最近一星期，一系列醫療系統的腐敗大案進入大家眼簾：年內155名公立醫院院長、書記被查，數量是往年同期的2倍。幾天之后，新聞更新，落馬院長已達168名。
還有更觸目驚心的：醫藥公司進價1500萬元的大型放療設備，賣給公立醫院時竟然向院長行賄“回扣”1600萬元！廣東省三家藥企被指虛構支出40億元，真實的支出用途是“公關”……
受醫療行業反腐的影響，近期擬舉辦的多個醫學學術會議取消或無限期推遲，被指與醫藥公司借助會議進行不正當利益輸送有關。一些省區流出文件通知，要求醫務人員限期上交從醫藥企業處獲得的“講課費”等不當利益輸送。多家知名醫藥企業據傳被查，多家醫藥公司解散工作群、歇業，躲避“史上最強”醫藥反腐風暴……
醫療腐敗直接奪走的是老百姓的“救命錢”，自然引發全社會關注和義憤填膺。為什么近期會爆出如此之多的醫藥腐敗案件？甚至有人認為，這說明過去一段時間的醫改乃至行業反腐是“南轅北轍”——事實恰恰相反。
醫療醫藥腐敗的隱蔽性
在企業會計制度中，企業銷售商品和材料、提供勞務過程中發生的各種費用被稱為“銷售費用”。醫藥公司的銷售費用包含了企業為推廣產品和服務花費的各項費用，虛假調研、虛高宣傳、贊助會議、藥品回扣等也可能囊括其中，是偵破腐敗犯罪的重要線索。
上市醫藥企業的會計制度較為透明。2022年，A股共有486家醫藥生物上市企業在列，有39家藥企的銷售費用率（銷售費用占營業收入的比例）超過50%，銷售費用超10億元的A股生物醫藥類企業有90家。一些老牌醫藥類上市企業由于銷售費用率過高，遭到了證交所的關注。
上市企業受到各方面監督較嚴格，出現腐敗問題的風險遠低于某些地方性醫藥企業及醫藥流通環節的“皮包公司”。但是，長期以來，各醫藥企業顯而易見的高額“銷售費用”并沒有遭到有效的制止。
因為歷史原因，我國醫療機構長期以來存在趨利性傾向。即病人在醫院“消費”越多的藥品、耗材、診療服務，醫院就越容易獲取經濟利益。在長期的趨利性中，醫院上下的激勵制度發生了扭曲，鼓勵醫務人員增加“營業流水”。
2008年以來的新醫改，強調醫療衛生事業回歸公益。2017年，全國范圍內取消了公立醫院藥品銷售加成，即要求公立醫院售賣藥品時“原價進，原價出”，斬斷醫院從藥品銷售中獲利。2019年起，全國范圍內逐步取消耗材加成。同期，醫保支付改革通過診斷相關付費等措施，加強診療規范程度，減少中高年資醫務人員通過手中的自由裁量權調節收入。大家印象深刻的藥品集中帶量采購的“靈魂砍價”，也是降低了醫藥企業的利益空間，讓醫藥購銷腐敗“有心無力”。
但由于長期以來的積弊，醫療醫藥腐敗仍有存在土壤，并且表現的愈發隱蔽。以藥品為例，雖然“零加成”改革之后，醫院明面上不再從藥品中獲利，可是一些未經“靈魂砍價”的藥品價格仍有虛高。
在藥品價格虛高的前提下，經營這些藥品的公司為了獲利，向醫院輸送“二次議價”折扣，讓“零加成”改革后的醫院仍然可以通過售賣藥品獲利。同時，醫藥公司仍有向醫務人員行賄的動機，醫務人員仍能繼續發揮“自由裁量”從中獲利。
醫藥行業銷售費用居所有行業之首（東方財富Choice）
在此基礎上，除了傳統的“回扣”、紅包等行賄手段，近年來醫藥腐敗的方式可謂花樣翻新。
比如說，醫生在醫療團隊里的授權取決于技術職稱，而技術職稱與科研成果掛鉤。醫藥公司便為醫務人員提供各種“科研項目”，以科研經費的形式進行“雅賄”，“科研成果”又可以為自家產品背書，雙方成了“互惠互利”。
再比如說，醫藥公司組織各種“學術講座”、“學術活動”，通過“講課費”、“勞務費”、“差旅招待”、“海外學術活動邀請”等方式向醫務人員輸送利益。有些“專家”因此成為了“會議家”、學術會議上的“麥霸”。
志向低的，勤趕場子賺車馬費；志向大的，通過會議結交朋友、網羅資源。畢竟有些時候學術資源和學術成果鑒定主要靠“排排坐分果果”，專家要為自己及徒子徒孫們獲得長久的學術話語權“卡位”。有了話語權，就有了一切。
