為什么美國醫(yī)改也這么難？——美國醫(yī)改的前世今生

為什么美國醫(yī)改也這么難？——美國醫(yī)改的前世今生

李玲 北京大學經(jīng)濟學教授

美國總統(tǒng)奧巴馬上任以來，一直在為其醫(yī)改新政奔走呼號，最近幾個月來，關于醫(yī)改的報道和討論也充斥著美國各大媒體。

分析美國的醫(yī)改，對中國醫(yī)改有特殊的意義。中國的很多改革，無論是經(jīng)濟、社會還是文化領域改革，都或多或少跟在美國后面。很多官員和學者，都言必稱美國經(jīng)驗。然而，似乎只有醫(yī)療是個反例。美國的醫(yī)療體制給我們提供的教訓多于經(jīng)驗，我國新醫(yī)改的進程反而走在了美國前面。

美國醫(yī)療體制存在的問題，是其社會經(jīng)濟諸多方面的因素綜合導致的。既然我國很多改革都“以美為師”，那么美國醫(yī)療領域所出現(xiàn)的問題，也許也是我們必須提前進行思考，防患于未然的。

一、美國為什么要醫(yī)改？

美國的“看病難、看病貴”問題也同樣突出：

首先，美國的醫(yī)療體制是世界上最貴的一個，美國的衛(wèi)生總費用占其GDP的比重17%，每年的醫(yī)療花費已經(jīng)高達2萬億美元，遠遠高于世界其他國家，但是美國也是發(fā)達國家和大國中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家。美國目前還有5000萬人口沒有醫(yī)療保險，依然面對著滿意程度較低的醫(yī)療服務質量，和與高昂花費不相稱的醫(yī)療績效，也即醫(yī)療系統(tǒng)的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。

其次，美國的昂貴的醫(yī)療費用使得有商業(yè)保險或者享有老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險的患者也承擔不起，因為即使有保險，個人也還要支付一定的比例。正如我們前面文章中所分析的，有了保險之后，會推高醫(yī)療費用。隨著醫(yī)療費用的上升，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內容，增加自費項目，總之會使患者負擔更重。美國的媒體稱之為醫(yī)療費用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例，很多患者即使有保險，但在生命的最后時期，整天擔心保險公司會以各種理由拒付，更擔心很多醫(yī)療項目報銷不了而支付不起。

低效率問題主要體現(xiàn)于醫(yī)生和醫(yī)療機構層面。當前，美國的醫(yī)生花費了大量的時間和精力于應付醫(yī)療保險、醫(yī)療授權和醫(yī)療訴訟的事務。而現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，則傾向于讓醫(yī)生有激勵進行許多不必要的檢查和診療。

更為嚴峻的是，美國的醫(yī)療負擔已經(jīng)成為美國經(jīng)濟穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的掣肘。醫(yī)療是目前美國政府財政支出中最大的項目，高于教育和國防的支出，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險已經(jīng)成為美國財政最大的包袱，歷屆政府都為此頭疼。美國的醫(yī)療保險主要是雇主依法為雇員支付的，而這也成為美國企業(yè)的沉重負擔，并被認為是損害美國企業(yè)競爭力的元兇之一。其實在此次金融危機之前，福特、通用汽車等美國大企業(yè)就已經(jīng)因為醫(yī)療保險負擔而難以為繼。所以，奧巴馬呼吁美國的醫(yī)療體制再不改革，將拖垮整個美國；因此奧巴馬將醫(yī)療改革的目標定位為：為美國未來的持續(xù)發(fā)展建立全新的基礎，由此可見奧巴馬政府對于醫(yī)改的重視程度和對改革持有的戰(zhàn)略高度。

二、美國醫(yī)改要改什么？

建立全民醫(yī)療保障體系，是美國人的一個夢，尤其是美國民主黨近一個世紀以來的夢想，也是很多美國經(jīng)濟學家和衛(wèi)生學家所致力推動的。奧巴馬的上臺以及當前所面臨的嚴峻的經(jīng)濟危機，似乎給了美國一個極好的改革機會。

