線政策方面存在若干問(wèn)題的調(diào)查報(bào)告（1978年3月24日）》，石家莊市檔案館49－1－376。
［11］深澤縣革命委員會(huì)衛(wèi)生局：《1974年工作總結(jié)（1975年1月）》，深澤縣檔案館16－1－10。
［12］轉(zhuǎn)引自蔡仁華《中國(guó)醫(yī)療保障制度改革實(shí)用全書》，中國(guó)人事出版社1998年版，第346頁(yè)。
［13］王紹光：《人民的健康也是硬道理》，《讀書》2003年第7期。
［14］河北省石家莊地區(qū)革命委員會(huì)衛(wèi)生局、財(cái)政局：《關(guān)于縣以上醫(yī)院和縣以下農(nóng)村衛(wèi)生院（所）工資補(bǔ)助辦法的通知（1972年5月20日）》，石家莊市檔案館49－1－236。
［15］河北省革命委員會(huì)衛(wèi)生局、商業(yè)局：《關(guān)于下達(dá)一九七五年農(nóng)村公社衛(wèi)生院重點(diǎn)裝備計(jì)劃的通知說(shuō)明（1975年4月1 7日）》，石家莊市檔案館49－1－283。
［16］河北省革命委員會(huì)衛(wèi)生局：《關(guān)于一九七七年農(nóng)村重點(diǎn)裝備計(jì)劃分配通知說(shuō)明》，石家莊市檔案館49－1－353。
［17］《馬化民同志在石家莊地區(qū)衛(wèi)生革命經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議上的講話（1976年5月19日）》，深澤縣檔案館2－1－345。
［18］河北省石家莊地區(qū)行政公署財(cái)政局、衛(wèi)生局：《關(guān)于下達(dá)一九七九年縣醫(yī)院、婦幼專款經(jīng)費(fèi)的通知（1979年5月15日）》，石家莊市檔案館49－1－383。
［19］《中國(guó)共產(chǎn)黨河北省深澤縣組織史資料1925～1987》，河北人民出版社1991年版，第179頁(yè)。
［20］深澤縣人民政府：《轉(zhuǎn)發(fā)縣衛(wèi)生局關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生組織情況和整頓意見(jiàn)的報(bào)告（1982年3月3日）》，深澤縣檔案館2－2－473。
［21］深澤縣衛(wèi)生局：《一九八四年衛(wèi)生基本情況年報(bào)綜合表（續(xù)二）》，石家莊市檔案館49－1－486。
［22］鄭孟煊主編《城市化中的石牌村》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2006年版，第145頁(yè)。
［23］深澤縣革命委員會(huì)：《關(guān)于鞏固建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度的通知（1969年6月24日）》，深澤縣檔案館3－1－41。
［24］中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)：《關(guān)于今冬明春農(nóng)村文化大革命的指示（1967年12月4日）》，石家莊市檔案館49－1－212。
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