如果說大型學術活動是“雅賄”重災區，廠商對學術組織換屆的影響就可以類比美國大選。廠商“投資”學術組織的負責人、主要成員，把自家產品寫入技術規范，產品攻城掠地自然是攻無不克……
筆者在過去的文章中反復強調，大家一提到醫藥腐敗就想到醫生回扣。事實上，醫生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐敗環節出現在利益集中的關鍵點，168名落馬院長只是冰山一角。
亂象叢生，群魔亂舞
以大家關注的藥品腐敗問題為例。一個藥品要想進入公立醫院，需要經過以下流程：
省級招標平臺集中采購。在這一過程中，涉及的政府機關、招標專家，都有可能成為“糖衣炮彈”的進攻對象。
藥品在省級招標平臺中標，只是獲得了進入當地公立醫院的許可。藥品能否在醫院“進門”，還有以下“門道”——
·醫院臨床科室科主任向醫院提出用藥申請：“因臨床需要，購買某某藥品”。
·醫院藥劑科對用藥申請，進行復核批準。
·分管副院長進行審核。
·由臨床、藥劑等多位高年資專家組成的醫院藥事委員會對擬購藥品進行討論并通過。
·藥品采購進入醫院，各科室開始用藥……
·而一些用量較低的小品種藥品，可以繞過省級招標平臺，直接由臨床科室負責人提出由于某個特殊的臨床需要進行采購。
顯然，以上各環節均存在腐敗風險隱患，甚至這個風險鏈條還可以進一步延長。醫生每個月開了幾盒藥事關回扣發放，于是擁有“統方”權力的藥劑科、信息科等部門相關崗位也成為了圍獵對象。
這些情況，管理部門和醫院不是不知道，一些醫院也煞有介事地搞“預防腐敗”，用文件執行文件。醫院紀委的負責同志手中掌握了許多舉報信是吧？這都是腐敗線索。醫藥公司要想跟醫院結清賬款，紀委同志要查清這筆貨款沒有腐敗風險，在審批單上蓋上“無腐敗問題鑒定完畢專用章”，醫藥公司才能跟醫院結賬。
紀委的同志心想，“我一個政工干部，你有沒有腐敗我哪里摸得清？我三天兩頭叫檢察院來看看？蓋了這個章就要我背上連帶責任。拖著不蓋章，醫院工作出了紕漏又要拿我問責？我冤大頭啊！既然這樣，醫藥公司想蓋這個章就要花錢買，我不能白擔著風險……”
就這樣，醫院內部的監督鏈條全線失守，“燈下黑”的貪腐“窩案”土壤形成了。
自然而然，掌握這些利益的重要節點還需要“保護傘”，不然這個“位置”坐不上、坐不穩。在這樣的風氣下，醫院有良知的醫務人員尤其是中低階醫務人員想要自爆家丑，就面臨阻礙重重，只能隨波逐流。
請記住，當下醫院的管理制度建立在診療活動層級授權的結構下，醫務人員要想成長進步需要實踐，實踐必須獲得上級的授權，這導致醫院內部天然的難以進行“以下克讓”的內部監督。反而是上級可以通過績效考核、職場霸凌、道德綁架等手段，讓下級通過無私奉獻掩蓋體系內“跑冒滴漏”帶來的不經濟。
在這樣的制度安排下，行業風氣導致惡化醫療腐敗也在不斷蔓延：
原本只有能出門診、制定住院病人治療方案的高年資醫生有資格接收“回扣”。后來，沒有處方權但是有資格決定耗材使用的護士長，也能從耗材回扣中分潤。平常跟病人沒有直接接觸的檢驗科是個封閉的小圈子，缺少外部監督，各種高價試劑伴隨著病人的檢查化驗“全家桶”不斷壯大。有的試劑廠商為了培養市場，甚至弄出了“送設備賣耗材”的把戲，動輒投入價值數以百萬計的檢測儀器，為的是推銷“檢測設備專用的試劑”。
由于商業賄賂帶來了超額收益，一些高年資醫務人員故意把持專業技術，在某醫院、某科室當“藥霸”、“刀霸”，阻撓低年資醫務人員成長。這些行為摧殘著整個行業的未來，破壞了醫學新人的理想與信念。
更為嚴重的是，近年來反腐力度加大，一些冠冕堂皇的專家學者在海外尋找退路，為子女安排與祖國漸行漸遠的人生，他們自然而然接受了西方的價值觀與社會制度，羨慕西方的生活方式。一旦驚濤駭浪到來，這些專家學者難免為了避免大洋彼岸經營多年的田園將蕪，為了享受地球另一端的含飴弄孫之樂，利用自身的社會影響力，說些“對手已經不兇殘了，可以共存”之類。
步長制藥銷售費用結構（東方財富Choice）
反腐難題——舉證難