于是，奧巴馬推出了他的醫(yī)改方案，其宏偉目標同樣是兩個——“廣覆蓋”和“低成本”：為美國全民提供“可以負擔得起”的醫(yī)療保險——廣覆蓋，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫(yī)療內容，同時，通過信息化等手段控制美國整體醫(yī)療系統(tǒng)螺旋式上升的成本——低成本。奧巴馬指出，改革將要建立一個全新的醫(yī)療系統(tǒng)，為醫(yī)生提供良好的專業(yè)環(huán)境，并以最低的成本為所有美國人提供最好的醫(yī)療服務。這樣的系統(tǒng)能夠減輕企業(yè)壓力，釋放經(jīng)濟活力，創(chuàng)造就業(yè)崗位，增加實際工資，并在每年為美國經(jīng)濟帶來多達數(shù)百億美元的額外增長，讓醫(yī)療系統(tǒng)和整體經(jīng)濟更為強健。一些醫(yī)改的具體內容如：

** 政府應該嚴格管制商業(yè)保險公司的行為。應該規(guī)定保險公司不能“撇脂”，也就是必須接受所有申請者，而且不能根據(jù)申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費。而且應該防止保險公司縮小報銷的項目，規(guī)定保險公司必須提供聯(lián)邦政府所確定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；

** 聯(lián)邦政府應該提供補貼以幫助收入并不高的人購買保險，而對于低收入者，應該有窮人醫(yī)療保險的適合人群；

** 政府應該壓縮老人醫(yī)療保險支付給醫(yī)院和其他醫(yī)療服務提供者的巨額費用，應該進行支付方式改革，以按價值付費方式(pay for value)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務項目和服務數(shù)量付費方式等。

三、美國為什么不辦公立醫(yī)院體制？

我們前面四篇文章的分析得出：僅僅實現(xiàn)全民醫(yī)保只能解決一半問題，通過合適的醫(yī)療服務體系控制醫(yī)療成本才是長期更具挑戰(zhàn)的任務，而公立醫(yī)院作為合適的醫(yī)療服務體系的主力是現(xiàn)實的需要，也是歷史的選擇。那么，也許有人要問：為什么美國不做公立醫(yī)院體制呢？

確實有這樣的建議，是去年的諾貝爾經(jīng)濟學獎得主克魯格曼提出的。Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月號上發(fā)表了題為“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。文章分析認為，由于美國保險是主要是由私人保險機構提供，美國的醫(yī)療服務主要是由私人醫(yī)院提供，增加了成本但是沒有增加價值，美國的醫(yī)療體系缺乏效率，為什么市場機制的作用發(fā)揮的最淋漓盡致的體系反而被認為沒有效率呢？作者首先拿美國和加拿大、法國進行比較，說明公共醫(yī)療保險(public health insurance)比私人醫(yī)療保險更有效。統(tǒng)一的支付方(single payer)更容易控制醫(yī)療費用。作者接著拿美國國內的退伍軍人的醫(yī)療保障方式進行分析，說明政府直接提供醫(yī)療服務更能有效的控制醫(yī)療費用。

從分析的邏輯和證據(jù)來看，結論已經(jīng)非常明確了——分割的體系不如統(tǒng)一的體系，私人醫(yī)療保險不如政府醫(yī)療保險，政府醫(yī)療保險體制不如公立醫(yī)院體制。

這種說法如果在中國，估計會被扣上“缺乏經(jīng)濟學常識”的帽子。但是，克魯格曼畢竟是經(jīng)濟學諾獎得主，總不好說人家沒有經(jīng)濟學常識了吧。經(jīng)濟學是一門研究現(xiàn)實世界的學問，要以經(jīng)驗事實來說事，要靈活應用，不能把書本上學到的一些假設和概念當成圭臬。