以上問題，出現在醫院所有物資與服務采購活動中。為什么不管呢？取證難。
所謂“大處方”、“大檢查”，只要病人有錢，愿意花錢買一個“更安心”的概率，并且這些醫療服務對病人來說收益為正，不會“越治越壞”，外界就很難判斷這些醫療服務是否合理，醫療現場對于外界的觀察者來說是白色的暗箱。
外界最有效的干預手段是什么呢？其實也很簡單，我不管你的診療活動是不是合理，我只關心有沒有跟這一活動有關的利益輸送。你可以把診療行為的合理性說得天花亂墜，只要你的銀行賬戶別出現什么“魔法奇跡”。
此前，由于缺乏偵察手段，辦案效率低，辦案人員只能有針對性的處置犯罪線索。甚至有的“專家學者”介紹“經驗”：接受調查的時候東拉西扯，說這些問題是行業普遍現象，他這個地位的人都有。
三拖兩拖，“保護傘”開始行動。畢竟結交“名醫”是寶貴的社會資源，“名醫”的社會活動能力強。“條子”、電話，蓋著公章煞有介事的“情況說明”紛紛到位，等到辦案人員不耐煩說“講你自己的事情”，就說明差不多要過關了。
最終，“名醫專家”多少上交些不法所得就能結案了，往后是洗心革面還是“拿了我的給我送回來，吃了我的給我吐出來”，大家猜猜看？這也導致相關的反腐活動帶有運動性的周期色彩，并且只能針對一些典型案例，有“定向爆破”之嫌。
長沙湘雅三醫院9名醫務人員聯名舉報科主任
“金稅”掄起千鈞棒
要解決這一多年困擾醫療衛生行業健康發展的痼疾，靠的是我國財稅體系對經濟活動的掌控力提升。本輪“反腐風暴”的基礎，是2023年1月在十省市上線、并將在全國推行的“金稅四期”工程。
金稅四期是2013年上線的金稅工程第三期的全新升級，對企業資金端、信息端的控制更為緊密。工程將“非稅業務”納入監控范圍，實現“涉稅業務”與“非稅業務”全面監管；同時建立與各部委、銀行、工商等信息通道，實現企業的信息共享與信息核查。金稅四期號稱能比企業總經理更清楚企業生產過程中的物料變化。
在“金稅四期”等一系列科技手段的支撐下，本輪“反腐風暴”掌握了醫藥企業進行不正當利益輸送的“底冊”。現階段一些正在進行反腐調查的醫療機構，辦案人員要求涉腐醫務人員限期把不當得利匯入廉政賬戶尋求“寬大處置”。由于辦案人員從企業處掌握了歷年的行賄證據，并通過腐敗嫌疑人及利益相關人的銀行賬戶相互驗證，得以高效準確的掌握案情，并分化出可挽救的對象及頑固不化的腐敗分子。
往年的反腐活動中，一些腐敗分子在集中帶量采購、控費活動的背景下，故意制造和夸大藥品、耗材、高值醫療器械供應不暢，以群眾正常就醫做威脅。一些“專家學者”做技術權威做久了，明明腐敗的“技術含量”比其他“老虎蒼蠅”差遠了，卻總是愛一本正經的給自己找理由、找借口，重新定義“腐敗”。然而，偵辦人員從各家商業企業那里掌握了相關利益輸送的確切數字，一切掙扎都毫無意義。
近期醫療醫藥行業爆出的眾多“老虎蒼蠅”，是我國不斷收緊打擊腐敗天羅地網的一部分。反腐活動捷報頻傳，說明了醫療衛生事業的廉潔生態不斷好轉，醫藥市場環境不斷改善。事實上，除了醫藥醫藥行業，同樣的反腐動作正在許多腐敗風險領域緊鑼密鼓的推進。
2019年國慶七十周年，網絡上的一些名人有心無意轉發這樣一則故事：知名醫生林巧稚1949年接到了出席開國大典的請柬，她卻在開國大典那天缺席，繼續前往協和醫院工作。似乎有人有心把林巧稚先生這位德高望眾的醫學家塑造成一位遠離新中國政治的朱耷模樣。
事實上，林巧稚先生很快就在1950年的“三反五反”斗爭中發現，她為之奮斗終生的醫學殿堂協和醫院存在大量的貪污、浪費罪行，并不是純粹于學術研究與治病救人的圣潔之地。她從運動中認識到社會革命是實現自身醫學夢想的重要基礎，從此熱心參加新中國的各項政治生活，積極響應黨和國家在醫療衛生事業的重要部署，成就了人民醫學家的一生。
空前的醫療衛生行業“反腐風暴”或許會讓一些知名醫學家露出令人不齒的一面，但它將會讓醫療衛生事業蒙塵的榮譽重放光彩。
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