但是，美國為什么沒有演化出公立醫(yī)院體系呢？克魯格曼提到的兩個重要原因，一是因為政府面臨很多利益集團，尤其是保險、制藥公司和醫(yī)師協(xié)會的左右；二是因為美國受自由市場意識形態(tài)的影響。下文將分析到，事實上，這兩個原因是美國醫(yī)改長期以來舉步維艱的源頭。除此之外，美國一直沒有建立公立醫(yī)院的機會。從歷史上看，首先建立公立醫(yī)院的蘇聯(lián)、英國等國家，是在革命或者世界大戰(zhàn)之后，百廢待興的基礎上建立起來的，公立醫(yī)院具有相當?shù)闹厮車倚蜗蠛腿嗣窬竦恼温毮堋?/p>

四、美國醫(yī)改為什么那么難？——美國醫(yī)改的前世今生

雖然美國的醫(yī)改似乎找準了一個極好的時機，但是，真正的推進還困難重重，爭論還在繼續(xù)，從6月至今，奧巴馬已經(jīng)在很多場合為其醫(yī)改新政游說和辯論。而爭論的焦點集中在兩個：1、這個龐大的醫(yī)改計劃所需的費用；2、這一計劃將建立一個政府運行的醫(yī)療保險項目以覆蓋目前所有沒有保險的人群。

美國國會預算辦公室最早估計這次醫(yī)改計劃要耗資1萬億美元，這不免觸動著經(jīng)濟危機中廣大納稅人的神經(jīng)，引起了極大的阻力。因為這意味著雇主將支付更多的保費或者稅收的增加。后來計劃進行調整，瘦身到2000億美元，但是，共和黨和美國醫(yī)療協(xié)會的反對者們依然并不買單。

表面上看，爭論的是關于這個計劃的經(jīng)濟可行性。“廣覆蓋、低成本”，以中國的古話，就是又要馬兒跑，又要馬兒不吃草，難免讓人捏一把汗。但是，還是克魯格曼，卻對奧巴馬充滿信心，“要么就不做，要么就會兩樣同時成功”。更大的分歧在于奧巴馬的全民醫(yī)保，將通過建立一個政府運行的醫(yī)療保險項目的方式推行，因為這觸動了美國“自由市場”的價值理念，也觸動了特殊的利益集團，尤其是保險業(yè)的利益。而這些將是美國醫(yī)改推動致命的阻力，而且這也不是當前才有的阻力，我們且來回顧一下美國醫(yī)改的艱難歷程。

一個最發(fā)達的國家花費了最貴的醫(yī)療費用卻是唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達國家，每每與來自美國的專家開會，他們總是引此為恥。2006年，我國政府組織制訂醫(yī)改總體方案，大幅度增加投入、提高醫(yī)保覆蓋面，我把這樣的消息告訴美國的衛(wèi)生經(jīng)濟學家時，他們通常會瞪圓眼睛，用一種贊嘆而羨慕的口氣說，“哎呀，美國做不了這樣的事情啊”！

是美國政府不想做么？非也。從1930年代開始，多少屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，可是至今為止，結果無不是血淋淋的失敗。

是美國人民不想要么？非也。否則絕對無法解釋從羅斯福、杜魯門，肯尼迪，到克林頓、希拉里、奧巴馬，都把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點。

那么，究竟是什么強大的力量，阻止了美國醫(yī)療保障制度的建設進程呢？一是意識形態(tài)，二是特殊利益集團。

(一)意識形態(tài)

美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經(jīng)質一般的恐懼，這從兩個歷史細節(jié)可見一斑。

遠在1935年1月17日，羅斯福總統(tǒng)首次在國會提出了實行由政府籌資的全民健康保險，會場上出現(xiàn)了經(jīng)典的一幕，一個來自美國醫(yī)療協(xié)會的議員舉著《共產(chǎn)黨宣言》站起身來喊道：“主席先生，這些內容都是從共產(chǎn)黨宣言第18頁抄過來的，我有原稿”。另一個例子是，1993年克林頓一上臺，便大刀闊斧地推行全民健保計劃。感到自身既得利益岌岌可危的美國醫(yī)生協(xié)會，雇傭了包括前總統(tǒng)里根在內的一批演員，在全國巡回表演，他們拿著蘇聯(lián)的鐮刀斧頭旗，播放著斯大林檢閱蘇軍的錄像，告訴美國老百姓：如果讓政府掌握醫(yī)療，美國就會從“自由世界”變成這個樣子！

當然，美國并非沒有明白的人，克魯格曼就是一個。他在專欄中說到，“沒有任何政府管制就能成功的醫(yī)療市場，在過去從未有過，在將來也永遠不會有。”而那些整日鼓吹全民醫(yī)療就是“計劃經(jīng)濟”、“社會主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫(yī)療體制的基本常識的，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫(yī)療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強化的。

美國當前的醫(yī)改計劃，仍然面對這樣的挑戰(zhàn)，還是要面對“把政府之手拿開”(keep your government hands off my Medicare)的呵斥，然而克魯格曼指出了他們的“無知”，如果沒有政府之手，那么他們連現(xiàn)在的醫(yī)療保障都不會有，因為即使美國還沒有開始新改革，但雇主支付的商業(yè)醫(yī)療保險是政府強制才得以保證的，更何況老年醫(yī)療保險、窮人醫(yī)療保險是政府舉辦的。

這樣的“無知”，同樣在中國存在。例如，在我國醫(yī)改的爭論中，在2006年之前，“市場主導論”者的觀點，是籌資和服務提供都不需要政府干預，既不要“全民醫(yī)保”，更不要“全民醫(yī)療”了；而2006年，當國家明確政府主導之后，“市場主導論”者居然一方面支持“全民醫(yī)保”，另一方面繼續(xù)高喊市場化方向，殊不知，做“全民醫(yī)保”，就一定是政府主導的，否則怎么做得成？

(二)特殊利益集團

比意識形態(tài)的作用更加巨大、更加現(xiàn)實的，是特殊利益集團。每個社會群體都可以有自己的正當利益，這不叫做“特殊利益集團”，所謂“特殊利益集團”，是指占人口比例極小、但是對政策的影響力遠遠大于其占人口規(guī)模的集團，利用其政策影響力，極力維護有利于自己而有違于社會福利的政策。

哪些利益集團反對醫(yī)改呢？那就要看看，醫(yī)改損害了哪些集團的利益。美國醫(yī)改要實現(xiàn)“低成本、廣覆蓋”，受到損害的利益集團主要有三個：

一是商業(yè)保險公司，因為商業(yè)保險是靠“撇奶油”來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，這樣就損害了醫(yī)療保險本身應該有的分散風險和調節(jié)收入分配的功能，實現(xiàn)“全民醫(yī)保”勢必擠壓商業(yè)保險公司的如意算盤；

二是藥品企業(yè)，要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術，這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會大大縮小；

三是醫(yī)生協(xié)會，與我國對醫(yī)生的勞務報酬過低不同，美國醫(yī)生是最體面的職業(yè)，醫(yī)生協(xié)會也擔心醫(yī)改損害醫(yī)生的利益。

縱觀美國的歷史，醫(yī)療保障計劃的流產(chǎn)，無不是商業(yè)保險、藥品企業(yè)和醫(yī)師協(xié)會作祟的結果。它們出于維護既得利益，組成強大的院外游說集團，通過國會和政府里的代理人，使得一次次的醫(yī)改努力化為泡影。

杜魯門任職期間，四次向國會發(fā)表關于建立全民醫(yī)療體系的演講，號召為美國提供“人人都能負擔”的醫(yī)療，這激起了美國醫(yī)生群體的激烈反抗，他們宣稱，杜魯門的計劃是徹底的“社會主義化”，美國醫(yī)療協(xié)會在1948年12月的《美國醫(yī)學協(xié)會雜志》發(fā)表措辭強硬的社論：“全民健康保險……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡，違背了美國的傳統(tǒng)，是走向全面國家社會主義的危險信號。美國醫(yī)學協(xié)會堅決拒絕這樣的計劃。”在泛政治化的浪潮下，杜魯門的改革計劃最終不了了之。美國醫(yī)療協(xié)會卻底氣越來越足，一次次阻擋建立全民醫(yī)療保險體系。

約翰遜任期內，致力于改善民生，被美國人稱為“衛(wèi)生和教育總統(tǒng)”，但他依然沒有戰(zhàn)勝美國醫(yī)療協(xié)會和中小企業(yè)主的利益團體，建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。而只是建立了一個折中的老年和窮人醫(yī)療保險。這種分割的體系，對美國人造成了很不好的激勵，許多在年輕時看不起病的人，只好等到65之后再去享受醫(yī)保，有研究表明這會導致“小病拖成大病”。

90年代初期，美國依然有近4000萬在65歲以下的居民沒有任何形式的醫(yī)療保險，而美國的全國衛(wèi)生費用則以幾何速度上漲，1992年即占全美GDP的14%之多，個人平均醫(yī)療費用大大超出其他OECD國家，甚至達到原西德的2倍、英國的3倍。

1993年，克林頓成功上臺的重要籌碼之一，便在于其在競選中向全美選民所承諾的，為所有美國人提供真正意義的健康保險。1993年2月17日，克林頓在上任伊始發(fā)表國情咨文，計劃在四年內由政府投入1750億美元，為美國當時尚沒有任何醫(yī)療保險的3700萬人提供政府醫(yī)療保險，并向醫(yī)療領域引入“有管理的競爭”，加強對成本的控制。然而，改革依然從開始之初，就受到共和黨和利益集團的強烈反對。希拉里一上任主管醫(yī)改，克林頓政府便遭到來自保險業(yè)組織的指控。而他們更有分量的攻擊方式，則是指責政府全民醫(yī)療保險將導致的巨大財政壓力——與今天對于奧巴馬醫(yī)改的批評如出一轍。1993年9月22日，克林頓正式向國會發(fā)表演講，提出控制醫(yī)療成本。不論是醫(yī)生、保險業(yè)主還是雇主，都極不情愿為這樣的計劃買單。改革計劃出臺之后短短數(shù)月，美國醫(yī)療協(xié)會、保險公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機構花費了數(shù)億美元進行宣傳，攻擊希拉里的“大政府、高稅收”是徹底“違背了美國中產(chǎn)階級的道德觀”。到了1994年夏季，共和黨的攻擊和利益集團的嘈雜達到白熱化，并大大催生了選民對醫(yī)療改革可能帶來的稅收負擔的擔憂，讓克林頓和希拉里的努力不得不付之東流。

歷史是不斷重復的，當下奧巴馬同樣面臨著諸多前任們類似的難題。不過，經(jīng)濟危機的出現(xiàn)，似乎為美國醫(yī)改提供了更多的動力。不過，要真正在意識形態(tài)上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協(xié)，奧巴馬政府還有很長的路要走。美國著名的衛(wèi)生經(jīng)濟學家、哈佛大學David Culter教授就表示了他很大的擔憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協(xié)，那美國的全民醫(yī)療保障的夢還只能繼續(xù)。但如果奧巴馬能夠一舉建立覆蓋全美國的醫(yī)療保障制度，那他將成為美國歷史上劃時代的人物。

說完美國醫(yī)改的現(xiàn)實和歷史，我們既要慶幸，又要警醒。阻撓美國醫(yī)改推進的那些因素，同樣有可能破壞我們的醫(yī)改事業(yè)。讀一讀在我國醫(yī)改中的爭論，常常會感覺到，許多說辭和美國國會那些利益集團的掮客們多么的一致。殷鑒未遠，能否真正吸取美國人的教訓，對我們還是艱巨的考驗！

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